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Incontinencia UrinariaVejiga Hiperactiva
Dr. Roberto A. Córdova González
INCONTINENCIA URINARIA
Definición:
Pérdida involuntaria de orina de
magnitud suficiente para
constituir un problema médico,
social y/o higiénico
Tipos de Incontinencia :
• de esfuerzo
• de urgencia
• mixta
• continua o por rebosamiento
INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia de Esfuerzo
Músculo vesical experimenta un aumento en la presión relacionada
con el esfuerzo
Pobre soporte muscularincapaz de mantener un cierre completo
Incontinencia Urinaria MIXTA
Qué es Vejiga Hiperactiva ?
• La International Continence Society define el Síndrome de Vejiga Hiperactiva (VH) como la asociación de los síntomas de urgencia y aumento de la frecuencia miccional con o sin incontinencia de urgencia , cuando aparece en ausencia de patología local
• La prevalencia media de la VH en la población general se estima en un 16% según un estudio europeo y un 17% en un estudio de Estados Unidos
A population-based prevalence study. BJU Int. 2001 Jun;87(9):760-6 Prevalence and impact of overactive bladder in the US: results fron
noble program. Neurourol Urodyn 20:406,2001
DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA DE SINTOMAS DE VH EN LA POBLACIÓN GENERAL
Frecuencia: 22%
Urgencia: 15%
Incontinencia de Urgencia:
3%
Stewart W et al. World J Urol. 2002. Available at: http://link.springer.de/link/service/journals/00345.US data
• Sólo un 60% de las mujeres que afirmaron tener síntomas de IU habían consultado a su médico por este problema, y sólo el 27% habían recibido tratamiento.
• A population-based prevalence study. BJU Int. 2001 Jun;87(9):760-6
Síntomas :
• Urgencia miccional
• Incontinencia de urgencia
• Aumento de la frecuencia miccional
Urgencia Miccional
• Se define como “ un deseo repentino de orinar, que no puede ser controlado con facilidad ”
• Es un síntoma frecuente en la mujer con VH
Incontinencia de Urgencia
• Se define como : “ la pérdida involuntaria de orina precedida de un deseo intenso e incontrolable de orinar”
Aumento de la frecuencia miccional
• Se considera una frecuencia anormal, cuando el paciente refiere más de 7-8 micciones diarias.
• Algunos autores consideran que un deseo regular de orinar cada dos horas es anormal.
Prevalencia aumenta con la edad
33 millones afectados en EUA
Afecta calidad de vida personal y social
Factor importante para depresión
Stewart e col. Neurol. Urodyn. 20:406, 2001
16% 17%
PREVALENCIA
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
tota
l 20-24
años
% p
ob
laci
ón
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90+
•Hasta un 22 % de la población mayor de 40 años1
•En mujeres postmenopáusicas, el 56 % reportó incontinencia frecuente 2,3
1.Wein A, Rovner E. The overactive bladder; An overview for primary care helath providers. Int J fertil 1999; 44(2): 556-66.2. Culligan P et al. Urinary incontinence in women: Evaluation and management. Am Fam Physician 2000; 62: 2433-44.2.Harrison G et al. Urinary incontinence in women; its prevalence and management in health promotion clinic. Br J Gen Pract 1994; 44: 149-52.
LA PREVALENCIA AUMENTA CON LA EDAD
Miogénico
Ca2+ intracelular
Contracción
Respuesta al estímulo
Neurológico
Nervios sensoriales
Reflejo miccional
Reflejo precoz
FISIOPATOLOGIA DE VEJIGA HIPERACTIVA: ORIGEN
Patologías locales
– Infección (cistitis) y/o inflamación– Litiasis– Tumor vesical– Presencia de cuerpos extraños
(sondas)– Cistitis intersticial– Patologías metabólicas– Diabetes– Polidipsia
Patologías asociadas
– Incontinencia de esfuerzo
– Obstrucción – Prolapso pélvico
VEJIGA HIPERACTIVA: ETIOLOGIA
1. Historia clínica: urgencia sensitiva, incontinencia urinaria, aumento de frecuencia diurna, nicturia.
• Cuestionario específico de sintomas de incontinencia
• Diario miccional
2. Examen físico: exploración ginecológica
• Prueba del pañal
3. Calidad de vida
DIAGNÓSTICO
• Identifica y cuantifica los síntomas
• Orienta al paciente en relación al tipo de pérdida urinaria. Volumen urinario indica capacidad vesical
• Avala los resultados y evolución de los tratamientos clínicos y quirúrgicos
HISTORIA DEL PACIENTE: DIARIO MICCIONAL
2. EXAMEN FISIOLÓGICO• Valoración general, abdominal (incluidas
palpitaciones abdominales) y examinación neurológica
• Examen pélvico y rectal en mujeres y rectal en hombres
• Observación de la pérdida de orina asociada a esfuerzo (Ej: tos, risa, ejercicio físico,etc.)
Fantl JA et al. Agency for Healthcare Policy and Research;1996; AHCPR Publication No. 96-0686.
MEDICACIÓN QUE PUEDE INFLUIR EN LA FUNCIÓN VESICAL
• Diuréticos• Antidepresivos• Antihipertensivos• Hipnóticos• Analgésicos
• Narcóticos• Sedantes• Productos OTC para el
sueño y algunos antigripales
• Antipsicóticos• Plantas medicinales
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hiperplasia Prostática Benigna (BPH)
• Prolapso• Vaginitis atrófica• Disfunción del piso
pélvico
• Cistitis intersticial • Diabetes• Infección del tracto
urinario
Diagnóstico
Exámenes de laboratorio:
• Examen General de Orina, Urocultivo
• Química sanguínea
Otros : Perfil Hormonal
¿Es necesaria la prueba de urodinamia?
• Es apropiado tratar los síntomas basandonos en la historia clínica y el examen físico
• Reservar urodinamia si:– Persistencia apesar del tratamiento apropiado– Incontinencia – Obstrucción urinaria– Vejiga neurogénica
Wein A. In: Campbell’s Urology. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2002; 8th ed: 905-906.
¿ OBJETIVO TERAPÉUTICO ?
•Inhibir las contracciones involuntarias del detrusor
•Disminuir la sensibilidad vesical
•Reducir la frecuencia miccional
•Aumentar la capacidad vesical
ASESORIA MÉDICA
MODIFICACION DE LA CONDUCTA
Educación
Retraso en el vaciado
Tiempo de vaciado
Refuerzo
Ejercicios del piso pélvico
Teorías
• Inhibir contracción vesical por contracción voluntaria de los músculos pélvicos
• Prevenir pérdidas súbitas por cambios musculares (morfológica, de posición y de funcionamiento neuromuscular)
K. Bo e LCM Berghmans, BJU Int, 2000
Tratamiento No Invasivo
• Ejercicios Pélvicos
Tratamiento Farmacológico• Tienen como objetivo inhibir las contracciones
involuntarias del detrusor• Para ello se utilizan fármacos con propiedades
antimuscarínicas o anticolinérgicas• La mayoría de estos fármacos consiguen
aumentar el intervalo entre las micciones y la capacidad funcional de la vejiga
La familia de receptores muscarínicos
DISTINTA DISTRIBUCIÓN EN EL ORGANISMO
• M1: corteza, hipocampo, glándulas salivales
• M2: cerebro, corazón, fibra muscular (vejiga)
• M3: cerebro, glándulas salivales, corazón, fibra muscular (vejiga)
• M4: cerebro basal, músculo estriado
• M5: substancia negraChapple C et al. Urology. 2002;60:82-9.
Caulfield MP. Pharmacol Ther. 1993;58:319-79.
Distribución de receptores muscarínicos en órganos diana del SN parasimpático
Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder—A Widespread and Treatable Condition. 1998. Caulfield MP et al. Pharmacol Ther. 1993;58:319-79.
Vejiga (músculo detrusor)
Glándulas salivares Boca seca
Colon Estreñimiento
corazón
Estómago y esófago Dispepsia
Iris/cuerpo ciliar
Glándula lagrimal
Visión borrosa
Ojo seco
Taquicardia
• Mareo• Somnolencia• Daño cognitivo,
principalmente memoria
CNS
ORGANO ACCIÓN POR ANTAGÓNISMO
NERVIOS AFERENTES EN LA VEJIGA• Distribución
En humanos y animales, se identifican nervios aferentes en el suburotelio y músculo liso.
en el suburotelio, se forma un plexo nervioso que queda inmediatamente bajo la linea epitelial.
Algunas terminales posiblemente se localizan dentro de las partes basales del urotelio.
Urotelio
Neuronas Suburoteliales
Detrusor
Andersson K. Urology. 2002;59:43-50.
Tratamiento Farmacológico
Primera línea de manejo
• Antimuscarínicos Oxibutinina
Tolterodina
Solifenacina
RECEPTOR MUSCARÍNICO CONTRIBUYE EN LA VH
• M3– Reponsable de la contracción de la vejiga en
humanos, mediada por Acetil colina– Receptor funcional en condiciones psicológicas
normales
• M2– Tiene un rol funcional en la musculatura lisa de
pacientes con VH– Estudios sobre su acción en la musculatura lisa de
pacientes con VH neuropática, demuestran un elevado papel funcional
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIMUSCARINICOS
• La falta de selectividad vesical podria limitar la aplicación clínica de los agentes antimuscarínicos
• Efectos periféricos más comunes de los antimuscarínicos (principalmente relacionados con M3):
• Sequedad de boca• Estreñimiento• Visión borrosa
A n t i m u s c a r í n i c o s
• Oxibutinina
• Tolterodina
• Solifenacina
• Darifenacina
A n t i m u s c a r í n i c o
• Solifenacina : (Succinato de Solifenacina) presentación de 5 y 10 mg
• Indicado en el tratamiento sintomático de incontinencia urinaria y/o aumento de la frecuencia urinaria en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva
Solifenacina
• Antagonista competitivo de los receptores muscarínicos
• 5-10 mg una vez al día• Reduce la urgencia, incontinencia,
frecuencia
Contraindicaciones
• Retención urinaria o gástrica• Glaucoma de ángulo estrecho no
controlado• Uso con Ketoconazol• Intolerancia a la Galactosa
Reacciones Secundarias
• Visión borrosa • Somnolencia • Fatiga• Resequedad de boca *
Modo de Empleo
• Vía oral • Se debe tomar con líquidos y
deglutirse en forma completa • Se puede administrar con alimentos
- Bromuro de propantelina
- Diciclomina / Dicloverina
- Imipramina
- Flavoxato • beneficios poco significativos• relajante músculo liso inespecífico• Sin resultados clínicos en reducción de
síntomas de frecuencia, urgencia y episodios
de incontinencia• Interfire con los alimentos
Fármacos de segunda
línea
• Atropina• Anestésicos locales• Bloqueo aferente semi-permanente a) capsaicina b) resinoferotoxina• Toxina botulínica
Tratamiento Intra-vesical
• Técnicas de denervación• Neuromodulación sacra• Ampliación vesical a) auto-ampliación b) enterocistosplastías c) expansión de tejidos d) ureterocistoplastía e) regeneración de tejidos
Terapéuticas Quirúrgicas
C o n c l u s i ó n e s
• Diferenciar el tipo de incontinencia urinaria
• Reconocer síntomas de VH• Valorar en forma integral al paciente • Distintas substancias para el manejo
de su padecimiento