duque páramo

7/25/2019 Duque Pramo

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Bogot (Colombia), 9 (2): 123-138, Julio-Diciembre de 2007 127

Cultura y salud: elementos para el estudio de la diversidad y las inequidades

CULTURA Y SALUD: ELEMENTOS PARA

EL ESTUDIO DE LA DIVERSIDAD Y LASINEQUIDADES

*

Mara Claudia Duque-Pramo**

ResumenLa cultu ra es un elemento constitu tivo del fenmeno salu d-enfermeda d que ha sido entend ida de diferentes ma neras en el cam po de la salud pblica. Est e artculo explora la r elacin sa lud -cult ur a, a rticu lan d o dos propsitos cent ra les: un o, revisa r crticam ente d iversos conceptos d e cultura , para llegar a consid erar el pod er como un elemento que estru ctura y determina la d iversida d cultura l d e los sujetos sociales, y , dos, analizar las concepciones de cultur a p resentes en t res de los mod elos que actua l- mente se in tegran en la prctica d e la salu d pblica en Colombia y otros pa ses d e Amrica Lat in a: h ist oria n at u ra l de la enfermeda d (HNE), aten - cin prim ar ia en sa lud (APS) y prom ocin d e la s alu d (PS). En este contex-

to y como conclusin, se propone utilizar la cultura como un a h erramienta para comprend er no slo la d iversida d de los sistemas de salud , sino las relaciones de poder que determina n d iferencias e inequida des en el perfil epidemiolgico.

P ALABRAS CLAVE : cultura, d esiguald ad es en sa lud , poder, controles informa - les d e la sociedad , diversidad cultura l .

* Una versin similar de este artculo fue presentada en la Mesa Salud y Sociedad del IX Congreso

Nacional de Sociologa realizado en Bogot en diciembre de 2006. Recibido para evaluacin: 24 deoctubre de 2007. Aceptado para publicacin: 15 de noviembre de 2007.

* * Enfermera. Especialista en Enfermera Peditrica. Magistra en Psicologa Comunitaria. PhD en Antropologa. Profesora titular de la Facultad de Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana,Colombia. Correo electrnico: [email protected]


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Investigacin en Enfermera: Imagen y Desarrollo - Vol. 9 N 2128

Mara Claudia Duque-Pramo

AbstractIn the pu blic health f ield, culture, w hich is an inherent element of the health-disease phenomenon has been und erstood in d ifferent w ay s. This art icle explores the relat ionship betw een h ealth an d culture l ink ing tw o main purposes: First , analy zing culture as a concept w idening i t tow ard s und erstandin g the role played by pow er on structuring the cultura l diversity and the social subjects; and second, ana lyzing the ideas a bout culture present on three of the current m odels of pub lic health in Colomb ia a nd Latin Am erica: The natu ral h istory of disease, primary health care, an d heal th promotion. In th is context , cul tu re is proposed as a tool for und erstan ding not only the health sy stems d iversi ty bu t also the pow er relations d etermin ing inequa lities in the epidemiological profile of the population.

K EY WORDS : Cultu re, health inequa lities, pow er, inform al social control, cultural diversity.

IntroduccinEn la prctica cotidiana de la salud pblica es comn entender los

conocimientos, las prcticas y los valores culturales como una reali-dad propia de las comunidades y, de manera negativa, como factoresde riesgo que se deben erradicar o cambiar. Esta mirada excluyenteno considera que la cultura se refiere a la experiencia humana com-partida; por lo tanto, es un elemento constitutivo de nuestra propia humanidad. En este sentido, la dimensin cultural del fenmeno sa-lud-enfermedad se encuentra en los diversos conocimientos, prcti-cas e instituciones para promover la salud y prevenir, curar y rehabilitar a las personas enfermas. Esta diversidad se constituye encampos simblicamente mediados que las personas reproducen, cons-truyen y transforman a travs de relaciones de poder situadas social-mente, espacial e histricamente.

En este artculo discuto algunos conceptos que permiten ver la cul-tura como parte de la vida de todas las personas y entenderla comosistemas de saberes, prcticas e instituciones compartidos por loscolectivos humanos, que se expresan en ideas y conductas transmiti-das y, al tiempo, transformadas por las personas a travs de relacio-nes de poder. Luego analizo algunas ideas de cultura en algunosmodelos vigentes de salud pblica: historia natural de la enfermedad

(HNE), atencin primaria en salud (APS) y promocin de la salud (PS).Finalmente, y a manera de conclusin, propongo utilizar la cultura como una herramienta para comprender no slo la diversidad de lossistemas de salud, sino las relaciones de poder que determinan dife-


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rencias e inequidades en el perfil epidemiolgico en relacin con la clase social, la etnia, el gnero, la edad y la procedencia rural urbana,entre las ms estudiadas.

Cultura-culturasLa literatura en ciencias sociales particularmente en la antro-

pologa contempla una gran diversidad de conceptos de cultura. Sinembargo, antes de continuar, quiero explicitar qu no entiendo por cultura. Desde la perspectiva que me propongo plantear, esta no selogra yendo a teatro, a conciertos o a la pera; tampoco es, como loentendi el pensamiento funcionalista, un elemento negativo de la

conducta humana, ni un subterfugio ideolgico que se convierte enun factor de riesgo o en la razn por la cual los pacientes o las comu-nidades no obedecen ciertas prcticas sanitarias. Como se planteen un anlisis sobre la enfermera y la cultura, con frecuencia, enlas mentes y en los discursos de profesionales y tcnicos del sector salud se desprecia la cultura con el argumento de que es un obstculopara lograr la salud de individuos y colectivos (1).

Siguiendo a Harris (2), algunas definiciones entienden la cultura bsicamente como ideas y smbolos, y otras, como comportamientos.Dentro del conjunto de las primeras, Leininger (3) plantea que serefiere a los valores, creencias, normas y modos de vida que son apren-didos, asumidos y transmitidos por un determinado grupo y que guansus pensamientos, decisiones, acciones o patrones de comunicacin.

Tambin en la lnea de la enfermera transcultural, Lipson (4) plan-tea que una de las muchas definiciones entiende la cultura como unsistema de smbolos que es compartido, aprendido y transmitido a tra-

vs de las generaciones de un grupo social.

La cultura media entre los seres humanos y el caos, influye en loque la gente percibe y dirige las interacciones de las personas. Den-tro de una idea dinmica de cultura, Lipson, quien ha trabajado coninmigrantes y refugiados (5-8), propone que ms que un estado, la cultura es un proceso que cambia a travs del tiempo.

Desde el interaccionismo simblico, Wuthnow y cols. (9) entiendenla cultura como la dimensin simblica expresiva de la vida social y de la conducta humana; por ello mismo, como lo plantea Kottak (10),siguiendo a Geertz, la cultura es diversa y est mediada por el len-guaje. Es decir, el aprendizaje cultural depende de la capacidad hu-mana de usar smbolos.

Tambin desde el interaccionismo simblico, Musolf (11) sugiereque la cultura da significado y transforma los estmulos en los smbo-los compartidos que surgen en las interacciones sociales. Los signifi-


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cados culturales de los smbolos son aprendidos por los humanos a travs de procesos de socializacin en los cuales los individuos, altiempo que aprenden el significado de los objetos, ejerciendo un papelde participantes activos en sus propios procesos de socializacin, crean

y dan significado a esos objetos. En este contexto, el actor social no esun simple recipiente pasivo de las tradiciones culturales, sino unactor que produce cultura y significados a travs de sus interaccionessociales.

Por otra parte, para Habermas (12), la cultura determina en un altogrado las interpretaciones que hacemos durante la comunicacin. La cultura es la lente con la que miramos la realidad e interpretamosel mundo, es el cdigo con el que leemos todo lo que se nos presenta al paso. La realidad es ya una interpretacin cultural que hace la

persona desde un mundo de la vida compartido con otras personas enlos grupos sociales. En este contexto utilizamos los sistemas cultura-les de significados y smbolos para comprender y definir nuestro pro-pio mundo, para expresar nuestros sentimientos y para hacer nuestros

juicios. Los sistemas culturales guan nuestras conductas y percep-ciones, pero no de una manera esttica, sino que a la vez que perma-necen estables, cambian en el tiempo y el espacio.

Desde otra perspectiva, la cultura se ha entendido tambin en susdimensiones materiales y comportamentales. Para White (13), la cul-tura consiste en herramientas, implementos, utensilios, ropa, orna-mentos, costumbres, instituciones, creencias, rituales, juegos, obrasde arte, lenguaje, etc..

A partir de un enfoque materialista cultural, Harris (2) plantea quelas ideas no definen el comportamiento, sino que las ideas y los com-portamientos se interrelacionan. Para Harris, la cultura es el con-

junto aprendido de tradiciones y esti los de vida , socialmenteadquiridos, de los miembros de una sociedad, incluyendo sus modospautados y repetitivos de pensar, sentir y actuar (es decir su conduc-ta). Ms adelante, Harris define la sociedad como un grupo de perso-nas que comparten un hbitat comn y que dependen unos de otrospara su supervivencia y bienestar (2).

Estas definiciones permiten ver la complementariedad entre so-ciedad y cultura: la primera es el conjunto de personas, y la segunda,dice Harris siguiendo a Melvin y Carol Ember, es el conjunto decomportamientos, creencias, actitudes, valores e ideales aprendidos

y que caracterizan a determinada sociedad o poblacin (2).

En sntesis, y para el propsito de estas reflexiones, la cultura com-prende tanto las ideas y las dimensiones simblicas expresivas comolos comportamientos y los productos materiales que los seres huma-nos y los grupos sociales compartimos, aprendemos, trasmitimos, pro-ducimos y creamos a travs de interacciones sociales.


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En este contexto, estamos afirmando tambin que los valores cul-turales son diversos y no son vlidos universalmente. Esto significa,a pesar de algunas posturas etnocentristas y hegemnicas de la

biomedicina o de otros sistemas mdicos, la construccin social y cul-

tural de la salud y la enfermedad. As mismo, supone la validezcontextual y relatividad cultural de los diversos saberes y prcticas, ya sean cientficos, clnicos, complementarios, tradicionales, popula-res o de otro tipo.

El poder: elemento que determina y constituye la culturaEn el contexto de las crticas posmodernas a la razn y de la pers-

pectiva de la economa poltica y la antropologa mdica-crtica, se ha propuesto el poder y las inequidades como categoras centrales para comprender la produccin de los saberes y las prcticas culturales. Eneste sentido, antroplogos estadounidenses como Battaglia (14), DiLeonardo (15) y Knauft (16) vienen planteando crticas a los conceptosde cultura y a las prcticas acadmicas y los modelos de intervencinderivados de esos conceptos, en los que la cultura se presenta descontextualizada de los procesos histricos.

Ellos plantean que la cultura no tiene que ver solamente con la produccin de sentido y los comportamientos, sino tambin con lascondiciones histricas de poder, dominacin e inequidades, en las queesos significados y comportamientos se producen. De manera seme-

jante, Yelvington (17) desarrolla un modelo que vincula la historia, la cultura, la estructura social y la agencia 1 del sujeto. En este sentido,las explicaciones aisladas, ahistricas y descontextualizadas de lasenfermedades no permiten entender las realidades locales como ele-mentos que forman parte de procesos econmicos, histricos y polti-cos ms amplios.

Como lo ha planteado Foucault (18), el conocimiento, la verdad y la realidad son el resultado de condiciones ideolgicas y econmicas con-troladas por aquellos quienes tienen el poder de dominar los medios deproduccin y de generar las condiciones ideolgicas que sustentan loque se acepta como conocimiento verdadero. El poder surge porque unosgrupos quieren imponer a otros su propia perspectiva de mundo, a tra-

vs de discursos (formas de poder social constituidos por formas de pen-sar y prcticas) que explican, justifican y perpetan el mismo poder.

En este sentido, el poder no slo es una funcin de las institucio-nes polticas, sino que queda inscrito en la vida diaria, en la que la

1 La agencia ( agency ) es un concepto de uso comn en la literatura de ciencias sociales reciente enEstados Unidos, y se refiere a la capacidad de las personas para construir e influir en la realidadsocial. En este sentido, agente es sinnimo de actor social.


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realidad es definida por discursos de poder que al tiempo dan forma a los sujetos y determinan las relaciones entre los actores sociales. Asmismo, los varios papeles desempeados por los diferentes actoressociales (empleadores, empleados, mdicos, pacientes, hombres, mu-

jeres, sacerdotes, creyentes, profesores, estudiantes, etc.) todos lle- van la marca de cierta clase de relaciones entre las personas en lascuales algunas dominan y otras son subyugadas (19).

Desde la perspectiva foucaultiana, el poder deja de ser slo una fuerza externa y, como constituyente de los sujetos, pasa a ser unpolica interno que controla los pensamientos, las prcticas, los cono-cimientos y los deseos de los individuos, y convierte a los sujetos enpolicas de sus propias conductas (20). Sin embargo, el poder no acta de manera unvoca, sino que la accin sociocultural es un producto

tanto de las fuerzas de los poderes en la estructura social como de la agencia y la resistencia individual. En este sentido, las prcticas y los saberes de los actores sociales son orquestados y constreidos por estructuras colectivas culturales; pero los individuos tambin sonagentes que tienen la capacidad, ya sea de responder y resistirse o dereforzar las macroestructuras y las fuerzas hegemnicas que los abar-can y constituyen (14,16).

As mismo, los sujetos no son realidades ideales o completamentedefinidas, sino que sus identidades son cambiantes: al tiempo queson definidas, definen las relaciones con los otros, bajo la presin dela fuerza de contingencias culturales e histricas. En este contexto,los sujetos, los cuerpos y los gneros no son categoras establecidasesencialmente por la biologa, sino que son construcciones cultura-les hechas a travs de interacciones sociales dadas en espacios y tiempos particulares y que continuamente redefinen las identidades.Los sujetos, sean quienes sean (nios, mujeres, minoras tnicas,hombres, gobernantes, etc.), son concebidos, al tiempo, en diferentesposturas: si tuados en un tiempo y espacio particular, determinados por poderes definidos por patrones sociales y culturales y variando como

actores capaces de reflexionar y de transformar y romper con las si-tuaciones en las que han sido formados (14).

La cultura en algunos modelos vigentes de saludpblica

En la prctica actual de la salud pblica en Colombia y en otrospases de Amrica Latina se encuentran presentes diferentes mode-los y estrategias, en los cuales es posible rastrear diferentes formasde comprender la cultura. A continuacin describo brevemente estosmodelos, con el propsito de analizar las ideas de cultura agenciadaspor cada perspectiva.


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Historia natural de la enfermedad El concepto HNE fue propuesto inicialmente por sir Frank MacFarlane

Burnet, en 1940, exclusivamente para las enfermedades infecciosas(21). Posteriormente, en 1965, Hugh Leavell y Gurney Clarck (22) apli-caron los elementos conceptuales de dicha propuesta a cualquier tipode enfermedad, y con base en ella estructuraron un sistema que inclu-

ye acciones de prevencin para cada una de las etapas de la enferme-dad. Segn el modelo de Leavell y Clarck, la historia natural de todaslas enfermedades se divide en dos perodos: el prepatognico, en el quese produce el estmulo de la enfermedad como consecuencia de la ac-cin recproca entre agente, husped y medio ambiente, y el perodopatognico, que se inicia con la reaccin del husped al estmulo de la enfermedad, la cual condiciona un horizonte clnico caracterizado por

una patognesis temprana, lesiones tempranamente discernibles,enfermedad avanzada y convalecencia o muerte.

Para cada una de las etapas, Leavell y Clark (22) proponen nivelesparticulares de prevencin de la enfermedad, los cuales guardan una relacin directa con el momento en que se encuentra el evento mor-

boso. En el perodo prepatognico se propone realizar dos tipos de ac-ciones de prevencin prim ari a : promocin de la salud y proteccinespecfica. La prevencin secun d aria comprende acciones de diagns-tico temprano y tratamiento oportuno y acciones dirigidas a la limita-cin de la incapacidad. Por ltimo, la prevencin terciaria se refiere a acciones de rehabilitacin.

El modelo de la HNE ha propiciado avances en la comprensin de la enfermedad como fenmeno ecolgico y multicausal; tambin ha condi-cionado la implementacin de medidas preventivas de manera diferen-ciada, de acuerdo con el estado de evolucin del evento morboso. Asmismo, ha servido como base para el control de factores de riesgo y la promocin de factores protectores. Desde este modelo, la enfermedad seentiende como un fenmeno predominantemente bioecolgico dondelos factores sociales, psquicos, culturales, polticos y econmicos se en-

cuentran indiferenciados y descontextualizados de la realidad social.Para este modelo, la cultura, vista bajo la lente de los factores de

riesgo, presenta una idea jerarquizada de los saberes en salud, queasume que los conocimientos de la biomedicina son los verdaderos;entre tanto, los otros sistemas de conocimientos son entendidos comocreencias de menor valor y como factores de riesgo negativos que sedeben erradicar. En este sentido, la biomedicina adquiere el papelhegemnico que representa lo verdadero-bueno-correcto y las ideas y prcticas diferentes representan lo falso-negativo-riesgoso.


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Atencin primaria en salud A diferencia del modelo de la HNE, la APS tiene como antecedentes

entender que las polticas y los modelos en salud no surgen en un vaco, sino en el contexto ms amplio del desarrollo econmico y so-cial particularmente, en las crticas al colonialismo y al uso de la medicina occidental como herramienta de colonizacin y destruccinde las culturas populares. As mismo, la propuesta de la APS partide diversas experiencias de programas de salud basados en la comu-nidad, realizados a partir de iniciativas populares, participativas y concientizadoras en Nicaragua, Costa Rica, Honduras, Mxico,Sudfrica e India, y en las propuestas de accin concientizadora dePaulo Freire, de investigacin-accin participativa de Orlando FalsBorda y de promocin de los recursos propios en el cuidado de la salud

de libros como Dond e no hay doctor (23).La Declaracin de Alma Ata, promulgada en 1978 (24), reconoce la

salud como un derecho humano fundamental, considera inaceptableslas graves desigualdades respecto a la salud de las poblaciones, afirma que es fundamental el desarrollo econmico y social, admite tanto elpapel de los gobiernos en el cuidado de la salud como el de las comuni-dades como actores con el derecho y el deber de participar en las accio-nes de salud. As mismo propone la APS como estrategia central para mejorar la salud en el mbito mundial, al entenderla como la asisten-cia sanitaria esencial basada en mtodos y en tecnologas prcticos,cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcancede todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar,con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin.

En el contexto de la APS integral, o APS centrada en el desarrollosocial y econmico (23), la salud y las enfermedades de la poblacin seentienden, a la vez, como un reflejo y una consecuencia de las condi-ciones econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticasdel pas. En este sentido, se parte de reconocer la produccin social y

cultural de la salud, donde la cultura es un elemento central que per-mite afirmar que hay diversidad de sistemas de salud.

Desde la mirada de la APS integral (marcadamente diferente a la APS selectiva, focalizada en intervenciones eficientes para el controlde enfermedades de mayor prevalencia en grupos de alto riesgo), la cultura tradicional en salud se reconoce como un valor y un recursode los pueblos, mientras la cultura occidental, al tiempo que se propo-ne como un recurso, es vista como una amenaza por su fuerza hegemnica.


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Promocin de la salud Aunque hay diversidad de formas de entender y aplicar la PS, para

los fines de este anlisis retomo inicialmente el concepto propuestoen la Carta de Ottawa, en 1986 (25). Esta declaracin plantea que:

La Promocin de la Salud (PS) consiste en proporcionar alos pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar unestado adecuado de bienestar fsico, mental y social un indi-viduo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar susaspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar oadaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, nocomo el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vidacotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo queacenta los recursos personales y sociales as como las apti-tudes fsicas. Por consiguiente, dado que el concepto desalud como bienestar trasciende la idea de formas de vidasanas, la promocin de la salud no concierne exclusivamen-te al sector sanitario. (25)

Esta propuesta tiene sus antecedentes conceptuales en diversostrabajos, particularmente en el modelo de los determinantes de la salud. Lalonde, ministro de Salud de Canad en 1974, basado en elconcepto de salud planteado por Henry Blum, propuso que la salud deun grupo social est determinada por la interaccin de cuatro varia-

bles: la biologa del organismo humano (gentica), el medio ambiente(contaminacin fsica y biolgica y aspectos psicosociales y socioculturales), el estilo de vida (conductas de salud) y el sistema deasistencia sanitaria (26-28).

En la PS, la salud como ausencia de enfermedad deja de ser el finltimo de las acciones en salud y se convierte en un medio para obte-ner bienestar, calidad de vida y desarrollo humano y social; as mis-mo, se asume de manera explcita que la salud de los colectivos y los

individuos precisa unos requisitos localizados ms all de los siste-mas sanitarios: paz, educacin, vivienda, alimentacin, renta,ecosistema estable, justicia social y equidad, sin los cuales la saludno puede lograrse. En las dimensiones social y poltica, la PS busca modificar las condiciones de vida para que sean dignas, equitativas,adecuadas y hagan posible la realizacin de potencialidades, la satis-faccin de necesidades y el acceso a las oportunidades.

La Carta de Ottawa (25) plantea que los servicios de salud, por ssolos, no pueden proporcionar las condiciones previas de la salud ni

asegurar el bienestar; por ello la PS exige la accin coordinada degobiernos, sectores sanitarios y otros sectores sociales y econmicoscomo organizaciones benficas, autoridades locales, industria y me-dios de comunicacin. El papel de los servicios sanitarios se trasfor-


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ma en el de mediadores sociales de los intereses antagnicos a favor de la salud.

Como se propuso en el artculo Salud, enfermedad y desarrollo dela poblacin infantil (29), desde la perspectiva de la Carta de Ottawa,la salud sale definitivamente del estrecho marco biomdico y entra enun mundo social donde se concibe resultante de factores globales, na-cionales y locales. De esta manera se amplan las dimensiones que la definen y las que la salud afecta: cultura, economa, poltica, organiza-cin social. As mismo, las acciones, los planes y las polticas en saluddejan de ser propiedad exclusiva de los servicios de salud y entran a formar parte de un mundo social ms amplio, con diversidad de acto-res sociales: polticos, planificadores, lderes comunitarios, madres,maestros, entre muchos otros, quienes adquieren voz y protagonismo

en las decisiones sobre su bienestar y el de los colectivos.Ms all de la Carta de Ottawa, la PS incluye gran variedad de

prcticas discursivas que van desde perspectivas conservadoras, ba-sadas en el control y el cambio de los estilos de vida, hasta perspecti-

vas progresistas, como las sugeridas por la medicina social saludcolectiva (30). Desde las dos vertientes de la PS, es posible identificar tambin dos diferentes concepciones de cultura. Una, que entiendelos patrones culturales como estilos de vida, concepto proveniente dela antropologa, que al ser apropiado por el modelo biomdico, ademsde ser patrones de comportamientos, se transforman en formas de

vida riesgosas o sanas, con las mismas implicaciones problemticasdiscutidas en la HNE.

Al retomar el anlisis propuesto por Di Leonardo (15), se mira a lossujetos sociales y a su cultura no como parte de fuerzas ms ampliasdel contexto social, poltico y econmico, sino como sujetos exticoscon estilos de vida negativos o dainos, quienes conforman una cul-tura inadecuada que debera transformarse con prcticas de educa-cin o comunicacin en salud. Esta descontextualizacin de los estilosde vida est en la base de una prctica comn en el campo de la salud, consistente en ubicar las razones de las enfermedades exclu-sivamente o predominantemente en las conductas de los individuos,sin tener en cuenta los determinantes sociales y culturales.

Esta prctica se ha denominado culpar a la vctima (blam ing the victim ),porque enmascara los factores sociales, polticos y econmicosinterrelacionados en la produccin de los sentidos y los comportamien-tos culturales, lo que deja como explicacin la responsabilidad del su-

jeto y como nico camino de intervencin el transformar las conductas y los saberes de los individuos. Al dejar sin valor los determinantes

sociales, esta perspectiva tampoco valora la accin social y estatal enel mejoramiento de la salud de las poblaciones.


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Desde una perspectiva progresista de la PS, la cultura se entiendecomo el conjunto de conocimientos, experiencias, actitudes, prcti-cas y valores alrededor de la salud y la enfermedad. Esta mirada pue-de asumir tanto la diversidad de saberes y prcticas en salud como el

papel que desempea el poder en estructurar dicha diversidad, al tiem-po que propicia estilos de trabajo participativos y modelos de relacio-nes de poder horizontales entre funcionarios y comunidades. A continuacin amplio esta perspectiva.

Cultura y salud: hacia dnde orientar las miradas y las acciones

En el contexto de una PS progresista, estamos de acuerdo en que la cultura deje de ser vista negativamente como un factor de riesgo o unsubterfugio ideolgico. Se busca que la relacin cultura-salud adquie-ra una fuerza crtica y de intervencin que, siguiendo propuestas comoel humanismo crtico de Knauft (16), se oriente a dos tareas funda-mentales:

Documentar y valorar la riqueza de la diversidad de las prcticas y saberes culturales en el campo de la salud y la enfermedad.

Exponer, desenmascarar, analizar y criticar las prcticas dedominacin y las inequidades en la determinacin de los perfilesepidemiolgicos y en las intervenciones que realizan los diferentesactores de los diversos sistemas de salud.La primera tarea la ha venido desarrollando la antropologa mdica

y la enfermera transcultural, y en menor proporcin algunos en la salud pblica y quizs tambin otras disciplinas interesadas en la di-

versidad cultural. El estudio de la diversidad de los sistemas de saludha sido una tarea contina en el campo de la antropologa mdica des-de sus inicios, como campo especializado del quehacer etnogrfico, y es amplia la literatura que documenta las prcticas, los saberes y lasinstituciones de salud en diferentes grupos socioculturales a travsdel mundo.

Aunque la enfermera transcultural ha seguido esta misma lnea,describiendo la diversidad de prcticas y saberes en el cuidado de la salud, particularmente de grupos de inmigrantes en Estados Unidos,tambin se ha enfocado en desarrollar intervenciones culturalmenteadecuadas. Sin embargo, en muchos casos el reconocimiento de la diversidad cultural de la salud se ha limitado a descripcionesdescontextualizadas que no se vinculan con realidades y determinan-

tes sociales, polticos y econmicos.La segunda tarea empieza a adquirir fuerza y la vienen imple-

mentando actores de diversos campos, mbitos y disciplinas, quienes


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avanzan en la precisin, la profundidad y la operacin de los determi-nantes sociales de la salud; al tiempo que estn trabajando en desna-turalizar y desbiologizar las explicaciones y comprensiones de lasenfermedades, poniendo en primer plano el papel que desempean

las inequidades en la determinacin de los perfiles epidemiolgicosde las poblaciones.

As, con el fin de mejorar los niveles de salud de las poblaciones,agencias internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud(Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud) y agencias gu-

bernamentales como el Centres for Disease Control and Prevention(CDC), en Estados Unidos, vienen desarrollando estrategias de estu-dio y de intervencin orientadas a reducir las diferencias en los per-files de salud, consecuencia de inequidades en relacin con el gnero,

la etnia, la educacin o el ingreso, las discapacidades, la localizacingeogrfica o la orientacin sexual. Algunos datos que ejemplifican es-tas inequidades en los mbitos nacional e internacional se puedenencontrar en:

Con base en un estudio realizado en Bogot en 2000, la tasa demortalidad infantil (TMI) fue de 11,4 por cada 1.000 nacidos vivosen la localidad de Teusaquillo, en la que el 81,83% eran de estratos4, 5 y 6. Para el mismo perodo, en la Localidad de Santa Fe, en la que ms del 95% de las personas son de estrato 1, 2 y 3, la TMI fue

de 21,6 por cada 1.000 nacidos vivos, es decir, casi el doble de la de Teusaquillo (31). En 2000, en Estados Unidos la TMI fue marcadamente mayor en

afroamericanos, indgenas y puertorriqueos, que en nios blancos.Esta diferencia entre blancos y afroamericanos ha existido durantems de dos dcadas (32).

En Colombia, el Estud io sectorial de salu d , publicado en 1990, mostrque la TMI era mayor en los grupos procedentes de zonas rurales, y comparativamente menor en las grandes ciudades; mayor en las

familias con jefe del hogar analfabeta y con disminucin gradual a medida que aumenta la escolaridad (33). Enfermedades de alta incidencia en poblaciones infantiles y juve-

niles de Estados Unidos, como la obesidad y la infeccin por VIH,presentan mayores frecuencias entre minoras tnicas, como sonlos afroamericanos y los hispanos, comparados con los blancos (34).

En una publicacin reciente sobre equidad de gnero, trabajo y salud, las autoras afirman que:

Las diferencias entre hombres y mujeres en relacin a la

educacin, la socializacin y la crianza, pueden llevar a dife-rencias en la forma en que los trabajadores manejan susenfermedades, sus percepciones de riesgo y su propensin


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a tomar licencias por enfermedad o buscar tratamientomdico. Estos efectos [] pueden explicar por qu las muje-res tienen ausencias del trabajo relacionadas con enferme-dad, mayores que las de los hombres. (35)

Otro conjunto de acciones relacionado con las ideas expuestas tie-ne que ver con la investigacin local de tipo cualitativo interpretativo,que recupera la voz de los actores sociales como sujetos y actores enla produccin social y cultural de los fenmenos alrededor de la salud

y la enfermedad. En este sentido, no se trata de realizar descripcio-nes anecdticas o folclricas de los investigadores, sino de desarro-llar investigaciones serias y rigurosas que sistematicen y reconstruyan interpretativamente las perspectivas, los conocimien-tos, las representaciones, las ideas de mujeres, nios, obreros, hom-

bres, indgenas, pacientes, entre otros, con el fin de que estos seconstituyan en insumos para el diseo de programas y proyectos deintervencin basados en la comunidad y desarrollados con estrate-gias participativas. En este sentido, algunos ejemplos son investiga-ciones con nias y nios colombianos en Estados Unidos, sobre loscambios en la comida y con nios en un barrio de Bogot sobre lo quepiensan acerca del castigo (36-37).

Finalmente, termino con una cita de un artculo escrito por tresprofesores estadounidenses, publicado en octubre de 2006 y titulado:

An la salud es social: ejemplos contemporneos en la era delgenoma:

La distribucin de la salud y la enfermedad en las poblacio-nes humanas reflejan dnde viven las personas; cundo enla historia han vivido; el aire que respiran y el agua quebeben; qu y qu tanto comen; el estatus que ocupan en elorden social y cmo han sido socializados para responder,identificarse o resistirse a ese estatus; con quin se casan,cundo y si son o no casados; si ellos viven aislados social-

mente y tienen muchos amigos; la cantidad y la clase decuidado mdico que reciben; y si ellos son estigmatizadoscuando se enferman o si reciben cuidado de parte de sucomunidad. Esto no es un descubrimiento nuevo. El Trata-do Hipocrtico (hablaba de esto) [] La indiferencia mdicacontempornea hacia los modos de vida es una herenciade, entre otras cosas, los espectaculares logros de la bacte-riologa en la poca tarda del siglo XIX, que hicieron a lascausas nicas y los efectos nicos el paradigma de la teoramdica. (38)


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Referencias1. Duque-Pramo MC. Enfermera y cultura: espacio de encuentro

para el cuidado de personas y colectivos. Documento procedentedel V Congreso de la Asociacin de Enfermeras Javerianas;Bogot, Colombia; 2001.

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duque páramo

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