DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Dra Carolina Bressan Medicina Familiar

ELEMENTOS PARA EL RAZONAMIENTO

MEDICO

Los estudios diagnosticos y sus caracteristicas

operativas.

La sensibilidad y la especificidad…

Son caracteristicas operativas de los estudios diagnosticos.

Son condiciones intrinsecas o propias de un determinado test o estudio que definen cuan util es para diagnosticar uns enfermedad, o para distinguir un individuo sano de uno enfermo.

Sensibilidad (s): es la capacidad que tiene una prueba diagnóstica (también

se puede aplicar a un tratamiento o a prevención) para detectar a los que

estan enfermos (verdaderos positivos o falsos negativos).

ENFERMOS

TEST + Verdaderos Positivos

TEST - Falsos Negativos

Especificidad (e): la capacidad que tiene una prueba para detectar los que no tienen la condición buscada en una población (verdaderos negativos o falsos positivos ). Los que estan sanos.

SANOS

TEST + FALSOS POSITIVOS

TEST - VERDADEROS NEGATIVOS

Si sabemos la sensibilidad y la especificidad podemos deducir las tasas de falsos negativos y las tasas de falsos positivos…

TFN: 1 – sensibilidad

TFP: 1 - especifidad

Ejemplos … Test rapido de fauces para Faringitis

Estreptococica tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del 96%

El PAP para detectar lesiones precancerosas tiene una sensibilidad del 60% y una especicifidad del 90%. La Colposcopia tiene una sensibilidad del 34-43% y una especificdad del 68%.

TSH para diagnostico de Hipotiroidismo o Hipertirodismo tiene un sensibilidad y especifidad del 99%

La TFN del test rapido para faringitis por estresptococo es del 27% y la TFP es del 4%.

La TFN del PAP es del 40% y la TFP es del 10%. La Colposcopia tiene un TFN entre el 67-73% y una TFP del 32%.

La TSH tiene una TFN y TFP del 1%

Valor Predictivo:

Es la probabilidad de que el resultado de un estudio

sea correcto

Valor predictivo positivo (VPP): es la probabilidad cuando la prueba es positiva, que corresponda a un verdadero positivo.

ENFERMEDAD ENFERMEDAD

Presente Ausente

test + Verdaderos positivos

Falsos Positivos

Valor predictivo negativo (VPN): es la probabilidad cuando la prueba es negativa, que corresponda a un verdadero negativo

ENFERMEDAD ENFERMEDAD

Presente Ausente

Test

- Falsos Negativos Verdaderos Negativos

Ante un test diagnostico positivo (laboratorio, examen fisico, prevencion, etc …

Cuan probable es que mi paciente tenga la enfermedad en la que estoy pensando? …

y si el resultado es negativo …Cuan probable es que mi paciente este verdaderamente sano? …

Dolor Abdominal Agudo, Peritonitis          

  SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Examen Abdominal        

Defensa Abdominal 13-69% 56-97% 2.6 0.6

Rigidez Abdominal 6-31% 96-100% 5.1 NS

Dolor Colico 40-95% 20-89% 2.1 0.5

Ruidos Intestinales Anormales   25-61 44-95 NS 0.8

         

Examen Rectal        

Dolor Rectal 20-53% 41-96% NS NS

         

Otros Test        

Test de dolor de la pared abdominal Positivo 1-5% 32-72% 0.1 NS

Test de la Tos Positivo 77-82% 50-79% 2.4 0.3

               

Dolor Agudo en Cuadrante Inferior Derecho, Signos Presuntivos de Apendicitis  

  SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Signos Vitales   

Fiebre 70-74% 50-70% 1.8 0.5

   

Examen Abdominal  

Dolor Severo en Cuadrante Inferior Derecho 87-99% 8-65% NS 0.2

Punto de Mc Burney 50-94% 75-86% 3.4 0.4

Signo de Rovsing 22-68% 58-96% 2.5 0.7

   

Examen Rectal  

Dolor Rectal 38-53% 41-62% NS NS

   

Otros Signos  

Signo del Poas 13-15% 91-97% NS NS

Signos del Obturador  8% 94% NS NS

               

Dolor Agudo en Cuadrante Superior Derecho, Signos Presuntivos de Colecistitis  

 

  SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Signo de Murphy 48-97% 48-79% 2.0 NS

Dolor Irradiado a Espalda 27% 36% 0.4 2.0

 Masa en Cuadrante Superior Derecho 14-23% 70-83% NS NS

               

Metodos  Complementarios 

GGT  (>90 UI/ml) 86% 74.5%

ECO ABDOMINAL 88 – 94% 78%-90% 9.0

Dolor Abdominal Agudo, Signos Presuntivos de Obstruccion Intestinal  

 

  SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Inspeccion Abdominal  

Peristalsis Visible 6% 100% 18.8 NS

Distension Abdominal 58-67% 89-96% 9.6 0.4

   

Palpacion Abdominal  

Defensa Abdominal 20-63% 47-78% NS NS

Rigidez Abdominal 6-18% 75-99% NS NS

 Dolor Colico 22-40% 52-82% NS NS

   

Auscultacion  Abdominal  

Ruidos Hidroaereos Aumentados 40-42% 89-94% 5.0 0.6

Ruidos Anormales 63-93% 43-88% 3.2 0.4

   

Examen Rectal  

Dolor Rectal 4-26% 72-94% NS NS               

En el examen fisico del dolor abdominal agudo, hay mejor

especifidad que sensibilidad, es decir que los test me sirven mas

para diagnosticar pacientes sanos que enfermos.

Seguimos ??...

Definición:

La medicina basada en evidencias (MBE) es la utilización consciente, explícita y la previa

evaluación de la mejor certeza científica.

Intenta disminuir la brecha existente entre la evidencia cientifica y la practica medica.

Es una herramienta mas en la toma de decisiones

medicina basada en la evidencia

PREGUNTA CLÍNICA

¿Hay estudios disponibles que apoyen el uso de analgesia precoz a la paciente sin que

interfiera en un diagnóstico y tratamiento certeros?

CASO CLÍNICO: PICO

PACIENTES INTERVENCIÓN/ COMPARACIÓN

RESULTADO

-Adulto joven-Dolor abdominal agudo

Uso de analgesia opioideVsNo uso de analgesia

No interferencia en el diagnóstico y/o tratamiento definitivo

BUSQUEDA

Base de datos: Biblioteca Cochrane Plus

Palabras claves: “Tratamiento del dolor abdominal agudo”

Límites: Base de Datos Cochrane de Revisiones sistemáticas y The Cochrane Central Register of Controlled Trials.

RESULTADO

Título: “Analgesia para los pacientes con dolor abdominal agudo”

Objetivos: 1.Apoyo de uso de analgesia opiácea en abdomen agudo

2.Evaluación de la comodidad, diagnóstico y tratamiento final.

Estudio: Revisión de todos los ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon analgesia-no analgesia antes de cualquier intervención

Criterios de inclusión: Adultos > 16 años, dolor abdominal atraumático <1 semana, sin restricción de sexo

CRITERIOS DE VALORACIÓN

Resultados medidos:

SELECCIÓN

6 ensayos controlados,doble ciego,aleatorios

Attard 1992 Lo Vecchio 1997 Mahadevan 2000 Pace 1996 Thomas 2003 Vermeulen 1999

Total de 699 pacientes

La muestra está compuesta de 699 pacientes, 363 en un grupo de tratamiento con opiáceos y 336 en un grupo placebo. Los seis ensayos clínicos evaluaron el uso de los opiáceos (cuatro de estos ensayos utilizaron morfina en dosis de 5 a 15 mg, un estudio utilizó tramadol en dosis de 1 mg/kg y en otro se utilizó la inyección intramuscular con hasta 20 mg de papaveretum) en comparación con una solución salina administrada en volumen equivalente y de la misma manera.

Los seis ensayos registraron la prevalencia de la intensidad del dolor antes y después del tratamiento como medida de resultado, que se indicó según la escala deVAS. En este aspecto, no se hallaron diferencias significativas entre los participantes que recibieron morfina versus tramadol o papaveretum.

ESCALA VAS

TABLA DE CONTINGENCIA

Uso de opiáceos

Placebo

Diagnósticoincorrecto

45 (A) 51 (C)

Diagnóstico correcto

285 (B) 252 (D)

Total

330

303

RESULTADOSGlobalidad: -Riesgo Relativo (RR)= (A/A+B)/(C/C+D)= 0.81

(0.48,1.37). Teniendo en cuenta que el cero representa una eficacia del 100%, y que si es menor de 1 es un tratamiento beneficioso, podemos decir que es un resultado favorable.

-Significación estadística “p”= 0.4.  La probabilidad de que el resultado se haya debido al azar es del 40% (es un porcentaje alto).

Precision:-IC 95% = (0.48, 1.37). Un  intervalo de confianza que incluye el valor 1 indica ausencia de asociación entre el factor de estudio y la variable respuesta. Es decir, que en este caso, no hay asociación entre el diagnóstico incorrecto y el uso de analgesia.

APLICABILIDAD

Importancia clínica: -RRR: 1-RR =  0.19. El uso de opiáceos reduce

el riesgo de un diagnóstico incorrecto un 19% con respecto al grupo placebo.

-RRA:(A/(A+B)- (C/(C+D)= 0.032 . Hay un 3% más de pacientes con diagnóstico incorrecto en el grupo sin analgesia.

-NNT: 1/RRA = 31.25. Se traduce en que necesitamos  tratar a 31 pacientes con opiáceos para evitar un caso de diagnóstico incorrecto. Es un excelente instrumento en relación a las decisiones de incorporar prácticas en la actividad clínica diaria.

INCONVENIENTES PRACTICOS A DISCUTIR…

Se necesitarían más ensayos clínicos controlados aleatorios de alta calidad para establecer los protocolos del tratamiento y el régimen analgésico más eficaz (tanto analgésico, como dosis) y adaptarlos a cada medio.

El Papaveretum no está comercializado y los otros opiáceos (tramadol y morfina) no se usan con frecuencia en nuestro medio.

¿Tendría el mismo resultado el estudio con los analgésicos que se suelen usar en nuestro servicio de urgencias?

MUCHAS GRACIAS !!!

“El viajar es un placer que nos puede suceder … vamos de paseo…