dpto 15 - gva.esalcoy.san.gva.es/cas/hospital/minterna/afragil/unidad 5. 17 oct 2017... ·...
TRANSCRIPT
Rafa Verdú Masiá
Unidad de Hospitalización a Domicilio
Hospital Virgen de los lirios Alcoy
Dpto 15
CONCEPTO ANCIANO FRÁGIL
Relativamente nuevo; empieza a aparece en la literatura amediados de los años 80.
Brocklehurst en 1985 describe la fragilidad como laexistencia de un desequilibrio entre múltiples factorespositivos y negativos tanto médicos como psicológicos ysociales que hacen que el individuo pierda su independenciaaumentando el riesgo de institucionalización y muerte.
Llegar a comprender los mecanismos que producen lafragilidad y el deterioro funcional, y el cómo evitarlo yretrasarlo, podría estabilizar los costes sanitarios yMEJORAR LA CALIDAD DE VIDA al mantener suautonomía.
¿QUÉ ES EL ANCIANO FRAGIL?
Aquel que presenta uno o más de los siguientes factores:
Mayor de 80 años Vive solo Pérdida reciente de su pareja(menos de 1 año) Patología crónica invalidante:
AVC Cardiopatía isquémica Enfermedad de Parkinson OCFA Artrosis o enfermedad osteoarticular invalidante Déficit auditivo o visual importante
Caídas Polifarmacia Ingreso hospitalario en el último año Demencia u otro deterioro cognitivo o depresión Deficiencia económica Insuficiente soporte social
2007
7,5 millones de personas ≥65 años (17% de la población)
> 2 millones ≥ 80 años
2020
> 9,5 millones ≥65 años
(19% de la población)
> 3 millones ≥ 80 años
70% gasto farmacéutico
40% de las consultas AP
40-50% estancias hospitalarias;
1/5 parte no deberían haber ingresado
Ingresos hospitalarios
Características: edad, pluripatología,polifarmacia, alteración esferafuncional, mental y sociofamiliar.
Resolvemos proceso agudo
Desarrollamos importante deteriorofuncional (DF)
Deterioro Funcional Hospitalario
Definición:
Pérdida de lacapacidad pararealizar al menos unaactividad de la vidadiaria (AVBD), en elmomento del altarespecto a la situaciónbasal
Incidencia (Abizanda/Formiga)
>70años ingresados en MI; 64,6%-70,6% presentaron DF, en 3 o mas AVBD
>85 años 83.7%-88%
Evolución (Zisberg/Chen)
Al mes; 49-57%
3 meses: 40% AIVD 40%AVBD
6 meses: 32% AVBD
Factores Riesgo
Inmovilidad:
73-83% de los ingresos
Aumento riesgo 18% de DF
Situación funcional previa al ingreso:
Situación basal independiente para AVBD, solo 6.5% DF. 2,5 veces más susceptibles de recuperar
Cuadro confusional agudo
Prevalencia de hasta 55%, y hasta 40% se podrían evitar
Edad:
70-74 años 23% padecen DFH
≥ 80 años: hasta 50%
Sintomatología previa3 veces mayor riesgo de DF
Patología agudaSager et al: solo asoció cáncer como mayor
riesgo de DF
Polifarmacia≥ 3º mas fármacos > riesgo de DFH
Deterioro funcional al ingresoBarthel < 60 > riesgo de DFH
Rutinas hospitalariasRestricciones físicas
Mantenimiento de vías y catéteres
Descanso nocturno
Habitaciones dobles
Otros FR: Alt sensorialesAudición
Visual
Anciano Frágil
Ingreso
Factores de riesgo
Deterioro funcional
hospitalario
Ingreso Centro Socio-
Sanitario
Muerte
Recomendaciones Evitar ingresos innecesarios EAP/PADES/ GESTION DE CASOS
Alternativas ingreso:
Atención geriátrica especializada
HaD: Unidad Hospital a Domicilio
Ingreso:
Evaluación del riesgo de deterioro funcional
Acciones preventivas
Promover movilidad
Revisar medicación
Evitar prolongar vías y catéteres venosos
Altas precoces: HaD: Unidad Hospital a Domicilio
Atención Primaria/GESTION DE CASOS
Centros Socio-sanitarios
UHD
Definición: alternativa asistencial, capaz de dispensar conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería de rango hospitalario, en el domicilio, cuando ya no precisan infraestructura hospitalaria, pero necesitan vigilancia activa y asistencia compleja
Características:Transitoriedad Complejidad Intensidad
Cobertura:Cascos urbanos de Alcoy, Cocentaina, Muro, Bañeres, Onil,
Castalla e Ibi, y las pedanías Alqueria d´Aznar y l´Alcudia
Recursos humanos:
4 médicos
11 enfermeros (1 supervisora)
1/2 auxiliar de enfermería
1 administrativa
2 psicólogas (colaboración)
UHD
Ventajas
Evita al paciente el entorno hostil hospitalario DFH
El paciente está más cómodo
Conserva su intimidad
Está rodeado de los suyos
Evita infecciones iatrogénicas
No sujeto a normas y horarios de la planta
Mejora la calidad de los cuidados.
Ahorro económico al sistema nacional de salud
Pasos para el ingreso Criterios de inclusión
Hoja de interconsulta de A. Primaria u Hospital, CSS
Valoración del enfermo en hospital o domicilio (Criterios de inclusión)
URGENCIAS
Aceptación del paciente
Domicilio dentro del área de cobertura y en condiciones óptimas
Voluntariedad de inclusión
Patologías incluidas en la cartera de servicios
Disponibilidad de cuidador
Teléfono de contacto
UHD Alcoy
% Altas UHD Alcoy
Seguimiento programado
Bolsa de pacientes paliativos oncológicos y no oncológicos, PROPIA DE LA UHD
Programación de visitasBien por el médico responsableVisita presencial en domicilio
C Externas en hospital
Telefónicamente; control síntomas
Paciente vía telefónicamente de lunes a viernes de 8 a 15
horas, excepto festivos, y se programa visita
Si existe urgencia; EAP/SUH
SP
(PACIENTE NO ACTUAL EN
UHD)
NO URGENTE
Ingreso UHD Alta a SP
URGENTE
(EAP)
Necesidad
UHD
Medico Guardia UHD e ingreso UHD
No necesidad
UHD
Resuelve proceso y alta
GESTION CASOS
EAPALTA GESTION
de CASOS
UHD
ALTA GESTION DE CASOS
OTROS/EXITUS
SUH
ALTA GESTION
de CASOS
INGRESO UHD
INGRESO HOSPITAL
Valoración médica AP
responsable
Dpto 15
Cuidados paliativos (CP)
Definición según OMS ¿Por qué son necesarios
los cuidados paliativos?
« el enfoque que mejora la calidadde vida de pacientes y familiasque se enfrentan a los problemasasociados con enfermedadesamenazantes para la vida, através de la prevención y el aliviodel sufrimiento, por medio de laidentificación temprana y laimpecable evaluación ytratamiento del dolor y otrosproblemas físicos, psicosociales y
espirituales »
Aumento de la esperanza de vida.
Morbi - mortalidad por cáncer y enfermedades crónicas y degenerativas.
Atención muchas veces inadecuada.
Sensibilización social.
Necesidades anuales proyectadas de CP en el mundo
Categoría Número (en millones)
MUERTES ANUALES
Globalmente 58
• Países en desarrollo 45
• Países desarrollados 13
Aumento proyectado
• 2015 64
• Para 2030 74
Nuevos casos de cáncer
• 2003 10
• Para 2020 16
• Para 2050 24
Personas mayores de 65 años
• 2000 600
• Para 2025 1200
• Para 2050 2000
Departamento 15 Comunidad Valenciana
Causa Hombres Mujeres
Tumores 116 69
Enf sist CV 78 124
Enf sist resp 27 26
SNC 23 21
Ap Digest 14 20
EnfMentales
7 17
Otras 40 40
Total 305 318
• Tumores 1747
• Enf sist CV 736
55-64 años
• Tumores 2671
• Enf sist CV 1621
65-74 años
• Enf sist CV 10564
• Tumores 5296
≥ 75 años
Registro de mortalidad Comunidad Valenciana 2010
El concepto de cuidados paliativos
Los cuidados paliativos son una claraalternativa al «ya no hay nada que hacer»
Son el plan terapéutico de elección en lasituación terminal
Responden a necesidad de aliviar elsufrimiento y rechazar los tratamientosinnecesarios que aumenten éste
La medicina paliativa no es incompatiblecon la medicina curativa, pudiendo, incluso,coincidir ambas en un determinado momentodel proceso terapéutico
Calidad de vida: La capacidad física o mental, de llevar
una vida normal y una vida socialsatisfactoria, el logro de los objetivospersonales, los sentimientos de felicidad yde satisfacción, así como la dimensiónexistencial o espiritual.
De esta manera, en la calidad de vidapueden identificarse cuatro dominios:bienestar físico, psicológico, social yespiritual
Sufrimiento:
Un complejo estado afectivo ycognitivo negativo, caracterizado por lasensación que tiene el individuo de sentirseamenazado en su integridad, por elsentimiento de impotencia para hacerfrente a dicha amenaza y por elagotamiento de los recursos personales ypsicosociales que le permitirían afrontarla
Chapman y Gavrin. Suffering andits realtionship to pain. J palliate Care. 1993
Sufrimiento personal sanitario
Sufrimiento del paciente
Sufrimiento familia
Organización CP
El nivel de CP básicos, primarios, generales o enfoque
paliativo hace referencia a los cuidados que deben
proporcionarse a todos los pacientes que lo precisen en
cualquier ámbito de atención: atención primaria,
cualquier servicio hospitalario (oncología, medicina
interna y otros servicios clínicos), servicios de
urgencias, centros sociosanitarios, etc.
El nivel de CP específicos, secundarios, especializados
o avanzados contempla intervenciones complejas que
requieren técnicas o procedimientos especializados.
El nivel básico
Evaluar las necesidades de los
pacientes en los distintos
momentos y en las distintas áreas
de los cuidados
Responder a estas necesidades,
de acuerdo con sus propias
capacidades en cuanto a
conocimientos, habilidades,
competencias y recursos
Saber cuándo derivar a los
pacientes a otros servicios
Proporcionar la atención a
pacientes con necesidades
asistenciales más complejas e
intensivas.
Realizar pruebas diagnósticas
complementarias o tratamientos
muy específicos que precisan
realizarse en el ámbito hospitalario
o tratamientos ante síntomas de
difícil control.
Atender determinadas
necesidades que no tienen por
qué ser clínicamente complejas,
sino de tipo social o familiar.
El nivel avanzado
Modelo asistencial
Conexión entre distintos niveles y
servicios
IntegralContinuo
Individualizado
Formado por equipos
interdisciplinarios y
multiprofesionales
Integrado en la red asistencial
del sistema sanitario
Integral: visión holística y global del paciente
Continuo: con un soporte necesario durante todo el proceso de enfermedad
Individualizado: con respuestas a los problemas basados en los principios, valores y preferencias de paciente y familia
IntegralContinuo
Individualizado
La gerencia única de departamento esun elemento que contribuye a laintegración y coordinación asistencial.Los hospitales de atención a crónicosy larga estancia (Hacle) sonsupradepartemantales, con direcciónpropia, sectorizados de forma que sucobertura abarca toda la C.V.
Integrado en la red asistencial
del sistema sanitario
Hay distintos niveles en la granmayoría de estrategias y programassegún la complejidad del pacienteidentificado:
1er nivel de salud → C.P. Primarios
2º y 3er nivel de atención → C.P. Específicos
Conexión entre
distintos
niveles y
servicios
Paciente cuidador
EAP
Hospital de
agudos
UHD
Centros SS
HACLE
Formado por equipos interdisciplinarios y multiprofesionales
Gestión de Casos
Seguimiento Programado
Enfermedad terminal
En la actualidad es mejor hablar de situaciones clínicas al final de la vida, donde la
enfermedad terminal se encuentra entre enfermedad incurable avanzada y la
situación de agonía.
Enfermedad incurable avanzada: Enfermedad de curso progresivo, gradual, con
diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta
variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo.
Enfermedad terminal: Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con
síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o
nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida
limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.
Situación de agonía: La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma
gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta
frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e
ingesta y pronóstico de vida en horas o días.
Bases para tratamiento
Bienestar
No alargar sino mejorar calidad de vida
Disminuir sufrimiento paciente y familia
Atención integral
Tratar paciente-familia como una unidad
Necesidades; físicas, emocionales, espirituales
Control síntomas
mediante tratamientos consensuados en función de las repercusiones que provoquen en el paciente y no del tiempo que le quede de vida.
Hay que tener en cuenta la relación beneficio-coste-yatrogenia y la opinión del paciente y su familia al respecto.
Apoyo emocional y comunicación
Informar del: dx, tto, pronostico y posibles complicaciones tanto del tto como de la evolución del paciente
Síntomas
Múltiples. Media de 8-9 por paciente. Aparecen en períodos cortos, de forma precipitada, aumentando de intensidad a medida que progresa la enfermedad.
Intensos.
Cambiantes.
Multifactoriales. Varios mecanismos fisiopatológicos distintos.
Síntomas Cáncer Sida InsfCardiaca
EPOC Enf Renal
Dolor35-96%N=10379
63-80%N=942
41-77%N=882
34%-77%N=372
47-50%N=370
Depresión3%-77%N= 4378
10-82%N=616
9-36%N=80
37-71%N=150
5-60%N=956
Ansiedad13-79%N=3274
8-34%N=346
49%N=80
51-75%N=1008
39-70%N=72
Confusión6-93%N=9154
30-65%N=?
18-32%N=343
18-32%N=309
-
Astenia32-90%N=2888
54-85%N=1435
69-82%N=409
68-80%N=285
73-87%N=116
Disnea10-70%
N=1002911-62%N=604
60-88%N=948
90-95%N=372
11-62%N=334
Insomnio9-69%
N=560674%
N=50436-48%N=146
55-65%N=150
31-71%N=351
Nauseas6-68%N=9140
43-49%N=689
17-48%N=146
- 30-43%N=362
Estreñimiento23-65%N=7602
34-35%N=689
38-42%N=80
27-44%N=150
29-70%N=483
Diarrea3-29%
N=339230-90%N=504
12%N=80
- 21%N=19
Anorexia30-92%N=9113
51%N=504
21-41%N=146
35-67%N=150
25-64%N=395
Recomendaciones
Las intervenciones paliativas deberían basarse en las necesidades del enfermo y de su familia más que en un plazo de supervivencia esperado.
Todos los enfermos en fase final de la vida (FFV) deberían tener acceso a un nivel básico de cuidados en todos los ámbitos de atención.
Las organizaciones sanitarias deberían fomentar la formación de sus profesionales para proporcionar unos CP básicos, independientemente del ámbito asistencial.
Recomendaciones
Los CP de cualquier nivel deberían ser proporcionados, preferentemente, por un equipo multidisciplinar adecuado.
Las organizaciones sanitarias deberían garantizar la accesibilidad de los cuidados especializados cuando sean necesarios.
Las organizaciones sanitarias y los servicios asistenciales deberían garantizar la coordinación entre los distintos servicios y ámbitos asistenciales y la continuidad de cuidados, durante 24 horas al día, los 365 días del año.
Vía subcutánea
Características Indicaciones
Eficacia
Permite autonomía del paciente
Técnica sencilla, poco agresiva y no dolorosa
Seguridad
Aceptabilidad por parte del paciente y familiar
Los niveles plasmáticos son similares a IV o IM, biodisponibilidad cercana al 100%
Imposibilidad de utilizar vo Nauseas y vómitos
Disfagia
Estados confusiones
No control adecuado sintomático
Técnicas De Administración
Infusión Intermitente Infusión Continua
Los fármacos se
administran a través de
una palomilla colocada en
tejido celular subcutáneo,
en función de su vida
media.
De elección
Liberan la medicación en tejido celular subcutáneo de una manera continua.
Se obtienen unos niveles constantes en plasma
Permite dosis de rescate
Permite la mezcla de fármacos
Existen infusores de duración variable: 24h (2 ml/h) 48h (1.3 ml/h) 5 días (0.2 ml/h) Rescates
Dosis de Choque
Se puede realizar en cualquier zona del cuerpo dónde exista tej celular sc
Zonas más utilizadas: Reg torácica
infraclavicular
Tercio medio cara ext del brazo
Zona sup de la espalda (escapular)
Cara ant del abdomen
Zonas de punción
Medicaciones
Morfina
Metadona
Butilbromuro de hioscina
Metoclopramida
Haloperidol
Midazolam
Dexametasona
Ceftriaxona
Levopromacina
Furosemida
Dexketprofeno
Fenobarbital
Octreotido
Ondasetron
Diclofenaco
Fentanilo
Los fármacos que pueden administrarse por vía SC deben ser hidrosolubles, de pH neutro y poco o nada irritantes de los tejidos.
Morfina: Amp 1%, 2%, 4% Indicaciones: dolor, disnea, tos, diarrea, último recurso en
sedación Compatible con la mayoría de Fcos Fotosensible No existe contraindicación, ni techo terapéutico
Dexametasona: Amp 4mg, 40mg Indicaciones: HTC, obstrucción intestinal, dolor, antiemético,
aumento apetito. Precipita con: midazolam, haloperidol, levopromacina No dosis de rescates; en bolo durante 15´en SF
Medicaciones
Midazolam: Dormicum® Amp 5mg, 15mg y 50mg Indicaciones: 1ª elección sedación, agitación, convulsiones Precipita con DXM Dosis rescate: 2,5-10mg/4-6h Dosis total 120mg/24h
Butilbromuro de hioscina:Buscapina® Amp 20mg Indicaciones: estertores premortem, espasmos vesicales,
oclusión intestinal Compatible con la mayoría de Fcos Dosis rescate: 10-20mg/6h Dosis total 80mg/24h RAM: eritema facial
Medicaciones
Metoclopramida: primperan® Amp 10-100mg Indicaciones: nauseas-vómitos, obstrucción intestinal Compatible mayoría de Fcos RAM: efectos extrapiramidales Dosis de rescate: 10-30mg/8h Dosis total hasta 120mg…..
Haloperidol: Amp 5mg Indicaciones: Nauseas y vómitos, agitación, de elección en
delirium Precipita con DXM Dosis rescate: nauseas; 1,5-3mg/8h, agitación; 5-10mg/8h Dosis total: 20-40mg/24h
Medicaciones
Levopromacina: Sinogan® Amp 25mg
Indicaciones: 2ª elección sedación, agitación, insomnio
Precipita con DXM
Dosis rescate: 6,25-12,5mg/4-6h
Dosis total 300mg/24h
Fenobarbital: Amp 200mg
Indicaciones: sedación
Dosis rescate: 100mg
Dosis total 600mg/24h
Medicaciones
Furosemida: Amp 20-250mg Indicaciones: ICC terminal, cirrosis, HT cerebral Combinaciones:
Cirrosis: Furosemida+Haloperidol+primperan HT cerebral: DXM+CLM+Furosemida
Dosis total 120mg/24h Dosis rescate 20mg; debido presentación 10mg/ml RAM: hipopotasemia, DH
Dexketoprofeno:Enantyum® Amp 50mg Indicaciones: fiebre tumoral, dolor óseo No mezclar Dosis rescate: 50mg/6-8h Dosis total 150-200mg/24h RAM: irritación local
Medicaciones
Hipodermoclisis Es la administración de fluidos a nivel de tejido celular
subcutáneo.
1/3 Suero salino al 0,9 y al 0,45%, y 2/3 glucosado al 5% o glucosalino isotónico
El sistema de gotero se conecta directamente a la palomilla.
Zona de punción: cara anterior del abdomen.
Volumen de fluidos:
Infusion continua:1000 a 1500 ml en 24 h. (40ml/h)
Nocturna: 1000ml en 12h (80ml/h)
Bolos de 500ml durante 1 hora repetidos 2-3 veces/día
El problema más frecuente es el edema local.
Se puede administrar hialuonidasa para facilitar absorción
El Paciente no es de nadie y es de todos
El Paciente no es de nadie y es de todos