Dra. Nora Guigou Moyano

5ª JORNADA DE

NUTRICIÓ

N NUTRIGUÍA

Soporte Nutricional Especializado

Es el aporte de nutrientes por vía enteral o parenteral, que se realiza cuando un paciente no puede cubrir sus necesidades nutricionales por medio de la ingesta oral de alimentos . En el concepto de enteral se incluye la vía oral si empleamos dietas químicamente definidas.

Soporte Nutricional Especializado

• Soporte Nutricional Enteral: es la administración de nutrientes por vía

digestiva en forma de dieta total que se administra íntegramente por sonda o en forma de suplementos que complementan la dieta administrada por vía oral. vía oral – soporte nutricional si se emplean dietas químicamente definidas.

Soporte Nutricional Especializado Enteral

El requisito imprescindible es que el paciente tenga un aparato digestivo con una mínima capacidad motora y funcional.

Administrado por la boca requiere la colaboración del paciente.

El paciente debe estar en condición de estabilidad y conservar el reflejo de deglución.

Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradables para evitar que originen el rechazo del enfermo.

Puede utilizarse como nutrición completa o como suplemento.

Puede resultar útil en enfermos con procesos crónicos (enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de mal absorción, etc.) que llevan un tratamiento hospitalario o ambulatorio, pudiendo administrarse el total de las necesidades diarias mediante estas formulaciones artificiales.

Soporte Nutricional Especializado Enteral

Soporte Nutricional EnteralA qué pacientes

Cuando hay imposibilidad de alimentarse de manera suficiente por vía oral con dieta culinaria independientemente de la causa que lo origine, siempre que el intestino funcione.

• El Soporte Nutricional Especializado : terapia de soporte

• Hay situaciones clínicas en las que se convierte en terapéutica (fases precoces del síndrome de intestino corto, fístulas intestinales, mucositis, cáncer).

Cuando hay disminución de la ingesta oral por:.anorexia o dificultad para la ingesta : EPOC,

caquexia cardíaca.anorexia o apetito insuficiente : quimioterapia,

radioterapia, medicamentos, post operatorio..alteraciones de la masticación y la deglución.anorexia nerviosa, depresión, Alzheimer. Patologías neurológicas: Accidente cerebro

vascular, trauma o tumor cerebral, ELA, esclerosis múltiple y cualquier patología neurológica degenerativa.

.Ancianos: población de riesgo nutricional multicausal

Soporte Nutricional Enteral por vía oral; a qué pacientesSoporte Nutricional Enteral por vía oral; a qué pacientes

Trastornos de la digestión y absorción de los nutrientes:

.EII

.SIC

.Diarreas crónicas

.Pancreatitis

.Gastrectomías

.Fibrosis Quística

Soporte Nutricional Enteral por vía oral; a qué pacientes

Soporte Nutricional EnteralA qué pacientes

Son situaciones clínicas en las que el paciente no puede cubrir sus necesidades nutricionales con su dieta oral habitual o dietéticamente modificada porque su ingesta es insuficiente, o porque necesita un mayor aporte de energía y/o proteínas.

Puede ser necesario variar la textura y/o utilizar suplementos.

Alimentación básica adaptadaSon alimentos de textura modificada, fáciles

de masticar y deglutir , sencillos de preparar.

Destinados a adaptar la alimentación oral a las necesidades de las personas con dificultades para alimentarse correctamente.

Tienen la finalidad de nutrir, conservar el placer de comer y facilitar la preparación del alimento.

Existen productos industrializados de ABA.

Alimentación básica adaptadaConservan el aspecto de comida de la casaSon fáciles de masticar y de deglutirSon sencillos de prepararContienen alta densidad nutricionalLos contenidos son definidos (sal, azúcar,

colesterol)Pueden sustituir, o enriquecer los platos hechos

TIPOS:

1.Alimentos de textura modificada de alto valor nutricional

2.Espesantes y bebidas de textura modificada

3.Módulos

4.Dietas completas de textura adaptada

Alimentos de textura modificada de alto valor nutricional-desayunos y meriendas: papillas de cereales, compotas de

frutas-comidas y cenas (purés): carnes, pescado, aves, huevos,

verduras y frutas. instantáneos o para hervir al fuego.

Espesantes y bebidas de textura modificada:-espesantesProductos que aumentan la consistencia de líquidos y purésin afectar el sabor, en frío o caliente.-aguas gelificadas y bebidas espesadasSon líquidos espesados en textura gel, listos para su uso,en varios sabores.

Alimentación básica adaptada

Módulos: nutrientes específicos que permiten enriquecer la dieta oral de forma controlada

-Proteínas de alto valor biológico; Hidratos de carbono; fibras; vitaminas y minerales; Aminoácidos, Lípidos: TCM

Dietas completas de textura adaptada-hiperproteicas y normoproteicas, dulces

saladas, instantáneas

Alimentación básica adaptada

Principales indicaciones de ABA

Alteraciones de la deglución: disfagiaProblemas dentales o masticatoriosProblemas salivalesGusto y olfato alteradosInapetenciaNecesidades aumentadas de algún nutriente

específico

Suplementos nutricionalesSon preparados para usos nutricionales

específicos, completos o no en cuanto a su composición, que complementan una dieta oral insuficiente.

siempre se debe plantear su utilización cuando la ingesta oral de un enfermo es insuficiente para mantener y/o recuperar su estado nutricional y no hay contraindicación expresa para los mismos.

no existe un consenso para recomendar el empleo de suplementos nutricionales en pacientes con diferentes patologías. Estudios contradictorios y faltan más estudios.

Efecto beneficioso en enfermos con un riesgo de desnutrición moderado o alto.

En los pacientes con un bajo riesgo de desnutrición el beneficio parece improbable.

Suplementos nutricionales

Suplementos nutricionales;Cómo1. Toda prescripción de suplementos nutricionales debe

ir siempre precedida de una valoración del estado nutricional que demuestre desnutrición o riesgo nutricional.

2. Cumplir los siguientes criterios:• que el paciente presente una ingesta oral insuficiente• que haya fracasado el intento de optimizar la dieta

oral y/o que presente alteraciones en la deglución, capacidad de absorción alterada, o circunstancias sociales que hagan difícil una modificación dietética.

• Mantener los consejos dietéticos simultáneamente• Reevaluar periódicamente la eficacia de los

suplementos orales.

3. Los objetivos deben plantearse individualmente antes de comenzar su utilización:

a) Son útiles en pacientes con peso bajo y en niños con retraso del crecimiento.

b) Pueden ser útiles en sujetos con pérdida de peso.c) Son de poca utilidad en pacientes con peso normal o

sobrepeso que mantienen una dieta oral insuficiente.

4. La aceptación por parte del paciente requiere una cuidadosa

selección del tipo, consistencia, sabor y presentación delsuplemento nutricional.5. El horario de la administración debe consensuarse con

elpaciente o sus familiares o con el personal sanitario, para

nodisminuir el consumo de alimentos por vía oral

Suplementos nutricionales;Cómo

Contraindicaciones :

que el paciente tenga un buen estado nutricional y no se prevea alteración en su ingesta oral.

pacientes con riesgo de sufrir bronco aspiración (disfagia importante, alteración del estado de conciencia)

Suplementos nutricionales;Cómo

Vía oral posible

Optimizar dieta oral

Si No

Seguimiento Suplementos

Consejo

ABA

Vía oral imposible

Ap. Digestivofuncionante

Ap. DigestivoNo

funcionante

N. Enteral N. Parenteral

Seguimiento Seguimiento

Dra. Mercé Planas Vilá Unidad de Nutrición, Hospital Universitario Vall d´Hebron Barcelona

TIPOS DE SUPLEMENTOSNutrientes• Energéticos: densidad calórica ≥ 1,5 kcal/ml• Proteicos: aporte de proteínas ≥ 18%• Mixtos: energéticos y proteicos• Con o sin fibraPatología• Específicos: diabetes, insuficiencia renal, mal

absorción de grasas, úlceras por presiónPresentación:• Sabor: chocolate, vainilla, café, damasco, frutilla,…• Consistencia: polvo, líquido, semisólido (pudding,

natillas) y barritas• Envase: brik, botella de cristal, lata

CRITERIOS DE SELECCIÓNCaracterísticas físicas: sabor, olor,

consistencia y aspectoComposición de nutrientes Función gastrointestinal del paciente Enfermedad subyacente Costo

DISTRIBUCIÓN HORARIAo variable y siempre debe adaptarse individualmenteo Intentar que no disminuyan el consumo de alimentos por vía

oralo La temperatura depende de las apetencias del enfermo, engeneral, se prefieren fríos. o insistir en que se tomen despacio

Suplementos nutricionales orales

Tanto el horario como el tipo de suplemento se deben

establecer de acuerdo con el paciente, con los familiares

o con el personal responsable.

Soporte nutricional vía oral

Evaluación del resultado-aumento de la ingesta energética , proteica o

de otros nutrientes-mejoría del estado nutricional-mejoría de la capacidad funcional- Mejoría de los resultados clínicos:

mortalidad, complicaciones, estancias hospitalarias, reingresos.

• ¿Qué aporta su aplicación en la evolución de la enfermedad?

Hay pocos estudios de intervención aleatorios queaporten suficiente evidencia científica para el uso de

lossuplementos en las distintas patologías.Esta es la causa de que no existan unas

recomendacionesclínicas específicas para la utilización de la mayoría deestos productos.

Suplementos nutricionales orales

Suplementos nutricionales en diferentes patologías

40 a 80 % desnutrición vinculada a la enfermedad

Etiología multifactorial

Paciente oncológico

Intervención nutricional en cáncer• Necesaria en todos los estadios de la enfermedad y

todas las estrategias terapéuticas

- Contribuye al control de los síntomas relacionados con el cáncer(anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, mucositis)

- reduce las complicaciones postquirúrgicas (fístulas, dehiscencia de sutura)

- reduce la tasa de infección- contribuye a disminuir la estancia hospitalaria- mejora la tolerancia al tratamiento- aumenta la respuesta inmunológica en el huésped- Se asocia con una mejoría de la CdV.

Dos situaciones1. El soporte nutricional que acompaña el tratamiento

de

intención curativa que tiene objetivos específicos:- incrementar la respuesta al tratamiento- disminuir la tasa de complicaciones- reducir la morbilidad, manteniendo el balance entre

el gasto energético y la ingesta, o minimizando su disbalance.

2. El tratamiento nutricional en cuidados paliativos,

tiene como objetivo mejorar la CdV de los ptes.

contribuyendo al manejo de los síntomas (náuseas,

vómitos. etc.)

Existe un suplemento ideal para ptesoncológicos?

No. Pero además de los criterios generales hay que tener en cuenta:

Elegir el más adecuado para cada pte.: patología de base, función GI, alteraciones del gusto y olfato, composición de los nutrientes, cualidades físicas.

Intentar que las dietas sean poliméricas estándar y de alta densidad calórica, para aportar en menos volumen más calorías y favorecer que se cumpla.

Individualizar la presentación y el sabor.

Dietas específicasAc. Grasos ω3 EPA y DHA, ambos pueden: -tener un efecto inhibidor sobre el crecimiento tumoral-disminuir la degradación de proteínas musculares-favorecer la supresión de citokinas pro inflamatorias

•Probióticos: disminuyen apoptosis, la producción de citokinas pro inflamatorias y pueden preservar la integridad de la barrera I

•Útiles para prevenir o tratar la enterocolitis por RT.

•Prebioticos- enterocolitis secundaria RT

Fibrosis Quística

enfermedad hereditaria (autosómica recesiva) que afecta a las glándulas exocrinas.

importante morbimortalidad relacionada con la afectación pulmonar y sus complicaciones - 95% de las muertes.

85% de los ptes- presentan insuficiencia pancreática.

Múltiples trabajos demuestran íntima relación que entre el estado nutricional y la evolución de la enfermedad respiratoria.

Entre los niños afectados por esta enfermedad es frecuente el retraso del crecimiento y del desarrollo, que mejora cuando se instaura un soporte nutricional apropiado.

En la mayoría de los trabajos la suplementación nutricional produjo:

- un aumento significativo del peso corporal- aumento del peso en relación con la edad y

con la talla.- aumento significativo de la talla para la edad. - En algunos estudios también se obtuvieron

mejorías en la masa magra y en la masa grasa.

En muchos trabajos se observó un aumento de la ingesta calórica total

GeriatriaPoblación de riesgo nutricional Desnutrición de etiología multifactorialDisminución de la masa magra y aumento de la masa grasaNo hay un suplemento ideal para los ancianosalta densidad calórica, hiperproteicos y con fibra.dependiendo de la patología de base,

individualizar la consistencia. horario según la ingesta oral total del paciente y

su distribución espontánea a lo largo del día. la administración de suplementos se mantiene

mientras la ingesta oral sea inadecuada.

J.C. S. Infarto Intestino mesentérico15/08/09

Resección intestinal amplia3 cirugías

Intestino remanente:-30 cm de yeyuno

-colon transverso y descendente

Sin válvula ileo cecal

Sin íleon

¿Sindrome de Intestino Corto? ¿fallo intestinal?

Segmentos remanentes en

continuidad, sin ostomías

Longitud "normal" del I.D. : de 300 a 850 cm.Duodeno: primeros 25-30 cmYeyuno: 160-200 cm íleon: el resto

Pérdida ˃ del 70-75%, o la longitud del intestino remanente es menor de 200 cm se considera que existe un SIC.

Las consecuencias fisiopatológicas del SIC también se relacionan con la adaptabilidad del intestino remanente

Adaptación intestinal

El fallo intestinal asociado al SIC puede ser transitorio o permanente y depende de la adaptación del intestino residual.

El proceso de adaptación funcional y estructural del intestino incrementa su capacidad absortiva, y puede requerir de 1 a 2 años.

Hiperfagia Adaptación estructural Adaptación funcional

La adaptación intestinal es el proceso que trata de restablecer la absorción intestinal total de macro nutrientes, minerales y agua, a aquella previa a la resección intestinal.

puede ocurrir gracias a que el paciente haga una ingesta superior a la normal (hiperfagia)

el intestino también es capaz de adaptarse para asegurar una absorción más eficaz por unidad de superficie

•aumentando su superficie absortiva (adaptación estructural)

• y/o endenteciendo el tránsito gastrointestinal (adaptación funcional).

Factores que influyen en la adaptación

la presencia de nutrientes en la luz intestinal

se debe iniciar la nutrición oral o enteral lo más pronto posible.

Los nutrientes también proporcionan sustratos para la reproducción de los enterocitos y pueden estimular la liberación de factores tróficos.

La glutamina, los ácidos grasos de cadena corta, la grasa insaturada, ornitina y nucleótidos pueden ser un importante estímulo luminal para la adaptación

Glutamina es el principal sustrato energético de los enterocitos y también un sustrato para la síntesis de ácidos nucleicos.

Factores que influyen en la adaptación

ConclusionesSe necesitan más estudios, pero la información disponible sugiere que cuando son necesarias, especialmente en ´presencia de desnutrición o riesgo nutricional, tanto la fortificación de la dieta, como los consejos dietéticos, la Alimentación Básica Adaptada y los suplementos orales:-aumentan la ingesta dietética-incrementan el peso-y pueden implicar cambios favorables a nivel funcional.

Gracias