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1º Curso de actualización en Ginecología

Mar del Plata

14 - 15 de Septiembre de 2007

Enfoque de la pareja infértil

Dr. Gabriel FiszbajnCEGYR

[email protected]

InfertilidadInfertilidad

Imposibilidad de concebir luego de un Imposibilidad de concebir luego de un añoaño

15% de las parejas15% de las parejas

� Postergación del embarazo

� Anticoncepción

� Aborto

Aumento de la InfertilidadAumento de la Infertilidad

� Aborto

� Condiciones económicas desfavorables

� Enfermedades de transmisión sexual

� Factores ambientales

� Stress

� EDAD

� DURACIÓN DE LA INFERTILIDAD

PronósticoPronóstico

� DURACIÓN DE LA INFERTILIDAD

� HISTORIA OBSTÉTRICA

� CAUSA DE INFERTILIDAD

23%23%16%16%

4%4%4%4%

Causas de infertilidadCausas de infertilidad

Defectos seminales Defectos ovulatorios

Defectos tubarios ESCA

Endometriosis Otros

27%27%19%19%

� Integridad anatómica y funcional uterina y

� Confirmar ovulación

Objetivos del estudioObjetivos del estudio

� Integridad anatómica y funcional uterina y tubaria

� Capacidad fertilizante del semen - penetración del óvulo

� Interacción moco-semen

Ej. Azoospermias, Obstrucción tubaria bilateral

� ABSOLUTA

Causas de infertilidadCausas de infertilidad

� RELATIVA (Disminución de la chance de

embarazo por ciclo)Ej. PCO,

endometriosis, teratozoospermias leves, factor cervical

� E.S.C.A.� E.S.C.A.

Factor OvulatorioFactor Ovulatorio




Endometriosis Otros

27%27%

¿Toda paciente eumenorreica


¿Toda paciente eumenorreica es normoovuladora?

� Dosaje de progesterona (>10 ng/ml día 20-22)


CONFIRMA OVULACIÓNCONFIRMA OVULACIÓN

�Ecografía TV

�Curva de Temperatura basal (en desuso)

�Biopsia de endometrio (en desuso)

Perfil hormonal (día 3º del ciclo)

FSHLHEstradiolPRL

Reserva ovárica

PCO


Progesterona en fase lútea

Factor tiroideoTSHT4Ac. antiperoxidasa

TestosteronaAndrostenedionaSDHEA17-OH-Progesterona

Perfil androgénico

RESERVA OVÁRICARESERVA OVÁRICA

FSH basal


FSH basal

Relación FSH/LH

Estradiol basal

Factor TuboperitonealFactor Tuboperitoneal




Endometriosis Otros

19%19%

No define tipo de malformaciónNo establece funcionalidad tubaria20% de discordancia con la laparoscopía


Histerosalpingografía

20% de discordancia con la laparoscopía


Ecografía transvaginal


Histerosonografía


Histeroscopía

CromotubaciónCromotubación


Laparoscopía

EndometriosisEndometriosisEndometriosisEndometriosisAdherenciasAdherencias


Faloposcopía y salpingoscopía

Factor MasculinoFactor Masculino


23%



Endometriosis Otros

ESPERMOGRAMAESPERMOGRAMA

BÁSICO

• Examen físico


• Examen físico

• Recuento total y x ml

• Movilidad espermática

• Test de viabilidad (eosina)

• Determinación de elementos agregados


COMPLETO

• Examen morfológico (OMS)


• Examen morfológico (OMS)

• Recuento y diferenciación de células

redondas

• Estudio bioquímico del plasma seminal

VALORES DE REFERENCIA

• Volumen: 2-6/ml



• Volumen: 2-6/ml

• pH: 7.2-8

• Nº spz/ml ≥ 20 x 106

• Nº spz totales ≥ 40 x 106

• Movilidad ≥ 50% (G3 25%; G3+G2 50%)

• Morfología (OMS) ≥ 30%

• Técnicas de separación de la fracción móvil:Swim - up / Percoll

• Ultracentrifugado del semen y recuperación de los espermatozoides con motilidad traslativa.



los espermatozoides con motilidad traslativa.

< 1,5 x 106/ml

> 5 x 106/ml Inseminaciónintrauterina

1,5 a 5 x 106/ml FIV

ICSI

Doppler Testicular

Perfil hormonal

Biopsia testicular



Biopsia testicular

FISH en espermatozoides

PCR

Microscopía electrónica

Cariotipo

Test funcionalesTest funcionales

•Kruger•Most


•Most•Reacción acrosómica•Test hipoosmótico•Test de penetración en ovocitos de hamster•Test de hemizona•Test de unión a la zona (zona binding)•Test de Manosa•Pisum Sativum•Stress test

TESTS DIAGNÓSTICOS

• Detección de Ac. Aglutinantes e Inmovilizantes

INMUNOLOGÍAINMUNOLOGÍA


• Detección de Ac. Aglutinantes e Inmovilizantes

• MAR TEST (V.N.: ≥ 40% espermatozoides unidos)

• TEST DE INMUNOBEADS(V.N.: ≥ 20% espermatozoides unidos)

Factor MocoFactor Moco--SemenSemen

CARACTERÍSTICAS DEL MOCO


ESPERMOMIGRACIÓNESPERMOMIGRACIÓN

CULTIVO

TEST POST - COITAL

EstrogénicoEstrogénico ProgestacionalProgestacional



• Test de Sims-Huhner (PI)

• Prueba intracavitaria (PIC)



• Prueba intracavitaria (PIC)

• Prueba de inseminación artificial (PIA)

• Prueba de espermomigración alejada (PEMA)

• Test de portaobjeto

• Test del tubo capilar de Kremer

SIMS - HUHNER





Test poscoital (Sims- Huhner)

Condiciones para su evaluación:

• Moco periovulatorio, días 12 º a 14º (por Tº Basal, LH, Eco) vol:> 150 mg, filancia: > 7cm, cristalización > 75% y celularidad ausente o escasa.

• Entre 6 y 12 hs postcoito (abstinencia de 72 horas)

• No modificar los hábitos de la pareja para la realización del test

• No tomar duchas vaginales ni lavados profundos posterior al coito.

• Espermograma normal según criterios de OMS


Test poscoital (Sims- Huhner)

VN (OMS):Observar una media de 10 espermatozoides móviles traslativos por campo de 400x luego de haber recorrido 10 campos elegidos al azar.

TPC anormal

• Moco hostil: generalmente por mal timing, repetir o hacer seriadas• Disfunción ovulatoria: inadecuada producción estrogénica

luteinización prematura• Efecto del pH: óptimo entre 7.0 y 8.5

• Efectos inmunológicos: Ac en el moco o en el semen

Sospecha: ausencia de espermatozoides,

inmóviles, shaking

TPC anormal

ESCAESCA

16%



Endometriosis Otros

ESCAESCA

Estudios complementarios

Laparoscopía diagnóstica Captación ovocitariaEndometriosisEndometriosis

Pruebas funcionales Fallas en la fertilización

FIV Evaluación de fertilizaciónFactor ovocitario

Rol del médicoRol del médico

• Estudiar el/los factores involucrados

• Proveer clara información• Proveer clara información

• Contención

• Confianza

Rol del médicoRol del médico

Ecografía TV basal con conteo de

foliculos antrales

Histerosalpingografía

Espermograma

CalendarioCalendario

Hormonas

foliculos antrales

1 5 7 9 11

Cultivo

PI

3

Laparoscopía Histeroscopía Progesterona

22

Abordaje de la pareja infértilAbordaje de la pareja infértil

Estudios básicos

• Espermograma Factor masculino

• Histerosalpingografía Factor útero - tubo -• Histerosalpingografía Factor útero - tubo -peritoneal

• Perfil hormonal Factor ovulatorio

• Test postcoital Factor cervical(espermomigración)


Estrategia

•Edad

•Tiempo de evoluciónCorregir el /los factores

•Tiempo de evolución

•Factor (es)

•Experiencias previas

•Costo- Beneficio

•Entorno

Corregir el /los factores

Aumentar la chance de embarazo por ciclo

En general la herramienta principal con la que contamos es la Estimulación de la Ovulación que será Independientemente de los factores involucrados el Otro grupo se corresponden a las causas absolutas que

requieren un tratamiento claroLa mayoría de los problemas de Infertilidad se deben

a la presencia de uno o varios factores que


Conclusiones

contamos es la Estimulación de la Ovulación que será acompañada de técnicas de baja o alta complejidad

de acuerdo a cada caso en particular

Independientemente de los factores involucrados el enfoque deberá ser expeditivo, metódico a mediano y

largo plazo

requieren un tratamiento claroa la presencia de uno o varios factores que determinan una disminución en la chance de

embarazo

CuCuidado con el embarazoidado con el embarazommúúltipleltiple!!!!!!

Muchas gracias

Dr. Gabriel Fiszbajn

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