EDICIÓN 167ª DEL CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA (APA)

¨Cambiando la práctica y la percepciónde la psiquiatría¨

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Edición 167ª del Congreso de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA)

¨Cambiando la práctica y la percepción de la psiquiatría¨

Entre el 3 y el 7 de mayo de 2014 se llevó a cabo el 167º congre-

so de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), en el imponente

marco del Centro de Convenciones Javits , en Manhattan , Nueva

York. El título elegido esta vez fué ̈ Cambiando la práctica y la per-

cepción de la psiquiatría¨. La edición anterior se realizó en San

Francisco y la correspondiente al 2015 será en la ciudad de To-

ronto, Canadá. Mientras que el slogan para el evento del 2013 fué

¨Buscando el bienestar a lo largo de la vida¨, el próximo año la

consigna será ̈ Psiquiatría: Integrando cuerpo y mente, corazón y

alma¨, lo que nos muestra el espíritu abarcativo de estos eventos,

incluyendo diversos aspectos de la persona y de sus momentos

vitales, como así también la preocupación de quienes dirigen la

psiquiatría en los Estados Unidos por volver la mirada sobre ellos

mismos y su realidad profesional. Enfocándonos específicamen-

te en el congreso del corriente año, quien escribe considera que

el hecho de que se haya desarrollado en esa vibrante, por mo-

mentos desbordante ciudad, le agregó sin dudas un condimento

especial. La diversidad cultural, la superposición (por momentos

abrumadora) de estímulos diversos, es algo que puede emplearse

adecuadamente para describir, tanto a ̈ La Gran Manzana¨ como al

congreso que nos ocupa. Quien arriba a New York podrá elegir re-

correrla apreciando sus posibilidades culturales (museos, concier-

tos, espectáculos, por mencionar sólo algunas alternativas), como

disfrutando de su diversidad cultural y gastronómica.

Algo similiar nos ocurrió a los más de 16.000 inscriptos partici-

pantes del congreso. Esta enorme oferta hace que este escrito

difícilmente alcance el nivel de una ¨crónica¨ cabal de este gran

evento. En todo caso, será una rápida secuencia de ̈ instantáneas¨,

unas pocas fotografías que no reemplazan la experiencia de estar

presente en un evento de tal magnitud. Imagine el lector que el

congreso ofrecía, en algunos horarios, aproximadamente 50 acti-

vidades simultáneas, algunas de ellas de breve duración y otras

que se extendían desde temprano a la mañana hasta el mediodía

o la tarde. Aproximadamente 1.200 posters fueron presentados en

8 sesiones de sólo una hora treinta de duración, por lo que resul-

taba virtualmente imposible recorrerlas con holgura. Sin embargo,

saltaba a la vista el excelente nivel promedio de los posters, en

cuanto a capacidad de mensaje visual, variedad temática y conte-

nido, y al recorrer estas sesiones, era posible tener la sorpresa de

encontar , entre los presentadores, a algunos autores prestigiosos,

-que los asistentes a los congresos sólo imaginamos participando

en paneles o dictando conferencias magistrales-, charlando de

manera distendida con los concurrentes. Tal el caso de Michael

Thase, que presentó su propio poster sobre vilazodona, fármaco

sobre el que volveremos más tarde.

Como ya es costumbre, el congreso ofreció los siguientes ejes

temáticos, que el asistente al congreso tuvo la posibilidad de re-

correr:

- Adicciones

- Psiquiatría de Niños y Adolescentes

- Psiquiatría Forense

- Psicogeriatría

- Medicina Psicosomática

- Investigación - Instituto Nacional de Salud Mental, DSM 5

A lo largo de los cinco días de trabajo del congreso, pudimos se-

guir los mencionados caminos, ya sea eligiendo uno, de manera

exclusiva, o combinando actividades de diferentes temáticas.

Pero además, fué posible seguir caminos y armar itinerarios ¨per-

sonalizados¨, incluyendo contenidos de medicina alternativa,

complementaria e integrativa. Por otra parte, al ̈ clásico¨ programa

con oferta de reuniones científicas, se sumaron actividades espe-

ciales, ya sea vinculadas al arte, como las dedicadas a reflexionar

sobre el estigma en salud mental, protagonizada por el actor Joe

Pantoliano, ganador del Emmy, o a las políticas de salud pública,

como la visita al congreso de nada menos que el Vice Presidente

de los Estados Unidos. En efecto, Joe Biden pronunció la conferen-

cia William C. Meninger, en la que destacó la urgente necesidad

que hay hoy en día en los Estados Unidos de psiquiatras genera-

les, de niños y especialistas en problemas de veteranos. ¨Los ne-

cesitamos hoy más que nunca¨, afirmó, y señaló que se destinarán

importantes incrementos de presupuesto a la salud mental.

Rafael GroismanMédico Especialista en Psiquiatría

Magister en Psiconeurofarmacología ( U. Favaloro)

Coordinador del Departamento de Psicosis ¨Dr. Enrique Pichon Rivière¨ de la Asociación Psicoanalítica Argentina

Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Profesor Asociado de Neurobiología, especialización en Psicopatología, del Instituto Universitario de Salud Mental de la Pcia. de Bs As.

Colaborador Docente en la materia Neurobiología, Instituto Superior de Postgrado de APSA.

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A pesar de este pronunciamiento a favor, y como señaló el flaman-

te presidente electo de la APA, Paul Summergrad, la salud mental

en los Estados Unidos está al mismo tiempo ¨recibiendo la ilu-

minación de los reflectores¨ pero también ¨bajo el microscopio¨,

en el sentido de las polémicas entre demócratas y republicanos

respecto de los recortes al presupuesto. El propio Summergrad

agregó, en el discurso que inauguró su gestión, que sería impor-

tante dejar de lado los debates partidarios dado que ¨los hijos de

los demócratas, tanto como los de los republicanos, los ricos y los

pobres, pueden enfermarse, y de hecho, lo hacen¨. Pero no sólo

preocupaciones respecto de cuestiones presupuestarias estaban

presentes en el desarrollo cotidiano del congreso. Sin dudas , una

de las cuestiones que se respiró a lo largo de todo el congreso fué

la continuación de la polémica desatada el año pasado, en torno

de la presentación del DSM 5. Seguramente el lector recuerda las

palabras de Allen Frances, quien había participado en la redacción

del DSM IV : ¨Ignoren el DSM 5. No es oficial. No está bien hecho.

No es seguro. No lo compre. No lo use. No lo enseñe¨ . Pero lo que

sorprendió aún más el año pasado fueron las declaraciones del

Director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIH) de USA, Tho-

mas Insel, quien afirmó que el mencionado instituto no utilizaría

los criterios del DSM 5 para sus investigaciones, y que en cambio

estaba profundamente comprometido con otra línea investigati-

va, la llamada RDoC (Research of Domain Criteria), que incorpora

los hallazgos neurocientíficos, incluyendo estudios genéticos y de

neuroimágenes, para delinear determinados dominios, a partir de

los cuales surgen los criterios para elaborar los diagnósticos clíni-

cos. Todo esto sin duda representó un duro golpe para la APA, dado

que cada edición del DSM es una producción que la representa, a

pesar de lo cual el presidente saliente, Jeffrey Lieberman, expresó

que había disfrutado el recorrido de su gestión, y señaló que, a su

juicio, el DSM 5 resultó exitoso.

Pero posiblemente, uno de los avales y cartas fuertes de la APA, no

sólo con sus declaraciones explícitas apoyando dicha institución,

sino también por su sola presencia en el congreso y con la autori-

dad que le otorga ser ganador del Premio Nóbel y seguir siendo un

activo investigador de avanzada, es Eric Kandel.

A sus juveniles y productivos 85 años, y en una notable presen-

tación, Kandel, lejos de volver simplemente sobre sus conocidos

trabajos respecto de la memoria, referidos a las áreas y a los meca-

nismos involucrados en su almacenamiento, -lo que hubiera sido

suficiente para muchos de nosotros-, presentó esta vez, un valioso

trabajo destinado a diferenciar la pérdida de memoria vinculado a

la edad , de la enfermedad de Alzheimer. El investigador se refirió

a un trabajo que él y su equipo realizaron evaluando cambios en

el giro dentado del hipocampo, que se considera especialmente

afectado en el envejecimiento. En éste último, el cambio más sig-

nificativo en esa subregión del hipocampo es una declinación de

la proteína RbAp48, que se une a las histonas, modificando su ace-

tilación. Los investigadores produjeron un ratón transgénico que

expresó de manera dominante un inhibidor de la citada proteína, y

se halló que como resultado de su inhibición, los ratones jóvenes

presentaban déficits de memoria similares a los asociados con el

envejecimiento. Resultó también novedoso, en la presentación de

Kandel, el rol del hueso como sistema endócrino, y el efecto bené-

fico y rejuvenecedor de la osteocalcina, que mejora la declinación

de la memoria, a través de un mecanismo mediado por la ya citada

proteína RbAp48. Dado que el envejecimiento está asociado con

un decaimiento de la masa ósea, y por lo tanto en la liberación de

osteocalcina, este decremento podría contribuír a los déficits am-

nésicos asociados a la edad. Al mismo tiempo esto podría explicar

el efecto benéfico sobre la cognición del ejercicio vigoroso, que

aumenta la masa ósea.

Además de esta intervención en el congreso, ofreciendo informa-

ción de avanzada y con sofisticada metodología de investigación,

Kandel participó de una actividad que podríamos llamar de di-

vulgación, junto al actor y productor Alan Alda. Este último viene

realizando una valiosa tarea de difusión, a través de entrevistas a

científicos, con la intención de acercarlos al gran público y permitir

que éste pueda apreciar la dimensión humana del científico. En

un clima distendido, y a la manera de una charla informal, Alda co-

mentó que lo que lo había alentado a comenzar este ciclo de en-

trevistas fué su necesidad de tener ¨conversaciones que me cam-

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bien¨, y por eso se propuso dialogar con científicos que pudieran

contar aspectos de su vida con compromiso emocional. Kandel

relató algunos momentos de inflexión en su carrera de investiga-

dor, vinculados tanto a factores personales como metodológicos,

y se manifestó contrario a la cultura ¨multi task¨, señalando que

para obtener logros es necesario enfocarse en una tarea por vez,

y trabajar profundamente en ella. En cuanto a la dimensión per-

sonal del científico, destacó que es la ciencia la que debe llamar

la atención y ser influyente, y no el científico. ¨No sabemos quién

inventó qué, pero lo usamos¨, señaló, mostrando cómo el avan-

ce del conocimiento modifica nuestros preconceptos, actitudes y

modos de vida. Alda, en el transcurso de la conversación, dió por

su parte a conocer un aspecto tocante de su vida personal: ¨mi

madre era esquizofrénica y nadie hablaba de eso en mi familia¨.

En ese sentido, el actor y director de cine, señalaba una vez más

la pesada carga que el estigma pone sobre la enfermedad mental.

Numerosas actividades del congreso se refirieron a la crisis en

el sistema de salud, evaluando el estado actual de la cobertura

de las prestaciones y su repercusión sobre la práctica cotidiana.

Esta temática fué abordada de forma específica en algunas de las

reuniones y a través de menciones tangenciales en otras. En la

mayoría, de una u otra manera, se hizo presente el gran debate

respecto de la utilidad del DSM 5 versus el ya mencionado pro-

yecto que sostiene el NIMH. Resulta de interés que este esfuerzo

investigativo, que busca ampliar la base neurocientífica del diag-

nóstico y tratamiento en psiquiatría, ha recibido un fuerte apoyo

del gobierno, al punto de haber sido presentado en el congreso

como ¨El próximo gran proyecto americano¨. Mientras tanto, era

posible asistir a la presentación de nuevas ediciones de reconoci-

das publicaciones, actualizadas de acuerdo a los criterios del DSM

5. Tal es el caso de la 5ta edición de Psiquiatría Psicodinámica, del

prestigioso Glen Gabard.

Sobre el final del congreso, ya en su quinto día, un expositor se

destacó por su actitud abierta e integradora. Daniel Pine es Jefe de

la sección Neurociencia del desarrollo en el NIMH, y ha trabajado

tanto en investigaciones epidemiológicas en niños y adolescen-

tes, como en los aspectos terapéuticos de la psiquiatría infanto-

juvenil. Respetando las diferencias entre las perspectivas del DSM

5 y el RDoC, intentó un trabajo conjunto, tomando elementos de

cada una de ellas. En efecto, en su presentación, que llevó por títu-

lo ¨Psiquiatría y Neurociencia del desarrollo. Principios orientado-

res a partir del estudio de la ansiedad¨, tomó como eje investiga-

ciones sobre la atención y los trastornos de ansiedad, ofreciendo

un logrado aporte.

Otro de los aspectos interesantes del congreso fué el trabajo rea-

lizado en la interfase psiquiatría-clínica médica, dando cuenta de

la búsqueda de integración de saberes y prácticas, preanunciando

lo que se continuará en el próximo congreso de la APA. Resultó de

gran interés la presentación de la Dra. Monique Yohanan, quien

comenzó realizando una revisión de los factores de impacto de

las publicaciones más destacadas en el ámbito de la clínica médi-

ca, y se refirió, entre otros temas, a la enfermedad cardiovascular,

la diabetes y la obesidad, discutiendo las recomendaciones de la

Asociación Americana del Corazón y del Colegio Americano de

Cardiología respecto de los niveles de colesterol y el tratamiento

con estatinas. Destacó el rol de la dieta y el ejercicio, factor éste

último que fue retomado en la presentación de Madhukar Trivedi,

como recurso a implementar en el tratamiento de los trastornos

del ánimo. El mencionado investigador viene aportando evidencia

del rol benéfico del ejercicio en los trastornos depresivos desde

hace más de quince años.

La obesidad también fué uno de los temas tratados en las pre-

sentaciones del Instituto Nacional del Abuso de Drogas (NIDA), a

través de las disertaciones de su Directora, Nora Volkow . La pres-

tigiosa investigadora se refirió a la superposición y solapamiento

de los circuitos neuronales que subyacen a las adicciones y a la

obesidad, y a la necesidad de usar abordajes integradores y abar-

cativos para ambos padecimientos.

Ocupándose de un tema que comparte con la clínica médica y la

medicina del dolor, el NIDA llevó adelante un simposio sobre abu-

so de opioides y dolor crónico, destacando como factores a tratar

el fácil acceso a los mencionados medicamentos y la sobrepres-

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cripción de los mismos. Respecto de las temáticas ¨clásicas¨ en el

campo de las adicciones, el NIDA realizó también un simposio de-

dicado al tema de la violencia asociada al abuso de drogas, y otro

que tuvo por objeto el uso de marihuana por parte de los adoles-

centes. En éste último, entre otros aspectos, se destacó la relación

entre el consumo de la mencionada sustancia, y la posibilidad de

desencadenamiento de la esquizofrenia.

En lo que hace a las modificaciones en el DSM 5 respecto de las

adicciones, la Dra Volkow señaló que resulta importante la intro-

ducción de los niveles de severidad, que refleja la mejor compren-

sión neurobiológica que se tiene actualmente de los mencionados

trastornos.

En una conferencia sobre avances en Adicciones, la Dra Volkow

hizo referencia a los procesos de ¨inmunización pasiva¨, a través

de anticuerpos monoclonales con un abordaje basado en factores

genéticos, y el desarrollo de enzimas que permitirían metabolizar

las drogas antes de que estas alcancen el cerebro.

Otro de los tópicos que concitó interés fue el de los desarrollos

en el campo de las psicoterapias. Los tratamientos que combinan

el recurso psicofarmacológico con una adecuada psicoterapia son

los que presentan, en general, mejores resultados.

Resultaron especialmente apreciadas aquellas actividades que le

ofrecieron a la audiencia una vista panorámica de las técnicas psi-

coterapéuticas más frecuentemente implementadas, que permi-

tieron además, la posibilidad de confrontar y evaluar diferencias y

ventajas de cada abordaje. Por ejemplo, y referido al siempre com-

plicado abordaje de los pacientes que padecen trastorno límite de

la personalidad, un prestigioso panel, que contó con la presencia

de Otto Kernberg , y que llevó por título ¨¿Cuál es la diferencia

que hace la diferencia?¨, permitió a la audiencia apreciar tanto

las ventajas como los puntos a debatir de las técnicas de menta-

lización (Bateman), psicoeducación familiar (Porr), terapia basada

en la transferencia (Kernberg) y terapia dialéctico comportamental

(Bohus).

Intentar una síntesis de los aportes en campo de la psicofarmaco-

logía que se presentaron en este congreso merecería un artículo

aparte. Entre los destacados disertantes, cabe mencionar las in-

tervenciones de Terence Ketter y Joseph Calabrese respecto de la

evolución de la metodología de los ensayos clínicos para el Tras-

torno Bipolar, y la mesa dedicada a los avances en el manejo de los

efectos adversos de los psicofármacos. Esta muy concurrida acti-

vidad tuvo como coordinador a Joseph Goldberg -quien además

presentó durante el congreso un excelente libro referido a esta

temática- y contó con los agudos comentarios de Stephen Stahl.

Resultaron muy apreciadas las intervenciones de John Newcomer

(manejo del síndrome metabólico) , Carrie Ernst (riesgo cardiovas-

cular), Claudia Baldassano (efectos neurotóxicos) y Anita Clayton

(efectos adversos sobre la sexualidad).

Por su parte, el prestigioso Alan Schatzberg, que nos visitara en

2013 a través de una iniciativa del Colegio Argentino de Neuro-

ciencia y Psicofarmacología (CAPyN), tuvo una activa participación,

no sólo en lo que se refiere a los recientes avances clínicos en el

tratamiento antidepresivo, sino también en lo relativo a la posibi-

lidad de emplear biomarcadores para seleccionar el fármaco más

adecuado. En una interesante disertación, presentó el estudio in-

ternacional ISPOT-D, que investiga la posibilidad de predecir cuál

sería el tratamiento psicofarmacológico óptimo para cada caso.

En las sesiones de posters, numerosos trabajos se dedicaron a es-

tudiar las caracteristicas de la vilazodona y de la lurasidona.

Del mencionado antidepresivo, se estudiaron: la eficacia y seguri-

dad de 20 y 40 mg en el trastorno depresivo mayor, en un ensayo

randomizado, doble ciego, contra placebo y control activo (Go-

moll), su potencialidad de producir disfunción sexual, comparado

contra citalopram y placebo (Mathews), su eficacia para alcanzar

remisión en trastorno depresivo mayor (Citrome), la mejoría tem-

prana que se verificó en adultos con depresión mayor (Patkar) en

un estudio doble ciego contra placebo y comparador activo, y su

eficacia en síntomas de ansiedad en pacientes con trastorno de-

presivo mayor (Sambunaris). Además, el ya mencionado Michael

Thase presentó el poster de su autoría, en relación con los efectos

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de vilazodona sobre los síntomas depresivos .

La lurasidona fué sin dudas, uno de los fármacos que tuvo un

rol protagónico en el congreso, por la cantidad de comentarios y

presentaciones referidas a él. En una de las jornadas de posters,

24 trabajos se dedicaron a estudiar diversas características del

mencionado fármaco, y sus aplicaciones en el tratamiento de la

esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno esquizoafecti-

vo. Menciono aquí sólo algunas breves referencias de estas inter-

venciones:

Thase y col. encontraron una significativa mejoría en los sínto-

mas nucleares de la depresión en pacientes bipolares, tanto en

monoterapia , como asociada con Litio o Acido Valproico.

La investigación de Rajagopalan et al. aporta valiosa información

respecto de los parámetros cardiometabólicos en el tratamiento

de pacientes esquizofrénicos. De acuerdo a los citados investi-

gadores, el tratamiento con lurasidona se asocia con un mejora-

miento en los mencionados parámetros y un bajo NNT (número de

pacientes que es necesario tratar) para síndrome metabólico, en

comparación con quetiapina.

El trabajo de Awad y col., en pacientes esquizofrénicos estables

pero sintomáticos en los que se cambió a lurasidona, se observó

un mejoramiento en la calidad de vida, el funcionamiento psico-

social, y la actitud de adherencia al tratamiento.

De acuerdo a Schooler y col., la lurasidona resulta eficaz en los

síntomas negativos de la esquizofrenia, con mejoramiento en la

PANSS total y en las subescalas para síntomas negativos, mos-

trando buena tolerancia.

Por su parte, el estudio a doble ciego contra control activo de Har-

vey y col., muestra que lurasidona también resulta eficaz sobre la

performance cognitiva de pacientes esquizofrénicos, resultando

superior a quetiapina en un seguimiento a seis meses.

Pikalov y col. señalan en las conclusiones de su trabajo que cam-

biar a lurasidona en pacientes con trastorno esquizoafectivo fué

efectivo y seguro, con cualquiera de las tres estrategias de sus-

titución que emplearon en su investigación, si bien aclaran que

una de las limitaciones de su trabajo fué el pequeño tamaño de

su muestra.

Correll y col. evaluaron la respuesta temprana y su valor de pre-

dicción de la respuesta a largo plazo final, en 5 ensayos a doble

ciego. La falta de respuesta a la semana 3, medida con la escala

PANSS, es altamente predictiva de no respuesta en la semana 6,

lo que resultó consistente con trabajos con otros antipsicóticos.

Como limitación de este trabajo, los autores aclaran que se trata

de estudios basados en promedios grupales, que requieren ser

profundizados con estudios que evalúen las respuestas individua-

les.

Ya pasado el congreso, -y aún en el proceso de asimilación de tan

copiosa y variada cantidad de estímulos-, volvemos la mirada so-

bre esta experiencia y, lejos de dejarnos llevar por una idealiza-

ción acrítica, concluímos que se trató de un evento de significativa

importancia. Los cambios de paradigmas, con sus implicancias

científicas, socioeconómicas, políticas y culturales, surgen perió-

dicamente en el campo de la medicina; y la psiquiatría, rama de

la primera, no escapa a esta realidad. Se percibe en nuestra es-

pecialidad el desarrollo de una etapa de transformación, que es a

la vez, desafío y oportunidad. Forma parte de la satisfacción que

nos da nuestra profesión, -y del compromiso que ella nos requie-

re-, que quienes cotidianamente nos desempeñamos en el cam-

po asistencial y docente, revisemos permanentemente las bases

que dan sustento a nuestro juicio clínico y a las intervenciones

que de él se desprenden. Esto implica, siguiendo la propuesta de

uno de los maestros de la psiquiatría Argentina, Enrique Pichon

Rivière, revisar y actualizar críticamente nuestro Esquema Concep-

tual, Referencial y Operativo. La implementación de los mejores

recursos terapéuticos que tengamos a nuestro alcance, -tanto

farmacológicos como psicosociales-, tendrá por objetivo aliviar el

padecimiento de nuestros pacientes y estimularlos a desarrollar

sus capacidades.

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