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ECOGRAFIA Y REPRODUCCIÓN Dr José Antonio Domínguez Arroyo

IERA (Ins@tuto Extremeño de Reproducción Asis@da) BADAJOZ

PAPEL DE LA ECOGRAFÍA EN INFERTILIDAD

•  Valoración inicial de la infer@lidad •  Control de la es@mulación. •  Punción folicular en FIV •  Transferencia embrionaria. Valoración del peristal@smo uterino.

•  Valoración de complicaciones de las TRA. •  Control precoz de la gestación

VALORACIÓN INICIAL DE LA INFERTILIDAD

– Momento – Valoración de reserva ovárica: RFA. – Valoración de la permeabilidad tubárica. (HyCoSy) –  Endometrio: recep@vidad, pólipos endometriales, sindrome de Asherman

– Anatomía del útero y del cérvix: malformaciones uterinas, miomas, adenomiosis

–  Patología ovárica: , Valoración de formaciones funcionales ováricas. Endometriosis. SOP

– Hidrosálpinx.

MOMENTO DE LA ECO EN LA VALORACIÓN INICIAL ESTERILIDAD

•  No hay un único momento. •  Para RFA: perimenstrual •  Si sospecha pólipo: fase folicular tardía. Doppler •  Si sospecha de mioma submucoso: fase secretora. Doppler

•  Si cérvix y cuerpo muy angulado: con vejiga llena y vacía.

•  Para D/D masas anexiales: en diferentes ciclos.

Si tenemos la oportunidad, hacer en diferentes momentos: 1º visita, cuando entreguemos resultados, antes de iniciar tratamiento, etc.


– Momento

– Valoración de la permeabilidad tubárica. (HyCoSy) –  Endometrio: recep@vidad, pólipos endometriales, sindrome de Asherman


–  Patología ovárica: Endometriosis, Valoración de formaciones funcionales ováricas. Ovario poliquís@co.


ENVEJECIMIENTO Y RESERVA OVÁRICA

Pérdida de 1.000 fol (ciclo)

RECUENTO DE FOLÍCULOS ANTRALES

RECUENTO DE FOLÍCULOS ANTRALES

•  Entre los días 2º y 5º de ciclo menstrual espontáneo o tras toma de ACOs

•  Medir aquellos entre 2 y 9 mm. •  Eco 2 D (más rápida y barata). Papel de la eco 3D. •  Sistemá@ca: –  Localizar los 2 ovarios –  Barrido en 2 planos – Medir de dentro a dentro 1 diámetro ó 2 si alargados –  Sumar el nº de los 2 ovarios. –  Si hay folículos > 10 mm restarlos del RFA.

(Automated volume calcula@on)

RESPUESTA OVÁRICA ESPERADA TRAS ESTIMULACIÓN EN FUNCIÓN DE RFA <4

• Recuento extremadamente bajo • Respuesta esperada muy baja o nula • Cancelación muy probable. Debería valorarse el iniciar o no un ciclo

4-‐6

• Recuento bajo • Respuesta esperada baja, empleando altas dosis de Gonadotropinas • Tasa de cancelación superior al promedio

7-‐10 • Recuento reducción • Tasa de cancelación superior al promedio

11-‐15

• Recuento intermedio • Respuesta adecuada la mayoría de las ocasiones • Ligero aumento del riesgo de cancelación

16-‐30

• Recuento normal-‐bueno • Respuesta esperada excelente a bajas dosis de Gonadotropinas • Riesgo de cancelación muy bajo • Bajo riesgo de Hiperes@mulación

>30

• Recuento elevado • Respuesta muy elevada a bajas dosis de gonadotropinas • Elevado riesgo de hiperes@mulación


– Momento – Valoración de reserva ovárica: RFA. –  Valoración de la permeabilidad tubárica. –  Endometrio: recep@vidad pólipos endometriales, sindrome de Asherman




Hysterosalpingo contrast sonografy HyCoSy


– Momento – Valoración de reserva ovárica: RFA. –  Valoración de la permeabilidad tubárica. (HyCoSy) –  Endometrio: pólipos endometriales, sindrome de Asherman




La tasa de embarazo clínico y gestación evolu@va se incrementan conforme aumenta el grosor endometrial independientemente de la edad y calidad embrionaria

Tanto el grosor endometrial (Alam et al., 1993; Friedler et al., 1996), el patrón ecográfico (Coulam et al., 1994), el doppler color (Coulam et al., 1994) como el volumen (Schild et al., 2001) se han usado como marcadores no invasivos de

recep@vidad endometrial

Muchos estudios han encontrado correlación entre grosor endometrial y potencial de implantación embrionaria: -‐  Sher et al., 1991; -‐  Rinaldi et al., 1996; -‐  Zhang et al., 2005; -‐  van Gestel Traub et al., 2009) Pero otros no: -‐  Alam et al., 1993; -‐  Remohi et al., 1997; -‐  Leibovitz et al., 1999; -‐  De Geyter et al., 2000; -‐  Schild et al., 2001; -‐  Puerto et al., 2003).

No se ha definido un punto de corte entre lo que se considera un grosor

normal y fino. Tampoco entre normal y grueso (que también puede afectar

nega@vamente).

Entre los que encuentran relación, para unos la tasa de implantacion y de

embarazo aumentan a par@r de 9 mm de grosor (Zhang et al., 2005; Richter et al., 2007), otros a par@r de 10 mm

(Rinaldi et al., 1996), o entre 9 y14 mm (Check et al., 2004).

ECOGRAFÍA ENDOMETRIAL. MARCADOR RECEPTIVIDAD?

En el metaanálisis de Momeni (2011) (con 4922 ciclos) se encuentra una diferencia significa@va de 0’4 mm entre pacientes embarazadas y no

embarazadas tras TRA. Concluyen que esta diferencia no

@ene significado clínico y que aunque parece haber una relación entre grosor endometrial y embarazo, la

implantación es un proceso demasiado complejo para ser

relacionado con único parámetro.

NO sabemos porqué un endometrio fino se asocia con una baja tasa de gestación. (5% en jóvenes y 25% en mayores) (Amir et al., 2007) No hay estudios que hayan inves@gado la histología endometrial de pacientes con endometrios finos. (Zu et al 2012. publican relación con patrón trilaminar mejor que homogéneo) Se ha especulado con que la concentración de oxígeno de la capa basal es demasiado alta (Casper, 2011).

- Monitorización endometrial fase folicular :

- Espesor - valor predictivo negativo cuando el espesor es mínimo: menor de 7 mm

- Endometrios > 20 mm tb se asocian con baja tasa gestación y mayor tasa abortos.

- Las concentraciones de estradiol en sangre no se correlacionan con el grosor endometrial.

- El líquido intraendometrial en fase periovulatoria es generalmente debido a moco del cx o procedente de hidrosálpinx. : se asocia a mal pronostico: vitrificación ??

EcograDa en las Técnicas de Reproducción AsisGda

•  Estrogenos (Shen et al., 2013). •  Bajas dosis de AAS (Weckstein et al., 1997 Hsieh et al.,

2000; Urman et al., 2000) •  Citrato de sildenafilo vaginal (Viagra) (Sher and Fisch,

2000, 2002) •  Pentoxifilina (Ledee-‐Bataille et al., 2002; Letur-‐Konirsch and

Delanian, 2003) •  tocopherol (vitamina E) (Ledee-‐Bataille et al., 2002). •  intrauterine granulocyte colony-‐sGmulaGng factor (G-‐CSF). (Gleicher et al., 2013) (Barad et al., 2014)

•  HCG 150 UI/día (Papanikolaou, 2013)

ENDOMETRIO FINO. OPCIONES TERAPÉUTICAS

- Monitorización endometrial :

Fase menstrual Inicial (día 1-2) Hiperecogénico

Zonas anecoicas Refuerzo posterior

Media (día 3-4) Patrón mixto: áreas hiperecogénicas y

anecoicas Tardía (día 5-7) Línea única de 1-2 mm hiperecogénica Fase folicular Inicial (día 5-9) Triple línea Media (día 9-13) Triple línea

Engrosamiento de esponjosa Tardía (día 13-14) Triple línea

Halo hipoecogénico Espesor medio de 8-12 mm

Fase lútea Inicial (día 15-19) Triple línea

Aumento de la ecogenicidad Isoecogénico

Media (día 20-26) Trazo de línea media

Hiperecogénico uniforme Tardía (día 27-28) Hiperecogénico

Zonas anecoicas

- Espesor y morfología

- Vascularización


Clasificación de Gonen y Gasper del endometrlo en fase periovulatoria Tipo A: unilaminar fino ( infancia, menopausia, anovulación, hiperandrogenismo crónico o P4 sin E2 previo) Tipo B: trilaminar (efecto normal del E2) Tipo C: unilaminar grueso (por efecto de la P4 después del E2).

- Patrón morfológico fase folicular


Hoy hablamos de endometrio triple linea (buen pronós@co) o hiperrefringente (mal pronós@co a pesar de grosor adecuado)

0 20 40 60

% gestación

Gestación clínica y @po de endometrio Check y cols. 273 gest con grosor > 10 mm.

0

20

40

60

80

100

sin triple linea triple linea

no gest

si gest

Bajo Arenas

- Monitorización endometrial : Vascularización

uterinas

arcuatas

radiales

espirales

basales

3 @pos de mapa con DOPPLER: mapa color, OVF, Indices cuan@ta@vos

El power doppler es 4 veces más sensible que el color, ángulo independiente.

- Monitorización de la vascularización uterina : Art. Uterina:

El vaso más estudiado Cambios en Resistencia, Velocidad y Morfología a lo largo del ciclo En ciclos anovulatorios: progresivo aumento de I.R. En mujeres infértiles : ausencia flujo telediastólico.

El flujo en art uterina puede predecir un ambiente uterino hostil antes de la transferencia.

Art. Endometriales ( basales ; espirales; ): Las art. Espirales son las únicas que sufren cambios anatómicos ¿ Reflejan mejor el ambiente vascular endometrial ? ¿Predicen mejor la implantación?

0

10

20

30

40

50

60

PR IR MR

SEF-‐ EF-‐

SEF+ EF-‐

SEF+ EF+

PR: pregancy rate. IR: implanta@on rate MR: miscarriage rate SEF: subendometrial flow. EF: endometrial flow.

- Valoración de RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL MULTIFACTORIAL

Espesor

Flujo subendometrial

o intraendometrial

Doppler subendometrial

Doppler art. Uterina

Morfología: Triple linea


????

IP < 3 Flujo al final de la diástole

BUEN PRONÓSTICO

•  Siempre eco basal (regla) •  Eco el 8º día •  Ritmo crecimiento 1’1 mm/día. Aceleración a 3-‐4 mm día 2 días antes de ovulación.

•  HCG si IA(24-‐48 h) y eco a los 2 días? •  Foliculo maduro: –  Tamaño: 18-‐26 mm –  Aparición cúmulo oóforo –  Doble contorno –  Aspecto ecográfico turbio –  Aspecto dentado de la pared

CONTROL DEL CICLO ESPONTÁNEO

•  Siempre eco basal (regla) •  Eco el 5º día {o (8º del ciclo) •  Maduración folicular esperable con díametro folicular > ciclo espontáneo

•  HCG si IA(24-‐48 h) y eco a los 2 días (ñLUF)

CONTROL DEL CICLO CLOMIFENO

•  Siempre eco basal (regla) •  Eco el 5º día {o (8º del ciclo) •  Ritmo crecimiento 2 mm/día. •  Si es ciclo antagonista no dejar pasar > 24 h entre la úl@ma

inyección de éste y la HCG •  HCG/bolo GnRH cuando al menos 3 fol > 17 mm y E2

adecuado según el @po de protocolo.

CONTROL DEL CICLO IA/FIV

•  Sonda de 5-‐7 MHz •  Aguja de punción cuanto más afilada mejor con marca para

buena visualización y diámetro interno no < de 0’8 mm. •  Sistema aspiración a 90-‐120 mmHg •  Uso an@bió@cos previos???

•  Sangrado vaginal hasta en 18% casos. NO MOVER AGUJA SIN RETIRARLA

PUNCIÓN FOLICULAR

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA. Transferencia de prueba

antes de iniciar la es@mulación, durante la punción o inmediatamente antes de la

transferencia real

en las mismas condiciones en que se realizará la TE real

distensión vesical debe ser adecuada para garan@zar la visualización correcta del útero pero sin producir disconfort en la

paciente.

Si nos encontramos con una estenosis cervical, podremos plantear una dilación previa a la transferencia real que deberemos posponer al menos 5 días aunque lo más recomendable sería aplazarla varias semanas para no afectar la tasa de gestación Prapas N, y cols. Cervical dilata@on has a posi@ve impact on the outcome of IVF in randomly assigned cases having two previous difficult embryo transfers. Hum Reprod 2004

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA. Transferencia de prueba

LA MAS COMUN: técnica de carga diferida donde se coloca una vaina exterior que llega a OCI y a través de ella se hace pasar un catéter suave cargado con los embriones. Disminuye la contaminación por el moco, minimiza el @empo de transporte de los embriones y disminuye el estrés del equipo médico si el

paso del catéter no es fácil.

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA. Condiciones de la paciente

limpieza de la cúpula vaginal y el cérvix con suero fisiológico o medio de cul@vo

estudio randomizado donde encuentran que la eliminación del moco aumenta la tasa de embarazo clínico, tasa de implantación y de RN vivo. Condiciones: -‐  bajo visión ecográfica -‐  completa reabsorción del líquido de lavado y del moco sin

introducirlo nunca dentro de la cavidad endometrial -‐  el catéter de lavado no debe pasar más allá del 50% de la

longitud del canal cevical

Moini A, y cols. Improvement in pregnancy rate by removal of cervical discharge prior to embryo transfer in ICSI cycles: a randomised clinical trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011 Aug;51(4):315-‐20

la presencia de moco o sangre en el catéter disminuye las tasas de implantación y embarazo en proporción directa a su can@dad

ya que a veces son una manifestación de la dificultad del procedimiento con lesión del endocérvix o endometrio.

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA. Ventajas de la transferencia ecoguiada

abdominal

-‐  más correcta colocación de los embriones, -‐  .ê transferencias di}ciles al permi@r una visualización

constante de la progresión del catéter, -‐  la necesidad de vejiga llena para la transferencia ecoguiada

abdominal corrige el ángulo en anteflexión

Tiras By cols. Effect of blood and mucus on the success rates of embryo transfers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Dec

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA. Ventajas de la transferencia ecoguiada

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA. Ventajas de la transferencia ecoguiada vaginal

mejor visión de la cavidad uterina que la

abdominal

Allahbadia GN, y cols. TAS or TVS that is the ques@on? Fer@l Steril 2006

286 pacientes receptoras de ovocitos, 169 con TAS y 117 con TVS

mismo ginecólogo con el mismo catéter SureView de Wallace

Conclusiones: -‐  Visualización punta catéter mejor

TVS. -‐  PR e IR similar en los 2 grupos -‐  No diferencias en tasa de abortos ni

de embarazos múl@ples

la obesidad, la presencia de cicatrices uterinas, miomas en cara anterior o un útero muy en retro que dificulten la visualización con

la sonda abdominal

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA. Ventajas de la transferencia ecoguiada vaginal

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA. Dificultad en la transferencia

Las razones más comunes: -‐  estenosis cervical (espontánea o tras cirugía como cesáreas o conización)

-‐  gran ángulo uterino en ante o retroversión.

Garzo VG. Embryo transfer technique. Clin Obstet Gynecol 2006

contracciones uterinas por contacto con el fondo o manipulación cervical con

liberación de prostaglandinas y oxitocina Fanchin R, y cols. Uterine contrac@ons at the @me of embryo transfer alter pregnancy rates a�er in vitro fer@liza@on. Hum Reprod 1998

-‐  Dilatación cervical con regla -‐  Punto cervical con seda el día de la regla o punción

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA. Dificultad en la transferencia

El método se llama Towako y consiste en realizar una ecogra}a vaginal con una guía para una aguja especial (K-‐TTET-‐18-‐32-‐5; William A. Cook, Stanley, Australia) con un es@lite. Se pincha el músculo uterino y se dirige la punta hacia la cavidad endometrial, se re@ra el es@lete y se pasa el catéter blando cargado con embriones que se depositan en la cavidad.

en pacientes con estenosis cervical severa o historia de varios ciclos de FIV con transferencias extremadamente di}ciles

transferencia transmiometrial

Kato O, Takatsuka R, Asch RH. Transvaginal-‐ transmyometrial embryo transfer: the Towako method; experiences of 104 cases. Fer@l Steril 1993

Las ondas peristál@cas originadas en el miometrio subendotelial son estrógeno y progesterona dependientes, mediadas por

oxitocina, vasopresina y PGF2a.

PERISTALTISMO UTERINO

FOCALES CONVERGENTES ANTERÓGRADAS RETRÓGRADAS

*Zhu L, Xiao L, Che HS, Li YP, Liao JT. Uterine peristalsis exerts control over fluid migra@on a�er mock embryo transfer. Hum Reprod 2014;29:279–285 **Poindexter A, Thompson D, Gibbons W. Residual embryos in failed embryo transfer. Fer@l Steril 1986;46:262–7.

ü  3 contracciones/min puede producirse la expulsión (*) ü  15% de los embriones se pudo encontrar en la vagina después de la TE.( **)

N: 110

Zhu L, Hum Reprod 2014;29:279–285

*Richter ON, Kubler K, Schmolling J, Kupka M, Reinsberg J, Ulrich U, van der Ven H,Wardelmann E, van der Ven K. Oxytocin receptor gene expression of estrogen-‐sHmulated human myometrium in extracorporeally perfused non-‐pregnant uteri. Mol Hum Reprod 2004;10:339–346. **Liedman R, Hansson SR, Howe D, Igidbashian S, McLeod A, Russell RJ, Akerlund M. ReproducHve hormones in plasma over the menstrual cycle in primary dysmenorrhea compared with healthy subjects. Gynecol Endocrinol 2008;24:508–513. ***Ayoubi JM, Epiney M, Brioschi PA, Fanchin R, Chardonnens D, De Ziegler D. Comparison of changes in uterine contracHon frequency aber ovulaHon in the menstrual cycle and in in vitro ferHlizaHon cycles. FerHl Steril 2003; 79:1101–1105.

ü  30% de las FIV Genen >5 contracciones/min.(*,**) ü  Dinámica FIV/ CN : x6 ( ***)

Un aumento del peristal@smo en TRA se ha reconocido como

posible causa de fallo de implantación. (Fanchin et al.,

1998)

PERISTALTISMO UTERINO Usando mock embryo transfer,

algunos autores han es@mado que se da en un 50–60% (Knutzen et al., 1992; Mansour et al., 1994), mientras otros lo es@man en un 15% (Poindexter et al., 1986; Zhu

et al., 2014).

•  Medidas: – Más días de progesterona (Fanchin et al. 2001a) –  Infusión iv de atosiban (Moraloglu et al. 2010) – AINEs (Moon et al. 2004)

POLIPOS ENDOMETRIALES

POLIPOS ENDOMETRIALES

•  Alta prevalencia en mujeres estériles (15-‐32%) (Hatasaka, 2011)

•  Pueden originar esterilidad y aborto de repe@ción?? •  La polipectomía mejora la fer@lidad •  No se conoce mecanismo: –  Alteración desarrollo endometrial con menor recep@vidad. –  Aumento de niveles de glicodelina

•  El tamaño del pólipo no guarda relación con la tasa de embarazo aq los < 10 mm pueden regresar en un 27% (Lieng et al., 2009)

IMÁGENES HIPERECOGÉNICAS INTRAENDOMETRIALES

SÍNDROME DE ASHERMAN

-‐  prevalencia en la población general de 1,5%. En pacientes con infer@lidad y aborto de repe@ción puede alcanzar un 13% . Taylor E, Gomel V. The uterus and fer@lity. Fer@l Steril 2008 vol 89; No 1: 1-‐16.

-‐  Causas: 65% tras legrado por aborto, 21% tras legrado postparto, 1% tras miomectomía, 1% tras legrado por sangrado anormal, 4% tras biopsia. EPI. In: Fritz MA, Speroff L, editors. Clinical gynecologic endocrinology and infer@lity, 8th ed. Philadelphia (PA): Lipinco{ Williams & Wilkins;2011.

-‐  Prevención: promover {o médico del aborto, legrado bajo visión ecográfica, diagnós@co precoz del aborto March CM. Management of Asherman’s syndrome. Reprod Biomed Online. 2011;23(1): 63-‐76.

-‐  Tratamiento: resección con @jera fría, estrógenos y balon o DIU. Azziz, R. Role of reproduc@ve surgeons and the Society of Reproduc@ve Surgeons. Fer@l Steril 2002;78(5):916-‐7.

SÍNDROME DE ASHERMAN. ADHERENCIAS MINIMAS

OBJETIVO: •  Valoración prospec@va de la

prevalencia y extensión de AIU mediante Hx en los 12 meses siguientes a un aborto espontáneo o tratado (médica o quirúrgicamente)

•  Se intentan analizar los resultados reproduc@vos a largo plazo de estas pacientes.

RESULTADOS: 10 estudios prospec@vos con 912 mujeres con evaluación histeroscópica y 8 estudios prospec@vos con 1770 mujeres para ver resultados reproduc@vos. -‐  Prevalencia AIU: 19%. Mínima/moderada/severa el 58.1, 28.2 and 13.7% de casos -‐  OR AIU tras 2/3 ó más legrados comparados con 1: 1’4 y 2’1 respec@vamente -‐  Los resultados reproduc@vos fueron similares tras ac@tud expectante, tratamieto médico o

quirúrgico del aborto, aunque el número de estudios y mujeres era limitado. -‐  .

CONCLUSIONES: -‐  En una de cada 5 mujeres hay AIU tras aborto. >50% son mínimas. Relevancia clínica??? -‐  El aborto recurrente y la D&C son los factores de riesgo más frecuentes e importantes

NO HAY ESTUDIOS QUE COMPAREN EL MANEJO EXPECTANTE DE ADHERENCIAS MÍNIMAS CON LA RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA.

Septo < Angle 90º > bicorne y didelfo

Septo con abundante flujo vascular o didelfo?

Correccción quirúrgica histeroscopica?

ÚTERO SEPTO •  55% de las anomalías uterinas •  60-‐80 % abortos 1º-‐2º trimestre + partos prematuros +

distocias + CIR •  E@ología de las pérdidas fetales desconocida:

–  Disminución del volumen uterino –  Disminución de vascularización septal ??? –  Pobre desarrollo endometrial.

•  Efectos resección: –  En abortadora de repe@ción dism de un 90 a 17% tasa aborto –  Aumento partos a término de 3% a 80%. –  Pacientes infér@les sin abortos previos? Aumento tasa gestación

Parcial Completo

MIOMECTOMÍA Y FERTILIDAD

•  La remoción de los submucosos aumenta la tasa de embarazo clínico, pero la tasa de embarazo evolu@vo y RN vivo, aunque aumenta, no alcanza significación estadís@ca. La tasa de aborto espontáneo permanece invariable.

•  En las mujeres con miomas intramurales no encuentran mejoría tras la cirugía aunque los datos disponibles son escasos (en todo caso para > 5 cm) Somigliana et al. (2011)

Pri{s, E. Fibroids and infer@lity: an updated systema@c review of the evidence. Fer@l Steril 2009;

MIOMECTOMÍA Y FERTILIDAD

•  6087 mujeres (11 estudios) •  Reducción estadís@camente significac@va del 21 % en % RN vivo de pacientes con miomas intramurales que no distorsionan la cavidad comparado con mujeres sin miomas (RR) 0.79, 95% confidence interval (CI): 0.70– 0.88). (hasta el 40% en estudios restrospec@vos)

VALORACIÓN DE FORMACIONES FUNCIONALES OVÁRICAS

•  Formaciones funcionales en ciclos anovulatorios – Folículos persistentes – LUF (folículo luteinizado no roto)

•  Formaciones funcionales en ciclos ovulatorios – Cuerpos lúteos hemorrágicos – Quistes tecaluteínicos. (por HCG en molas)

LUF. (folículo luteinizado no roto)

OVARIO POLIQUÍSTICO CRITERIOS DE ROTTERDAM. 2003. Se establece el diagnós@co de SOP cuando al menos 2 de los siguientes 3 elementos están presentes: -‐ anovulación crónica. -‐ hiperandrogenismo clínico o bioquímico. -‐ ovario/s ecográficamente poliquís@co/s. •  Equipo moderno-‐ personal entrenado. •  sonda vaginal preferntemente >6MHz. •  El volumen ovárico: largo X ancho X alto X 0’5 ml o cm3.

(VOCAL o Virtual Organ Computer Aided Analysis). no mencionan la distribución de los folículos en el ovario

OVARIO POLIQUÍSTICO diagnós@co ecográfico:

cuando al menos uno de los 2 ovarios @ene un volumen

mayor de 10 cm3 o 12 o más folículos de entre 2 y 9 mm.

La hipertrofia del estroma está en relación con disfunción hiperandrogénica. Por gran can@dad de células de la teca luteinizadas ac@vasè alto nivel

de testosterona

OVARIO POLIQUÍSTICO Se debe diferenciar el ovario

poliquís@co del ovario mul@folicular que se define como la presencia de 6 ó más folículos de 4-‐10 mm con

estroma normal

Desde un punto de vista clínico debemos diferenciar dos @pos de ovarios ecográficamente poliquís@cos: -‐  predominio folículos entre 6 y 9 mm (menor IMC y menores

niveles de insulina en ayunas) -‐  predominio de folículos 2-‐5 mm (mayor porcentaje de ciclos

anovulatorios, mayores IMC e hiperinsulinemia

Brown MA, Chang RJ. Polycys@c ovary syndrome: clinical and imaging features. Ultrasound Q 2007;

Dewailly Dy cols. The excess in 2–5 mm follicles seen at ovarian ultrasonography is @ghtly associated to the follicular arrest of the polycys@c ovary syndrome. Hum Reprod 2007; 22

ESTERILIDAD DE CAUSA TUBARICA •  30-‐50% de las causas de esterilidad. •  50% no @ene Hª de EPI •  Factores de riesgo:

–  Edad –  Abuso de drogas –  Múl@ples compañeros sexuales –  Apendici@s con ruptura –  Aborto sép@co –  Cirugía pélvica –  Embarazo ectópico –  DIU –  TBC miliar –  Endometriosis

– EPI. 12% en 1º episodio; 23% en 2º episodio. 54% en 3º episodio.

HIDROSÁLPINX Y FIV •  Resultados: 50% reducción tasas globales

–  Disminución tasa de embarazo –  Aumento de tasa de abortos –  Aumento de tasa de embarazo ectópico

•  Teorías: –  Fluido gametotóxico y embriotóxico –  Efecto mecánico de lavado de embriones. –  Efecto tóxico endometrial –  Alteración de vascularización endometrial

•  Tratamiento: st los visibles ecográficamente. –  salpinguectomía laparoscópica. ( OR emb: 1’8 y OR RN vivo: 2’1) –  Oclusión tubárica laparoscópica –  Disposi@vos intratubáricos por histeroscopia? –  Escleroterapia. –  Tto médico doxiciclina 14 días comenzando una semana antes de la

punción?

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