Procedimientos en Microbiologa Clnica

Recomendaciones de la Sociedad Espaola de EnfermedadesInfecciosas y Microbiologa Clnica

Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn

Coordinador: Oscar Dez GilAutores: Ninive Batista Daz

Ana Bordes BentezOscar Dez GilMara Lecuona FernndezMagdalena Lara Prez

23. Diagnsticomicrobiolgico de lasinfecciones del tractorespiratorio superior

2 0 0 6I

ISBN: 978-84-611-5217-9

II

NDICE DEL DOCUMENTO CIENTFICO

1. Introduccin1.1 Microbiota habitual de las vas respiratorias altas1.2 Patogenia y clnica de las infecciones de las vas respiratorias altas2. Faringitis2.1. Introduccion2.2. Consideraciones clnicas

2.2.1. Cuadros clnicos2.2.2. Etiologa

2.2.2.1. Virus2.2.2.2. Bacterias

2.2.2.2.1. Faringitis estreptoccicas2.2.2.2.2. Faringitis no estreptoccicas

2.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio2.3. Recogida de la muestra

2.4. Transporte y conservacin de la muestra. Manejo de la muestra en su recepcin en ellaboratorio de microbiologa2.5. Procesamiento de la muestra2.6. Seleccin de medios y condiciones de incubacin2.7. Criterios de interpretacin de resultados

2.7.1. Estreptococos beta-hemolticos2.7.2. Arcanobacterium haemolyticum

2.8. Procedimientos adicionales a realizar en situaciones especiales2.8.1. Neisseria gonorrhoeae2.8.2. Mycoplasma pneumoniae2.8.3. Chlamydophila pneumoniae y Chlamydophila psittaci2.8.4. Treponema pallidum

2.9. Tcnicas rpidas de diagnstico2.9.1. Tcnicas de deteccin de antgeno de estreptococo grupo A2.9.2. Tcnicas moleculares

2.9.2.1. Sondas de ADN2.9.2.2. PCR a tiempo real

2.10. Informacin de resultados2.11. Procedimientos no aceptables3. Sndromes larngeos3.1. Laringitis aguda y laringotraquetis

3.1.1. Introduccin3.1.2. Consideraciones clnicas

3.1.2.1. Cuadro clnico3.1.2.2. Etiologa3.1.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio

3.1.3. Recogida de la muestra 3.1.4. Transporte y conservacin de la muestra. Manejo de la muestra en su recepcin en el

laboratorio de microbiologa3.1.5. Procesamiento de la muestra

3.2. Epiglotitis3.2.1. Introduccin3.2.2. Consideraciones clnicas

3.2.2.1. Cuadro clnico3.2.2.2. Etiologa3.2.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio

3.2.3. Procedimientos adicionales a realizar en situaciones especiales

III

4. Otitis4.1. Introduccin4.2. Consideraciones clnicas

4.2.1. Otitis externa4.2.1.1. Localizada aguda4.2.1.2. Difusa aguda4.2.1.3. Crnica4.2.1.4. Invasiva (maligna)4.2.1.5. Fngica

4.2.2. Otitis media4.2.2.1. Otitis media aguda (OMA)4.2.2.2. Otitis media serosa (OMS)4.2.2.3. Otitis media recurrente4.2.2.4. Otitis media crnica supurada4.2.2.5. Etiologa de la otitis media

4.3. Recogida de la muestra4.3.1. Otitis externa4.3.2. Otitis media

4.4. Transporte y conservacin de la muestra. Manejo de la muestra en su recepcin en ellaboratorio de microbiologa

4.5. Procesamiento de la muestra 4.6. Seleccin de medios y condiciones de incubacin

4.7. Criterios de interpretacin de resultados4.8. Informacin de resultados4.9. Tcnicas rpidas de diagnstico4.10. Procedimientos no aceptables5. Sinusitis5.1. Introduccin5.2. Consideraciones clnicas

5.2.1. Cuadro clnico5.2.2. Etiologa5.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio

5.3. Recogida de la muestra5.4. Transporte y conservacin de la muestra. Procesamiento de la muestra5.5. Seleccin de medios y condiciones de incubacin5.6. Criterios de interpretacin de resultados5.7. Procedimientos adicionales a realizar en situaciones especiales5.8. Procedimientos no aceptables6. Sndromes clinicos producidos por otras bacterias6.1. Sndrome de lemierre

6.1.1. Introduccin6.1.2. Consideraciones clnicas

6.1.2.1. Cuadro clnico6.1.2.2. Etiologa6.1.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio

6.1.3. Recogida de la muestra6.1.4.Transporte y conservacin de la muestra6.1.5. Procesamiento de la muestra. Seleccin de medios y condiciones de incubacin6.1.6. Criterios de interpretacin de resultados e informacin de resultados

6.2. Angina de vincent6.3. Abscesos periamigdalino y farngeo

6.3.1. Introduccin6.3.2. Consideraciones clnicas

6.3.2.1. Cuadro clnico6.3.2.2. Etiologa6.3.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio

6.3.3. Recogida de la muestra6.3.4. Transporte y conservacin de la muestra6.3.5. Procesamiento de la muestra. Seleccin de medios y condiciones de incubacin6.3.6. Criterios de interpretacin de resultados e informacin de resultados

6.4. Difteria6.4.1. Introduccin6.4.2. Consideraciones clnicas

IV

6.4.2.1. Cuadro clnico6.4.2.2. Etiologa6.4.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio

6.4.3. Recogida de la muestra6.4.4. Transporte y conservacin de la muestra.6.4.5. Procesamiento de la muestra6.4.6. Criterios de interpretacin de resultados6.4.7. Procedimientos adicionales6.4.8. Informacin de resultados

7. Candidiasis7.1. Introduccin7.2. Consideraciones clinicas

7.2.1. Cuadro clnico7.2.2. Etiologa7.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio

7.3. Recogida de la muestra7.4. Transporte y conservacin de la muestra7.5. Procesamiento de la muestra7.6. Seleccin de medios y condiciones de incubacin7.7. Criterios de interpretacin de resultados7.8. Informacin de resultados7.9. Procedimientos no aceptables8. Zigomicosis8.1. Introduccin8.2. Consideraciones clinicas

8.2.1. Cuadro clnico8.2.2. Etiologa8.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio

8.3. Recogida, transporte y procesamiento de la muestra8.4. Seleccin de medios de cultivo y criterios de interpretacin de resultados8.5. Informacin de resultados9. Bibliografa

INDICE DE LOS DOCUMENTOS TCNICOS

1. PNT-ITRS-01. Diagnstico microbiolgico de infecciones farngeas2. PNT-ITRS-02. Diagnstico microbiolgico de infecciones ticas3. PNT-ITRS-03. Diagnostico microbiolgico de sinusitis4. PNT-ITRS-04. Diagnstico microbiolgico de infecciones por Corynebacterium diphtheriae

1Procedimientos en Microbiologa ClnicaRecomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades

Infecciosas y Microbiologa Clnica

Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn

23. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTORESPIRATORIO SUPERIOR. 2006

Coordinador: Oscar Dez Gil

Autores: Ninive Batista DazAna Bordes Bentez

Oscar Dez GilMara Lecuona FernndezMagdalena Lara Prez

21. INTRODUCCINLos procesos infecciosos de las vas respiratorias

superiores constituyen seguramente la causa msfrecuente de consulta en la prctica clnica diaria y lasenfermedades que ms ausencia escolar y laboralproducen. Slo en Estados Unidos se calcula que seproducen al ao algo ms de tres episodios deresfriado comn por habitante y ao. En Espaa seha comprobado que casi el 30% de las consultasmdicas relacionadas con la infeccin respiratoria sondebidas a resfriados y el 20% a faringitis.

El sistema respiratorio se divide arbitrariamente envas altas o superiores, que comprenden las reasanatmicas anteriores a la laringe, incluyendo lanasofaringe, orofaringe, laringe, epiglotis, odoexterno y medio, y los senos paranasales, y vasbajas o inferiores que incluyen todas las estructurasposteriores a la laringe. En ocasiones es difcilseparar la etiologa y la clnica en muchos de estosprocesos que finalmente acaban involucrando aambas reas comportndose en la prctica como unnico cuadro microbiolgico y clnico.

En este procedimiento slo se desarrollar lo queconcierne a las vas respiratorias superiores,intentando no duplicar la informacin referente aaquellos procesos y situaciones que lgicamente porsu entidad deberan estudiarse a fondo en unprocedimiento exclusivo de vas respiratoriasinferiores. En el documento cientfico se describen lossntomas clnicos, la etiologa y el papel que juega ellaboratorio de microbiologa en el manejo de losprincipales sndromes clnicos que afectan a las vasrespiratorias superiores como son la faringitis, lossndromes larngeos, la otitis o la sinusitis, as comodiversas entidades clnicas cuyo origen primario sonlas vas altas del sistema respiratorio. El documentoanalizar principalmente aquellos cuadros producidospor microorganismos cuyo diagnstico, por serrelativamente fcil y econmico para el laboratorio demicrobiologa, tiene alto beneficio/coste, ya que evitala prescripcin de antibiticos innecesarios, y puedeprevenir las posibles complicaciones graves que sepueden producir. En los documentos tcnicos (PNTs)de este procedimiento se describe especficamente eldiagnstico microbiolgico de los grandes sndromesinfecciosos que afectan a las vas respiratorias altas.

1.1. MICROBIOTA HABITUAL DE LAS VIASRESPIRATORIAS ALTAS

Una cantidad importante y variada de micro-organismos forman parte de la microbiota normal delas vas respiratorias superiores. Esta microbiota estinfluenciada por multitud de factores, como la edad, elestado inmunolgico, la antibioterapia, lahospitalizacin, y ltimamente la inmunizacin con lasnuevas vacunas frente a Haemophilus influenzae yStreptococcus pneumoniae.

La microbiota habitual incluye distintos micro-organismos entre los que destacan los estreptococos,estafilococos, micrococos, neisserias, Moraxellacatarrhalis, corinebacterias, Haemophilus spp,Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium,Veillonela, Peptostreptococcus, Actinomyces, etc.

Bacterias potencialmente patgenas como S.pneumoniae o Streptococcus pyogenes seencuentran en no pocas ocasiones colonizando a laspersonas sanas. Los bacilos gramnegativos tambinpueden a veces colonizar a individuos sanos,principalmente si estos han estado hospitalizados ohan padecido alguna enfermedad respiratoriarecientemente. Los senos paranasales y el odomedio normalmente son zonas estriles.

1.2. PATOGENIA Y CLINICA DE LAS INFECCIONESDE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS

Debido al fenmeno de la ventilacin, el pulmn ylas vas areas estn continuamente expuestos amicroorganismos ambientales que, en ocasiones,alteran o superan las barreras anatmicas naturalescon las que cuenta el sistema respiratorio. Barrerascomo la nariz, y su intrincada estructura, hacen quese formen corrientes de aire que favorecen eldepsito de partculas en la mucosa nasal. El aparatomucociliar o la tos elimina los microorganismos queingresan en el tracto respiratorio y tambin actansustancias con accin antimicrobiana, (lisozima,complemento, interfern e inmunoglobulinas).

Cuando un patgeno invade el epitelio respiratorioproduce inicialmente en el husped una respuestainflamatoria aguda y posteriormente puedecronificarse. Ambas son las causantes de la mayorade los signos y sntomas que acompaan a lasinfecciones respiratorias.

2. FARINGITIS2.1. INTRODUCCIN

Se define la faringitis como la inflamacin y/o lainfeccin de la faringe y/o rea periamigdalar. Puedeestar afectada tanto la orofaringe como lanasofaringe, adenoides y amgdalas. El trminoamigdalitis se refiere a la inflamacin de lasamgdalas y puede utilizarse indistintamente junto conel de faringitis. En ocasiones la faringitis es parte deun sndrome, como el resfriado comn o la gripe.

La faringitis aguda es uno de los motivos msfrecuentes de consulta y prescripcin de antibiticosen las consultas de atencin primaria. En Espaa seestima que suponen un 20% de las consultas porinfecciones respiratorias y el 75% aproximadamentede las mismas generan prescripcin de antibiticos.

2.2. CONSIDERACIONES CLNICAS2.2.1. Cuadros clnicos. Los signos y sntomas de lafaringitis causada por virus o por bacterias soninespecficos. Los hallazgos clnicos que suelenacompaar a la faringitis aguda causada por S.pyogenes son dolor de garganta, a menudo conaparicin brusca, fiebre, dolor de cabeza, nauseas,vmitos y dolor abdominal, inflamacin y/o presenciade exudado amigdalar y adenitis cervical. Losfactores epidemiolgicos que sugieren una infeccinestreptoccica son: edad entre 5 y 15 aos,presentacin en invierno o principios de primavera yantecedente de contacto previo con otro pacienteinfectado por S. pyogenes. Sin embargo ninguno deestos factores es especfico de la faringitis por S.

DOCUMENTO CIENTFICO

3pyogenes. La aparicin concomitante de conjuntivitis,coriza, tos, exantema, estomatitis, pequeas lesionesulceradas y diarrea se asocia ms frecuentementecon la etiologa vrica.2.2.2. Etiologa. La faringitis infecciosa puede estarcausada por diversos microorganismos:2.2.2.1. Virus. Son la causa mas frecuente defaringitis infecciosa aguda. Los virus respiratorios(rinovirus, adenovirus, respiratorio sincitial, influenza,parainfluenza, coronavirus) frecuentemente causanfaringitis. Otros virus asociados son: virus coxsackie,echovirus y virus herpes simple. El de Epstein-Barr escausa frecuente de mononucleosis infecciosa; cuadroclnico que cursa con faringitis aguda y sueleacompaarse de linfadenopatas y esplenomegalia.Las infecciones sistmicas por citomegalovirus, virusde la rubola, sarampin y otros tambin puedenasociarse con faringitis aguda. El virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) tambin puedeproducirla; no hay que olvidar que la presentacininicial de esta infeccin puede ser de un cuadrocatarral.2.2.2.2. Bacterias. Causan el 5-40% de las faringitisagudas. Las faringitis bacterianas, segn la etiologa,se pueden dividir en:

2.2.2.2.1. Faringitis estreptoccicasS. pyogenes es la bacteria ms frecuente

(responsable del 20-40% de los episodios defaringitis aguda en la edad peditrica y del 2-26%de los casos en adultos). Otros estreptococosbeta-hemolticos, pertenecientes a los grupos C yG y con tamao grande de colonia, tambin sehan asociado con brotes de faringitis, pero sedesconoce su importancia en los casosespordicos. Se han descrito numerosos brotescausados por estreptococos del grupo C(Streptococcus equi subsp. zooepidemicus) quetienen su origen en el consumo de productoslcteos no pasteurizados. Las colonias pequeasde estreptococos del grupo C (Streptococcusanginosus) deben ser consideradas como partede la microbiota normal de la faringe. El papel de S. pyogenes en la faringitis agudaest claramente establecido, aunque tambinexisten portadores asintomticos, en particularentre convivientes de un caso ndice de infeccinestreptoccica.

A pesar de que S. pyogenes es la causabacteriana ms frecuente de faringitis, slo unpequeo porcentaje de pacientes estninfectados. S. pyogenes es la nica causafrecuente de faringitis que requiere tratamientoantibitico especfico, cuyos principales objetivosson: prevenir las complicaciones supurativaslocales (principalmente absceso periamigdalar,linfadenitis cervical y mastoiditis) y las nosupurativas (fiebre reumtica aguda yglomerulonefritis). Adems, el tratamientoantibitico mejora la sintomatologa, disminuye lainfectividad del paciente y por tanto la transmisinde la infeccin, y puede minimizar potencialesefectos adversos (rash, anafilaxia, trastornosgastrointestinales) de tratamientos inadecuados.

Por lo tanto en un paciente con faringitis agudaes necesario descartar la presencia de S.pyogenes como agente etiolgico.

No se ha descrito la fiebre reumtica comocomplicacin de la faringitis por estreptococos delgrupo C o G. Sin embargo se han descrito casosde glomerulonefritis aguda como complicacinextremadamente infrecuente de faringitis porestreptococos del grupo C, concretamente laespecie S. equi subsp. zooepidemicus, pero nopor estreptococos del grupo G.2.2.2.2.2. Faringitis no estreptoccicas

a) Arcanobacterium haemolyticum. Se haaislado a partir de la piel y faringe de individuossanos pero tambin se ha descrito como causade infeccin, especialmente faringitis enadolescentes y adultos jvenes. La faringitisasociada a este patgeno se acompaageneralmente de un rash similar al que seobserva en la escarlatina. Se ha implicadotambin en infecciones cutneas e invasivascomo sinusitis, celulitis y septicemia, a menudoen combinacin con otros patgenos.b) Neisseria gonorrhoeae. Puede producirfaringitis de forma ocasional en pacientes quetienen contacto sexual orogenital. A pesar de labaja incidencia, debe incluirse en el diagnsticodiferencial de faringitis en adultos sexualmenteactivos, en grupos de alto riesgo y entrepacientes con gonorrea urogenital.c) Mycoplasma pneumoniae. Produceprincipalmente traqueobronquitis y neumona,aunque tambin se ha asociado a casos defaringitis recurrentes.d) Chlamydophila pneumoniae yChlamydophila psittaci. Son causa deneumona y en muchos casos se describe lafaringitis como manifestacin inicial de lainfeccin. La verdadera incidencia de faringitispor estos microorganismos no se conoce, yaque generalmente el diagnstico se realizamediante tcnicas serolgicas.e) Treponema pallidum. La infeccin farngease puede adquirir tras relaciones sexualesorogenitales. Aparece el chancro farngeoasociado a linfadenopata. En el caso desospecha de sfilis habra que realizar laspruebas serolgicas correspondientes. Sepuede examinar una muestra del chancromediante tincin con anticuerpos fluorescentes.f) Corynebacterium diphteriae. Consultarapartado 6.4 de este documentog) Yersinia enterocolitica. Muy pocofrecuente. Slo hay descritos dos brotes defaringitis en la literatura: el primero en elcontexto de un brote de yersiniosis porconsumo de leche contaminada detectndoseY. enterocolitica en 14 muestras farngeas deadultos cuyos sntomas son fiebre y dolor degarganta sin enteritis; el otro brote se describeen dos miembros de una familia con faringitisque no responde a terapia con eritromicina.

4h) Francisella tularensis. La tularemiaorofarngea puede adquirirse a travs delcontacto con artrpodos o animales infectados.La recogida y el procesamiento de muestraspara el aislamiento de F. tularensis suponen unelevado pues el microorganismo puedepenetrar a travs de la piel intacta y mucosasdurante la recogida de la muestra o puede serinhalado si se producen aerosoles sobre tododurante el procesamiento de las muestras. Sedescribe con frecuencia la tularemia como unainfeccin adquirida en el laboratorio a pesar deque los casos de enfermedad son infrecuentes.i) Anaerobios. Consultar el apartado 6(sndromes clnicos causados por otrasbacterias) de este documento.

2.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio. Elprincipal objetivo del diagnstico de una faringitisaguda es detectar la faringitis estreptoccica, ascomo identificar las causas poco frecuentes perofrente a las cuales se dispone de tratamientoespecfico. En la mayora de los pacientes loshallazgos clnicos son inespecficos y no orientanhacia el diagnstico etiolgico correcto.

2.3. RECOGIDA DE LA MUESTRAEl cultivo del exudado faringoamigdalar es la

tcnica de referencia para realizar el diagnsticoetiolgico. La muestra debe obtenerse tan prontocomo sea posible tras la aparicin de los sntomas yantes de instaurar la terapia antibitica. La muestrase debe obtener con hisopos de Dacron o alginatoclcico; con la ayuda de un depresor se inmoviliza lalengua, y se realiza la toma del rea amigdalar yfaringe posterior, as como de cualquier zonainflamada o ulcerada. Es fundamental evitar rozar latorunda con la vula, la mucosa bucal, los labios ocon la lengua, tanto antes como despus de la toma.La torunda se introducir en un tubo con medio detransporte tipo Amies-Stuart. Incluso en las mejorescircunstancias, el cultivo de las muestras de exudadofarngeo presenta sus limitaciones debido a lavariabilidad en la obtencin, la ausencia de mtodosde laboratorio estandarizados, la existencia deportadores asintomticos y el tiempo de diagnstico.

2.4. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LAMUESTRA. MANEJO DE LA MUESTRA EN SURECEPCIN EN EL LABORATORIO DEMICROBIOLOGA La muestra se trasladar lo ms rpidamenteposible al laboratorio despus de su obtencin. Ellmite para aceptar la muestra en el laboratorio es unmximo de 24 h a temperatura ambiente. Esta debeestar correctamente identificada con el nombre delpaciente y tipo de muestra y se acompaar siemprede una hoja de solicitud de anlisis microbiolgico. Sedebe comprobar siempre que el contenedor de lamuestra es adecuado (contiene medio de transporte)y en caso contrario se proceder a rechazarla. Seradeseable que se hicieran constar en la peticin datosclnicos de inters. En el laboratorio se comprobarque los datos de la solicitud coinciden con los de la

muestra y se proceder a su procesamiento previaasignacin de un nmero de registro. Se puedeconsultar informacin ms detallada de este procesoen el Procedimiento 1a de la SEIMC (Recogida,transporte y procesamiento general de las muestrasen el laboratorio de microbiologa).

2.5. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRASe debe inocular una placa de agar sangre

(preferentemente de carnero al 5%) con la torunda.Hay que asegurarse de rotar la torunda de modo quetoda su superficie quede en contacto sobre el primercuadrante de inoculacin en la placa. A continuacinse extiende la muestra con un asa estril por los trescuadrantes restantes de la placa, con el fin deobtener colonias bien aisladas. Finalmente se harnvarias incisiones en el medio con la misma asa desiembra, para favorecer la visualizacin de la beta-hemlisis que sugiere la presencia de S. pyogenes.

2.6. SELECCIN DE MEDIOS Y CONDICIONES DEINCUBACIN

La placa con el medio de agar-sangre se incubaen estufa con 5% de CO2 a 35C durante 24 h. Encaso de negatividad se reincubar hasta 48 h. Otraalternativa para el cultivo consiste en sembrar lamuestra de la forma anteriormente descrita en unaplaca de agar sangre e incubarla en anaerobiosis 48h a 35C o bien sembrarla en medio de agar sangreselectivo (como por ejemplo agar sangre con colistinay cido nalidxico, CNA). En caso de sospecha deinfeccin por neisserias, los medios de cultivoutilizados para la siembra sern enriquecidos yselectivos: Thayer-Martin, Martin-Lewis, New YorkCity o GC. Todos estos medios tienen antibiticos(vancomicina, colistina, nistatina, trimetoprim) queinhiben el crecimiento de la microbiota normal. Debeinocularse tambin una placa de agar chocolate,dado que algunas cepas de N. gonorrhoeae puedeninhibirse por los antibiticos que contienen los mediosselectivos. Se deben incubar las placas a 35C enatmsfera con 5% de CO2 durante 72 h.

2.7. CRITERIOS DE INTERPRETACIN DERESULTADOS2.7.1. Estreptococos beta-hemolticos. Lascolonias de S. pyogenes miden >0,5 mm de dimetro,son blancas o grises y algunas tienen aparienciamucosa. Los bordes son enteros, estn rodeadas poruna zona relativamente amplia de beta-hemlisis, quees mayor en zonas con baja tensin de oxgeno, y noproducen catalasa. Las pruebas definitivas para laidentificacin de S. pyogenes una vez confirmadaslas caractersticas ya descritas son: la presencia decualquier halo de inhibicin con un disco con 0,04unidades de bacitracina, la deteccin depirrolidonilarilamidasa (PYR) y la deteccin delantgeno A de Lancefield mediante la utilizacin desistemas comercializados. La identificacin de losestreptococos del grupo C y G relacionados confaringitis aguda se indica en la tabla 1.

5Tabla 1. Identificacin de estreptococos beta-hemolticos con significado clnico en pacientes con faringitis aguda

Especie Antgeno deLancefield

Bacitracina PYR Sorbitol Trehalosa

S. pyogenes A Sensible + - +S. dysagalactiaesubsp. equisimilis

C Resistente - - +

S. dysagalactiaesubsp. equisimilis

G Resistente - - +

S. dysagalactiaesubsp. zooepidemicus

C Resistente - + -

En la infeccin estreptoccica hay que tener encuenta que existen cepas de S. pyogenes y S.dysgalactiae subsp. equisimilis denominadasvariantes hemolisina-deficientes que no producenhemlisis o producen alfa-hemlisis en agar sangre.Para potenciar su actividad hemoltica serecomiendan medios selectivos y diferenciales concolistina, cido nalidxico y pH 7,5 ajustado contampn PIPES (CNA-P). Su contribucin en lafaringitis estreptoccica est an por dilucidar, ya queestas cepas en muchos casos estn infravaloradas sise emplean medios de agar sangre convencionales.

La deteccin de anticuerpos antiestreptoccicosmediante tcnicas serolgicas no es til para eldiagnstico de faringitis por S. pyogenes pues lapresencia de anticuerpos especficos refleja contactoprevio con el antgeno y no necesariamente infeccinactiva. Slo sera til la deteccin de dichosanticuerpos para documentar la infeccinestreptoccica previa en pacientes con sospecha defiebre reumtica aguda o glomerulonefritispostestreptoccica.2.7.2. Arcanobacterium haemolyticum. Sudeteccin no requiere un procesamiento especial dela muestra. Es un bacilo grampositivo aerobio y delento crecimiento, por lo que se recomienda laincubacin de los cultivos durante 72 h, es inmvil yno produce catalasa. Esta especie perteneci algnero Corynebacterium hasta hace pocos aos.Produce beta-hemlisis en agar sangre. Se handescrito dos morfotipos de colonia y el tipo rugoso esel que se asla con ms frecuencia a partir demuestras respiratorias. Esta especie se distingue porser positiva en la prueba del CAMP inverso, utilizandouna cepa de Staphylococcus aureus productora debeta-hemolisina. El laboratorio debe de informar lapresencia de A. haemolyticum en muestras farngeassiempre que el crecimiento sea moderado oabundante.

2.8. PROCEDIMIENTOS ADICIONALES AREALIZAR EN SITUACIONES ESPECIALES2.8.1. Neisseria gonorrhoeae. Para su aislamientoes fundamental el procesamiento rpido de lamuestra; incluso en el mismo momento de suobtencin. Si esto no fuera posible, se debe introducirel hisopo en un medio de transporte y mantener lamuestra a temperatura ambiente. Dadas lasconsecuencias sociales y mdico-legales que puedetener el diagnstico de una infeccin de transmisin

sexual (ITS) en una localizacin extragenital esimportante confirmar su identificacin a nivel deespecie mediante dos mtodos independientes, comopuede ser la identificacin bioqumica y mediantesondas de ADN [Accuprobe N. gonorrhoeae CultureConfirmation Test (Gen Probe, Inc.)]. Las tcnicasmoleculares, como la reaccin en cadena de la ligasa(LCR) han mejorado la deteccin en muestrasfarngeas. Sin embargo este tipo de tcnicas, nobasadas en el cultivo, no han sido aprobadas an porla FDA para su utilizacin en muestras rectales yfarngeas y no se pueden recomendar para este tipode diagnstico.2.8.2. Mycoplasma pneumoniae. Su cultivo no serealiza en la mayora de los laboratorios asistencialesya que los medios necesarios para el aislamiento soncaros y complejos, el procedimiento para cultivo eslaborioso y el tiempo de incubacin es prolongado.Por este motivo, el diagnstico de la infeccin por M.pneumoniae sige basndose en las tcnicasserolgicas. La fijacin de complemento fue la tcnicade referencia durante aos y an se utiliza en muchoslaboratorios. Actualmente tambin se dispone detcnicas de inmunofluorescencia oenzimoinmunoensayo.2.8.3. Chlamydophila pneumoniae yChlamydophila psittaci. No existe mtodo dereferencia para su diagnstico y en muchoslaboratorios se emplean mtodos no estandarizados,lo que condiciona que el diagnstico de la infeccinpor estos patgenos sea muy variable. Al sermicroorganismos de difcil aislamiento las tcnicasmoleculares podran tener utilidad, sin embargo anno se ha aprobado su comercializacin.

El diagnstico serolgico de la infeccin por C.pneumoniae no afecta al manejo del paciente, ya quese requieren dos muestras de suero para demostrarseroconversin; sin embargo es la mejor herramientapara los estudios epidemiolgicos. La nica tcnicacon la que se han obtenido buenos resultados es lamicroinmunofluorescencia. Esta tcnica utiliza comoantgeno cuerpos elementales purificados especie-especficos y es la tcnica serolgica recomendadacomo referencia.2.8.4. Treponema pallidum. El diagnstico esfundamentalmente serolgico.

2.9. TCNICAS RPIDAS DE DIAGNSTICODebido al tiempo requerido para la deteccin de S.

pyogenes mediante tcnicas de cultivo, se han

6desarrollado mltiples tcnicas para su diagnsticorpido. La sensibilidad depende del mtodo y de lacantidad de microorganismos presentes en lamuestra. Estas tcnicas son de dos tipos:2.9.1. Tcnicas de deteccin de antgeno deestreptococo grupo A. La principal desventaja delcultivo para el diagnstico de la faringitisestreptoccica es el tiempo que se tarda en obtenerresultados. En los aos 80, y ante la necesidad deobtener resultados con mayor rapidez, sedesarrollaron tcnicas de deteccin de antgeno de S.pyogenes en muestras farngeas tomadas contorunda. Estas tcnicas presentan la ventaja de ladisponiblidad del resultado en el mismo momento dela consulta. Se basan en la deteccin delcarbohidrato de la pared celular de S. pyogenes,solubilizado tras su extraccin cida, mediante unareaccin inmunolgica. Los primeros sistemascomercializados utilizaban una tcnica deaglutinacin con ltex. A continuacin sedesarrollaron tcnicas de enzimoinmunoensayo conpuntos de corte claramente definidos y que tienenmejores resultados en cuanto a la sensibilidad.2.9.2. Tcnicas moleculares2.9.2.1. Sondas de ADN. (Group A StreptococcusDirect test; Gen Probe, Inc., San Diego, Calif.).Detectan secuencias de ARN ribosmico especficosde S. pyogenes por quimioluminiscencia. Lasensibilidad y especificidad son 86-94,8% y 95-100%,respectivamente, en comparacin con el cultivo. Losresultados estn disponibles en 2 h aproximadamentey se requiere de un equipo especializado para surealizacin. Tiene la ventaja de que la lectura de losresultados es objetiva.2.9.2.2. PCR a tiempo real. (LightCycler Strep-Aassay; Roche Applied Science, Indianpolis, Ind.).Comparando con el cultivo, la sensibilidad yespecificidad son 93% y 98%, respectivamente. Laduracin de la realizacin de la tcnica es de 1,5horas aproximadamente y se requiere de unequipamiento especializado. Actualmente no serealiza de rutina en los laboratorios asistenciales.

2.10. INFORMACIN DE RESULTADOSLos laboratorios deberan informar la presencia de

Arcanobacterium spp. en los cultivos farngeos enaquellos casos en los que se cultive en un nmeroelevado (de moderado a abundante).

La tincin de Gram no es adecuada para eldiagnstico de la infeccin farngea por N.gonorrhoeae, dada la presencia de neisseriassaprofitas en la microbiota farngea normal. Se debeinformar la presencia de cualquier nmero decolonias de N. gonorrhoeae en un frotis farngeo.

Es un tema controvertido la informacin de rutinade N. meningitidis, ya que hacerlo implicara que elmicroorganismo es patgeno y que requieretratamiento, cuando de hecho la mayor parte de lasveces forma parte de la microbiota comensal. Lapresencia de N. meningitidis en cultivos farngeosslo se debe informar si se asla en abundancia o siel clnico ha especificado su investigacin con finesepidemiolgicos.

Las tcnicas rpidas empleadas para eldiagnstico etiolgico de la faringitis agudanicamente detectan la presencia de S. pyogenespero no descartan otras etiologas, como lasproducidas por estreptococos beta-hemolticos de losgrupos C y G, cuyas manifestaciones clnicas puedenser similares a las que produce S. pyogenes. Losresultados estn influenciados tanto por la toma demuestra como por la cualificacin del personal quelos interpreta. Deben efectuarse siempre los controlesnecesarios para garantizar la calidad de losresultados. Recientemente se han formulado diversasrecomendaciones respecto a la utilizacin de estastcnicas de diagnstico rpido para el diagnstico dela faringitis estreptoccica. El Comit deEnfermedades Infecciosas de la Sociedad Americanade Pediatra y la Sociedad Americana deEnfermedades Infecciosas establecen la necesidadde realizar el cultivo farngeo en los nios conresultados negativos con tcnicas de diagnsticorpido y sospecha de faringitis estreptoccica. En losadultos no parece necesaria la confirmacin mediantecultivo de resultados negativos con estas tcnicas.

2.11. PROCEDIMIENTOS NO ACEPTABLESSe debe evitar la realizacin de tcnicas rpidas

de deteccin de antgeno como prueba deconfirmacin de curacin en pacientes que seencuentran ya asintomticos y que han recibido unciclo completo de antibiticos, ya que puedenobtenerse resultados falsos positivos.

3. SNDROMES LARNGEOS3.1. LARINGITIS AGUDA Y LARINGOTRAQUETIS3.1.1. Introduccin. La laringitis es unamanifestacin frecuente de las infecciones del tractorespiratorio superior, caracterizada por rinorrea, tos ydolor de garganta, que normalmente afecta a niosmayores, adolescentes y adultos. La laringitis agudaes un sndrome clnico muy frecuente en lasconsultas de atencin primaria. La duracin de lossntomas es variable segn las diferentes series de labibliografa. Asimismo, las cifras de incidencia delaringitis aguda que se registran en la literaturatambin son variables y dependen de los mtodos deestudio que se hayan utilizado.

La laringotraquetis aguda o sndromedenominado crup es una infeccin vrica de las vasrespiratorias superiores e inferiores especfica de lainfancia, que produce inflamacin en la zona de lasubglotis y un cuadro de disnea acompaada de unainspiracin estridente caracterstica. El crup puedeser una infeccin grave, influyendo en esta gravedadfactores del husped como la edad y el sexo, ascomo el tipo de virus causante de la infeccin. Enmuchos nios el crup slo se desarrolla una vezdurante la infancia, aunque se produzcan mltiplesinfecciones por los virus que la causan. En ocasiones,sin embargo, estas infecciones vricas causanepisodios repetidos de crup en la primera infancia.

73.1.2. Consideraciones clnicas.3.1.2.1. Cuadro clnico. La laringitis comienza comoun catarro comn sin fiebre asociada o con febrcula.El paciente se queja de ronquera y las cuerdasvocales aparecen hipermicas, como consecuenciadel edema. Por lo general, el diagnstico de lalaringitis aguda se realiza solo en funcin de los datosclnicos. El examen de la laringe revela las cuerdasvocales hipermicas y eritematosas debido al edemay a la ingurgitacin vascular de las mucosas. El debutdel crup es gradual, y va seguido de una infeccin deltracto respiratorio superior. El distress respiratoriosevero, especialmente en nios pequeos, y la fiebreson manifestaciones comunes. El crup produceestrechamiento de la va area y signos y sntomassimilares a los de la epiglotitis, pero los nios concrup tienden a tener un curso de la enfermedad mslargo, empeorando por las noches y con tosperruna. Sin embargo, en los nios con edad inferiora 6 meses, la presentacin del crup y de la epiglotitispuede ser indistinguible.3.1.2.2. Etiologa. Los agentes etiolgicos primariosde ambas enfermedades son los virus respiratorios;de este modo, en pacientes mayores de cinco aoscon laringitis se ha aislado parainfluenza, rinovirus,virus de la gripe o adenovirus. Tambin se haobservado que la ronquera es una manifestacindestacada de la infeccin por coronavirus y por elvirus de la parainfluenza, identificndose tanto ennios como en adultos jvenes.

Las infecciones bacterianas tambin se hanasociado en ocasiones a laringitis aguda, como sonlos casos de la faringitis estreptoccica aguda, deinfecciones por Bordetella pertussis, Bordetellaparapertussis, y de infecciones por M. catarrhalis oH. influenzae.

En muchas circunstancias, la infeccin inicial estocasionada por varios virus, y las bacterias juegan unpapel como agentes sobreinfectantes sobre lamucosa del tracto respiratorio previamente daada.Entre las causas poco frecuentes de laringitis agudase encuentran los herpesvirus, Candida spp.,Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans yestreptococos beta-hemolticos del grupo G, tanto enpacientes inmunocompetentes como eninmunocomprometidos. Entre los herpesvirus se hanvisto implicados los virus del herpes simple 1 y 2, elvirus varicela-zster y el citomegalovirus.

La laringitis producida por Mycobacteriumtuberculosis o por una blastomicosis est asociadacon la infeccin pulmonar. Los hallazgos clnicosvaran desde parlisis de los nervios craneales ylesiones ulcerativas de la laringe posterior, a masassimilares a tumores en la laringe anterior. Dado queeste cuadro clnico es variable, es necesario queexista una gran sospecha clnica para realizar eldiagnstico. La histoplasmosis larngea es unacomplicacin de la infeccin diseminada y semanifiesta como ronquera de aparicin indolente sintos. La blastomicosis y la histoplasmosis de la laringepueden confundirse con el carcinoma escamoso. Eldiagnstico depende de la demostracin del hongoen la submucosa.

En la tabla 2 se indican los patgenos que confrecuencia se asocian al desarrollo laringitis.

Tabla 2. Frecuencia de la laringitis asociada aagentes patgenos respiratorios comunes

Agentes causales %Rinovirus 25-29Gripe 28-35Parainfluenza 8,5-90Adenovirus 22-35Coronavirus 25-63Mycoplasma pneumoniae 3-37Chlamydophila pneumoniae 30Streptococcus pyogenes 2,3-19Metapneumovirus humano 4-91

3.1.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio. Debido aque el diagnstico de laringitis y el crup esfundamentalmente clnico, y de etiologa es vrica enla mayora de los casos, los cultivos para bacterias yhongos son slo necesarios cuando no hay otracausa aparente o cuando se realiza un diagnsticodiferencial de infecciones crnicas (por ejemplo,histoplasmosis y tuberculosis) con malignidadlarngea.3.1.3. Recogida de la muestra. Para un correctodiagnstico virolgico, es indispensable, la seleccinadecuada de la muestra. Las muestras adecuadasson fundamentalmente las respiratorias, siendovlidas el aspirado nasofarngeo, los exudadosnasofarngeos y el lavado farngeo. Dichas muestrasdeben contener el mayor nmero posible de clulasepiteliales, que son las que fundamentalmentemantienen la replicacin del virus, de hecho la calidadde la muestra es crtica, especialmente en lastcnicas de aislamiento del virus o de deteccin desus antgenos. Tambin se pueden extraer muestrasde sangre para estudio por mtodos serolgicos o pormtodos moleculares.3.1.4. Transporte y conservacin de la muestra.Manejo de la muestra en su recepcin en ellaboratorio de microbiologa. La muestra setrasladar lo ms rpido posible al laboratoriodespus de su obtencin. Se puede conservar otransportar a un laboratorio de referenciamantenindola a 4C (hasta 72 h), o a -70C, hastasu procesamiento. En el caso de envo a unlaboratorio de referencia o retraso en elprocesamiento se debe utilizar un medio detransporte especfico para virus que consiste en unasolucin salina con pH neutro con estabilizadores deprotenas, como seroalbmina y con antibiticos parareducir el crecimiento de bacterias comensales. Enestas condiciones se puede guardar a -70C durante6 meses o a 4C una semana antes de suprocesamiento.3.1.5. Procesamiento de la muestra. Laidentificacin del agente vrico especfico de lalaringotraqueobronquitis puede lograrse mediante suaislamiento en los cultivos celulares o por tcnicas dedeteccin rpida de antgenos. En la mayora de las

8series publicadas, el agente etiolgico se determinen aproximadamente un tercio a dos tercios de lospacientes con crup. El aislamiento e identificacin delvirus de la parainfluenza y del virus de la gripe a partirde un raspado nasofarngeo, o de un lavadonasofarngeo en los nios mayores, puede estardisponible en 24-48 h utilizando cultivos celularesmediante amplificacin por centrifugado en vialcerrado. Se dispone de pruebas comerciales rpidaspara deteccin de antgenos del virus influenza A y Ben muestras respiratorias y son especialmente tilesdurante los brotes de los meses de invierno.En los casos espordicos en los que haya querealizar cultivo celular para diagnstico diferencial contuberculosis o histoplasmosis se deben seguir losProcedimientos 9a (Micobacterias), y 21 (Diagnsticomicrobiolgico de las micosis y estudios desensibilidad a los antifngicos) de la SEIMC.

3.2. EPIGLOTITIS3.2.1. Introduccin. La epiglotitis es un procesoinfeccioso que produce inflamacin y edema de lasestructuras supraglticas, lo que incluye la epiglotis,la vula, la base de la lengua, aritenoides, las falsascuerdas vocales y las paredes farngeas adyacentes.En contraste con la faringitis y el crup, la epiglotitistiene una etiologa primariamente bacteriana. Lamayora de los casos de epiglotitis en nios menoresde cinco aos estn causadas por H. influenzae tipob.

Desde la introduccin de la vacuna frente a H.influenzae tipo b (Hib) ha habido un gran descensoen el nmero de casos de epiglotitis agudaocasionada por este organismo. La mayora de losnios que presentan la enfermedad no estnvacunados. No obstante, se ha publicado un casoespordico de enfermedad de un nio previamenteinmunizado con Hib, que presentaba epiglotitis agudapor H. influenzae tipo b.3.2.2. Consideraciones clnicas3.2.2.1 Cuadro clnico. La epiglotitis aguda seproduce tpicamente en nios entre 2 y 6 aos ycaractersticamente presenta un inicio agudo confiebre alta, dolor de garganta y obstruccinrespiratoria con estridor, disfagia, y agitacin. Esimportante diferenciar esta situacin del crup vricopor las implicaciones teraputicas (ver tabla 3). Losadultos con epiglotitis a menudo tienen unapresentacin menos aguda caracterizada porodinofagia y cambios en la voz. Otrasmanifestaciones menos comunes en los adultos sondisnea, estridor, faringitis, fiebre, adenopatascervicales, tos y hemoptisis. La epiglotitis afectaaproximadamente a 1 de cada 100.000 adultos porao.3.2.2.2. Etiologa. An cuando la incidencia deenfermedad invasiva en la poblacin peditricadebido a H. influenzae ha disminuido dramticamentecomo resultado de la vacunacin, con menos de 100casos anuales en los Estados Unidos, la vacuna noes 100% eficaz y se han descrito casos espordicosde epiglotitis por H. influenzae en nios previamente

vacunados. Otras especies bacterianas que se hanasociado con epiglotitis son H. influenzae no tipable,Haemophilus parainfluenzae, S. pneumoniae, Spyogenes y S. aureus. En algunos casos se debentener en cuenta tambin varios virus respiratorios.3.2.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio. Se puedenrealizar una endoscopia o una laringoscopia indirectapara evidenciar la supraglotitis en los adultos, pero nodeben realizarse en nios pequeos sin soporteanestsico dado que una ligera agitacin puedeprecipitar una obstruccin aguda de las vasrespiratorias que podra requerir intubacin. Sinembargo, los cambios en las caractersticasradiolgicas que revelan un alargamiento de laepiglotis y la presencia de leucocitosis con desviacina la izquierda sugieren el diagnstico. El diagnsticoes esencialmente clnico sin necesidad de realizar elaislamiento etiolgico de los organismos desde ellugar de la infeccin, ms an, la manipulacin de laepiglotis puede conducir a obstruccin respiratoria,siendo por tanto una contraindicacin absoluta.

El cultivo de sangre puede ser con frecuenciaconfirmatorio, ya que el 50% de los casos sonbacterimicos, y el nico que se puede realizar en ellaboratorio de microbiologa para el diagnstico deepiglotitis. Se puede consultar una informacin msdetallada de este proceso en el Procedimiento 1a(Hemocultivos) de la SEIMC.3.2.3. Procedimientos adicionales a realizar ensituaciones especiales. El aislamiento de H.influenzae u otra bacteria asociada con epiglotitis enpersonas sanas puede simplemente representarcontaminacin local.

El tratamiento de la enfermedad invasiva por H.influenzae tipo b podra no eliminar la colonizacin delas vas respiratorias altas. El fracaso en erradicar lacolonizacin de las vas respiratorias altas podrasuponer un riesgo para el paciente y para loscontactos familiares susceptibles. La colonizacinpersistente podra suponer una causa recurrente deenfermedad invasiva por H. influenzae. Loshisopados farngeos pueden ser muestras tiles paradeterminar la colonizacin de las vas respiratoriasaltas por H. influenzae tipo b y se utilizangeneralmente con fines epidemiolgicos.

4. OTITIS4.1. INTRODUCCIN

La otitis es la inflamacin del odo, tanto del canalauditivo externo como del odo medio, cuya causams frecuente es la infeccin bacteriana.

La otitis media aguda (OMA) representa una delas patologas ms frecuentes en el nio, pero sudiagnstico puede ser difcil; la OMA no siempre essintomtica y los mtodos y dispositivos dediagnstico, escasos. Al mismo tiempo, dado el altondice de curacin espontnea, puede existir unasubestimacin del nmero real de casos.

9Tabla 3. Caractersticas diferenciales de los sndromes larngeos ms comunes

Sndrome Grupo de edad Agentes etiolgicos Presentacin clnicaLARINGITIS Nios mayores,

adolescentes yadultos

Virus Influenza, adenovirus, rinovirus, virusparainfluenza, VRS*, M. catarrhalis,,M. pneumoniae, C. pneumoniae

Ronquera, dolor degarganta, fiebre,congestin nasal

LARINGOTRAQUEO-BRONQUITIS (CRUP)

Bebs y niospequeos (3meses-3 aos)

Virus parainfluenza, VRS*, adenovirus, H.influenzae, M. pneumoniae, S. pyogenes,S. aureus, M. catarrhalis

Fiebre, tos perruna,dificultad respiratoria,tiraje, estridor

EPIGLOTITIS Nios de 2-6aos

H. influenzae, H. parainfluenzae, S.pneumoniae, S, pyogenes, S. aureus

Aparicin brusca defiebre, dolor de gargantay agitacin

*VRS: virus respiratorio sincitial

4.2. CONSIDERACIONES CLNICAS4.2.1. Otitis externa. La infeccin del conductoauditivo externo es similar a una infeccin de la piel ylos tejidos blandos en cualquier otra parte delorganismo. Generalmente est causada porhumedad excesiva que permite a las bacteriasmultiplicarse en el canal auditivo, dando lugar amaceracin e inflamacin. El dolor y el pruritoresultantes pueden ser importantes debido al escasoespacio disponible para la expansin de los tejidosinflamados. Tambin pueden ser el resultado de untraumatismo (al intentar limpiar el odo), o de distintoscuadros dermatolgicos (eczema, psoriasis).

Aunque el cuadro de otitis no corresponde ensentido estricto al tracto respiratorio superior, esimportante distinguir la otitis externa de la otitis mediasupurada secundaria a la ruptura de la membranatimpnica.

La otitis externa puede aparecer a cualquier edad,y puede dividirse en varias categoras que,exceptuando los casos invasivos, no suelendiferenciarse como tales en la prctica clnica.4.2.1.1. Localizada aguda. Puede manifestarse comouna lesin pustulosa o un fornculo, causadosgeneralmente por S. aureus. Las erisipelas causadaspor S. pyogenes pueden afectar al pabelln auriculary al conducto auditivo externo.4.2.1.2. Difusa aguda. Es un cuadro comn enadultos, que aparece en condiciones clidas yhmedas, denominado tambin odo del nadador. Elprincipal agente etiolgico es Pseudomonasaeruginosa.4.2.1.3. Crnica. Aparece como consecuencia de lairritacin provocada por el drenaje del odo medio enpacientes con una otitis media supurativa crnica.4.2.1.4. Invasiva (maligna). Es una infeccinnecrotizante grave que se propaga desde el epitelioescamoso del conducto auditivo externo hacia lostejidos blandos, los vasos sanguneos, el cartlago yel hueso circundantes.

Esta enfermedad afecta principalmente a laspersonas de edad avanzada, a los pacientesdiabticos e inmunocomprometidos. La diseminacinde la infeccin hacia el hueso temporal yposteriormente al seno sigmoideo, la base del crneo,las meninges y el cerebro puede ser fatal. El agentecausal es casi siempre Pseudomonas aeruginosa.

4.2.1.5. Fngica. Puede formar parte de una infeccinmictica local o general y en el canal auditivo externopuede presentarse de forma superficial, crnica osubaguda. Las especies de Aspergillus sonresponsables de la mayora de los casos.4.2.2. Otitis media. La otitis media (OM) oinflamacin del odo medio se asocia a presencia delquido en el odo medio, o con otorrea (secrecindesde el odo a travs de una perforacin de lamembrana timpnica o de un tubo de ventilacin).

Puede clasificarse por los sntomas asociados yduracin, frecuencia y complicaciones, as como porlos hallazgos otoscpicos. No parece haber consensoen la forma de denominar las distintas formas depresentacin de la OM, aunque los ms comunes seindican a continuacin, as como sus caractersticasclnicas y patogenia.4.2.2.1. Otitis media aguda (OMA). Es una otitis decomienzo brusco que se acompaa de signos ysntomas que no siempre son especficos.

La OMA se debe a la colonizacin del odo mediopor bacterias procedentes de la nasofaringe, quecausa una reaccin aguda inflamatoria conproduccin de pus. Una vez resuelto el episodioagudo, puede persistir en el odo medio ciertacantidad de lquido por dificultades de drenaje. Lapresencia de este fluido puede causar dificultadesauditivas. Se sabe que la mencionada colonizacin se vefacilitada por el incremento de la adherenciabacteriana al revestimiento de la trompa deEustaquio, debido a la presencia de virus y enzimasbacterianas, endotoxinas y mediadores inflamatorios.Ms de dos tercios de los nios de tres aos ya hanpadecido uno o ms episodios de OMA, y un tercio hasufrido ya tres o ms episodios; la incidencia mximase observa entre los 6 y 24 meses de edad. La mayorfrecuencia en nios de estas edades se atribuye afactores inmunolgicos, tales como la ausencia deanticuerpos antineumoccicos, a factoresanatmicos, incluyendo un menor ngulo de latrompa de Eustaquio en relacin a la nasofaringe, ascomo a la mayor incidencia de infecciones vricas deltracto respiratorio, que pueden conducir al bloqueo dela trompa de Eustaquio.4.2.2.2. Otitis media serosa (OMS). Se define comouna secrecin asintomtica del odo medio que puedeasociarse a sensacin de odo taponado. Se sabe

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que la eliminacin incompleta de las bacterias delodo medio despus de una OMA puede serresponsable de la inflamacin persistente del odomedio, que conducira a la OMS.4.2.2.3. Otitis media recurrente. Se define como laaparicin de tres episodios de OMA en seis meses, ocuatro o ms episodios en un ao.4.2.2.4. Otitis media crnica supurada. Se debe aepisodios recurrentes de infeccin aguda y a unaduracin prolongada del derrame del odo medio,generalmente producido por un episodio previo deinfeccin aguda.4.2.2.5. Etiologa de la otitis media. Tres especiesbacterianas representan el 80% de las causas deOMA: S. pneumoniae, H. influenzae (no capsulado enla mayora de los casos), y M. catarrhalis. En nuestromedio, el neumococo es responsable del 25-50% delos episodios, y H. influenzae del 15-30%; en lospases anglosajones, M. catarrhalis est implicadahasta en el 20% de los casos, sin embargo en el surde Europa este porcentaje es mucho menor, siendoprcticamente inexistente en nuestro medio. Otrasbacterias, como S. pyogenes y S. aureus tambinpueden ser causa de otitis media.

Hace aproximadamente 15 aos se estableci lapresencia, mediante timpanocentesis, de una nuevabacteria, Alloiococcus otitidis, en una serie de nioscon otitis media crnica. Desde entonces, se hanrealizado nuevos estudios mediante tcnicas de PCRque apoyan que la presencia de esta bacteria en elodo medio es una causa de este tipo de otitis. Otrasbacterias del grupo de las corineformes, comoCorynebacerium auris y sobre todo, Turicella otitidis,tambin se han relacionado con la otitis media, peroen este caso, no se han desarrollado trabajossuficientes para apoyar esta teora.

La coinfeccin con virus se observa en el 30-40%de los casos, pero menos del 10% de estos estncausadas exclusivamente por virus (VRS, adenovirus,enterovirus, virus influenza y rinovirus). De formaocasional, se asocian a la otitis media Chlamydophila,Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia trachomatis ennios menores de seis meses. Tambin se hanaislado especies bacterianas anaerobias del odo denios con OMA y otitis crnica. Hay otras formas muyinfrecuentes de otitis: otitis diftrica, tuberculosa,ttanos otgeno, otitis por Mycobacterium chelonae yla otitis por Ascaris lumbricoides.

4.3. RECOGIDA DE LA MUESTRALa toma de la muestra se realiza en funcin de la

sospecha diagnstica. Al utilizar torundas, serecomienda usar dos por separado, una para unatincin de Gram y otra para cultivo.4.3.1. Otitis externa. Utilizando una torunda se tomala muestra del canal del odo externo; en caso detomarse a partir de fornculos se debe realizar poraspiracin; y si es necesario tambin podran tomarsemuestras por desbridamiento quirrgico. Para estudiode otitis fngica se prefieren las muestras obtenidaspor raspado del canal tico.4.3.2. Otitis media. La muestra mas representativaes la obtenida por timpanocentesis. El contenido del

odo medio se debe extraer por aspiracin, evitandola contaminacin con la microbiota habitual del canaldel odo externo. En el caso de que exista perforacintimpnica espontnea puede utilizarse el exudado opus que fluye al canal externo del odo medio. Estamuestra se tomar mediante torunda.

4.4. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LAMUESTRA. MANEJO DE LA MUESTRA EN SURECEPCIN EN EL LABORATORIO DEMICROBIOLOGA

La muestra se debe transportar al laboratorio yprocesarse lo antes posible. Si la muestra se recogemediante torunda y no se va a procesar en las doshoras siguientes, se debe utilizar un medio detransporte (tipo Amies-Stuart). Se pueden mantener atemperatura ambiente durante 48 h como mximoantes de su procesamiento.

Los raspados para cultivo fngico se transportarnen recipiente estril; se pueden mantener atemperatura ambiente hasta 2 h; en caso deprolongacin del tiempo antes de su procesamiento,se deben mantener a 4C.

Las muestras lquidas (obtenidas portimpanocentesis) o de tejido deben refrigerarse a 4Csi no se procesan antes de dos horas.

Si se solicita cultivo de bacterias anaerobias lamuestra debe transportarse mediante algn sistema(tubo, frasco) que garantice la anaerobiosis, ymantenerse a temperatura ambiente.

4.5. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRACon la torunda se inocula en el agar, rotando toda

la superficie de la torunda sobre el primer cuadrantede la placa donde se inocula, y a continuacinextendiendo la muestra con un asa estril por los trescuadrantes restantes de la placa, con el fin deobtener colonias bien aisladas. En el caso demuestras lquidas se deben depositar tres o cuatrogotas en la superficie del agar y extenderlasposteriormente con el asa de cultivo.

4.6. SELECCIN DE MEDIOS Y CONDICIONES DEINCUBACIN4.6.1. Medios de cultivo. En el caso de otitis externa,se deben utilizar agar sangre y agar MacConkey; enotitis media, agar sangre, agar MacConkey y agarchocolate suplementado. En caso de sospecha deotitis fngica, aadir agar Sabouraud. Si se deseadetectar la presencia de anaerobios, emplear ademsagar selectivo y no selectivo para anaerobios (tipoSchaedler y Schaedler neomicina-vancomicina).

El lquido procedente de timpanocentesis deberacultivarse en agar sangre, agar chocolatesuplementado y tioglicolato u otro medio lquido deenriquecimiento.

4.6.2. Condiciones de incubacin. Deben incubarseen aerobiosis el agar MacConkey, el agar Sabouraudy el medio de tioglicolato, y en atmsfera enriquecidaen CO2 el agar sangre y el agar chocolate,inicialmente durante 48 h; si se considera necesario,se prolongar el tiempo para el agar Sabouraud, y

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para el agar sangre si se desea descartar lapresencia de A. otitidis.

Los medios de cultivo para anaerobios debenincubarse en anaerobiosis durante cinco das. Entodos los casos la temperatura de incubacin ser de35-37C.

4.7. CRITERIOS DE INTERPRETACIN DERESULTADOS

Debe tenerse en cuenta el tipo de otitis y la formaen que se tom la muestra, as como losmicroorganismos definidos previamente comocausantes de estos cuadros.

Hay que considerar que los cultivos tomados contorunda pueden reflejar la microbiota habitual delcanal tico externo, constituida por bacterias aerobias(estafilococos coagulasa negativa, corinebacterias,micrococos, neisserias no patgenas, Acinetobacter),anaerobias (Propionibacterium, Peptostreptococcus,Clostridium,) y hongos (Candida, Absidia, Mucor,Malassezia).

Debe evaluarse el tipo y nmero relativo demicroorganismos potencialmente patgenos aisladosen cultivo, junto con el resultado de la tincin deGram, en la que se observara la presencia y el tipode clulas inflamatorias.

Todas las bacterias que se aslen, a excepcin delas que compongan la microbiota habitual, debenidentificarse hasta el nivel de especie en la medida delo posible.4.7.1. Identificacin4.7.1.1. Streptococcus pneumoniae. Cocosgrampositivos en parejas y cadenas; colonias alfa-hemolticas; catalasa negativa; optoquina ysolubilidad en bilis, positivas.4.7.1.2. Haemophilus. Pequeos bacilos ococobacilos gramnegativos que crecen en agarchocolate incubado en 5% de CO2, pero no en agarsangre; las especies pueden clasificarse por susrequerimientos de los factores X (hemina) y V (NAD)y por su comportamiento bioqumico en diferentespaneles comerciales (estos paneles permitenasimismo el biotipado de las especies, pero estadeterminacin parece tener ms intersepidemiolgico que clnico).4.7.1.3. Moraxella catarrhalis. Diplococosgramnegativos, oxidasa, ADNasa, catalasa ytributirina positivas; no fermentacin de carbohidratos;habitualmente beta-lactamasa positiva.4.7.1.4. Staphylococcus aureus. Cocosgrampositivos, catalasa y coagulasa positivas,colonias de color amarillo en agar manitol salado.4.7.1.5. Streptococcus pyogenes. Descrito en elapartado 2 de este documento.4.7.1.6. Pseudomonas aeruginosa y otros bacilosgramnegativos. Crecimiento en agar MacConkey,oxidasa y pruebas bioqumicas incluidas ennumerosos sistemas comerciales manuales yautomatizados.4.7.1.7. Hongos. Crecimiento en Sabouraud,morfologa colonial y observacin microscpica delaislado.

4.7.1.8. Anaerobios. Morfologa en la tincin de Gram,ensayos con discos de alta carga antibitica ypruebas bioqumicas incluidas en diversos panelescomerciales.4.7.1.9. Alloiococcus otitidis. Cocos grampositivos,similares en disposicin a los estafilococos;crecimiento en agar sangre pero no en agarchocolate ni en tioglicolato; requerimiento deincubacin prolongada en atmsfera enriquecida enCO2 (mnimo tres, hasta cinco das); colonias muypequeas alfa-hemolticas; catalasa positiva (puedeser dbil, y a veces negativa), PYR y leucina-aminopeptidasa (LAP) positivas; sensible avancomicina.4.7.1.10. Corinebacterias. La identificacin deTuricella otitis puede hacerse mediante la tincin deGram (bacilos grampositivos largos, algo irregulares)a partir del crecimiento en agar sangre o agarchocolate. La prueba CAMP es positiva. Laidentificacin bioqumica puede realizarse mediantepaneles comerciales (API CORYNE, API ZYM;bioMrieux).

4.8. INFORMACIN DE RESULTADOSSe debe informar en la tincin de Gram de la

presencia de clulas inflamatorias, bacterias,levaduras o estructuras fngicas.

El resultado del cultivo puede ser negativo, revelarla presencia de microbiota habitual o de cualquierbacteria descrita como patgena en el contexto deuna otitis, tanto en cultivo puro como mixto.

Si las bacterias aisladas reflejan la presencia demicrobiota mixta sin predominio de ningnmicroorganismo debe indicarse as en el informe; si elcuadro clnico lo requiere, debera comunicarse almdico esta circunstancia.

En la lectura del resultado del cultivo parabacterias anaerobias hay que ser cuidadoso al valorarla presencia de aquellos anaerobios que forman partede la microbiota habitual del canal auditivo externo.

En el caso de bacterias cuyo carcter patgenoan est en estudio hay que ser especialmente cautoal informar de su presencia en el cultivo, valorando siaparecen en cultivo puro, e informando del posiblesignificado clnico-microbiolgico del aislamiento.

Se debe informar de cualquier aislamiento a partirde muestras obtenidas por timpanocentesis, as comode clulas inflamatorias y microorganismosobservados en la tincin de Gram.

En ocasiones se han de realizar informes urgenteso preliminares, a requerimiento mdico o si se tratade un cuadro clnico potencialmente grave, como esel caso de la otitis externa invasiva.

4.9. TCNICAS RPIDAS DE DIAGNSTICOEn los ltimos aos se han desarrollado diversas

tcnicas de PCR que han permitido detectar lapresencia de los patgenos ms comunes en la otitismedia (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)a partir de muestras que ofrecan resultado negativoen el cultivo, de modo que ofrecan resultados desensibilidad significativamente superiores.

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Las tcnicas de PCR, de tipo mltiple para las tresespecies mencionadas, permiten obtener resultadosen el mismo da, y adems han permitido estudiar lapresencia de bacterias de cultivo ms difcil, como elcaso de A. otitidis, en muestras obtenidas portimpanocentesis practicadas en pacientes con otitismedia serosa.

4.10. PROCEDIMIENTOS NO ACEPTABLESNo deben procesarse para cultivo las muestras de

exudado nasofarngeo recogidas para estudio deotitis.

5. SINUSITIS5.1. INTRODUCCIN

Los senos paranasales comprenden el senofrontal, el maxilar, el etmoidal y el esfenoidal. Cadauno de ellos est recubierto por un epitelio ciliadopseudo-estratificado con orificios de drenaje (ostiums)que se abren a la nariz. Cualquier obstruccin destos conduce a la alteracin de la fisiologa normal ypotencialmente puede producir sinusitis, cuyascausas son una infeccin vrica, bacteriana omictica. A menudo es difcil distinguir de una simplerinofaringitis vrica o de una inflamacin sinusal decausa alrgica, y estos dos procesos son importantesfactores predisponentes para la aparicin de unainfeccin bacteriana de los senos paranasales.

5.2. CONSIDERACIONES CLNICAS5.2.1 Cuadro clnico. Los sntomas de la sinusitisaguda pueden ser inespecficos y su diagnstico sefundamenta en una cuidadosa historia clnica y unbuen examen fsico. La mayora de los pacientesprobablemente sufren una sinusitis de causa vrica.Diferenciar la sinusitis vrica de la sinusitis bacterianaes difcil, debido a que las infecciones vricaspreceden a las sinusitis bacterianas. En general sedice que si los sntomas persisten por ms de 7 das,son ms severos que en la infeccin vrica oempeoran, se puede diagnosticar una sinusitisbacteriana.

La impresin clnica general es un indicadordiagnstico ms seguro de sinusitis agudabacteriana. El diagnstico, depende de la presenciade al menos dos sntomas mayores, o un sntomamayor y dos menores. Los sntomas mayores son:dolor o presin facial, obstruccin nasal, rinorreapurulenta, hiposmia o anosmia. Los sntomasmenores son: cefalea, halitosis, dolor dental superior,tos (especialmente en nios), otalgia o presin enodos.5.2.2. Etiologa. Varios factores pueden contribuir ala obstruccin de los orificios de drenaje: a) Inflamacin de la mucosa que obstruye el ostium b) Anormalidades en el sistema ciliar. c) Anormalidades anatmicas y estructurales. d) Sobreproduccin de moco.

Las infecciones vricas o los daos del epiteliodebilitan las defensas y facilitan la penetracin debacterias a la mucosa sinusal. Las alergias, eldecbito prolongado y el uso de sondas o tubosnasales, tambin contribuyen a la inflamacin de la

mucosa nasal y pueden obstruir el ostium de drenajede los senos paranasales.

La sinusitis puede estar causada por virus,bacterias u hongos. La mayora de las veces laetiologa es vrica (rinovirus, virus influenza, virusparainfluenza o adenovirus) o alrgica, pero en unpequeo porcentaje de casos, puede aparecer unainfeccin bacteriana secundaria. Esto ocurreespecialmente en los nios pequeos en los que lasinfecciones respiratorias vricas se complican ensinusitis bacteriana. En adultos esta complicacin seproduce entre el 5-13% de los casos. La probabilidadde que un paciente con sntomas respiratoriossugerentes de sinusitis tenga realmente estacondicin no supera el 40%.

Por convencin se denomina sinusitis aguda aaquel proceso infeccioso que dura hasta 4 semanas ysinusitis crnica a aquel que dura al menos 3 meses,que recurre ms de 3 o 4 veces al ao o en las que eltratamiento mdico fracasa frecuentemente.

Los agentes etiolgicos involucrados en lasinusitis aguda o crnica son diversos, aunquepredominan dos especies que explican el 40-90% delos casos. Estas son S. pneumoniae (20-35%) y H.influenzae (6-26%). En menor frecuencia estn losanaerobios (tales como Bacteroides, Fusobacterium ycocos anaerobios), M. catarrhalis, S. pyogenes, S.aureus y los bacilos gramnegativos. Los bacilosgramnegativos son agentes causantes de sinusitisnosocomial, especialmente en pacientes quesometidos a ventilacin mecnica o intubadosdurante mucho tiempo.

Los hongos son agentes causantes de sinusitiscrnica que se produce especialmente en pacientesinmunodeprimidos o con anomalas mecnicas. Loshongos ms frecuentes son Aspergillus spp.,Fusarium spp., los hongos dermatofitos (Bipolarisspicifera, Cladosporium spp., Curvularia spp., yAlternaria spp.) y los zigomicetos (Mucor spp., yRhizopus spp.).5.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio. Laaspiracin y el cultivo sinusal son de referencia en eldiagnstico de la sinusitis bacteriana. Sin embargo,es un procedimiento invasor, doloroso y que puedellevar a complicaciones y sobre-infecciones. No serealiza de manera rutinaria y se reserva esteprocedimiento a circunstancias que requieren undiagnstico microbiolgico preciso como sinusitisgrave, sinusitis nosocomial, pacientesinmunodeprimidos, complicacin local-regional, omala respuesta al tratamiento antibitico.

5.3. RECOGIDA DE LA MUESTRALa obtencin de muestras destinadas a establecer

el diagnstico etiolgico de la sinusitis puede llevarsea cabo mediante diversos procedimientos:1. Aspiracin de secreciones nasales. Se consideraun mtodo poco fiable dada la inevitablecontaminacin de la muestra por la microbiotahabitual del vestbulo nasal. Es una muestrainaceptable para el diagnstico de sinusitis aguda,siendo vlida para el diagnstico de invasin fngicade los senos.

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2. Aspiracin bajo visin endoscpica del meatomedio. Actualmente se considera la tcnica deeleccin dada la buena correlacin con los resultadosobtenidos mediante aspiracin directa del seno(90%). El procedimiento es inocuo y de fcilrealizacin por el especialista. Se lleva a cabo atravs de un endoscopio rgido dirigido directamenteal meato medio, lo cual permite visualizar la salida dematerial purulento a travs de dicho meato ademsde la obtencin de las muestras.3. Puncin aspirativa sinusal. Es una tcnicaaltamente fiable pero invasiva. Exige la aplicacin deanestesia local, causa una hemorragia moderada yno est totalmente exenta de complicaciones. Suprctica debe restringirse a los casos graves.

5.4. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LAMUESTRA. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

Todas las muestras clnicas se deben enviar allaboratorio para ser procesadas lo antes posible.

En el caso de los aspirados, se debe inocular unaparte de la muestra en un medio de transporte paraanaerobios y el resto se introducir en un contenedorestril o en la propia jeringa para su envo allaboratorio. Las biopsias se deben transportar en unenvase estril con solucin salina. Lo ideal es quetodas las muestras clnicas se procesen lo antesposible una vez recibidas en el laboratorio. De no serposible, deben conservarse a 4C por un periodo nosuperior a 24-48 h antes de su procesamiento. Sepuede consultar una informacin ms detallada deeste proceso en el Procedimiento 1a de la SEIMC(Recogida, transporte y procesamiento general de lasmuestras en el laboratorio de microbiologa).

5.5. SELECCIN DE MEDIOS Y CONDICIONES DEINCUBACIN

Se debe realizar una tincin de Gram al materialobtenido y sembrarlo en medios de agar sangre yagar chocolate. Los cultivos se deben realizar deforma cuantitativa, ya que ninguno de losprocedimientos descritos para la toma de muestra, nisiquiera la puncin-aspiracin sinusal, est totalmenteexento del riesgo de contaminacin con la microbiotanormal. La incubacin de los medios se realizar a35C en atmsfera con 5% de CO2 y la lectura serealizar tras 24-48 h de incubacin. Se puedeprolongar su incubacin hasta 4 das si se sospechala presencia de organismos de crecimiento lento,principalmente en los casos de sinusitis crnica.

En el caso de que la sinusitis sea de origennosocomial o que en la tincin de Gram se observenbacilos gramnegativos, la muestra tambin se debesembrar en un medio de agar MacConkey. Serealizarn cultivos para bacterias anaerobias ensinusitis complicadas o en sinusitis nosocomiales. Seutilizarn medios para cultivo de hongos en el casode sinusitis crnica. Estos medios deben contenerantibiticos, como el medio de agar glucosado deSabouraud con cloranfenicol y gentamicina o el agarcon infusin cerebro-corazn y antibiticos quepermite el crecimiento selectivo de los hongos. Losmedios con cicloheximida (o actidiona) no se deben

emplear debido a que en la etiologa de estas micosispredominan los hongos filamentosos principalmenteAspergillus y zigomicetos, que pueden inhibirse porestos antifngicos. Estos medios se incubarn a 30Cy se realizarn lecturas diarias durante los 5 primerosy posteriormente de forma peridica semanal durante3-5 semanas de incubacin.

5.6. CRITERIOS DE INTERPRETACIN DERESULTADOS

Debe evaluarse el tipo y nmero relativo demicroorganismos potencialmente patgenos aisladosen cultivo, junto con el resultado de la tincin deGram, en la que se observara la presencia y el tipode clulas inflamatorias y que supone una ayuda parala interpretacin del cultivo.

En la mayora de los pacientes con sinusitis agudase aslan ms de 104 UFC/ml, mientras que elhallazgo de menos de 103 UFC/ml suelecorresponder a una contaminacin.

El aislamiento de S. pneumoniae, H. influenzae,M. catarrhalis, o S. pyogenes generalmente indicainfeccin, y se deben realizar las pruebas ya descritasanteriormente en este documento para suidentificacin. La identificacin de S. aureus o bacilosgramnegativos se realizar solo en el caso de unaislamiento masivo de dichos microorganismos.

Los hongos no se deben identificar a nivel deespecie en el caso de sinusitis aguda.

Para una correcta identificacin demicroorganismos anaerobios debe consultarse elProcedimiento 16 de la SEIMC (Bacteriasanaerobias).

5.7. PROCEDIMIENTOS ADICIONALES AREALIZAR EN SITUACIONES ESPECIALES

En casos graves en los que se est realizando untratamiento antibitico que puede ocultar la presenciade una infeccin activa, puede estar indicada lautilizacin de tcnicas de PCR para la deteccin dealgunos microorganismos causales.

5.8. PROCEDIMIENTOS NO ACEPTABLESEn el diagnstico de la sinusitis, las muestras

nasofarngeas u orofarngeas, muestras de esputo yde saliva no son aceptables para el cultivo.

6. SNDROMES CLINICOS PRODUCIDOS POROTRAS BACTERIAS6.1. SNDROME DE LEMIERRE6.1.1. Introduccin. El sndrome de Lemierre es unaentidad clnica caracterizada por una infeccinorofarngea aguda que origina una tromboflebitis dela vena yugular interna, as como embolismosspticos mltiples que afectan preferentemente alpulmn. Afecta principalmente a adolescentes yadultos jvenes. Es actualmente una enfermedad raradebido al uso generalizado de antibiticos; noobstante es importante tenerla en consideracin ymantener un alto ndice de sospecha diagnstica, yaque un tratamiento precoz es esencial para unaevolucin satisfactoria.

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6.1.2. Consideraciones clnicas6.1.2.1. Cuadro clnico. La presentacin tpica de estaenfermedad es la fiebre, malestar general, disfagia yantecedentes de faringitis en los das previos. Puedehaber induracin del borde anterior delesternocleidomastoideo y dolor cervical intenso, queson manifestaciones de tromboflebitis de la venayugular interna. Los mbolos spticos desde la venayugular interna facilitan la diseminacin metastsicade la enfermedad y la formacin de abscesos enpulmn, hgado, articulaciones y otros lugares.6.1.2.2. Etiologa. El agente causal en la mayor partede los casos es Fusobacterium necrophorum, bacilogramnegativo, anaerobio estricto, saprofito habitualde la microbiota de la boca. En algunos casospueden aislarse asociados otros anaerobios comoFusobacterium nucleatum, Bacteroides oPeptostreptococcus.6.1.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio. Eldiagnstico puede ser difcil por la rareza del cuadro,aunque debe sospecharse ante toda sepsis severacon sintomatologa pulmonar en personas jvenes ycon antecedentes recientes de infeccin orofarngea,especialmente si existe tumefaccin cervicaldolorosa. Las tcnicas de imagen, como la ecografadoppler y la TAC con contraste, se utilizan paradiagnosticar la trombosis de la vena yugular interna.El diagnstico se confirma con el aislamientomicrobiolgico, en hemocultivos fundamentalmente,del microorganismo responsable.6.1.3. Recogida de la muestra. El organismocausante se puede aislar en hemocultivos o encultivos de otras muestras obtenidas de lugares deinfeccin metastsica. Las muestras de sangre sedeben procesar segn el Procedimiento 3a(Hemocultivos) de la SEIMC.

En los abscesos, empiemas e infecciones decavidades cerradas las muestras se deben tomar, sies posible, mediante puncin percutnea-aspiracin.En las infecciones abiertas se deben tomar de laparte profunda, quirrgicamente por aspiracinpercutnea o tras la eliminacin de los tejidosnecrticos superficiales por curetaje o por aspiracin.En su defecto, se puede tomar la muestra con unhisopo de la base de la lesin. Se puede consultaruna informacin ms detallada de este proceso en elProcedimiento 1a de la SEIMC (Recogida, transportey procesamiento general de las muestras en ellaboratorio de microbiologa).6.1.4. Transporte y conservacin de la muestra.Las muestras se deben enviar en medios detransporte para anaerobios. En el mercado seencuentran disponibles tubos, frascos y viales conuna atmsfera anaerobia que contienen un medio detransporte reducido y resarzurina como indicador dela presencia de oxgeno (Port-A-Cul, BectonDickinson). El envo de las muestras al laboratorio demicrobiologa debe ser inmediato. Se debentransportar mantenindolas a temperatura ambiente.Las temperaturas de incubacin pueden ocasionar elsobrecrecimiento de especies poco exigentes,fundamentalmente anaerobias facultativas, y laprdida de algunas ms sensibles, mientras que las

temperaturas bajas permiten un aumento de ladifusin del oxgeno.6.1.5. Procesamiento de la muestra. Seleccin demedios y condiciones de incubacin. Consultar losProcedimientos 3a (Hemocultivos), y 16 (Bacteriasanaerobias), de la SEIMC.6.1.6. Criterios de interpretacin de resultados einformacin de resultados. Se identificarn losmicroorganismos presentes en los cultivos. En elcaso de infeccin polimicrobiana no es necesariorealizar la identificacin a nivel de especie si crecenms de tres especies diferentes.

6.2. ANGINA DE VINCENTEs una infeccin de la cavidad oral caracterizada

por faringitis, presencia de exudado membranoso,aliento ftido y lceras orales. Es infrecuente ennios, pero s se presenta en adultos que tienen unamala higiene bucal, estrs o una enfermedadsistmica grave. Est causada por ciertas especiesaerobias como Borrelia spp. y anaerobias comoFusobacterium spp. Para confirmar el diagnstico,adems de la clnica y la exploracin, se debe realizaruna tincin de Gram de las lceras bucales en la quese observarn espiroquetas, bacilos fusiformes yleucocitos polimorfonucleares. El cultivo no es tilpara el diagnstico de esta enfermedad.

6.3. ABSCESOS PERIAMIGDALINO Y FARINGEO6.3.1. Introduccin. El absceso periamigdalino esuna coleccin purulenta localizada entre la cpsulaamigdalar, el msculo constrictor superior de lafaringe y el msculo palatofarngeo. Es lacomplicacin ms frecuente de una infeccinamigdalar. El absceso retrofarngeo afectafundamentalmente a nios menores de 5 aos, en losque se produce la infeccin de los ganglios linfticossituados entre la pared posterior de la faringe y lafascia prevertebral. El absceso parafarngeo se sitalateralmente al msculo constrictor superior de lafaringe y cerca de la cartida, y suele deberse a lacomplicacin de un absceso periamigdalino, aunqueen ocasiones son de naturaleza idioptica.6.3.2. Consideraciones clnicas6.3.2.1. Cuadro clnico. El absceso periamigdalinoclnicamente se caracteriza porque en el curso de unaamigdalitis aguda, aparece odinofagia y disfagiaintensa, otalgia refleja, mal estado general y fiebreelevada, trismos, y voz gangosa con sialorrea. A laexploracin se aprecia un abombamiento unilateralde la amgdala hacia la lnea media con elconsiguiente desplazamiento de la vula hacia el ladosano. La palpacin de los ganglios linfticos de laregin mandibular suele ser dolorosa.

El absceso retrofarngeo se manifiesta con fiebreelevada, odinofagia acentuada que puedecomprometer la alimentacin, e incluso estridor ydisnea por obstruccin de la va area. A laexploracin se aprecia un abombamiento en la paredfarngea posterior. Este signo es difcil de detectar ennios pequeos debido al tamao de la orofaringe yal acmulo de secreciones en la hipofaringe y en lacavidad oral. Los sntomas ms frecuentes del

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absceso parafarngeo son el dolor y tumefaccincervical, seguido por la odinofagia y en menor medidapor el trismus y tortcolis. Si un paciente con abscesoperiamigdalino presenta una clnica atpica, comocierta profusin de pared farngea, edema deepiglotis, o los sntomas anteriormente indicados, sedebe sospechar una extensin al espacioparafarngeo. Asimismo, la imagen tpica deabombamiento amigdalar y el desplazamientocontralateral de la vula son signos menos evidentessi el absceso periamigdalino se ha convertido enparafarngeo.6.3.2.2. Etiologa. Suele tratarse de una infeccinpolimicrobiana con participacin de la microbiotaaerobia (S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae) yanaerobia (Prevotella, Porphyromonas,Fusobacterium, y Peptostreptococcus spp.).6.3.2.3. Diagnstico. Papel del laboratorio. Lapresencia del absceso se confirma mediante lapuncin-aspiracin. La coleccin extrada se enviaral laboratorio para cultivo. Las exploraciones deimagen como la TAC o la resonancia magntica dana conocer la extensin del absceso.6.3.3. Recogida de la muestra. Se extraer materialpurulento tras la puncin con aguja o bien por incisino drenaje. Para una informacin ms detallada deeste proceso puede consultarse el Procedimiento 1ade la SEIMC (Recogida, transporte y procesamientogeneral de las muestras en el laboratorio demicrobiologa).6.3.4. Transporte y conservacin de la muestra. Elmaterial del absceso se debe introducir en un mediode transporte para anaerobios. La conservacin sedeber efectuar a temperatura ambiente durante elmenor tiempo posible.6.3.5. Procesamiento de la muestra. Seleccin demedios y condiciones de incubacin. Se deberealizar una tincin de Gram de la muestra ysembrarla en medios de agar sangre, agar chocolate,agar MacConkey y en medios de cultivo paraanaerobios. Para una informacin ms detallada deeste proceso puede consultarse en el Procedimiento16 de la SEIMC (Bacterias anaerobias).

Los cultivos para bacterias aerobias se incubarna 35-37C en atmsfera con 5% de CO2 durante 24-48 horas y los de bacterias anaerobias a 35-37C enel sistema de anaerobiosis disponible.6.3.6. Criterios de interpretacin de resultados einformacin de resultados. Se identificarn losmicroorganismos presentes en los cultivos. En elcaso de infeccin polimicrobiana en el que ningnmicroorganismo es predominante se identificarn lostres microorganismos ms frecuentes y se informarcomo flora mixta.

6.4. DIFTERIA6.4.1. Introduccin. La difteria es una enfermedaddistribuida por todo el mundo, fundamentalmente enzonas urbanas pobres donde el hacinamiento y elgrado de proteccin de la inmunidad inducida por lavacuna es bajo. La mayor epidemia del final del sigloXX tuvo lugar en la antigua Unin Sovitica por haberdescuidado la administracin sistemtica de la

vacuna, donde en 1994 se documentaron casi 48.000casos con 1746 fallecimientos. Debido a losprogramas de inmunizacin activa la difteria se haconvertido en una enfermedad infrecuente en nuestromedio. La difteria es fundamentalmente unaenfermedad peditrica, pero en las zonas donde hayprogramas de inmunizacin activa para nios, laincidencia ms elevada se observa en los grupos dems edad.6.4.2. Consideraciones clnicas6.4.2.1. Cuadro clnico. Cuando el microorganismoCorynebacterium diphtheriae llega al sujetosusceptible, inicia su multiplicacin. Su virulencia estrelacionada con la capacidad de elaborar y excretartoxina desde el foco local, ya que no producebacteriemia, lo cual explica las manifestacioneslocales y los efectos txicos a distancia (miocardio,sistema nervioso, rin, etc.). Las lesiones selocalizan en la mucosa respiratoria del tractorespiratorio superior y tras 2-4 das de periodo deincubacin, las cepas lisgenas elaboran la toxina,que a nivel local dan lugar a fenmenos necrticos,inflamatorios y exudativos que condicionan unambiente propicio para el crecimiento delmicroorganismo y para que siga elaborando mstoxinas. Por su parte las clulas epiteliales necrticas,los leucocitos, hemates, material fibrinoide y lospropios bacilos diftricos junto a otrosmicroorganismos presentes en la mucosa respiratoriadan lugar a las tpicas membranas diftricas en lasque se elabora y libera la exotoxina. Estasmembranas en ocasiones producen un autnticomolde del rbol respiratorio.

Las manifestaciones clnicas txicas, a distancia,aparecen tras un periodo latente variable, de 10-14das para la miocarditis y de 3-7 semanas para lasneuritis perifricas. Hay que resaltar que es necesarioinstaurar precozmente el tratamiento con antitoxinaya que esta puede neutralizar la toxina circulante o latoxina absorbida por las clulas pero es ineficaz unavez que la toxina ha penetrado la clula. Lascomplicaciones ms frecuentes son la miocarditis y laneuritis.6.4.2.2. Etiologa. El agente etiolgico de la difteria esC. diphteriae (del cual se conocen 4 biotipos: gravis,mitis, intermedius y belfanti) as como algunas cepasde C. ulcerans y C. pseudotuberculosis. Todospueden portar el gen de la toxina diftrica, que seintroduce en las cepas de C. diphteriae mediante unfago lisognico. Investigaciones posteriores a estaclasificacin en biotipos demostraron que todos lostipos producen la misma toxina con diferencias mscuantitativas que cualitativas y que incluso las formasgraves y mortales pueden estar condicionadas por eltipo mitis, por lo que esta clasificacin, distinguiendotipos, no tiene mayor inters prctico.

C. diphtheriae resiste bien la desecacin y lasbajas temperaturas (hasta 1 ao en los cultivosconservados en la oscuridad), mientras que resistepoco la luz solar directa, por lo que se trata de unaenfermedad helifaga y esto explica que losmicroorganismos virulentos pueden permanecer con

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capacidad de contagio en juguetes, libros, muebles,etc. durante largo tiempo.6.4.2.3 Diagnstico. Papel del laboratorio. En nuestropas, la difteria es una enfermedad erradicada y sureaparicin sera excepcional. El cribado de especiesde Corynebacterium se recomienda nicamente enlas siguientes circunstancias:1) Paciente con uno de los siguientes factores deriesgo:

- Faringitis membranosa.- Viaje en los 10 das previos o contacto con alguienque haya viajado recientemente a pases de laantigua Unin Sovitica, frica, Amrica del Sur oSudeste asitico.- Consumo de productos lcteos sin pasteurizar ocontacto con animales domsticos (C. ulcerans).- Trabajo en un laboratorio donde se manipulencepas de C. diphteriae.

2) Paciente con lceras crnicas o lesiones cutneasy uno de los siguientes factores de riesgo:

- Viaje reciente a regiones tropicales.- Contacto con viajeros recientes a zonas tropicales.- Trabajo en un laboratorio donde se manipulencepas de C. diphteriae.

Dada la rareza de la enfermedad y su potencialgravedad, ante la sospecha clnica debe alertarse allaboratorio y enviarse una muestra para cultivo. Eldiagnstico se confirma con el aislamiento deC.diphtheriae en el cultivo y la comprobacin de sucapacidad toxignica, mediante el test de Elek o bienmediante inoculacin animal, en el caso de que elprimero sea negativo.6.4.3. Recogida de la muestra. Se debe recoger lamuestra de secrecin farngea mediante el empleo deun hisopo de algodn estril. Si existe presencia depseudomembrana, se debe obtener desde el bordede la misma, idealmente en profundidad. En caso desospecha de difteria cutnea se debe obtener unamuestra de la zona de la piel afectada y tambin unamuestra farngea.6.4.4. Transporte y conservacin de la muestra. Elhisopo se deber introducir en un tubo con medio detransporte (Amies gel, Cary Blair, Stuart o similar). Laconservacin se deber efectuar a temperaturaambiente durante el menor tiempo posible.6.4.5. Procesamiento de la muestra. Elprocesamiento de la muestra es el siguiente:- Se realizar una tincin de Gram directa de muestradonde se observarn bacilos grampositivosdifterimorfos dispuestos en V, letras chinas y/oempalizada.- Se sembrar en los siguientes medios de cultivo:

a) Agar con sangre de cordero al 5%. En estemedio C. diphtheriae forma colonias de tamaomedio (1-2 mm de dimetro) de color gris pizarra.b) Agar sangre con cistina y telurito (ASCT): esuna modificacin del agar Tinsdale y ambos sonmedios selectivos y diferenciales para C.diphtheriae en los que este microorganismoforma colonias negro-grisaceas.

c) Medio de Loeffler: es un medio enriquecido noselectivo.

Los medios de cultivo se incubarn a 35-37C enatmsfera con 5% de CO2 durante 24-48 horas. Slo algunos laboratorios disponen de pruebasserolgicas, aunque estas no sirven de mucha ayudapara iniciar el tratamiento, ya que la presencia debajos niveles de anticuerpos no indicannecesariamente enfermedad, y altos niveles deanticuerpos inducidos por la vacunacin no suponentampoco una enfermedad.6.4.6. Criterios de interpretacin de resultados. Delas colonias sospechosas en los cultivos se realizaruna tincin de Gram donde se observarn bacilosgrampositivos pleomrficos.

Hay algunos sistemas comercializados queidentifican C. diphtheriae mediante pruebasbioqumicas. Este microorganismo es catalasapositiva, ureasa negativa, reduce los nitratos, yfermenta la glucosa, la maltosa y la ribosa.

El diagnstico de confirmacin se efecta enlaboratorios de referencia determinando la capacidadtoxignica de la cepa mediante el test de Elek einoculacin animal en caso que el primero seanegativo, como ya se indic anteriormente.6.4.7. Procedimientos adicionales. El Laboratoriode Referencia de la Difteria de los CDC (DiphtheriaReference Laboratory at the Centers for DiseaseControl and Prevention) de Atlanta dise y evalu ladeteccin rpida de la toxina de la difteria mediante laprueba TaqMan PCR y consiste en la deteccininmediata, en muestras clnicas, de la secuencia delgen de la toxina por medio de una tcnica de PCRcuantitativa en tiempo real. Las investigacionespreliminares subrayan las ventajas, entre las que seincluyen: una sensibilidad diez veces superior que ladeteccin del gen de la toxina por PCR convencionalestndar, eliminacin de la manipulacin posterior ala amplificacin, obtencin de un rendimiento elevadoy la cuantificacin sencilla de los productosamplificados. Las evaluaciones realizadasadicionalmente pueden convertir al formato TaqManPCR en una valiosa herramienta que sustituya almtodo estndar de deteccin por PCR del gen de latoxina directamente a partir de material clnico. Sinembargo, el coste de inversin inicial limita suaplicacin a los laboratorios de referencia centrales.6.4.8. Informacin de resultados. Si en la tincin deGram de la muestra se observan bacilosgrampositivos de morfologa caracterstica(dispuestos en V, letras chinas y/o empalizada), ellaboratorio debe entregar un informe preliminar dondese indique: bacilos grampositivos difterimorfos.Posteriormente se enviar el informe definitivo comoC. diphtheriae cuando se haya confirmado.

7. CANDIDIASIS7. 1. INTRODUCCINLas micosis de la cavidad oral son frecuentes yhabitualmente de carcter leve o moderado. Seobservan especialmente en pacientes portadores deprtesis o con inmunodeficiencias.

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La mayor parte de las candidiasis orales sonasintomticas y ms frecuentes en lactantes,ancianos y personas con factores predisponentesgenerales o locales. La infeccin por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) es un importantefactor predisponente y, en personas con SIDA, estaslesiones pueden ser indicadoras de la evolucin de laenfermedad.

7.2. CONSIDERACIONES CLNICAS7.2.1. Cuadro clnico. La candidiasis orofarngeapuede ser asintomtica o producir dolor o sensacinde mal sabor de boca. Se describen cuatro formas decandidiasis orofarngea:

- Candidiasis pseudomembranosa o muguet: secaracteriza por las tpicas lesiones blanquecinascremosas, adheridas a la mucosa bucal, que dejanun rea eritematosa cuando se desprenden. Afectasobre todo a la mucosa bucal, labios y paladar.- Candidiasis atrfica: se manifiesta como uneritema brillante con prdida de papilas en lalengua y en toda la cavidad oral.- Candidiasis hiperplsica crnica: se caracterizapor reas eritematosas de distribucin simtricajunto a lesiones blanquecinas sobreelevadas queno se desprenden. Es la forma menos frecuente.- Queilitis angular: existe eritema y grietas o fisurasen las comisuras labiales.

7.2.2. Etiologa. La mayora estn producidas porCandida albicans y, en menor medida, por otrasespecies de Candida como C. tropicalis, C.parapsilosis, y C. glabrata.7.2.3. Diagnostico. Papel del laboratorio. Para eldiagnstico de candidiasis orofaringea suele sersuficiente la clnica. El cultivo no suele ser necesarioa menos que se produzca en un paciente con unaenfermedad crnica o con una mala respuesta altratamiento.

7.3. RECOGIDA DE LA MUESTRA La recogida ir precedida de un enjuague conagua o solucin salina. Las lesionespseudomembranosas y las secreciones se debenrecoger con una torunda o hisopo de algodn estril.Para una informacin ms detallada de este procesose puede consultar el Procedimiento 1a de la SEIMC(Recogida, transporte y procesamiento general de lasmuestras en el laboratorio de microbiologa).

7.4. TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LAMUESTRA

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