Dr. Jorge Isaac Morales Manriquez.Traumatólogo Ortopedista

Egresado de la UMAE 21 IMSS Mty., N.L.

Acreditado por el Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología

Miembro de la sociedad Cirujanos Ortopedistas del Noreste.

Traumatólogo activo del HGZ 15. IMSS Reynosa.

En la enseñanza los invito a:

• Preguntar • Dejar el ego afuera • Equivocarse • A sugerir • A investigar • Rebatir • A decir no sé.

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“Los sabios son los que buscan la sabiduría, los necios piensan ya haberla encontrado” Napoleón Bonaparte

El peor enemigo del medico es…

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El expediente clínico

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Que pasa al hacer una nota?Existe un lugar apropiado para realizar la exploración y la nota?Como es el estado inicial del paciente? inconsciente, alcoholizado, veraz, capacidad intelectual?Complementación diagnostica disponible?Hay equipo multidisciplinario?

Nota medica

• Es una investigación • Que paso? Cuando paso? Como

paso? En donde paso?

• Observación• Análisis • Síntesis • Plan • Pronostico

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El expediente ideal

• Notas escritas legibles • Notas de audio • Fotos • Video • Radiografías• Laboratorios • Notas de enfermería • Video llamadas • Tablas • Escalas• Clasificaciones

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Fracturas Expuestas

DEFINICION

•Una fractura se define como abierta (expuesta) cuando existe

comunicación del foco de fractura con el exterior.

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Fracturas Expuestas

• Actualmente las lesiones de las partes blandas son consideradas por una gran mayoría de los cirujanos ortopédicos como el elemento mas importante de los traumatismos de alta energía.

• La propia lesión, la isquemia de los tejidos a los que rodea al hematoma y la contaminación por gérmenes son parte importante de la valoración inicial.

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HISTORIA

• En el siglo XIX, como medio para preservar la vida la amputación llego a ser el tratamiento de elección de las fracturas abiertas de los huesos largos. Dado su alto índice de mortalidad.

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Fracturas Expuestas

• La intensidad del traumatismo sufrido esta en relación con la velocidad del impacto.

• Alta energía de define como la transferencia de una gran cantidad de energía entre dos o mas de dos cuerpos a partir de un evento accidental y de acuerdo a la cantidad de energía, se pondrá en riesgo la vida, una extremidad o un órgano.

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Alta energía • Eyección de un paciente fuera del

vehículo• Muerte de un pasajero en el mismo

vehículo• Tiempo de liberación mayor de 20

min. • Choques automovilísticos a alta

velocidad con daño estructural severo • Caídas de mas de 6 metros • Accidentes por volcaduras • Atropellamientos a mas de 8km/h• Heridas por arma de fuego • Maltrato infantil • Explosiones/desastres naturales

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Fracturas Expuestas de Baja Energía

•Son las fracturas causadas por mecanismos indirectos por torsión, que pueden perforar la piel desde dentro, especialmente cuando el hueso es subcutáneo sin la protección del recubrimiento muscular.

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Clasificación

I

Herida cutánea menor de 1 cm.LimpiaSin conminación de la fractura

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II• Herida cutánea mayor de 1cm.• Lesión de tejidos blandos no

extensa• Sin colgajos ni avulsiones

cutáneas• Sin conminución de la fractura

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III• Lesión de alta energía con

lesiones extensas de tejido blando• Lesiones por aplastamiento

graves• Lesión vascular que precise

reparación • Contaminación importante

(granjas, sitios de trabajo)• Conminución ósea importante,

fracturas segmentarias o con perdida ósea sin importar el tamaño de la herida.

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SUBDIVISION DE GUSTILO DE LAS FX EXPUESTAS TIPO III

• IIIA LESION DE ALTA ENERGIA PERO CON ADECUADA COVERTURA DE LA FRACTURA

• IIIB HAY UNA EXTENSA PERDIDA DE TEJIDOS BLANDOS Y DESPEGAMINETO PERIOSTICO Y HUESO EXPUESTO

• IIIC CUALQUIER FRACTURA EXPUESTA CON LESION ARTERIAL QUE REQUIERA REPARACION

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Como describir la lesión?• Fecha y hora de la lesión y el

lugar.• Tipo de lesión impacto y forma

del objeto vulnerable o del contacto (roma, penetrante, punzante, cortante, aplastamiento, etc.)• Magnitud de la fuerza aplicada.• Parte del cuerpo afectada.• Contaminación de la herida

(herida quirúrgica estéril, grado de suciedad, cuerpos extraños, etc.)• Estado general del paciente.

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PROBABLES COMPLICACIONES

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•Síndrome compartimental•Infección•Retardo en la consolidación •Pseudoartrosis

Síndrome compartimental

• Compartimento se define como un espacio anatómico rodeado de todas partes, ya sea por hueso o envueltos faciales que contiene uno o varios vientres musculares

• Sx se define como un aumento del líquido instersticial en un compartimento muscular que compromete la microcirculación y la función neuromuscular

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Manifestaciones clínicas

• Dolor desproporcionado que aumenta a la movilidad pasiva • Parestesias / hipoestesias• Palidez• Disminución de los pulsos

Tratamiento: faciotomias

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Tratamiento Inicial de las fracturas expuestas

• Reanimación y valoración de las prioridades • Prevención ulterior de

contaminación de la herida• Administración de antibióticos• Realineación y ferulización de

las fracturas• Evaluación clínica y radiológica

de las fracturas

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ANTIBIOTICOTERAPIA

• La elección de los antibióticos esta determinada por el potencial bacteriano concomitante

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Esquema de antibiótico terapia

• Gram+Cefalosporinas de primera

generación

Cefalotina: 0.5 – 1gr. Im/iv c4-6hrs Niños 80-160mg/kg/día

fraccionado

Cefazolina:0.5-1gr. Im/iv c 6-8hrs Niños 25-50mg/kg/3-4 dosis

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Gram negativos

Amikacina 0.5-1gr iv/im c12hrs a 24 días no más de 10 días Niños 15mg/kg/día

Gentamicina Adultos 80mg c/8hrs iv ó im Niños 6-7.5mg /kg/día iv ó im

Ciprofloxacino 400mg iv c 12hrsNo se recomienda en niños

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Anaerobios

Metronidazol Adultos 0.5-1gr iv c 8hrsNiños 20-30mg/kg/día

Clindamicina Adultos 600-1200mg/día dividido en 2 a 4 tomas Niños 20-40mg/kg/día dividido en 3 a 4 tomas

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PROFILAXIS ANTITETANICA

• Si es necesario debe de realizarse siempre la profilaxis antitetánica, administrarse toxoide tetánico y inmunoglobulina antitetánica si el paciente no ha recibido inmunización antitetánica en los últimos 10 años.

Inmunoglobulina antitetánica 250 u niños y adultos 500 u si tiene mas 12hrs la herida

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Valoración definitiva

• Debe de ser en quirófano • Valoración clínica/radiológica y

posterior a exploración quirúrgica • Desbridamiento de tejido no

viable • Lavado quirúrgico con solución

fisiológica por gravedad • Retiro de cuerpos extraños • Estabilización de la fractura • Cobertura cutánea y de tejidos

blandos • Lesiones vasculares

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Gracias

• Preguntas ????

• Contacto

• drmorales_tyo@hotmail.com• www.drmoralestyo.com

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