dra. analia sanchez solari - colegio … · entrega de un informe completo de todo lo referente a...
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1
UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIFERENCIA DE LOS NIVELES DE FOSFATASA ALCALINA
EN FLUIDO CREVICULAR EN PACIENTES EN FASE DE CONTENCIÓN ORTODÓNTICA
TESIS
PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE
CIRUJANA DENTISTA
Presentada por la bachiller:
ANALÍA VANESSA SÁNCHEZ SOLARI
LIMA – PERÚ
2010
2
DIFERENCIA DE LOS NIVELES DE FOSFATASA ALCALINA EN FLUIDO
CREVICULAR EN PACIENTES EN FASE DE CONTENCIÓN ORTODÓNTICA
3
MIEMBROS DEL JURADO
Mg. CD. MARÍA INÉS CASTRO HURTADO (PRESIDENTE)
CD. GLICERIO AÑAÑOS CASTILLA (SECRETARIO)
Mg. CD. RAÚL ESCUDERO REYNA (VOCAL)
CD. ELOY MENDOZA GARCÍA (MIEMBRO DEL
JURADO)
CD. RENÁN LIEBANO SEGURA (SUPLENTE)
4
AGRADECIMIENTOS:
A Dios, que ha sido mi fuerza y motivo
para el buen término de esta hermosa
profesión.
A mis padres Jesús y Adriana y a mis
hermanos y sobrinos por su incondicional
apoyo y por el amor con el que hemos crecido
juntos.
A las congregaciones vicentinas y
claretianas quienes me ayudaron en mi
crecimiento personal y me dieron el regalo de
enseñarme a servir a los que me rodean que
es lo que le dará un verdadero sentido a mi
desarrollo en esta profesión.
A mis asesores, Dra. Maria Elena
Moscoso, Dr. Jorge Escudero y Dr. Jorge
5
Chuna, por sus orientaciones para la
realización de la presente investigación.
A mis Jurados, por las sugerencias y
aportes realizados.
A todos los que me ayudaron de
diversas maneras para que se pueda realizar
la presente investigación.
Dedicatoria:
A Dios Padre, por ser la luz que ilumina
mi vida y en quien pongo a sus pies mi
profesión para servirle en quien más lo necesite
con el amor que Él me pide.
6
A mis amados padres: Jesús y Adriana
por haberme enseñado que hay que luchar
siempre para alcanzar las metas trazadas y
haber llenado de su amor mi vida.
A mis hermanos, Roxana y Luis, y mis
sobrinos, Diego y Romina, en cuyos rostros
veo reflejado el apoyo y confianza que me
brindan para ayudarme a lograr mis sueños.
7
RESUMEN
La presente investigación tuvo como objetivo principal el poder
evaluar los niveles de fosfatasa alcalina en fluido crevicular en pacientes
que se encontraban en los 6 primeros meses de la fase de contención
ortodóntica.
Participaron en la investigación un total de 34 pacientes divididos
en un grupo control de 17 pacientes, que no habían sido sometidos a
tratamiento ortodóntico previo, y un grupo de 17 pacientes que fueron
evaluados durante los 6 primeros meses de la fase de contención
ortodóntica en 3 etapas (inicio, 3 meses y 6 meses.
A cada paciente que fue incluido dentro del estudio se le hizo
entrega de un informe completo de todo lo referente a la investigación
para luego pasar a la firma del consentimiento informado, luego de lo cual
se procedió al llenado de un cuestionario de salud y posteriormente a la
realización de un examen clínico estomatológico para determinar el
estado de salud bucal y el IHOS de cada paciente de la presente
investigación.
El fluido crevicular, utilizado en la presente investigación para la
obtención del nivel de fosfatasa alcalina tanto para los pacientes control
como para los 3 estadíos de la fase de contención, fue recolectado a
través de tiras de papel filtro (2mm x 7mm) introducido en mesial y distal
del surco gingival de los caninos superiores de cada paciente durante un
8
tiempo de 3 min de duración para posteriormente ser procesado mediante
el método de Bessey Lowry.
Los resultados obtenidos muestran que la media de fosfatasa
alcalina en el fluido crevicular de pacientes sin contención fue de 3.78
UI/L al inicio, 3.80 UI/L a los 3 meses y 3.76 UI/L a los 6 meses de la fase
de contención ortodóntica no existiendo una diferencia estadísticamente
significativa (p 5). A diferencia de los 3 estadíos de la fase de contención
en los que se obtuvieron media de 6.25 UI/L al inicio, 4.74 UI/L a los 3
meses y de 4.16 UI/L a los 6 meses que demostraban que si existe
diferencia estadísticamente significativa (p 5)
Se encontró también que no existía correlación entre el índice de
higiene oral con la alteración mostrada en el nivel de fosfatasa alcalina
obtenida en la presente investigación (diferencia estadísticamente no
significativa (p 5).
PALABRAS CLAVE: Fluido crevicular, fosfatasa alcalina, contención
ortodóntica,
9
ABSTRACT
The present research has as a main goal to evaluate the levels of
alkaline phosphatase in the clevicular fluid of patients who are in the first 6
months of orthodontic contention.
In the present research participated a total of 34 patients divided in
a control group of 17 patients, whom weren´t submitted to previous
orthodontic treatment, and a group of 17 patients that were evaluated
during the first 6 months of the orthodontic contention phase in 3 stages
(start, 3 months and 6 months).
A complete report on every aspect of the research was delivered to
each patient included in the study, and after sign the informed consent the
questionnaire of health started to be filled and then a clinical stomatologic
exam was carried out in every patient to determine the health state and
the OHIS of every patient of the present investigation.
The clevicular fluid, used in the present study for obtaining of the
phosphatase alkaline level both on patients in the 3 stages of the
contention phase, was recollected using filter paper strips (2mm x 7mm)
recollected from the mesial and distal gingival sulcus of superior canines
of every patient during a period of 3 minutes to afterwards being
processed through the Bessey Lowry method.
The results obtained shows that the mean of alkaline phosphatase
in the clevicular fluid in patients without contention was 3.78UI/L at the
beginning, 3.80 UI/L after 3 months and 3.76 UI/L after 6 months of the
10
contention phase, demonstrating that there are not statistical significative
differences (p 5). A difference of the 3 stages of the contentions phase
where a media of 6.25 UI/L at the beginning, 4.74 after 3 months and 4.16
UI/L after 6 months that shows that exists a statistical difference (p 5).
It was also found that a correlation between the oral hygiene index
with the mentioned alteration at the alkaline phosphatase obtained in the
preset work (non significative statistical difference – p 5)
KEY WORDS: Clevicular fluid, alkaline phosphatase, orthodontic
contention.
11
ÍNDICE
Nº pág
I Introducción……………………………………. 1
II Hipótesis……………………………………… . 22
III Objetivos……………………………………… 23
IV Materiales y métodos ……………………… 24
V Resultados……………………………………… 32
VI Discusión……………………………………… 40
VII Conclusiones…………………………………… 42
VIII Recomendaciones…………………………. 43
IX Referencias Bibliográficas………………… 44
X Anexos…………………………………………. 48
I. ÍNTRODUCCIÓN
12
Las maloclusiones dentarias se encuentran dentro de los tres
mayores problemas que presenta nuestra población a nivel odontológico
después de la caries y la enfermedad periodontal. Con el pasar de los
años y los nuevos descubrimientos y avances científicos se han
establecido diversos tratamientos que han podido reducir estas
maloclusiones aunque con costos aún elevados para la mayoría de
nuestra población.
El tratamiento ortodóntico permite a nuestros pacientes no sólo una
satisfacción a nivel estético, que muchas veces es el motivo por el que
aceptan su realización, sino también devolverles una fisiología adecuada
y prevenir futuras complicaciones a nivel de la oclusión, muscular y
articular. Se realiza en un tiempo variable que dura entre un año y medio
y dos años aproximadamente, seguidos de una fase de contención
ortodóntica.
La fase de contención ortodóntica permite la remodelación ósea
interior y el mantenimiento de la oclusión corregida mientras el hueso
neoformado termina su periodo de mineralización. El tiempo que dura la
fase de contención actualmente es determinado por la mayoría de los
odontólogos por criterios clínicos y otros profesionales determinan que
debería ser durante un tiempo similar a la duración de la fase de
corrección.
El remodelamiento óseo que se produce a nivel de maxilares se
realiza por acción de los osteoclastos y osteoblastos que mediante
13
acciones de reabsorción y neoformación alteran la arquitectura ósea en
función a las fuerzas que se ejercen sobre la pieza dentaria.
En la actualidad se utilizan diferentes mediadores osteoblásticos
entre ellos la fosfatasa alcalina quien varia en sus niveles cuando
aumenta la actividad ósea.
La fosfatasa alcalina puede ser ubicada en el fluido gingival
crevicular. Su recolección se realiza por diversas técnicas que permitan la
medición de la actividad ósea que se está produciendo en esa zona.
Cuál será la diferencia en los niveles de fosfatasa alcalina en
fluido crevicular en el remodelamiento óseo durante los primeros 6
meses de la fase de contención ortodóntica?
Bravo (2003). Las maloclusiones dentales producen diversos
perjuicios sobre la salud oral, siendo los más frecuentes: la caries dental,
enfermedad periodontal, traumatismos de dientes anteriores, impactación
dentaria, dificultades masticatorias, dificultades en el habla y desórdenes
temporo-mandibulares. (4)
Van Leeuwen y col. (1999). El movimiento dentario ortodóntico es
una reacción biológica de los tejidos dentoalveolares a aplicaciones de
fuerzas externas. Esto significa que las terapias mecánicas ortodónticas
deben tener en cuenta las restricciones y posibilidades del sistema
biológico. Hoy en día, todas estas terapias han sido usadas basándose en
14
el empirismo clínico y no existen bases biológicas para el movimiento
dental. Los tratamientos de ortodoncia buscan la mayor cantidad de
movimiento dental sin causar daños irreversibles en las raíces, la pulpa, el
hueso alveolar o el ligamento periodontal. (23)
Bravo (2003). Al igual que cualquier otra rama de la medicina o de
la odontología, el tratamiento ortodóntico también presenta riesgos
potenciales como es el caso de las reabsorciones radiculares, pérdida del
soporte periodontal, descalcificaciones, lesiones de los tejidos blandos de
la mucosa oral y de la pulpa, dolor dental, movilidad dentaria o lesiones
temporo-mandibulares. (4)
Bravo (2003). A pesar de las múltiples variantes posibles, los
tratamientos con aparatología siguen una pauta general, diseñada para
estandarizar al máximo, facilitar los diversos movimientos y evitar
interferencias dentarias y errores. Se distribuyen en cuatro fases más una
pre y otra post. (4)
Bravo (2003). La cuarta fase del tratamiento con aparatos fijos no
es en realidad parte del tratamiento activo, sino que es la imprescindible
retención posterior a todo tratamiento de ortodoncia, también llamado
“tratamiento pasivo” Se ha llegado a decir que es la parte más importante
del tratamiento pues es la que asegura los resultados a largo plazo. (4)
Mayoral (1986). Los fenómenos que ocurren durante el período de
contención no son muy bien conocidos. Fuera de los estudios de
Oppenheim pueden mencionarse los trabajos de Aisenberg y de Reitan
15
sobre la recidiva en las rotaciones. Se considera que durante el período
de contención el hueso se reorganiza en forma de una adaptación de las
espículas óseas en dirección paralela a la raíz del diente; el hueso que se
había ampliado durante el período de reducción, como consecuencia de
la acción de las células fagocíticas y osteoblásticas, se vuelve a estrechar
durante la contención. A veces, puede observarse una membrana
periodontal engrosada, que volverá a sus dimensiones normales si la
posición de los dientes ha sido lograda de acuerdo a las fuerzas
naturales. (15)
Mayoral (1986). Si el tratamiento ortodóntico se ha llevado a cabo
sin un buen diagnóstico y plan de tratamiento el resultado final no podrá
estar de acuerdo con el equilibrio bucal normal y, una vez se retiren los
aparatos de contención, los dientes sufrirán recidivas. Además de los
inconvenientes estéticos y fisiológicos que esto representa, es fácil
comprender que los tejidos periodontales sufrirán también cuando el
diente se ha llevado a posiciones inestables, se ha mantenido allí
artificialmente por la acción de los aparatos de contención, y ha regresado
hacia su posición original una vez suspendida la contención. Si por el
contrario, el diente se ha colocado apropiadamente con las fuerzas
naturales (oclusión, músculos, etc), se mantendrá en su posición cuando
se quite la contención. (15)
Bravo (2003). La retención tiene dos aspectos diferentes: Por un
lado, la “retención intramaxilar”, la fijación de las posiciones relativas de
cada diente con respecto a los adyacentes de la misma arcada. La
16
“retención intermaxilar” es la encargada de mantener la corrección de la
oclusión en los tres sentidos del espacio. (4)
Nanda (1994). En mordidas abiertas Angle decía que en cuanto al
tiempo requerido para retener el resultado del tratamiento sugirió el
principio de que: "La duración de la contención varía de acuerdo con la
edad del paciente, la oclusión obtenida, las causas que permitieron su
obtención, los movimientos logrados de los dientes, el tamaño de las
cúspides, la salud de los tejidos, etc., desde unos pocos días hasta uno a
dos años, y a veces un período mayor. (17)
Bravo (2003), Mayoral (1986). La retención debe comenzar de
manera inmediata en el mismo momento de quitar los aparatos fijos. Si
ello no es posible se debe procurar colocar los aparatos de retención
previstos en el plazo de 2 ó 3 días. Se ha probado que el mayor grado de
recidiva se presenta en las primeras cinco horas de retirados los aparatos
correctivos (4 ,15)
Mayoral (1986). Los conceptos sobre la contención son muy
diversos y contradictorios. Bercu Fisher, Burstone y otros, dicen que los
casos correctamente tratados no requieren contención; Sved habla de
“retención funcional”, la cuales obtiene al colocar todos los dientes en
buena relación, como lo dijo Angle hace muchos años. Thurow en su libro
sobre la técnica del arco de canto dice: “Los retenedores se deben usar
hasta que la musculatura muestre una condición de balance con la
dentición” lo cual es difícil de determinar. Otros ortodoncistas
17
recomiendan el empleo del aparato de contención cinco años después de
la corrección. También se recomienda el “sobretratamiento” de las
anomalías para contrarrestar las recidivas y otros recomiendan el empleo
indefinido del aparato de contención durante las noches. (15)
Bravo (2003). Los aparatos de retención pueden ser fijos o
removibles. El retenedor removible puede ser una placa de Hawley,
superior o inferior. El retenedor fijo lingual consiste en una sección de
alambre, cementada con composite en las caras linguales o palatinas de
los incisivos y caninos. Los aparatos de retención deben incorporar las
sobrecorrecciones realizadas durante el periodo activo. (4)
Bravo (2003). La elección de uno u otro tipo de retenedor depende
de varios factores. Los aparatos removibles están más indicados cuando:
Se ha realizado expansión o protrusión dentoalveolar, el paciente es poco
colaborador en la higiene dental y tiene tendencia a tener sarro o caries o
cuando existe el riesgo de que se descemente el retenedor fijo en la
arcada superior por el contacto de los dientes inferiores. Si no se dan
estas condiciones, se prefieren los retenedores fijos, aunque, en general,
se suele colocar una placa de Hawley superior y un retenedor fijo lingual
inferior que, en pacientes adultos con extracciones de primeros
premolares se prolongará hasta los primeros bicúspides. (4)
Bravo (2003). En pacientes adolescentes es recomendable
prolongar el uso del retenedor inferior durante varios años, debido, por
18
una parte, a la incertidumbre del momento de aparición de la recidiva y,
por otra, para prevenir la aparición del apiñamiento terciario. (4)
Mayoral (1986). El período de contención variará de acuerdo con
las distancias que el diente o dientes hayan tenido que ser movidos;
dependerá también de la clase de movimiento, la edad del paciente, el
grado de desarrollo de los dientes, etc. En pacientes adultos los
movimientos en dientes con su porción apical completamente formada,
toman más tiempo y, por tanto, la contención deberá también ser más
prolongada; en niños cuyos dientes no han terminado la formación apical,
y que tienen menos fibras periodontales, la reconstrucción de los tejidos
se realiza más pronto (15)
Ravindra (2007). El tipo de medidas de contención y la duración de
su uso están determinados, según se afirma, por la cantidad de dientes
que han sido desplazados, la magnitud del desplazamiento, la oclusión y
la edad del paciente, la causa de una maloclusión en particular, la rapidez
de la corrección, la longitud de las cúspides y la salud de los tejidos
involucrados, la relación entre planos inclinados, el tamaño de los arcos y
su armonía, la presión muscular, los contactos proximales, el metabolismo
celular y la presión atmosférica. (20)
Lopez (2004). La duración de la retención puede variar desde
pocos meses a toda la vida, y se deben dar al paciente unas pautas
acerca de cuándo se irá retirando y cada cuánto se debe controlar. Una
vez terminado el TO de piezas dentarias, se debe utilizar algún tipo de
19
estabilización permanente o temporal. Desde un punto de vista de la
reorganización de la arquitectura del alveolo ésta demora
aproximadamente 6 meses una vez que la pieza dentaria se ha movido y
esta es la razón que en la mayoría de los casos post-ortodoncia se
esgrime para apoyar la contención temporal de este periodo. (12)
Bravo (2003). Se recomiendo un régimen de retención de al
menos 3 meses a tiempo completo (quitando los retenedores de la boca
sólo durante las comidas) y seis meses más de uso sólo nocturno, tras un
tratmiento realizado con aparatos removibles. La mayoría de los clínicos
dobla la duración de estos períodos tras el tratamiento con aparatos fijos,
incluso extendiéndose hasta dos años el período de los retenedores
removibles de uso nocturno. (4)
Perinetti (2003). El remodelamiento óseo que ocurre durante el
movimiento de un diente es un proceso biológico que envuelve una ligera
respuesta inflamatoria de los tejidos periodontales. Una secuencia
caracterizada por periodos de activación, resorción y formación ha sido
descrita recientemente ocurriendo tanto en movimientos dentales de
compresión y tensión ortodóntica. (19)
Ong.MA (2005). Si bien la edad del paciente no influye en la
decisión de realizar o no el movimiento ortodóntico. Si se deben
considerar ciertas diferencias fisiológicas entre pacientes adolescentes y
adultos. Estos últimos tienen una actividad celular disminuida y un tejido
con mayor cantidad de colágeno, lo cual determina que la respuesta
20
tisular a las fuerzas ortodónticas sea mucho más lenta. Además en
adultos a diferencia de niños y adolescentes, el crecimiento y desarrollo
no puede ser influenciado por el tratamiento ortodóntico (18)
Bravo (2003). Tras la aplicación de una fuerza ortodóncica, se
producirá un proceso inflamatorio en el ligamento periodontal, y parece
que las células de este ligamento, a través de una serie de agentes
(neuropéptidos y citoquinas), serán las responsables de la estimulación e
inhibición de la remodelación ósea. (4)
Bravo (2003), Mayoral (1986). Como consecuencia de la presión
ejercida durante el movimiento ortodóntico aparecen los osteoclastos en
el hueso alveolar, produciéndose una reabsorción; en el lado opuesto,
tensión, hay acción del osteoblasto, produciendo tejido osteoide. Las
mayores transformaciones ocurren en la cresta alveolar, la cual tiene
mucha actividad durante el crecimiento. Si se aplica fuerza de inclinación
hacia lingual se presentarán los siguientes fenómenos: Hay presión en la
cresta alveolar lingual y en la zona apical vestibular; en estas zonas se
produce reabsorción, con presencia de osteoclastos, y luego se
observarán osteoblastos, que vendrán a regenerar el hueso. La actividad
ostoclástica va disminuyendo a medida que se acerca al fulcro y
desaparece al llegar a él. (4 , 15)
Mayoral (1986). En el hueso alveolar es la zona donde se producen
los mayores cambios durante el tratamiento ortodóntico. Puede afirmarse
que así como es dudoso que se puedan cambiar o estimular los
21
maxilares, sí es posible efectuar cambios en los procesos alveolares. La
acción de los aparatos de ortodoncia se concentra, precisamente en los
dientes y, a través de éstos, en el hueso alveolar. (15)
Thomas (1998). El movimiento dentario ortodóntico da como
resultado una rápida formación de hueso nuevo relativamente inmaduro.
Durante el periodo de contención, el hueso recién formado se remodela y
madura. Para apreciar el mecanismo biológico de la terapia ortodóntica
se requiere conocer los tipos de huesos: Hueso entretejido, laminillar,
compuesto y fasciculado. (22)
Thomas (1998). El primer hueso formado en respuesta a una carga
ortodóntica suele ser de tipo entretejido. EL hueso entretejido es muy
variable en cuanto a su estructura: relativamente débil, desorganizado y
mal mineralizado. Puede ser compactado para formar hueso compuesto o
remodelado para formar hueso laminillar o será rápidamente reabsorbido,
si se lo carga prematuramente. Las limitaciones funcionales del hueso
entretejido representan un aspecto importante de la contención. (22)
Riancho (2003). Los osteoblastos derivan de células
mesenquimales, en concreto, de precursores pluripotenciales presentes
en el estroma de la médula ósea. En la formación del hueso el paso inicial
es la secreción por parte de los osteoblastos de moléculas de colágeno
que se agrupan y forman fibras de colágeno constituyendo el tejido
osteoide. Actúan independientemente de los osteoclastos, dando por
22
resultado un gran potencial para crear cantidad significativa de hueso.
(21)
Fernandez-Tresgeuerres (2005). Los osteoblastos son células
grandes (20 – 30um) de forma poliédrica, con citoplasma basófilo y con
un aparato de Golgi y un retículo endoplasmático rugoso de tamaño
importante. Su vida media en los seres humanos es de 1 a 10 semanas,
al término de las cuales desaparecen por mecanismos de apoptosis,
transformarse en células limitantes o de revestimiento o en osteocitos.
Las células limitantes son elongadas y planas, con un núcleo en forma de
huso, sin apenas organelas. Pueden expresar los mediadores
osteoblásticos como la sialoproteína ósea, osteopontina, osteonectina y la
fosfatasa alcalina. Permanecen a lo largo de la superficie endóstica
constituyendo con el endosito una capa protectora de la superficie ósea
importante en la activación del remodelado óseo. (9)
Fernandez-Treguerres (2005). Los osteoblastos sintetizan la matriz
orgánica o sustancia osteoide a un ritmo de 2 o 3um por día y expresan
una enzima característica “la fosfatasa alcalina” (ALP) que permite la
mineralización a 1-2um por día. (8)
Ravindra (2007). La remodelación es un mecanismo de reparación
e implica una serie de acontecimientos celulares que ocurren clínicamente
durante toda la vida. Es solamente el mecanismo fisiológico para
mantenimiento y reparación de la integridad estructural del hueso. (20)
23
Riancho (2003). Se piensa que el remodelado óseo puede servir
para renovar el hueso que ha acumulado lesiones de fatiga o micro-
fracturas, para efectuar pequeñas modificaciones estructurales que
permitan una mejor adaptación a estímulos mecánicos cambiantes, y para
disponer en todo momento de una cantidad de calcio y fósforo
intercambiables entre el hueso y el medio extracelular que permitan
mantener la homeostasis fosfocálcica y en particular una calcemia normal.
(21)
Ravindra (2007). El ciclo de remodelación ósea comienza con un
periodo conocido como “activación” que se caracteriza por el
reclutamiento y activación de osteoclastos en el sitio de remodelado. Esto
es seguido por una fase de resorción cuando un paquete de hueso se
elimina. Después de un tiempo limitado se detiene el proceso de
resorción. Esta fase se califica de inversión. Es seguida de una fase de
formación caracterizada por el reclutamiento de células de formación ósea
en el sitio y reparación activa del defecto creado durante la fase de
resorción. Una vez que se completa el ciclo, la superficie ósea retorna a
un estado de reposo. (20)
Fernandez-Tresgeuerres (2005). A nivel microscópico el
remodelado óseo se produce en pequeñas áreas de la cortical o de la
superficie trabecular, llamadas unidades básicas multicelulares o BMU
(basic multicellular units) (9)
24
Ravindra (2007). La velocidad de remodelación se define
principalmente por células del tipo de osteoblastos el cual, además de
formación de hueso, también es responsable de la actividad y
reclutamiento de los precursores de los osteoclastos. Se ha determinado
la presencia de un factor intermediario sobre la superficie de los
osteoblastos que fue responsable de la inducción de osteoclastogénesis
y se calificó de Liga del receptor del activador del factor nuclear kB
(RANKL) (20)
Fernandez-Tresgeuerres (2005). La reabsorción siempre precede a
la formación y en el esqueleto joven las cantidades de hueso
reabsorbidas son similares a las neoformadas. La vida media de cada
unidad de remodelamiento en humanos es de 2 a 8 meses y la mayor
parte de este periodo está ocupado por la formación ósea. (9)
Fernandez-Tresgeuerres (2005). El remodelamiento óseo puede
ser dividido en las siguientes fases: Fase quiescente, fase de activación,
fase de reabsorción, fase de formación y fase de mineralización.(9)
Fernandez-Tresgeuerres (2005). El balance entre la reabsorción y
la formación ósea está influido por una serie de factores, interrelacionados
entre sí, como son: factores genéticos, mecánicos, vasculares,
nutricionales, hormonales y locales. (9)
Cons (2003). La cantidad de masa ósea depende del ritmo de
recambio óseo. El recambio óseo se correlaciona con la presencia de
ciertos marcadores bioquímicos en el suero y en la orina que resultan de
25
la actividad en el hueso a través de todo el esqueleto. En contraste, las
mediciones de masa ósea y las radiografías proporcionan un cuadro
estático de un sitio específico del esqueleto. Los marcadores bioquímicos
de remodelado óseo incluyen a aquellos que evalúan la resorción ósea y
los que miden la formación. (6)
Álvarez (2004). El remodelado óseo puede valorarse de forma
directa mediante histomorfometría a partir de la biopsia ósea o bien, de
forma indirecta, mediante la determinación de una serie de constituyentes
de la sangre y la orina, denominados marcadores bioquímicos del
remodelado óseo, que son enzimas u otras proteínas secretadas por los
osteoblastos (células formadoras de hueso) o los osteoclastos (células
que reabsorven hueso), o bien productos que se originan durante la
formación o la degradación del colágeno tipo I, la principal proteína que
forma la matriz orgánica del hueso. Los marcadores relacionados con los
osteoblastos y que reflejan la actividad osteoblástica se denominan
marcadores de formación y se determinan en sangre. Los principales son:
Enzimas sintetizadas por los osteoblastos son la Fosfatasa alcalina total
(FAT) y la isoenzima ósea de la Fosfatasa alcalina (FAO). Otras proteínas
sintetizadas por los osteoblastos son: Osteocalcina, propéptido
carboxiterminal del procolágeno 1 (PICP) y propéptido aminoterminal del
procolágeno 1 (PINP) (1)
Young (2003). Los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo
son interesantes desde un punto de vista clínico para evaluar el proceso
de remodelado. Así hay marcadores de formación ósea, como la fosfatasa
26
alcalina, osteocalcina y procolágeno tipo I (PICP) y marcadores de
reabsorción, tales como la hidroxiprolinuria y la fosfatasa ácida resistente
a tartrato. De los 11 marcadores bioquímicos más frecuentemente usados
para medir la formación y reabsorción óseas, 9 son proteínas de la matriz
extracelular. (24)
Faria (2001). La fosfatasa alcalina es una enzima lisosomal
segregadas por células de estirpe mesenquimal, linfocitos
polimorfonucleares pero también pueden tener su origen en algunas
bacterias. (7)
Lynch (1993). La fosfatasa alcalina pertenece a un grupo de
enzimas que pueden hidrolizar los ésteres orgánicos de fosfato para
liberar iones fosfato inorgánicos. La fosfatasa alcalina tiene una actividad
óptima a un pH de 9.6 y 10.0 y abundan en las células osteoblásticas, el
epitelio de los túbulos renales, mucosa intestinal. Esta enzima interviene
en la formación y reposición del hueso y en el paso de glucosa a través
de membranas celulares. (13)
Cons (2003). La fosfatasa alcalina es un buen indicador de
actividad de la enf. Periodontal, ya que está elevada cuando la
enfermedad está activa, pero no es predictor de la enfermedad ya que
aumenta junto con el episodio de la enfermedad. Un estudio longitudinal
determinó que sus niveles se hallan aumentados en pacientes con
periodontitis agresiva.(5) Existen 4 isoenzimas de fosfatasa alcalina:
27
Placentaria, intestinal, de células germinales y hepática / hueso / riñón).
(6)
Binder (1987), Castro (2003), Faria (2001). La fosfatasa alcalina se
ha encontrado en el fluido crevicular gingival así como también en el
suero, pero sus niveles son mayores en FGC y se han encontrado su
correlación positiva en la enfermedad periodontal, mostrando tener un
valor predictivo de 0.73. (2 , 5 , 7)
Kamma (1999), Linhe (2005). El surco gingival es el espacio virtual
que existe entre el diente y la encía libre con una profundidad que va de 1
a 4mm. En la pared interna de la encía libre y en contacto íntimo con el
diente se encuentra el epitelio de unión que es una delgada y no
queratinizada capa de células que proveen un sellado en la base del
surco gingival en contra de la penetración de sustancias químicas y
bacterianas y que se unen al diente por medio de hemidesmosomas. (10,
11)
Mauricio (2004). La presencia del líquido del surco gingival fue
descrita desde el siglo XIX, relevándose su composición y posible función
en los mecanismos defensivos de la boca en la década del 50 (5) El valor
del fluido crevicular como fuente de biomarcadores radica en el hecho de
que es un fluido obtenido del flujo de filtración capilar de los vasos
sanguíneos, linfáticos y los epitelios de unión y sulcular principalmente.
(14)
28
Birkedal-Hansen(1993), Kamma (1999), Lindhe (2005). El líquido
gingival desempeña una función protectora. Se señalan algunos
mecanismos: 1) Acción limpiadora, se basa en el arrastre de bacterias y
partículas. 2) Propiedades antibacterianas, esta se da por el contenido de
leucocitos y de anticuerpos contra las bacterias de la placa. 3)
Propiedades adhesivas, el líquido gingival contiene proteínas plasmáticas
pegajosas que mejoran la adhesión del epitelio de unión al diente. (3 , 10,
11)
Mauricio (2004). El fluido gingival crevicular se convierte en un
medio ideal de monitoreo de los cambios ocurridos durante el proceso
salud-enfermedad periodontal. Este fluido que puede ser transudado (en
condiciones basales o de normalidad) o un exudado (en el proceso
inflamatorio) contiene una gran cantidad de factores bioquímicos que
ofrecen un uso potencial como biomarcadores de diagnóstico o
pronóstico del estado biológico del periodonto en salud o enfermedad.
(14)
Mauricio (2004). El fluido crevicular puede coleccionar mediadores
bioquímicos y/o productos metabólicos, específicamente el contenido de
proteínas plasmáticas, enzimas bacterianas, mediadores inflamatorios así
como productos de la degradación de la matriz colágena que pueden
convertirse en ayuda Dx temprana aplicable a la práctica clínica. (14)
Lindhe (2005). En este líquido encontramos elementos celulares,
que incluyen bacterias, células epiteliales descamadas y leucocitos
29
(neutrófilos polimorfos nucleares, linfocitos y monocitos) ; también
encontramos electrolitos como el potasio, sodio y calcio; se puede
encontrar también compuestos orgánicos como carbohidratos y proteínas,
se encuentra la hexosamina glucosa y el ácido hexurónico, los niveles de
glucosa en el fluido crevicular no está relacionado con los niveles
sanguíneos, se ha observado la presencia de inmunoglobulinas (IgG, IgA
e IgM), componentes del complemento (C3 y C4) y proteínas plasmáticas
(albúminas, fibrinógeno, y otros). En el fluido crevicular se han identificado
los siguientes productos metabólicos y bacterianos: ácido láctico, úrea,
hidroxiprolina, endotoxinas, sustancias citotóxicas, sulfuro de hidrógenos
y factores antibacterianos. También las siguientes enzimas, fosfatasa
ácida, beta glucuronidasa, lisozimas, catepsina D, proteasas, fosfatasa
alcalina y deshidrogenasa láctica. (11)
Nakashima (1994). Existen diversas técnicas para la recolección
del fluido crevicular como son: Tiras de papel absorvente, micropipetas,
microjeringas, tiras de plástico (14) además de técnicas inmunológicas y
bioquímicas.(16)
Diaz (2008) realizó una investigación cuyo objetivo principal fue
determinar y comparar los niveles de fosfatasa alcalina en fluido crevicular
y sangre de pacientes con periodontitis. Fueron evaluados 24 pacientes ,
12 con periodontitis y 12 sin periodontitis. En los resultados obtenidos se
encontró que la media del nivel de fosfatasa alcalina en fluido crevicular
de pacientes con periodontitis fue de 44.9+-13.5 UI/L y de pacientes sin
30
periodontitis fue de 4.6+-1.5 UI/L. Mientras que la media del nivel de
fosfatasa alcalina en sangre de pacientes con periodontitis fue de 49.9+-
6.2 UI/L y de pacientes sin periodontitis fue de 47.2+-9.5 UI/L.
Ren (2007) realizó un estudio cuyo objetivo principal fue medir el
nivel de citoquinas pro-inflamatoria en el fluido crevicular durante el
movimiento dental de corta y larga duración. Evaluó 12 pacientes de 11 a
27 años de edad encontrando que las citoquinas estuvieron elevadas en
un estadío temprano del movimiento dental pero diferentes puntos de
tiempo.
Perinetti (2005) realizó un estudio longitudinal para determinar si el
lactato deshidrogenada podría ser usado para ayudar en el monitoreo del
movimiento dentario y la respuesta de los tejidos durante el tratamiento
ortodóncico. Estudio a 17 pacientes de una edad promedio de 16.1 años
los cuales fueron sometidos a tratamiento para movimientos distales en
las primeras molares superiores tomándose muestras de fluido crevicular.
Encontró que la actividad de la lactato deshidrogenada en el fluido
crevicular fue significativamente mayor en todas las primeras molares
superiores en relación a las piezas adyacentes y las antagonistas las
cuales no fueron sometidas a piezas ortodóncicas.
Todorovic (2005) examinó la actividad de creatinin kinasa, lactato
deshidrogenasa, aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa,
31
gama glutamil transferasa, fosfatasa alcalina y fosfatasa ácida, en la
saliva de pacientes con enfermedad periodontal antes y después del
tratamiento periodontal en un grupo experimental de 30 muestras, así
como en la saliva de pacientes sin enfermedad periodontal (grupo control
de 20 muestras). La enfermedad periodontal se diagnosticó a base de
parámetros clínicos (índice gingival, sangrado al sondaje y profundidad al
sondaje). Todos los pacientes con enfermedad periodontal recibieron
tratamiento convencional de la misma. Se registró la actividad enzimática
de todos los pacientes y se cuantificó por espectrofotometría. Se observó
un aumento estadísticamente significativo en la actividad de todas las
encimas en la saliva de los pacientes con enfermedad periodotnal en
relación a los resultados obtenidos en el grupo control. Se detecto una
correlación positiva entre la actividad de las enzimas salivales
examinadas y el valor de índice gingival. Después del tratamiento
periodontal convencional la actividad de estas enzimas disminuyó
significativamente.
Isik (2005) realizó un estudio cuyo objetivo principal fue observar
las variaciones de los marcadores de recambio óseo en fluido crevicular,
desoxipiridinolina, osteocalcina, n-telopéptido y fosfatasa alcalina ósea
durante la intrusión ortodóntica experimental de dientes premolares. El
fluido crevicular gingival fue recolectado de cada paciente usando tiras de
papel antes y después de la aplicación de fuerzas. Las muestras fueron
32
llevadas a análisis por inmuno-ensayo (ELISA) observándose una
disminución significativa de todos estos marcadores.
King G. y colaboradores (1997), estudiaron cambios en el hueso
alveolar y movimiento ortodóntico en ratas después de remover la
aparatología ortodóntica; en donde se estudiaron 144 ratas Sprague-
Dawley a los que se le aplicó una fuerza de 40 gr. durante 16 días para
mover mesialmente el primer molar superior. Los molares tratados se
movieron distalmente mas rápido que el grupo control (3.5 vs 5.0 µm por
día). Además el mismo grupo se observaron osteoclastos en el lado
mesial y osteoblastos en distal. Se concluyó que la remodelación ósea
continúa durante varios días después de remover la aparatología
ortodóntica.
33
II. HIPÓTESIS
El remodelamiento óseo que se produce durante la contención ortodóntica
provoca la acción y mineralización de los osteoblastos y dado que la
fosfatasa alcalina es un marcador bioquímico relacionado directamente
con el remodelamiento óseo, es probable que, exista una variación
notable de sus niveles durante los primeros meses de la fase de
contención ortodóntica.
34
III. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
- Identificar las variaciones de los niveles de fosfatasa alcalina en
fluido crevicular durante los primeros 6 meses de la fase de
contención ortodóntica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Identificar los niveles de fosfatasa alcalina en fluido crevicular al
inicio, a los 3 meses y a los 6 meses de iniciada la fase de contención
ortodóntica.
- Comparar los niveles de fosfatasa alcalina inicial con los obtenidos
a los 3 meses ya los 6 meses de iniciada la fase de contención
ortodóntica.
- Determinar y comparar los valores de IHOS obtenidos tanto en los
pacientes del grupo control, como en las distintas etapas de toma de
muestras de los pacientes con contención (inicio, a los 3 y 6 meses de
iniciada la contención)
35
IV. MATERIALES Y MÉTODOS
4.1 TIPO DE ESTUDIO:
Prospectivo, longitudinal, comparativo y observacional
4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA:
POBLACIÓN:
Pacientes sometidos a tratamiento ortodóntico en el hospital del
niño y consultorios de Lima Metropolitana que actualmente se
encuentren iniciando la fase de contención ortodóntica.
MUESTRA:
Se realizó un estudio piloto con 10 pacientes (5 casos y 5
controles) para establecer el tamaño de la muestra aplicando la
siguiente fórmula. Obteniendo como cantidad promedio de
pacientes para la investigación 17 casos y 17 controles
Comparación de dos medias:
36
Donde:
n = sujetos necesarios en cada una de las muestras
Z� =1,645 Valor Z correspondiente al 5% (tabla)
Z� =1,282 Valor Z correspondiente al poder estadístico de 90%
(tabla)
S =0,5 desviación estándar de la fosfatasa alcalina de la variable
cuantitativa que tiene el grupo control o de referencia. ( se hallo en
la piloto)
d =0,49705 Valor mínimo de la diferencia que se desea detectar
(datos cuantitativos) ( se hallo en la piloto)
4.3 CRITERIOS:
* CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
- Pacientes con aparatología de contención ortodóntica
que hayan iniciado el tx por una maloclusión clase I.
- Edades comprendidas entre los 18 y 25 años.
- Sanos ( sin enfermedades sistémicas).
- Sin alteraciones periodontales.
37
* CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
- Mujeres embarazadas.
- Fumadores.
- Pacientes que estén consumiendo medicación que
altere los niveles de fosfatasa alcalina en sangre.
4.4 VARIABLES:
- V. Dependiente: Fosfatasa alcalina
- V. Independiente: Fase de contención
- V. Interviniente: Edad, sexo
- Co-variable: Tiempo
38
PROBLEMA OBJETIVOS HIPÓTESIS OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES METODOLOGÍA
VARIABLES DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA VALOR
GENERAL:
Identificar las variaciones DEPENDIENTE TIPO DE ESTUDIO de los niveles de
fosfatasa alcalina Fosfatasa Intensidad Razón UI / L Prospectivo
en fluido crevicular FOSFATASA alcalina de luz absorbida Longitudinal
durante los primeros 6 ALCALINA en fluido por
espectofotómetro Comparativo
¿Cuál será la meses de la fase de Dado que la fosfatasa crevicular Observacional
diferencia de los contención ortodóntica alcalina es un marcador
niveles de fosfatasa bioquímico relacionado POBLACIÓN DE
ESTUDIO
alcalina ESPECÍFICOS directamente con el
en fluido remodelamiento óseo Pacientes sometidos a
crevicular en 1) Identificar nivel de FA es probable que INDEPENDIENTE tratamiento ortodóntico que
remodelamiento en FC inicial.... exista una variación actualmente se encuentren
óseo durante 2) Identificar nivel FA notable de sus niveles FASE DE iniciando la fase de
los primeros en FC a los 3 meses.... durante los 6 primeros CONTENCIÓN contención ortodóncica
6 meses de la 3) Identificar nivel FA meses de la fase de
fase de contención en FC a los 6 meses... contención MUESTRA
Ortodóntica? 4) Comparar 1 con 2 ortodóntica
5) Comparar 2 con 3 Se realizará un estudio
6) Comparar 1 con 3 piloto para establecer el
tamaño de la muestra.
4.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES:
39 4.6 RECURSOS:
+ Recursos materiales:
- Cuestionarios de salud.
- Consentimiento informado
- Equipo de examen clínico odontológico
- Gasas, torundas de algodón
- Tiras de papel absorvente de 2mm x 7mm
- Micrutubos de centrífuga
- Embase para refrigeración
- Tubos de ensayo
- Pipetas de vidrio
- Micropipeta automática
- Kit prueba de fosfatasa alcalina punto final de laboratorios VALTEK
- Espectofotómetro
- Cámara fotográfica
+ Recursos humanos:
- Bachiller de odontología
- Pacientes con contención ortodóntica
- Personal de laboratorio
40 4.7 PROCEDIMIENTO:
PRIMERA FASE: “PROTOCOLO”
Se solicitará la autorización respectiva a los especialistas en ortodoncia de Instituto
nacional de salud del niño (Lima) y de diversos consultorios de Lima metropolitana
que serán visitados para la realización de la presente investigación. Se creará un
cronograma para la evaluación y toma de las muestras de los pacientes que acudan
a la consulta para colación y controles de la placa de contención previa coordinación
con el especialista.
Se hará entrega de un informe completo de todo lo referente a la investigación para
luego pasar a la firma de un consentimiento informado en el que ellos acepten la
realización de esta investigación y sepan que pueden retirarse de ella cuando lo
deseen.
SEGUNDA FASE: “PROCEDIMIENTO”
Los datos de los pacientes serán recolectados en una ficha ad hoc confeccionada
por la investigadora. Las muestras tomadas se enviarán al laboratorio clínico de la
UNMSM para su análisis por espectrofotometría.
Para la recolección de las muestras del fluido crevicular de los pacientes
seleccionados para la presente investigación se introducirán tiras de papel filtro # 40
(2mm x 7mm) en tubos de ensayo para ser rotulados y pesados en una balanza
analítica.
41 La muestra se tomará introduciendo 2 mm de las tiras de papel filtro en mesial y
distal del surco gingival de los caninos superiores de cada paciente durante un
tiempo de 3 min de duración.
Posterior a la toma de la muestra, los papeles filtro se colocarán nuevamente en los
tubos para microcentrífuga y serán refrigerados a -70ºC para ser transportados al
laboratorio de la UNMSM y ser pesados en una balanza analítica y realizar el
análisis bioquímico correspondiente.
TERCERA FASE: “ANALISIS DE RESULTADOS”
A cada microtubo que contendrá la muestra se le agregará 2ml de solución salina
por 10 min para diluir la fosfatasa alcalina y tener una muestra homogénea. Luego
se extraerán 0.5 ml de esta solución para realizar su análisis bioquímico mediante
el método de Bessey Lowry que utiliza como sustrato la HMP-benzofuranona.
Dicha muestra será analizada en el espectrofotómetro previamente calibrado a 590
nm. El resultado que se obtenga será finalmente multiplicado por 4 para compensar
la dilución que se realizará al inicio. El resultado será el nivel encontrado de
fosfatasa alcalina de cada muestra en UI/L.
42 4.8 PROCESAMIENTO DE DATOS Y PRESENTACION DE RESULTADOS:
Los datos serán almacenados y procesados en una computadora Pentium IV con el
programa Microsoft Office 2003 y SPSS 14.0.
La presentación de los resultados será mediante tablas y gráficos.
4.9 PLAN DE ANALISIS:
Se utilizarán los estadísticos descriptivos, media y desviación estándar, así como
también los estadísticos inferenciales como el T-student para contrastar los valores
de los niveles de fosfatasa alcalina entre cada uno de los valores de cada toma de
muestra. Se utilizará el Test de ANOVA para contrastar todos los valores
encontrados en las diferentes tomas de muestras con la finalidad de poder
determinar si la variación de los niveles de fosfatasa alcalina encontrados son
estadísticamente significativos al final del estudio.
43
V. RESULTADOS
La media del nivel de fosfatasa alcalina en fluido crevicular en pacientes sin
contención ortodóntica al inicio del estudio fue de 3.78 UI/L. A los 3 meses se
determinó que la media de fosfatasa alcalina era de 3.80 UI/L y al cabo de los 6
meses el valor medio era de 3.76 UI/L.
Se observó que no existe reducción significativas (P>0,05) de la fosfatasa
alcalina al inicio –tercer mes , inicio –sexto mes y tercer mes – sexto mes de la
duración del estudio. (1era tabla)
Se determinó que la media de fosfatasa alcalina al inicio de la fase de
contención ortodóntica fue de 6.25 UI/L . A los 3 meses de iniciada la fase de
contención ortodóntica el valor de fosfatasa alcalina era de 4.74 UI/L y a los 6 meses
de iniciada la contención el valor de la fosfatasa alcalina fue de 4.16 UI/L.
Se observó que sí existe reducción significativas (P<0,05) de la fosfatasa
alcalina del inicio al tercer mes también existe reducción significativas (P<0,05)
del inicio al sexto mes y existe reducción significativas (P<0,05) del tercer mes al
sexto mes de la etapa de contención ortodóntica. (2da tabla)
Se determinó que el grupo de estudio (pacientes en fase de contención
ortodóntica) tienen mayores niveles estadísticamente significativo (P<0,05) de la
fosfatasa alcalina en relación al grupo control considerando el inicio, tercer mes y
sexto mes. (3era tabla)
44 Se obtuvo que no existe reducción significativas (P>0,05) del IHOS al inicio –
tercer mes, inicio –sexto mes y tercer mes – sexto mes de la duración del presente
estudio. (4ta tabla)
Se visualizó que existe reducción significativas (P<0,05) del IHOS del inicio
al tercer mes al igual que también existe reducción significativas (P<0,05) del
inicio al sexto mes de la fase de contención ortodóntica. (5ta tabla)
Se determinó que el grupo de estudio tiene mayores niveles estadísticamente
significativo (P<0,05) del IHOS en relación al grupo control considerando el inicio,
tercer mes y sexto mes de la investigación. (6ta tabla)
45
Tabla nº1. Comparación de medias de los niveles de fosfatasa alcalina al inicio, tercer mes y sexto mes según el grupo control
N Media Desviación estándar T+ P
Inicio 17 3,78 0,07 0,71 0,48*
3 er mes 17 3,80 0,07
Inicio 17 3,78 0,07 0,61 0,54*
6 to mes 17 3,76 0,11
3 er mes 17 3,80 0,07 1,69 0,11*
6 to mes 17 3,76 0,11
*P>0,05 no existe diferencias significativas
+Prueba t Student para muestras relacionadas
De la tabla se observa que no existe reducción significativas (P>0,05) de la fosfatasa
alcalina al inicio –tercer mes, inicio –sexto mes y tercer mes – sexto mes
Figura 1
Tabla nº2. Comparación de medias de los niveles de fosfatasa alcalina al
inicio, primer mes y sexto mes según el grupo de estudio
46
N Media Desviación típ. T P
Inicio 17 6,25 0,03 175,4 0,000*
3 er mes 17 4,74 0,02
Inicio 17 6,25 0,03 367,9 0,000*
6 to mes 17 4,16 0,03
3 er mes 17 4,74 0,02 63,63 0,000*
6 to mes 17 4,15 0,03
*P<0,05 existe diferencias significativas
+Prueba t Student para muestras relacionadas
De la tabla se observa que existe reducción significativas (P<0,05) de la fosfatasa
alcalina del inicio al tercer mes también existe reducción significativas (P<0,05)
del inicio al sexto mes y existe reducción significativas (P<0,05) del tercer mes al
sexto mes.
Figura 2
Tabla nº3. Comparación de medias de los niveles de fosfatasa alcalina según
el grupo de estudio y el grupo control , al inicio, primer mes y sexto mes
grupo N Media
Desviación
estandar T P
47
Inicio Control 17 3,78 0,07 130 0,000*
Estudio 17 6,25 0,03
3 er mes Control 17 3,80 0,07 52 0,000*
Estudio 17 4,74 0,02
6 to mes Control 17 3,76 0,11 14 0,000*
Estudio 17 4,16 0,03
De la tabla se observa que el grupo estudio tiene mayores niveles estadísticamente
significativo (P<0,05) de la fosfatasa alcalina en relación al grupo control
considerando el inicio, tercer mes y sexto mes.
Figura 3
48 Tabla nº4. Comparación de medias del IHO, al inicio, primer mes y sexto mes
según el grupo control
N Media
Desviación
estandar T P
Inicio 17 0,41 0,01 1,2 0,24
3 er mes 17 0,42 0,01
Inicio 17 0,41 0,01 0,43 0,66
6 to mes 17 0,41 0,01
3 er mes 17 0,42 0,01 0,8 0,43
6 to mes 17 0,41 0,01
*P>0,05 no existe diferencias significativas
+Prueba t Student para muestras relacionadas
De la tabla se observa que no existe reducción significativas (P>0,05) del IHO al
inicio –tercer mes , inicio –sexto mes y tercer mes – sexto mes
Figura 4
49 Tabla nº5. Comparación de medias de los niveles de IHO al inicio, primer mes
y sexto mes según el grupo de estudio
N Media
Desviación
estándar T P
Inicio 17 0,73 0,01 25 0,000*
3 er mes 17 0,61 0,02
Inicio 17 0,73 0,01 32 0,000*
6 to mes 17 0,62 0,02
3 er mes 17 0,61 0,02 0,7 0,7
6 to mes 17 0,62 0,02
*P<0,05 existe diferencias significativas
+Prueba t Student para muestras relacionadas
De la tabla se observa que existe reducción significativas (P<0,05) del IHO del
inicio al tercer mes, también existe reducción significativas (P<0,05) del inicio al
sexto mes.
Figura 5
Tabla nº6. Comparación de medias de los niveles de fosfatasa alcalina según
el grupo de estudio y el grupo control , al inicio, primer mes y sexto mes
50
grupo N Media
Desviación
típ. T P
Inicio Control 17 0,41 0,01 0,000*
Estudio 17 0,73 0,01
3 er mes Control 17 0,42 0,01 0,000*
Estudio 17 0,61 0,02
6 to mes Control 17 0,41 0,01 0,000*
Estudio 17 0,62 0,02
De la tabla se observa que el grupo estudio tiene mayores niveles estadísticamente
significativo (P<0,05) del IHO en relación al grupo control considerando el inicio,
tercer mes y sexto mes.
Figura 6
VI. DISCUSIÓN
51
Los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo son interesantes desde un
punto de vista clínico para evaluar el proceso de remodelado. Uno de estos
marcadores de formación ósea es la fosfatasa alcalina que se ha encontrado en el
fluido crevicular gingival así como también en el suero, siendo sus niveles mayores
en FGC.
El presente estudio permitió determinar el nivel de fosfatasa alcalina en fluido
crevicular durante los 6 primeros meses de la fase de contención ortodóntica
evaluados en 3 momentos (al inicio, a los 3 meses y 6 meses) encontrando que
existe una variación estadísticamente significativa de los niveles de fosfatasa
alcalina entre estos 3 periodos. Estos hallazgos son similares a los encontrados por
Isik (2006) quien encontró también variaciones significativas entre los niveles de
fosfatasa alcalina en fluido crevicular en pacientes a lo largo de todo su tratamiento
ortodóntico, sugiriendo que al aplicarse mayor fuerza a las piezas dentales, la
inflamación de los tejidos circundantes y el remodelamiento óseo será mayor
aumentando consigo los niveles de fosfatasa que puedan encontrarse en el fluido
crevicular, de lo que podemos deducir que ante la disminución de dichas fuerzas se
reducirán también los niveles de fosfatasa alcalina en dicho fluido.
Otro tipo de estudio realizado por otra de las especialidades de odontología
son los realizados por investigadores como Todorovic, T. (2005) que encontró
valores elevados de fosfatasa alcalina y otras enzimas en pacientes con
periodontitis, valores que posterior al tratamiendo periodontal comenzaron a
reducirse. Esta reducción de los niveles de fosfatasa alcalina se debe al hecho de
que al eliminar la causa de la periodontitis, el hueso inicia un periodo de
remineralización y de mayor estabilidad disminuyendo también la presencia de dicha
52 enzima en el fluido crevicular. Estos resultados se relacionan con nuestros
resultados obtenidos en la presente investigación en los que también al aumentar el
grado de mineralización y estabilidad de las piezas dentarias (a partir de la
colocación de la placa de contención) en los maxilares se produce también una
reducción de dicha enzima en el fluido crevicular.
El estudio realizado por King (1997) en el hueso alveolar posterior al
movimiento ortodóntico dental reafirma los resultados obtenidos en la presente
investigación en los que se demuestra que el proceso de remodelación ósea
continúa en un período posterior al retiro del aparato ortodóntico.
53
VII. CONCLUSIONES
De acuerdo a los resultados obtenidos en la presente investigación podemos llegar a
las siguientes conclusiones.
- Los niveles de fosfatasa alcalina en un paciente sano, no sometido a ningún
tratamiento dental o a otras causas predisponentes que puedan alterar el grado de
mineralización ósea son de aproximadamente 3.8 UI/L siendo estadísticamente no
significativa las variaciones encontradas a lo largo del tiempo, a diferencia del grupo
de estudio en quienes hubo disminución progresiva de dichos valores hasta un valor
promedio de 4.15 UI/L a los 6 meses de contención ortodòntica. Esto nos indica que
aún no se puede retirar el aparato de contención hasta no obtener el rango basal
promedio.
- El IHOS no muestra variaciones significativas ni en el grupo control ni en el
grupo de estudio lo cual demuestra que no ha sido un factor causal de la variación
de fosfatasa alcalina obtenidos en la presente investigación.
54
VIII. RECOMENDACIONES
- Se sugiere prolongar el tiempo de investigación por 3 meses más para
evaluar nuevamente los niveles de fosfatasa alcalina y observar si al cabo de dicho
tiempo ya se encuentran dentro del rango basal o es necesario ampliar el tiempo de
colocación de la placa de contención por un periodo mayor.
- Se recomienda a los especialistas realizar esta prueba para determinar los
valores de fosfatasa alcalina en cada uno de sus pacientes antes de retirar la
aparatología de contención para asegurarse el éxito de su tratamiento.
- Se recomienda trabajar con el mismo marcador biológico (fosfatasa alcalina)
en las maloclusiones clase II y clase III para determinar el tiempo promedio
necesario de la colocación de la placa de contención en este tipo de pacientes.
55
IX) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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57
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adult orthodontics. J Clin Periodontology, USA, 125-128.
19. Perinetti, G. ; Serra, E. ; Palantonio, M. ; Bruè, C. ; D' Meo, S. ; Filippi, M. ;
Festa, F. & Spoto, G. (2003) Lactate Dehydrogenase activity in human
gingival crevicular fluid during orthodontic treatment: A controlled, short-term
longitudinal study. J. Periodontal, Italia, 74, 145-152
20. Ravindra, N. (2007) Biomecánica y estética. USA: Amolca.
21. Riancho, J. & Gutierrez, G. (2003) Factores reguladores de la resorción ósea.
Metabolismo óseo y mineral, España, 1, 51-56.
22. Thomas, M ; Graber & Vanarsdall, R. (1998) Ortodoncia / Principios generales
y técnica; Argentina: Panamericana
23. Van Leeuwen E, Maltha J, Kuijpers-Jagtman A. (1999) Tooth movement with
light continuous and discontinuous forces in a beagle dogs. Ortho, USA, 107,
468-74
58
X) ANEXOS:
59 ANEXO 1:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
1) Título del trabajo de investigación: Diferencia de los niveles de fosfatasa
alcalina en fluido crevicular en pacientes en fase de contención
ortodóntica
2) Introducción:
Se le invita cordialmente a usted, a participar de este trabajo de investigación.
El trabajo de investigación esta siendo realizado por la Bachiller de
Odontología Analía Vanessa Sánchez Solari, de la Universidad Nacional
Federico Villarreal y con permiso de los servicios de Ortodoncia.
Su participación en el estudio es de libre elección y usted no debe ser
coaccionado por ninguna persona a participar si así no lo desea. Se le sugiere
leer detenidamente todas las pautas de este consentimiento informado para
tener claro en que consiste su participación y la implicancia de esta.
3) Objetivos de la Investigación:
El objetivo principal del estudio es determinar y comparar los niveles de
fosfatasa alcalina en el fluido crevicular en pacientes en fase de contención
ortodóntica.
60
4) Metodología empleada:
a) Se tomará una cantidad aproximada de 17 pacientes para este estudio,
Todos ellos serán seleccionados del servicio de odontología del
Instituto Nacional de Salud del niño.
b) La participación de cada paciente se dará en 3 tiempos, en los cuales
se tomarán las muestra necesarias para este estudio.
c) Los pacientes seleccionados llenaran un cuestionario de salud, se les
realizará un examen clínico periodontal y se le tomarán muestras de
fluido crevicular para su análisis en el laboratorio.
5) Procedimientos y su propósito:
a) Cuestionario de salud: El paciente llenará un cuestionario de salud
para descartar cualquier antecedente de enfermedades previas y
evaluar su estado de salud actual.
b) Examen clínico periodontal: Al paciente se le realizara un examen
clínico periodontal meticuloso para determinar el estado de salud bucal
y específicamente periodontal.
c) Muestras de fluido crevicular: El fluido crevicular es un líquido que
se encuentra presente en el surco entre la encía y el diente. Se le
tomarán muestras de este líquido a los pacientes por medio de tiras de
papel colocadas a nivel de los caninos superiores por tres minuto. Las
muestras serán llevadas al laboratorio clínico de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos para su análisis bioquímico y
61
determinar el nivel de fosfatasa alcalina en ellas, luego de lo cual serán
destruidas apropiadamente.
d) Si los pacientes desearan saber los resultados obtenidos de las
muestras de fluido crevicular podrán contactar con la investigadora
para brindarles dicha información.
e) Si existieran dudas sobre el procedimiento de toma de muestras o
cualquier paso de la investigación, los pacientes podrán realizar todas
preguntas que deseen hasta esclarecer sus dudas.
6) Incomodidades y riesgos derivados del estudio:
De los pasos realizados dentro del consultorio odontológico (examen clínico
peridontal y toma de muestra de fluido crevicular), ninguno de estos produce
dolor o alguna afección al paciente, los métodos son “NO INVASIVOS” y tampoco
afectarán a la salud y bienestar de los pacientes.
7) Beneficios derivados del estudio:
a) El principal beneficio es la posibilidad de ser un método de ayuda para
la determinación del tiempo aproximado que debería durar la fase de
contención ortodóntica.
8) Costos y Pagos a realizarse para el estudio
a) Todos los materiales, exámenes clínicos y muestras serán
proporcionados y financiados gratuitamente al sujeto en investigación.
b) Compensación económica por gastos adicionales: No existirá ninguna
compensación económica para el sujeto en investigación.
62
9) Privacidad y Confidencialidad
a) Todos los datos obtenidos de los pacientes son confidenciales y tan
sólo el investigador hará uso de ellos de manera anónima, cabe decir
que ningún nombre o identidad será utilizada en la investigación por lo
tanto ningún dato será relacionado con la identidad de los pacientes
que brindaron las muestras.
10) Participación voluntaria y Retiro del Estudio
a) La participación de los pacientes en este estudio es de carácter
voluntario y los participantes pueden retirarse en cualquier momento
que lo deseen.
11) Contactos para responder cualquier duda o pregunta y en caso de
emergencia
Investigadora Principal:
Nombre: Analía Vanessa Sánchez Solari
Dirección: Rosa Perez Liendo 171, San Miguel
Teléfonos: 998451799
63 ANEXO 2:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Título del trabajo de investigación: Diferencia de los niveles de fosfatasa
alcalina en fluido crevicular de pacientes en fase de contención ortodóntica.
Yo....................................................................................
He leído la hoja de información que se me ha entregado.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido suficiente información sobre el estudio.
He hablado con la Bachiller de odontología Analía Vanessa Sánchez Solari
Comprendo que mi participación es voluntaria.
Comprendo que puedo retirarme del estudio en las siguientes situaciones:
1. Cuando quiera
2. Sin tener que dar explicaciones
3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el ensayo
Fecha y hora........................
Firma del participante....................................................
Nombre en imprenta del participante.......................................................................
64 En el caso de una persona analfabeta, puede poner su huella digital en el
consentimiento informado.
Firma del Familiar responsable o testigo (según el caso)
Le he explicado este proyecto al participante y he contestado todas sus preguntas.
Creo que él comprende la información descrita en este documento y accede a
participar en forma voluntaria.
Fecha y hora (la misma fecha cuando firma el participante)........................
Firma del Investigador: ........................................................................
Nombre del Investigador: Analía Vanessa Sánchez Solari
Teléfono: 998451799
65 ANEXO 3:
CUESTIONARIO DE SALUD
1. ¿Sufre de alguna enfermedad actualmente?
2. Ha tenido o a sufrido alguna vez de:
• Tuberculosis
• Enfermedades venéreas
• Hepatitis
• Problemas cardiacos
• Fiebre reumática
• Próstata
• Riñones
• Ulceras
• Epilepsia
• Diabetes
• Artritis
3. ¿Toma algún medicamento actualmente?........ ¿Cuál? …………….
4. ¿Esta tomando hormonas actualmente?.......
5. ¿Ha perdido peso últimamente? ........
6. ¿Se siente fatigado o casado continuamente? ........
7. ¿Tiene algún malestar actualmente? ........ Explique .............................
8. ¿Ha tenido heridas que no cicatrizan fácilmente? ........
9. ¿Tiene apetito y sed que consideraría fuera de lo normal? ........
10. ¿Sufre de presión alta? ........
66
11. ¿Le han realizado transfusiones de sangre? ........
12. ¿Ha sido hospitalizado alguna vez? ........ ¿Por qué motivo? ........
13. ¿Alguna vez ha sido operado o le han realizado alguna cirugía? ........
14. ¿De que? ........
15. ¿Alguna vez ha tenido anemia? ........
16. ¿Fuma usted cigarrillos? ........
17. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? ........
18. ¿Hace cuanto tiempo que tiene el hábito de fumar? ........
19. ¿Le sangran las encías? ........
20. ¿Le supuran las encías? ........
21. ¿Tiene algún diente o algunos dientes que sienta que estén “flojos”? ........
22. ¿Alguna vez le han extraído un diente por estar “flojo”? ........
23. ¿Hace cuanto fue su última visita al odontólogo? ........
24. ¿Ha recibido alguna vez tratamiento de las encías? ........
67 ANEXO 4:
FICHA CLINICA
APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________ EDAD: _______ SEXO: _______ PROCEDENCIA: ______________________________ DOMICILIO: ________________________________________________ TELEFONO: ______________________________ ESTADO CIVIL: ____________________ GRADO DE INSTRUCCIÓN: _________________________ OCUPACION: ______________________________________ ANAMNESIS:__________________________________________________________________________________________________________________________________ ALERGIA MEDICAMENTOSA A: ______________________________________________________________________ ANTECEDENTES PATOLOGICOS: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ EXAMEN CLINICO GENERAL: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
68 EXAMEN CLINICO EXTRAORAL: ______________________________________________________________________________________________________________________ EXAMEN CLINICO INTRAORAL: ______________________________________________________________________________________________________________________ EXAMENES AUXILIARES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
IHOS Placa Índice periodontal de Russell
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
ANEXO 5:
69
PLACA DE CONTENCIÓN ORTODIÓNTICA (maxilar superior)
PLACA DE CONTENCIÓN ORTODIÓNTICA (maxilar inferior)
70
PLACA DE CONTENCIÓN ORTODIÓNTICA (superior e inferior)
MATERIALES A UTILIZAR EN LA TOMA DE MUESTRA
71
TIRAS DE PAPEL FILTRO Y TUBO DE MICROCENTRÍFUGA
TOMA DE MUESTRA PACIENTE 19 AÑOS (canino superior derecho)