edema macular uveítico def ronald sanchez
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Dr. Ronald Mauricio Sánchez ÁvilaOftalmología
Edema Macular Uveítico (EMU)
Introducción
• Uveítis: causa 10% de ceguera en el mundo, principalmente por EMQ
• Incidencia Uveítis: varia 17.4 a 52 casos por 100.000 habitantes• EMQ: ocurre entre el 25-50% de pacientes con uveítis• Fisiopatología de EMQ: disrupción de barrera hemato-retinia-
na, citoquinas inflamatorias y mediadores causan perdida de unión endotelial, incrementando la permeabilidad vascular, fugas en la capa plexiforme externa de la retina
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Coriorretinopatía en perdigonada (Birdshot)
•40-60 años•Lesiones ovaladas cremosas en retina peripapilar nasal•Vasculitis de polo posterior•Positividad HLA-A29 en 95% ca-sos
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Vasculitis retiniana primaria
• 20-40 años• Vitritis leve-moderada• Envainamiento vascular• Neovascularización reti-niana
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Uveítis intermedia primaria
•5-30 años•Vitritis moderada-severa con bolas y bancos de nieve•Vasculitis retiniana•Glaucoma y cataratas
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Enfermedad de Behçet
•25-35 años• Aftas orales y genitales recurrentes, artritis ylesiones cutáneas• Uveítis anterior con hipopion• Vitritis moderada-severa y vasculitis–ocasionalmente tromboflebitis-• Positividad HLA-B51 en 50% de los pacientes
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Esclerosis múltiple
•Mujeres de 20-50 años• Uveítis intermedia con periflebitis retiniana• EMQ reversible al retirar elfingolimod
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Espondiloartropatías
•Varones de 20-50 años• Uveítis anterior sine-quiante recurrente unilate-ral• HLA-B27
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada
• Mujer: raza pigmentada de 20-50 años • Panuveítis granulomatosa bilateral• Afectación SNC, ORL y tegumentos• Desprendimientos serosos múltiples de retina incluyendo mácula (siempre pre-sentes)
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Oftalmía simpática
• Traumatismo penetrante o cirugía intraocular previos• Panuveítis granulomatosa• Desprendimientos serosos múltiples de retina• Coriorretinitis multifocal periférica (pseudonódulos de Dalen-Fuchs)• Positividad HLA-A11
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Sarcoidosis
• Raza negra (USA) Caucásicas (España)• Uveítis anterior granulomatosa• Periflebitis en “cera de vela”
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Artritis idiopática Juvenil
• Menores de 16 años• Causa más frecuente de uveítis en niños• Uveitis anterior crónica no granulo-matosa
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Uveítis de recuperación inmune
• Pacientes VIH con infección laten-te por CMV.• Aumento de linfocitos T CD4 desde menos de 50/ml a más de 100/ml• Vitritis leve-moderada
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Fármacos
• Latanoprost• Bifosfonatos• Rosiglitazona
Uveítis asociadas a EMU
• Inmunes Coriorretinopatía en perdigonada (Birdshot) Vasculitis retiniana primaria Uveítis intermedia primaria Enfermedad de Behçet Esclerosis múltiple Espondiloartropatías Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada Oftalmía simpática Sarcoidosis Artritis idiopática Juvenil Uveítis de recuperación inmune Fármacos
Uveítis asociadas a EMU
• Infeccionas Sífilis (Treponema pallidum)
• Vitritis de intensidad variable• Multitud de posibles formas de pre-sentación- Epiteliopatía retiniana- Coriorretinitis multifocal con siembre vítrea- Granuloma coroideo- Uveítis anterior fibrinoide
Uveítis asociadas a EMU
• Infeccionas Borreliosis (Borellia burgdorferi)
• Picadura de garrapata (50%)• Neurorretinitis (edema de papila y exudación lipídica en estrella macular)
Uveítis asociadas a EMU
• Infeccionas Bartonelosis (Bartonella henselae)
• Arañazo de gato (50%)• Neurorretinitis (edema de papila y exudación lipídica en estrella ma-cular)
Edema macular con hemiestrella y papilitis en un caso de neuro-rretinitis
Uveítis asociadas a EMU
• Infeccionas Toxoplasmosis macular (Toxoplasma gondii)
• Vitrítis moderada-intensa• Retinitis focal blanquecina-grisácea• Probable coexistencia de otra lesión satélite, con centro blanquecino y bordes pigmen-tos (cicatriz previa)
Edema macular con foco de toxoplasmosis activa
Uveítis asociadas a EMU
• Infeccionas Tuberculosis ocular (Mycobacterium tuberculosis)
• Coroiditis multifocal blanca-amarillenta• Tuberculoma coroideo• Vasculitis retiniana asociada (hemorrá-gica)• Coroiditis serpiginosa-like
Uveítis asociadas a EMU
• Infeccionas Necrosis retiniana aguda (Herpes viridae spp)
• Vitritis de intensidad variable• Parches blanquecinos periféricos con-fluentes con extensión circunferencial 360º• Vasculitis arterial
Uveítis asociadas a EMU
• Infeccionas Sífilis (Treponema pallidum) Borreliosis (Borellia burgdorferi) Bartonelosis (Bartonella henselae) Toxoplasmosis macular (Toxoplasma gondii) Tuberculosis ocular (Mycobacterium tuberculosis) Necrosis retiniana aguda (Herpes viridae spp)
EMU: Dx y Evaluación
Clínica: baja visión, metamorfopsia. FO: EMQ engrosamiento retiniano, DNS, quistes intrarreti-
nianos OCT-SD: descartar EMU
4 Patrones: difuso (54.85%), quístico, fluido subrretiniano, anormali-dades interfase vitreorretina (MER, TVM)
Atrofia macular (crónicos) AV correlación negativa con grosor macular, y altura del
DNS
EMU: Dx y Evaluación
Angiografía fluoresceínica: Hiperflorescencia perifoveal por fuga (petaloide) Valoración de isquemia macular / vasculitis Diferente OCT: AGF (fuga perifoveal en casos retinas atróficas) OCT y AGF son complementarias
vasculitis secundaria a enfermedad de Wegener.
EMU: tto médico
EMU: mayor causa de perdida visual en uveítis. Tto: 1. enfermedad inflamatoria / infecciosa, 2. de EMU Ttos médicos:
Locales: Antiinflamatorios: AINES (tópico, IVT) , Corticoides (Tópico, pe-
riocular, IVT) Anti-VEGF IVT Inmunosupresores IVT
Sistémicos Inh Anhidrasa Carbónica Analogos somatostatina (octeotride) Corticoides Biológicos / Inmunosupresores
EMU: tto médico Locales1. AINES
Tópico: Bromfenaco (c/12h): cx cataratas Nepafenaco (Nevanac ®): c/8h: mejora AV, OCT
IVT: Diclofenaco: mejora AV, inflamación Ketorolaco: “Prometedor”
2. CORTICOIDES: inh proteínas inflamatorias, restauran barrera hematorretinina Tópico: Uveítis anteriores Periocular:
Triamcinolona (Trygon®): mejoria >50% inicial; recurre EMU 53% (20 sem) IVT:
Triamcinolona: vida ½ (3m no VPP; 1m si VPP); resuelve EMU (50% casos), eleva PIO, Catarata. Implantes IVT liberación gradual:
Biodegradables (Dexametasona Ozurdex®) No biodegradable (Fluocinolona)
EMU: tto médico Locales
Implantes IVT liberación gradual
Biodegradables (Dexametasona Ozurdex®)- Degrada a dióxido de carbono y agua- Mejora EMU e inflamación basal- Estudio HURON: Uveítis intermedia/post no infecciosa Mejoría AV (>15 letras; PIO y catarata (p>0.05)
No biodegradable (Fluocinolona Lluvien®)- Corticoide en vitreo durante 3 años- Reduce recurrencias, estabiliza AV.- 40% cx filtrante de glaucoma- Extracción del implante: complicaciones- Estudio MUST: 80% cataratas.
•Uveítis no infeccionas.•Retrospectivo•18 ojos•Tiempo a recurrencia EMQ
-27 pacientes consecutivos.- EMQ resistente a tto. - Eval 1 mes Ozuerdex®
EMU: tto médico Locales3. Anti VEGF IVT:
Pocos resultados en EMU + fuga coroidea extensa / N. óptico, uveítis activas VEGF:
Aumento de permeabilidad vascular Efectos proinflamatorios (quimiotaxis, migración monocitos, indicción
Linf B y T) Aumento en uveítis autoinmunes Potencial uso de anti-VEGF en EMU
Bevacizumab (Avastin®): Series de casos: EMU y uveítis inactiva: mejoría a líneas AV, reducción
grosor macular
Ranibizumab (Lucentis®): Series de casos: EMU refractario a tratamientos
EMU: tto médico Locales4. Inmunosupresores IVT: Asociados a biológicos / inmunosupresores sistémicos
Metotrexate: Reduce vitritis y EMU, no eleva PIO, efecto x4m, desarrollo de “dispositivos de liberación gradual”
Tacrolimus: Modelos experimentales
Adalimumab (Humira®): Prospectivo: no mejora AV ni OCT
Infliximab (Remicade®): Uveitis refractaria: mejora AV y EMU, 4 sem postinyección. Enf
Behcet.
EMU: tto médico sistémico1.Inh Anhidrasa carbónica
- Vía oral: 250 – 500 mg (2 v/día)- Útil EMU, varia en resultados AV
2.Análogos de somatostatina (Octeotride)- Estimula bomba del epitelio pigmentario de la retina- Inyecciones IM: estudio retrospectivo EMU + uveítis quies-
cente
3.Corticoides: - EMU bilateral / refractarios a tto local- Inicial: 1 mg/kg/día 15 mg/día (máx mantenimiento)- OCT: reducción más rápida del EMU vs corticoide periocu-
lar
EMU: tto médico sistémico4. Biológicos / Inmunosupresores
- Anti TNF:a) Infliximab (Remicare®):
- IV c/2 sem, Uveítis idiopatica / Behcet (prospecti-vo):
refractarias a tto, buenos resultados: AV y OCT
b): Adalimumab (Humira®): - SC c/2 sem; retrospectivo EMU (40 ptes): mejoría
70%, 9 letras. - Prospectivo: sarcoidosis / uveítis posterior refracta-
rias a MTX y corticoides
- Interferon: IFN alfa 2a:
- Prospectivo, 15 ojos refractario a tto corticoides y acetazola-mida
sistemico: EMU resuelto 73% pacientes.IFN beta 1a: EMU y esclerosis múltiple.
EMU: Tto quirúrgico
1. Indicaciones para VTM: Cronicidad del EMU condiciona la perdida de AV
VTM en refractarios a tto local y sistémico
Series de casos reducidas (retrospectivos), seguimiento corto
VTM indicada en EMU con componente traccional: hialoides engrosada, MER
Acción de VTM: - Liberación de fuerzas traccionales en la macula- Reducción de factores de crecimiento que causan permeabilidad vascular - Antiinflamatorio (eliminación de citocinas, cell inflamatorias y antígenos de cavidad vitrea).
EMU: Tto quirúrgico
2. Técnica quirúrgica Aumentar corticoides previo a cx Cx pequeña incisión: 23G – 25G (menor rotura retiniana iotrogénica,
DR postqx) Triamcinolona IVT durante Cx: ver vítreo, levantamiento hialoides Extracción de MER, pelado de MLI
OCT preoperatoria. EMQ larga evolución refractario atratamiento local y sistémico, paciente con uveitis se-cudaria a esclerosis mútiple (Grosor foveal 594 micras)
Aspecto postquirurgico a la 6 mesesde la cirugía de vitrectomía + implante de dexa-metasona.Atrofia foveal (Grosor foveal 124 micras).
Conclusiones• Tratamiento de base (inmunológico / infeccioso) +
antiinflamatorio (Local / sistémico)• EMU: se debe pensar en pacientes con uveítis de difícil
control.• Tratamiento escalonado desde tópico a sistémico,
incluyendo cirugía (MER, TVM)• Terapias biológicas sistémicas + IVT: se emplean cada
vez más• Corticoides IVT (Dexametasona): una gran alternativa en
pacientes pseudofaquicos y con uveítis no infec-ciosas
• Estudios clínicos Fase III: se están desarrollando
Gracias…ronald.sanchezavila@gmai-
l.com