DR. CARLOS ENRIQUE RESTREPO LOPEZ.

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

MEDELLIN AGOSTO 2020

ACOG Practice Bulletin No. 198 Summary:

Prevention and Management of Obstetric lacerations at vaginal delivery

132(3):795-797, September 2018

reemplaza el boletín 165, junio 2011

datos entre enero /1985 a marzo/2018.

ACOG.ORG

OBJETIVOS DEL MILENIO …… NO CUMPLIDOS !

Mejorar la integralidad en la atención del binomio madre - hijo

ej. Parto humanizado y seguro.

50 - 85 % DE LOS PARTOS

TIENE ALGUNA

LACERACION GENITAL.

SUB REGISTRO

2 a 3,5 MILLONES de mujeres viven

con una fistula obstétrica

Incremento anual entre 50.000 y 100.000 casos nuevos.

Las Naciones Unidas

Día 23 de MAYO :

Día Internacional para la Erradicación de la

Fístula Obstétrica desde 2013.

Creando Conciencia Mundial.

Una realidad, de la vida cotidiana

Anatomía del piso pélvico

una integralidad mixta: orgánica, funcional, sexual, estética y otros………

SITIOS ANATÓMICO-FUNCIONALES MAS AFECTADOS, EN LA VÍA DEL PARTO

Elevador del ano.

Musculo transversalis.

musculo bulbocavernoso,

Isquiocavernoso y otros.

Tabique rectovaginal .

Esfínter anal.

Cérvix uterino y Piso vesical.

Tejido Mucocutaneo

La zona Ano Rectal

un compromiso integral en el cuidado peri parto

.

Musculo Esquelético

Control VOLUNTARIO

de 2 cms.

Musculo Liso

Control AUTONOMO

70-80 % del control anal

de 4 cms.

.

1º grado Lesión de perineal de piel - mucosa

2º grado Lesión de músculos del periné sin afectar esfínter anal

3º grado Lesión del esfínter anal

3 a Lesión del esfínter externo MENOR 50% grosor

3 b MAYOR al 50% del grosor ………………………….

3 c Lesión de esfínter externo e interno o total

4º grado Lesión del esfínter anal y la mucosa ano-rectal

OASIsIndicador de calidad,

en la atención obstétrica en

USA y REINO UNIDO

.

ASIS

OBSTETRICS

ANAL

SPHINCTER

INJURIES

rcog.org.uk

No son

oasis

OASIS: 1 AL 5%...ESTIMACIÓN REAL APROX. 11 % : 6% PRIMIPARAS Y 1.7% MULTIPARAS

2

3 4

1

1. SUB VALORACION DEL DESGARRO GRADO DOS, QUE ES UN TRES.

2. VARIACIONES INTER OBSERVADOR.

3. LESION EN OJAL DE MUCOSA RECTAL POR LA EPISIOTOMIA. NO ES OASIS.

4. LESIONES NO BIEN CLASIFICADOS DEL DESGARRO TIPO 3. A Y B…. B y C.

CLINICA: INCONTINENCIAS, FISTULAS , DOLOR, CELES, OTRAS.

Eco endo-anal: 20 % falsos positivos

Otros : manometría anal, electromiografía, RMN, otros.

*crear. Protocolo de atención periparto

OASIS OCULTO

Etnicidad asiática e Hindú: 2.74, 2.22

Nulípara: 3.24- 2.27

Peso recién nacido mayor de 4000 gramos: 2.27

Prolongación del segundo estadio del trabajo de parto :1.95, mas de 2 horas: 1.47

Inducción: 1.08

fórceps: 5.5 vacum- vacío : 3.98 , distocia de hombros: 1.9

Episiotomía mediana : 3.82 y Mas fórceps : 3 grado: 5.6 y 4 grado: 10.5

Posición fetal diferente a vértice u occipito anterior (cara, occipito posterior): 3.09, 2.44

A.F y A.P,multiparidad, obesidad ,edad materna, semanas de gestación : % ?.

Anestesia epidural: 1.95

FACTORES DE RIESGO: 22, estudios, 652 mil partos, 15.300 OAIS,, 2.4 %, mayor riesgo en OR

BOLETIN ACOG. SPT. 2018

DIRECTRIZ # 27 del RCOG 2007

ALGUNOS FACTORES PREDISPONENTES EN LA ATENCIÓN TOCOLÓGICA………

ESTADO DEL ARTE Y LA EXPERTICIA …… VERDADERO - FALSO……..

MANIOBRAS

MANUALES INTRA Y POST PARTO

POR INSTRUMENTOS

DISTOCIAS

.

O LAS ESPATULAS

PREVENCION DE LESIONES OBSTÉTRICAS : PERI PARTOMEDIDAS CONTRADICTORIAS… VERDADERO- FALSO . ¡ ? !

Masaje Perineal

Terapia del piso pélvico

Disminuir resistencia muscular

Maniobra de RITGEN

APOYO PERINEAL

Control de la flexo-extensión

de la cabeza

Otras:

compresas calientes, posición del parto: LATERAL & SUPINO

control del pujo: TEMPRANO ( 1-3 horas ) - TARDIO ( 1 hora )

….kristeller….¡ ? !

que es un periné corto?

2 A 4 cms.

Verdadero o falso.

CUAL ES LA MEJOR , CUAL PREVIENE LOS DESGARRROS, EN QUE MOMENTO HACER,

O MAS BIEN NO HACER……….? ,,,, DATOS INSUFICIENTES………..

Episiotomía: cuándo es necesaria, cuándo no lo es ?

Hace tiempo era rutinaria del parto.

Hoy solo se recomienda “ USO RESTRICTIV0 “JUICIO CLINICO

tema a debatir…|” ASOCIACION INCIERTA EN EL AUMENTO DE OASIS “

Riesgos & Beneficios “información al publico : mayoclinic.org

REPARACIÓN DESGARRO 3-4

SUTURA IDEAL…CATGUT & VICRYL O SIMILAR

TÉCNICA IDEAL…. SEPARADOS & CONTINUOS

Respetar

planos

Anatómicos

TIPOS DE DESGARROS. TOMADO DE WILLIAMS ED. 24.18

Esfínter Interno

banda fina delgada

Angulo superior

TÉCNICAS DE RAFIAS DEL ESFINTER ANAL

EXTREMO-EXTREM0 SOBREPUESTO

END TO END OVERLAP

Cochrane:

Técnicas iguales, no isquémicas ,

menos dolor y dehiscencias la sutura continua

Material ideal poliglactina 2 y 3 ceros (VICRYL) o similar.

Pegantes: si tipo I Y II ,no en oasis.

Protocolo post parto especifico en oasis.

PARA LLEVAR A CASA.

LA EPISIOTOMIA RESTRICTIVA A JUICIO CLINICO,ES LA IDEAL, NO ES RUTINARIA.

LAS TECNICAS DE REPARACION DEL ESFINTER ANAL, LAS DOS SON BUENAS

LAS COMPRESAS CALIENTES, EN ZONA PERINEAL, SON UTILES EN LA ETAPA DEL PUJO . .

Nivel A.EVIDENCIA CIENTIFICA

BUENA Y CONSISTENTE

La cesárea electiva en post reparación de fistula

o reparación tardía de desgarro III y IV , es ideal.

Nivel B

EVIDENCIA LIMITADA O INCONSISTENTE

EL MASAJE PERINEAL, PUDIERA REDUCIR LACERACIONES PELVICAS

( INICIAR CON TERAPIA PELVICA DESDE SEMANA 34 )

SE PREFIERE LA EPISOTOMIA MEDIO LATERAL (40 a 60 grados) QUE LA MEDIANA…..?

NOTAS:

1. LA MEDIANA : MAS OASIS.

2. LA MEDIO LATERAL: MAS DISPAREUNIA Y DOLOR PELVICO PERINEAL.

( IDEAL EN ANGULO DE 40 A 60 GRADOS )

Toda episiorrafia y –o sutura, debería tener un

tacto rectal de revisión de integralidad de las rafias

Nivel C.

CONSENSO Y OPINION DE EXPERTOS

EL RIESGO DE REPETIR UN OASIS EN UN PROXIMO PARTO, ES BAJO.

ES RAZONABLE, DISCUTIR LA VIA DEL PARTO POR CESAREA,LUEGO DE UN OASIS Y MAS SI ES VOLUNTAD DEL PACIENTE.

( la cesárea no previene alteraciones del piso pélvico )

ES IDEAL, SEPARAR LAS SUTURAS DEL ESFINTER INTERNO DEL EXTERNO

ES RAZONABLE UNA MONODOSIS ANTIBIOTICA EN,OASIS.

PROTOCOLO DE HOSPITAL CLINICO DE BARCELONA: 1, 5 Y 10 DIAS .

SE DEBEN FORMULAR ABLANDADORES DE HECES Y NO LAXANTES, PARA LA CASA.

PROTOCOL0 DE ANTIBIOTICOS POR CLINIC BARCELONA

UN EJEMPLO DE

PROTOCOLO

CONTROL OAIS.

ALGUNAS CONSECUENCIAS POST PARTO Y-O DE DESGARROS

DISPAREUNIAS MIXTAS – DOLORES PELVICOS CRONICOS

( ESTUDIAR LESIONES NO VISIBLES EN EL PARTO, TIPO LESION NERVIO PUDENDO )

FISTULAS COMPLETAS Y CIEGAS.

PROLAPSOS DEL PISO PELVICO

INCONTINENCIAS: ORINA Y - O FECALES.

ALTERACIONES PSICOLOGICAS, ESTETICAS Y OTRAS.

OTROS TRAUMAS, NO OASIS:

DESGARROS DEL CERVIX UTERINO

LA MAYORIA

SON EN LOS

ANGULOS

Que es un verdadero desgarro cervico-uterino

.

cuando suturar ? ESTADO DEL ARTE- EXPERTICIA ?

tipo de suturas.

OTRAS INJURIAS DEL

PARTO VAGINAL, ENTRE OTRAS………

DE CORTO MEDIANO Y LARGO PLAZO

EJS. LESIONES CABEZA DE FÉMUR

LESIONES NERVIO PUDENDO

LESIONES MUSCULARES :PUBALGIAS

OTRAS.

INFORMACIONES EN REDES Y SIMILARES

¿Quién tiene más riesgo de tener un desgarro de 3 o 4 grado?

•Estos desgarros más graves le pueden ocurrir a cualquier mujer, pero son más comunes en

las siguientes situaciones:

Si se trata del primer parto vaginal.

•Si has dado a luz previamente de forma vaginal y has tenido un desgarro de tercer o cuarto

grado.

•Si has tenido un parto asistido, particularmente si se usan fórceps o ventosas

•Si te hacen una episiotomía o si te han hecho una en un parto previo.

•Si tu bebé es grande.

•Si tu bebé nace en la posición posterior (mirando hacia arriba).

•Si pujas durante un largo tiempo, expulsivo prolongado.

•Si la distancia entre tu apertura vaginal y tu ano es más corta de lo normal

DEMANDAS EN INGLATERRA DEL 2000 AL 2010 : 441

POR 31 MILLONES DE LIBRAS ESTERLINAS

85 % DIAGNOSTICO Y MENEJO ERRÓNEO …..

NO SUB OPTIMIZAR EL PISO PELVICO PERIPARTO

GRACIAS……

PARTO HUMANIZADO: PARA LLEVAR A CASA.

NO A LA RUTINA, CADA PARTO ES UN EVENTO INDIVIDUAL.

Resultados de la Web indicaciones para pacientes.

Desgarros vaginales durante el parto - Mayo Clinic

www.mayoclinic.org › vaginal-tears › sls-20077129

Los desgarros vaginales durante el parto son frecuentes. Observa ilustraciones de diferentes grados de desgarro vaginal y consejos de tratamiento

otras búsquedas como complemento a la guías: ACOG. Boletín 198 spt, 2018

lesiones perineales de origen obstétrico - Medicina Fetal ...

medicinafetalbarcelona.org › protocolos › lesiones peri...

PDF

13 mar. 2018 - El desgarro de 3º grado se subdivide en 3 categorías, tal como se especifica ... Tabla 2: Reparación de desgarros perineales de 3er-

4o grado

Factores de riesgo para desgarro perineal en partos sin ...

revista.fecolsog.org › index.php › rcog › article › view

30 jun. 2009 - Objetivo: identificar los factores de riesgo para desgarros perineales grado II o superior durante el parto vaginal de pacientes atendidas por ...por FP Abril-González - 2009

Federación Colombiana de Obstetricia y ... - Fecolsog

www.fecolsog.org › antibiotico-profilactico-prevenir-d...

19 jun. 2019 - ... el desarrollo de infección posterior a parto vaginal instrumentado ... o desgarros perineales de tercer grado o cuarto grado), al igual

que ...por CF Grillo-Ardila

Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Management ...

www.rcog.org.uk › gtg29

12 jun. 2015 - The reported rate of OASIS (in singleton, term, cephalic, vaginal first births) ... The

overall incidence in the UK is 2.9% (range 0–8%), with an ... He is the co-director of the Croydon

perineal and anal sphincter trauma courses