Programa Nacional

de Control del Cáncer

Ministerio de Salud Pública

Dr. Eduardo FenocchiInstituto Nacional del Cáncer

Montevideo - URUGUAY

¿Porqué?• alta incidencia y mortalidad

• 5-6 % desarrollará CCR

• 40% morirá por CCR

• 30% incidencia de adenomas

• enfermedad preclínica larga

Colon cancer: detection and prevention. David E. Loren.

Hematol Oncol Clin N Am 2003

Globocan 2012

Incidencia Hombres

Incidencia Mujeres

Uruguay 35.02

Age-standardised incidence rates per 100,000

Uruguay 25.43

EPIDEMIOLOGIA

Globocan 2012EPIDEMIOLOGIA

Globocan 2012EPIDEMIOLOGIA

Médico esperando

al paciente en la consulta

SITUACION HABITUAL

• CLINICA

• RADIOLOGIA

• ENDOSCOPIA

• HISTOLOGIA

Diagnóstico

Muerte

por

Cáncer

Paciente que

requiere

atención

médica

Cáncer comienza a

ser incurable

Lesión Pre-

Cancerosa puede

ser detectada por

Screening

Prevencion Secundaria

Mucosa Colónica

Comienzo del

crecimiento

anormal

Lesión Pre-

Cancerosa se hace

Cancerosa

Comienzan los

síntomas

MODIFICA EL CURSO CLINICO

Interrumpe la secuencia Adenoma - Cáncer

Estadío Precoz o Avanzado menos invasor

TRATAMIENTOS:

Más Sencillos

Menos Traumático

Más Efectivos

Menos Costosos

PREVENCION SECUNDARIA

Objetivos

Detección de Adenomas

¿Cuales?

Detección de Cáncer

Avanzado

Precoz

ADENOMAS AVANZADOS• Tamaño ≥ 10 mm• Componente velloso > 25 %

• Displasia Alto Grado

ADENOMAS ASERRADOS

• Planos – Colon derecho

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

PREVENCION SECUNDARIA

EVALUAR RIESGO

Riesgo Elevado

• Cualquier edad

• 1 Familiar de Primer Grado con CCR

• 2 Familiares de Segundo Grado con CCR

• Síntomas sugestivos de CCR:

Sangrado macroscópico

Cambio en el ritmo defecatorio

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Crohn / CUC

• Antecedentes Personales de Adenomas Colónicos

• Antecedentes Personales de Cáncer Colo-rectal

• Sindromes hereditarios CCR (PAF – Lynch)

C

O

L

O

N

O

S

C

O

P

I

A

Riesgo Promedio

• Edad > 50 años

• Sin antecedentes Personales de Adenomas ni CCR

• Sin antecedentes de familiares de 1er o 2° Grado con CCR

• No EII

• No síntomas digestivos sugestivos de CCR

DEFINIR ESTRATEGIA

EVALUAR RIESGO

ScreeningSi o No ? ELEGIR HERRAMIENTA

DEFINIR ESTRATEGIA - I

• Aplicar en poblaciones con tasas elevadas de incidencia de CCR

• Solamente programas organizados deben ser implementados:

Marco legal

Factibilidad

Correcta recolección de datos

Disponibilidad de múltiples centros de captación

Servicios de diagnóstico y tratamiento adecuados

• Screening debe ser gratuito y para toda la población

• Centros de Atención Primaria deben estar involucrados en la captación

DEFINIR ESTRATEGIA - II

• Centro administrativo – centralización datos

• Procesamiento centralizado de test

• Certificación de centros de diagnóstico

• Criterios de inclusión y exclusión uniformes

• Folletería, publicidad, instructivos.

• Manejo seguro y eficiente de la información

• Implementación por pasos

ELEGIR HERRAMIENTA

Condiciones:

• Económica

• Fácil de Usar

• Fácil de Procesar

• Buena Aceptación

• Resultados Confiables

SCREENING / TAMIZAJE / CRIBADO / PESQUISA

ELEGIR HERRAMIENTA

Condiciones:

• Económica

• Fácil de Usar

• Fácil de Procesar

• Buena Aceptación

• Resultados Confiables

Colonoscopía

xx

x

x

x/+

++GOLD STANDARD

•Equipamiento endoscópico

•Entrenamiento endoscópico

•Limpieza del colon

•Alta sensibilidad diagnósticaB.Trowbridge, R.W. Burt Surg.Clin.N.Am. 82 (2002)

VIDEOCOLONOSCOPIA

Condiciones:

• Económica

• Fácil de Usar

• Fácil de Procesar

• Buena Aceptación

• Resultados Confiables

Sangre oculta

en materias fecales

+

+

+

+

x/+

Test Bioquímicos (Guayaco o Weber) Test Inmunológicos - FIT

ELEGIR HERRAMIENTA

TEST INMUNOLOGICOS (FIT)

(OC Micro – Eiken Chemical Co. Ltda. Tokyo, JAPAN)

• Anticuerpo Anti-Hemoglobina Humana

• No requiere dieta previa

• Utiliza en el domicilio (buffer)

• Alta Sensibilidad y Especificidad

• Muestra fácil de recolectar

• No reacciona con otras hemoglobinas (solo humana)

• No reacciona con hemoglobina degradadas (tracto bajo)

LESIONES DEL TRACTO DIGESTIVO DISTAL

POTENCIALMENTE SANGRANTES

Cáncer Colo-rectal Avanzado

Cáncer Colo-rectal Precoz

Pólipos ≥ 10 mm

Colopatía Diverticular

Angiodisplasias

Colitis

Sangrado intermitente

o permanente

Detección de sangre

oculta en heces

FIT - APLICACIÓN PRACTICA

SANGRE OCULTA EN HECES - FIT

Utilizado en Programas de Screening masivos

Exámenes poblacionales No Invasivos

Evidencia demostrada en reducir la incidencia y la mortalidad

Meta-análisis * FIT bianual disminuye la mortalidad

* 14 – 15% en los primeros 10 años

Heresbach D et al. Review in depth and meta-analysis of controlled trials on

CRC screening by FOBT. Eur J Gastroenterol Hepatol 18;427-433,2006

Hewitson P et al. Screening for CRC using the FOBT. Cochrane Database Syst

Rev. 2007; (1);CD001216

SANGRE OCULTA EN HECES

Mejor Herramienta de Screening en países con recursos reducidos

Poca disponibilidad de exámenes invasivos

Alto costo de los mismos

Efectividad demostrada y un bajo costo

Tiene desventajas cuando: * Implementación inadecuada

* Lectura manual y/o No centralizada

• Un correcto diseño del Programa, es la base fundamental del éxito

• La aplicación de una estrategia uniforme y posible será la que garantice la

menor cantidad de errores

• La elección de la mejor herramienta es un punto clave

• La organización y la evaluación contante de los objetivos deberá ser dinámica

• La recolección de datos y su análisis serán los que permitan determinar el

impacto estadístico

• El uso de indicadores estándar será esencial para medir la calidad del

Programa y su potencial.

CONCLUSIONES del DISEÑO

1.- Plan Piloto - 1996

2.- Centro Coordinador - 2000

3.- Entrenamiento del Personal Técnico

4.- Difusión

5.- Puestos de Captación - Montevideo

6.- Expansión al resto del país - 2003

7.- Obligatorio en el SNIS - 2012

PROGRAMA DE SCREENING CCR EN URUGUAY

Método 1 Día

1.- Plan PilotoAño 1996

1000 pacientes

No Screening

Menos de 50 años

Riesgo Elevado:

Repite en 1 año

Riesgo Normal:

Repite en 2 años

Negativo

VideoColonoscopía

Positivo

Fecatest

Inmunológico

50 años o más

Edad

Normal

CCR

Adenomas

VideoColonoscopía

Test Genéticos

Sind Genéticos

(FAP - HNPCC)

Familiares 1er Grado

CCR - Adenomas

CUC - Crohn

Personales

Antecedentes

Elevado

Riesgo

No

Videocolonoscopía

Si

Síntomas de CCR

Abril, 2000

2.- Centro Coordinador:

• Administración

• Coordinación

• Procesamiento Centralizado de test

• Salas de Endoscopía

• Laboratorio de Anatomía Patológica

Charlas y Material Informativo

para el Equipo de Salud

3.- Entrenamiento del Personal TécnicoMontevideo

Mercedes

Salto

Rivera

Carmelo

Artigas

4.- Difusión

5 y 6.- Captación de Pacientes

Asintomáticos

Identificación del Paciente Edad: entre 50 y 70

7.- Metas Asistenciales SNIS 2011

Actualmente: 30%

Resultados Nacionales

Diciembre 2013

Metodología:

Captación: Voluntaria

Condición: Asintomático

Riesgo: promedio

Edad: 50 – 70 años

1 Test / 1 Día

Bianual

Punto de Corte: 100 ng Hb/ml

Lectura Test: Centralizada

Resultados Nacionales

Diciembre 2013

Total de Test Entregados: 60405

Test No Devueltos 4143 6.9%

Test Devueltos 56262 93.1%

Total de Test Procesados: 56262

Negativos 50963 90.6%

Positivos 5299 9.4%

Total de Test Positivos: 5299

Colonoscopias Pendientes o No Aceptadas

2065 39,0%

Colonoscopias Aceptadas 3234 61.0%

Total Colonoscopías: 3234

Sin Lesiones Recto - Colónicas 845 26,1%

Con Lesiones Recto - Colónicas 2389 73,9% No Neoplásicas 1123 47,0%

Neoplásicas 1266 53,0%

Lesiones Neoplásicas 1266 39.1%

Cáncer 306 24,2% Avanzado 192 62,7%

Precoz 114 37,3%

Adenomas 960 75,8% Adenomas S 439 45,7%

Adenomas Avanzados 521 54,3%

Adenoma Avanzado: ≥ 10 mm / > 25% componente velloso / displasia alto grado

Resultados Nacionales

Diciembre 2013

DDW 2010

Predictive model of Fecatest for subjects

with colonic lesions

Size of tumor (mm)

0 20 40 60 80

Fe

ca

test

0

200

400

600

800

1000

1200

Advanced adenoma

Early cancer

Advanced adenoma

Early adenoma

Advance

d

Cancer

1- Specifity

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

Se

nsit

ivit

y

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

CA

Any abnormality

c200

c300

c400

c500

c600

c700

c800

c900

ROC curve for diagnosis of CA vs any abnormality.Numbers show cut off points of FIT screening

Promedio Cuantificación Hb

Cáncer Avanzado 931 ng Adenoma S 320 ng

Cáncer Precoz 730 ng Adenoma Avanzado 608 ng

60405

56262

5299

3234

2389

1266

Total Test

Test Procesados

Test Positivos

Colonoscopías

Neoplasias

Con Lesiones

Comparación de Resultados

Uruguay Grazzini et al 1

Test Procesados 56262 100% 20596 100%

Test Positivos 5299 9.4% 1646 8%

Colonoscopías 3234 61,0% 1465 89%

Neoplasias Avanzadas

827 25.6% 534 36.4%

Adenoma Avanzado 521 16,1% 465 31.7%

Cáncer 308 9,5% 69 4.7%

VPP FIT + 6.40 3.08

CNC 10,5 21.2

VPP: Valor Predictivo Positivo / CNC: Colonoscopías Necesarias para Cáncer

Cáncer

306

Adenoma

960

192

CA

AVANZADO

114

CA

PRECOZ

521

ADENOMA

AVANZADO

439

ADENOMA

Conclusiones

Guía basada en Evidencia:

Para asegurar la cobertura y maximizar el

impacto, sólo deben implementarse programas

organizados evitando los oportunistas (III ‐ A).

En ausencia de síndromes hereditarios, las

personas con antecedentes familiares no

deben excluirse de los programas de cribado

(III –B)

El acceso y el seguimiento de las personas con

pruebas de cribado positivas debe estar

garantizado (I ‐ A).

La personalización de la invitación (I‐ A), la

información (I‐ A) compromiso médico en la

Atención Primaria (II –A) se asocian a la mayor

participación.

Conclusiones

Guía basada en Evidencia:

Para asegurar la cobertura y maximizar el

impacto, sólo deben implementarse programas

organizados evitando los oportunistas (III ‐ A).

En ausencia de síndromes hereditarios, las

personas con antecedentes familiares no

deben excluirse de los programas de cribado

(III – B)

El acceso y el seguimiento de las personas con

pruebas de cribado positivas debe estar

garantizado (I ‐ A).

La personalización de la invitación (I‐ A), la

información (I ‐ A) y compromiso médico en la

Atención Primaria (II – A) se asocian a la

mayor participación.

Conclusiones

Guía basada en Evidencia:

• Porqué hacer Screening?

• Como hacer el Screening?

• Como hacer el screening bien?

• Como mantener la calidad del Screening?

Conclusiones

Los elevados niveles de aceptación del test y las altas tasas de detección de

cáncer y adenomas avanzados muestran el éxito que el programa de screening

de CCR tiene en Uruguay.

El incremento en la captación de pacientes y el convencimientos de las

autoridades, de lo médicos y de la comunidad de las tareas de prevención y

detección precoz son los factores más importantes que van a permitir a largo

lazo un descenso en la incidencia y la mortalidad por CCR en nuestro país.

La aplicación a países de la región con problemática similar es posible