dra. rossana chahla dr. sergio r. mirkin. la federación internacional de obstetricia y ginecología...
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Dra. Rossana ChahlaDr. Sergio R. Mirkin
La Federación Internacional de Obstetricia y
Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud
(OMS) definen el parto pretérmino o prematuro al que se
produce entre las semanas 22 y 37 de gestación, es decir,
entre 154 y 258 días. Las 22 semanas completas de gestación
equivalen a fetos con 500g de peso.
Se denomina parto inmaduro cuando éste se produce antes
de la semana 28.
El parto prematuro es la causa única más importante
de morbilidad y mortalidad perinatal. Constituye, por lo tanto, el
principal problema de salud pública que un gineco-obstetra enfrenta
en su práctica clínica.
Estudios en que se señala la incidencia de los partos pretérmino
Autor N Pretérmino (%) Población estudiada
Heinonen y cols., 1988
McGregor y cols., 1990a
Rush y cols., 1976
McKenzie y cols., 1994
Hobel y cols., 1994
Lyon y cols,. 1994
Tucker y cols., 1991
Rush y cols., 1978
31.778
202
9.458
2.139
2.654
11.046
13.119
21.064
4,2
4,5
5,1
6,8
7,6
8,1
11,0
11,1
Kuopio, Finlandia
Denver, EE.UU.
Oxford, Inglaterra
Dundee, Escocia
Los Ángeles, EE.UU.
Londres, Inglaterra
Alabama, EE.UU.
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Total 91.460 7,5
Parto Prematuro
EG 2000 2001 2002 2003 2004
22 a 36 sem. 11% 10% 12% 14% 13%
Parto Inmaduro
22 a 28 sem. 18% 16% 17% 16% 15%
29 a 36 sem. 82% 84% 73% 84% 85%
Si se excluyen las malformaciones
congénitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de
las anormalidades neurológicas son atribuibles
directamente a la prematurez, lo que ilustra la magnitud del
problema.
La MORBIMORTALIDAD NEONATAL de los prematuros es variable,
dependiendo principalmente del peso y la EG al nacer y de las
intervenciones terapéuticas realizadas.
• Depresión al nacer
• Síndrome de dificultad
respiratoria (SDR)
• Hemorragia intracraneana (HIC)
• Sepsis
• Trastornos metabólicos
• Enterocolitis necrotizante (ECN)
• Ductus arterioso persistente
• Displasia broncopulmonar (DBP)
• Apneas
• Fibroplasia retrolental
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES
EG
2002 Mortal 2003 Mortal 2004 Mortal
N° Nac
vivos
N° Fallec
x EG N°N°
Fallecx EG N°
N° Fallec
x EG
22 a 24 65 65 100.0% 51 51 100.0% 47 47 100.0%
25 a 28 128 103 80.5% 140 80 57.1% 102 76 74.5%
29 a 32 290 126 43.4% 255 88 34.5% 269 72 26.8%
33 a 36 1073 85 7.9% 1120 62 5.5% 1122 56 5.0%
Total 1556 379 24.4% 1566 281 17.9% 1540 251 16.3%
Indicaciones
médicas
23% Espontáneo
44%
RPM
33%
El parto prematuro se concibe hoy como un síndrome, es decir una
condición causada por múltiples patologías, cuya expresión
última y común denominador son las contracciones uterinas y
dilatación cervical iniciadas antes de las 37 semanas de
gestación.
• Infección intraamniotica • Isquemia útero-placentaria• Malformaciones fetales• Sobredistencion uterina• Factores inmunológicos• Stress
Si bien el parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento
precoz de mecanismos fisiológicos, debe ser considerado en sí
mismo un proceso patológico. Las etiologías que hemos
mencionado se encuentran, en su mayoría, en una etapa de
comprensión de los mecanismos fisiopatológicos involucrados, así
como de la determinación de su prevalencia.
• Antecedentes de recién nacido de peso <2.500g
• Antecedentes de muerte fetal en embarazos previos
• Falta de control prenatal
• Talla menor que 1,50m
• Peso materno menor que 45kg
• Bajo nivel socioeconómico
• Etnia
• Edad materna < 17 y > 35
• Actividad física
• Tabaquismo / uso de drogas
• Período intergenésico menor que un año
• Anemia
• Hemorragia del primer trimestre
• Anomalía uterina
• Miomatosis
• Embarazo múltiple• Polihidramnios• Metrorragia del tercer trimestre• Infecciones urinarias• Diabetes• Hipertensión • Incompetencia ístmico cervical• Infección genital baja• Ruptura prematura de membranas
Se basa en 3 pilares fundamentales:
a) Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
b) Contracciones uterinas: 4 en 20 minutos
c) Modificaciones cervicales:
Cuello uterino borrado >50% y dilatado 1cm o más
Borramiento y dilatación cervicales progresivos
El 35% de las madres que terminaron con un parto
prematuro presentaron al momento de su ingreso a la
maternidad un cuadro de amenaza en etapa inicial sin
condiciones limitantes para intentar la detención del
parto.
En este grupo es factible el tratamiento antenatal con
buenas posibilidades de éxito.
ClínicaInicio de la enfermedad
Nacimiento
Screening
• AUD•Estriol en saliva•Vaginosis bacteriana•Bacteriuria asintomática•Longitud cervical•Fibronectina
•Reposo •Cerclaje•Antibióticos•Progesterona
¿TTO.
EFECTIVO?
Todas las intervenciones tienen los siguientes objetivos:
• Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de las
contracciones, retrasando el momento del parto, y
• Mejorar el estado fetal antes del parto pretérmino.
En los primeros estudios realizados en embarazos gemelares se
sugirió que el reposo en cama podía ser útil para prevenir el
parto pretérmino (Bender, 1952; Persson y cols., 1979). Sin
embargo en cuatro estudios de distribución aleatoria sobre un
total de 955 embarazos múltiples, se observó que el reposo en
cama en el hospital o en el domicilio, a partir de las 26 semanas
de gestación, no se acompañaba de una disminución
significativa en la incidencia de los partos pretérmino, ni
tampoco del bajo peso al nacer o de las muertes perinatales, en
comparación con las embarazadas que no guardaban reposo en
cama.
Investigaciones recientes sugirieron que inyecciones semanales de
17 alfa hidroxiprogesterona serían efectivas para reducir el parto
prematuro en mujeres de alto riesgo. Sin embargo el uso de
gestágenos, incluyendo grandes dosis de progesterona
intramuscular no es efectivo para inhibir el trabajo de parto
pretérmino cuando éste ya está instalado.
Drogas beta simpaticomiméticas
De los tres tipos de receptores β-adrenérgicos, los β2 son los que se
encuentran en el útero, y su estimulación provoca la relajación
de la fibra muscular lisa uterina. Si bien se han descrito agentes
β2 selectivos (ritodrina, terbutalina, en algunos países fenoterol)
todos en alguna medida estimulan los otros receptores β, de allí
los efectos secundarios.
Los β-miméticos han sido la droga de elección en las últimas
décadas. Últimamente se han descripto uteroinhibidores más
efectivos y con menores efectos secundarios.
Droga Tratamiento de ataque
C/ampolla Nº amp/500ml
Isoxsuprina (Duvadilan®) 10mg 20
Etil-adrianol (Effortil®) 10mg 20
Orciprenalina (Alupent®) 0,5mg 20
Salbutamol (Ventolin®) No disponible
Fenoterol (Partusisten®) 0,5mg 3 amp/400ml
Ritodrine (Ritopar®) 50mg 2
La evidencia teórica y clínica disponible sugiere que en casos de refractariedad es preferible cambiar de medicamentos en vez de asociar un segundo tocolítico.
No existen bases teóricas ni prácticas para el uso profiláctico de beta agonistas orales en pacientes de riesgo o con trabajo de parto prematuro.
Contraindicaciones de los β agonistas
• Cardiopatía materna sintomática
• Arritmia materna
• Hipertiroidismo materno
• Diabetes materna mal controlada
• Uso de diuréticos depletores de potasio
• Contraindicaciones generales de tocolisis
• Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa
En 1988 se publicó un metaanálisis basado en 16 trabajos, con 890
pacientes, en el que se concluye que el tratamiento con β
miméticos parenterales sólo es efectivo en la prolongación del
embarazo en 24 a 48 horas, sin que se observen diferencias
significativas en la morbimortalidad perinatal. Estos resultados
son similares a los obtenidos en un estudio colaborativo
canadiense publicado en 1992, que incluyó a 708 pacientes.
La prolongación del embarazo por 48 horas puede ser importante en
la disminución de la morbimortalidad perinatal, especialmente en
el grupo de edad gestacional en que la administración de
corticoides juega un rol importante en la prevención del SDR del
RN, ya que la inducción óptima de madurez pulmonar fetal con
corticoides requiere de 48 horas entre la primera dosis y la
resolución del parto.
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Indometacina)
La indometacina es habitualmente utilizada por vía oral o rectal, con una dosis inicial de 50 a 100mg sin superar los 200mg en las 24 horas.
Cuando se administra indometacina se debe controlar el volumen del líquido amniótico, por ecografía, al inicio del tratamiento y a las 48-72 horas.
Algunos estudios han demostrado se asociación con oligoamnios por disminución del flujo renal fetal y cierre del ductus (50% por encima de las 32 semanas) cuando se utiliza por más de 48 horas a dosis de 200mg.
Debido a esto se desaconseja su uso por tiempo prolongado y se contraindica luego de las 32 semanas de edad gestacional.
Antagonistas de la oxitocina
El antagonista más estudiado es el atosibán que compite con los
receptores oxitocina-vasopresina, posibilitando la inhibición de
las contracciones uterinas inducidas por la oxitocina.
El atosibán se administra por vía intravenosa, con una dosis inicial
de 6,75mg, y posteriormente una infusión de 300 g por minuto
durante 3 horas, y luego 100 g por minuto durante 18 horas y no
más.
Inducción de la madurez pulmonar. Corticoides
La administración de corticoides antenatales reduce
significativamente la incidencia y la severidad del síndrome de
dificultad respiratoria neonatal. La mortalidad neonatal también
se reduce en forma significativa, así como la incidencia de
hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante.
El instituto nacional de salud de EE.UU. (NIH-National Institute of
Healt) recomendó que todas las pacientes entre las 24 y 34
semanas de gestación que estuvieran en riesgo de parto
pretérmino deben considerarse candidatas a recibir corticoides.
El seguimiento a largo plazo de niños expuestos intraútero a una dosis única de corticoides demostró la ausencia de efectos adversos en el crecimiento.
Los corticoides más comúnmente utilizados son betametasona administrando 12mg intramusculares cada 24 horas, con un total de 2 dosis y dexametasona (6mg intramuscular cada 12 horas: 4 dosis)
Evidencias a nivel clínico y experimental han demostrado que los efectos beneficiosos de los corticoides se obtienen con un solo ciclo de administración antes del nacimiento. La repetición de los mismos se asocia con efectos adversos para el feto y el recién nacido. Entre éstos se puede mencionar la restricción del crecimiento uterino, alteraciones en el desarrollo cerebral, resistencia a la insulina y cambios en el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal.
Contraindicaciones para la inhibición del parto prematuro
Absolutas:
- Infección ovular
- Óbito fetal
- Malformación fetal incompatible con la vida
- Patología materna grave
- Sufrimiento fetal
- Trabajo de parto avanzado
- Hemorragia grave
Contraindicaciones para la inhibición del parto prematuro
Relativas:
- RPM
- RCIU
- Dilatación mayor de 4cm
- Síndrome hipertensivo severo
- Madurez pulmonar fetal
- Metrorragia
Revisión sistemática de la literatura sobre los factores de riesgo y la
prevención de la prematurez.
• La única intervención recomendada en forma sistemática es el
“screening” o tamizaje y posterior tratamiento de la becterinuria
asintomática.
• El cerclaje profiláctico disminuye la recurrencia del parto de
pretérmino en pacientes con tres o más partos pretérminos
previos.
• En pacientes con antecedentes de parto de pretérmino realizar
tamizaje para vaginosis bacteriana y eventual tratamiento.
• Utilizar uteroinhibidores, βmiméticos o indometacina para
postergar el parto 48 horas y administrar corticoides para reducir
la incidencia de distress respiratorio y hemorragia
intraventricular.
• La evaluación de niveles de fibronectina, y la medición y las
características del cuello uterino, serían buenos predictores para
el parto pretérmino en pacientes con factores de riesgo con
antecedentes.19
Pese a todos los esfuerzos, el parto pretérmino continúa siendo un
problema clínico importante, siendo un componente esencial de
la morbimortalidad neonatal. Si bien han aumentado los
conocimientos acerca de la fisiopatología del trabajo de parto
pretérmino con respecto a las últimas décadas, no se han
descubierto intervenciones terapéuticas efectivas para disminuir
el parto pretérmino espontáneo.
Por lo tanto, el manejo exitoso del trabajo de parto de pretérmino
incluye prevenir la enfermedad neonatal cuando sea posible,
incluyendo el uso de corticoides, realizar profilaxis contra el
estreptococo grupo B cuando sea necesario y reducir el riesgo
de traumatismo y asfixia durante el parto. Los recién nacidos
pretérmino, deben nacer en un lugar que cuente con personal
experto en reanimación neonatal y que pueda proveer cuidados
intensivos cuando fuera necesario.