drs. l. nombela. a vega, p. ruiz clínica puerta de hierro hospital...
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NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Drs. L. Nombela. A Vega, P. Ruiz Clínica Puerta de HierroHospital Ruber InternacionalMadrid
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NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
• Es una especialidad que utiliza técnicas de tratamiento, minimamente invasivas a través de la navegación endovascular,– Denominaciones:
Neurorradiología IntervencionistaCirugía endovascularCirugía minimamente invasivaTerapéutica endovascular
– Embolizaciones– Especilidad independiente:
• ACE´s
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NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Serbinenko: Utilización de balones
Años: setenta
G. Gugliemi, F. Viñuela: Utilización de Espirales GDC
Década de los 90
J.J Moret. Balones largablesdecada 80
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NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Indicaciones:– Ictus.
• Hemorragico• Isquemico
– MAV– Ateromatosis– Otros
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NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
•Ictus Hemorragico
HSA
Hemorragía intraparequimatosa
H. S. A.INCIDENCIA: -
10/ 100.000 Hbts/año-36-40% Muerte-18% morbilidad permanente-30-40% sin deficit
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Aneurisma cerebral
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H. S. A.COMPLICACIONES:
.-Resangrado (30%)4- 14 dias (70% mortalidad)50% resangran en 6 meses
.-Vasoespamo (15- 60%)3-15 dia (30% sint clinica)
.-HidrocefaliaColaboración Multidisciplinar
Neurorradiologia
Neurocirugía
UCI
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
• MULTIPLES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
– New England Journal of Medicine 2006; 355:928-939
• INTERNATIONAL SUBARACHNOID ANEURYSM TRIAL (ISAT)
• Neurosurgical clipping v/s endovascular coiling
» Lancet 2002;360:1267-74» Lancet 2007;
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ISAT (International SubarachnoidAneurysm Trial)
• Neurosurgical clipping v/s endovascular coiling Lancet 2002;360:1267-74
– CONCLUSIONES:• Reducción en 6,9% ( 22,6% relativo) de
morbilidad y mortalidad a 1 año• Discreta mayor tasa de resangrado
postratamiento en endovascular
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Aneurismas cerebrales• Anatomía patológica
– Defecto de capa media– Protusión por el defecto de la intima y adventicia– Morfología variables– Gran variabilidad anatómica– Diferentes localizaciones
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Aneurismas cerebrales• Defecto mural focal
– Aneurismas saculares• Defecto mural segmentario
– Aneurismas fusiformes
Diferente evolucionDiferente tratamiento
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The Jikei University school of Medicine
EQUIPOS BIPLANOS
EQUIPOS CON PANEL PLANO
SALA DE TERAPEUTICA ENDOVASCULAR
UNIDAD DE NRx INTERVENCIONISTA
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
• ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL Y 3D• Goal estándar • Valoración anatómica• Tamaños • Localización • Valoración de flujos
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ANGIOGRAFIA COVENCIONAL Y 3D
Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
Angiografia 3D: Valoración anatómica y de resultados
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
Angiografia 3D:endoscopia virtual
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MECANOSMOS DE FLUJO EN ANEURISMAS( Tateshima et. Al.)
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
ANGIOGRAFIA: VALORACIÓN HEMODINAMICA
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolización)
Aneurismas cerebralesObjetivo terapéutico
.-Oclusión total del saco y cuello.-Estabilidad en el tiempo.-Trombosis.-Reconstrucción del vaso
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
• TECNICAS DE ABORDAJE:– Punción arterial femoral– Cateterización carótida o vertebral– Microcateterización saco
aneurismático– Implantación coil´s
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
•TECNICAS DE ABORDAJE:
Microcateterización saco aneurismáticoImplantación coil´s
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
Embolización en tiempo real
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Aneurismas cerebrales
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales
• La mayor limitación de las técnicas endovasculares simples es la recanalización por: 14-30% según diferentes series– Compactación de los cóil´s– Crecimiento saco
•Mayor en aneurismas grande y cuello ancho•Recanalización estable ¿tratamiento?
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
• EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA– Técnicas asistidas con balón– Técnicas asistidas con stent– Coíl´s biológicos– Hidrocoil´s– Materiales líquidos
Evitar fundamentalmente recanalizaciones
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
Técnicas asistidas con balón• Indicación: aneurismas cuello ancho• Balón temporal a nivel del cuello• Evitar protusión de los coil´s• Mejor empaquetamiento• Elemento de seguridad en caso de ruptura• Mayor complejidad técnica• Mayor morbilidad• No indicación en tratamiento agudo
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
Técnicas asistidas con balón
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
TÉCNICAS ASISTIDAS CON STENTIndicaciones:
A. cuello anchoA. FusiformesA. Disecantes
Objetivos:Mejor empaquetamientoCambio de flujoReconstrucción arterial
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales (embolizacion)
TÉCNICAS ASISTIDAS CON STENTTipos de stent
AutoexpandiblesBostonCordisEV3
Balón expandiblesMicrus
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TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT AUTOEXPANDIBLE
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TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT AUTOEXPANDIBLE
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TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT AUTOEXPANDIBLE
NEUROFORM y COIL´s
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TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CON STENT
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DERIVADORES DE FLUJO
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Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales: Derivadores de Flujo
1 año de seguimiento
CAMBIO EN LA ANGULACION DEL VASO PORTADOR. CAMBIOS EN LA HEMODINAMICA REGIONAL
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS
• COIL BIOLOGICO: CONCEPTOS– Coil recubierto de polímetro biodegradable– Fibrosis y organización del trombo– Cicatrización del cuello del aneurisma– Evitar recanalización– Reducir efecto masa
Murayama Y., Viñuela F J.Neurosurgery 94:454-463 2001
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)
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Estudios experimentales
COIL BIOLOGICO
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Coil Biológico
Resultados experimentales
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)
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Aneurismas cerebrales complejosCoil biológico
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS (coil´s biologicos)
Szikora I. AJNR Feb 2006
Feng L (Uccla) Neurosurgery Clinics 2005
Gonzalez N. (Ucla) AJNR Apr 2005
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS
• PROTOCOLO DE MANEJO:• Ingreso en UCI• TAC al ingreso• Angiografía 24-48 horas• Valoración terapéutica
• Tratamiento endovascular• Cirugía
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS
• TRATAMIENTO EN AGUDO– Primera opción, si la morfología es adecuada– Entre 24 y 72 horas– Independiente del grado clínico– Mejor utilizar técnicas simple– Mejora resultados clínicos finales en grados altos– Evitar resangrado– Tratamiento del vasoespasmo
angioplastiavasodilatadores
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS ANEURISMAS NO ROTOS
ISUIA. Circulación anteriorRiesgo de ruptura acumulativo en 5 años
<7mm 7-22mm 13-24mm
>25 mm
Carotidaintracave
0 0 3% 6,4%
Ca/CM/CI 0-1,5% 2,6% 14,5% 40%
C POST 2,5%-3,4% 14,5% 18,5% 50%
*Tratamiento endovascular o quirurgico
*Tratamiento o actitud conservadora
*Actitud conservadora
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Small size UAs (under 5mm) demonstrated low risk of annual rupture rate (0.8%) and careful therapeutic strategy is necessary .In our institution, therapeutic intervention was recommended for the aneurysm larger than 5mm.We need further morphological , biological, and hemodynamic information to anticipate true risk of the aneurysms.
The Jikey UniversityASNR 2006
ESTUDIO SOBRE MAS DE 800 LESIONES
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
• RESULTADOS (revisión bibliografia)– MORBILIDAD DEFINITVA MEDIA 3-5%– MORTALIDAD MEDIA 1-3,5%– TASA DE RECANALIZACIÓN 14-30%
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS
• TRATAMIENTO DEL VASOESPASMO– Indicado en vasoespasmo sintomatico– Cuando falla tratamiento conservador– ATP en vasoespasmo focal– Perfusión fármacos en vasoespasmo difuso
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA OCLUSIVA
EXTRACRANEAL.-Ateromatosis carotidea y vertebral
INTRACRANEAL.-Ateromatosis de la vascularizacionintracraneal.-Oclusión aguda de la vascularizacion
intracraneal
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CD
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CONTROL FINAL CAR DCHA
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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ICTUS ISQUEMICO
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