Incontinencia UrinariaVejiga Hiperactiva

Dr. Roberto A. Córdova González

INCONTINENCIA URINARIA

Definición:

Pérdida involuntaria de orina de

magnitud suficiente para

constituir un problema médico,

social y/o higiénico

Tipos de Incontinencia :

• de esfuerzo

• de urgencia

• mixta

• continua o por rebosamiento

INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia de Esfuerzo

Músculo vesical experimenta un aumento en la presión relacionada

con el esfuerzo

Pobre soporte muscularincapaz de mantener un cierre completo

Incontinencia Urinaria MIXTA

Qué es Vejiga Hiperactiva ?

• La International Continence Society define el Síndrome de Vejiga Hiperactiva (VH) como la asociación de los síntomas de urgencia y aumento de la frecuencia miccional con o sin incontinencia de urgencia , cuando aparece en ausencia de patología local

• La prevalencia media de la VH en la población general se estima en un 16% según un estudio europeo y un 17% en un estudio de Estados Unidos

A population-based prevalence study. BJU Int. 2001 Jun;87(9):760-6 Prevalence and impact of overactive bladder in the US: results fron

noble program. Neurourol Urodyn 20:406,2001

DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA DE SINTOMAS DE VH EN LA POBLACIÓN GENERAL

Frecuencia: 22%

Urgencia: 15%

Incontinencia de Urgencia:

3%

Stewart W et al. World J Urol. 2002. Available at: http://link.springer.de/link/service/journals/00345.US data

• Sólo un 60% de las mujeres que afirmaron tener síntomas de IU habían consultado a su médico por este problema, y sólo el 27% habían recibido tratamiento.

• A population-based prevalence study. BJU Int. 2001 Jun;87(9):760-6

Síntomas :

• Urgencia miccional

• Incontinencia de urgencia

• Aumento de la frecuencia miccional

Urgencia Miccional

• Se define como “ un deseo repentino de orinar, que no puede ser controlado con facilidad ”

• Es un síntoma frecuente en la mujer con VH

Incontinencia de Urgencia

• Se define como : “ la pérdida involuntaria de orina precedida de un deseo intenso e incontrolable de orinar”

Aumento de la frecuencia miccional

• Se considera una frecuencia anormal, cuando el paciente refiere más de 7-8 micciones diarias.

• Algunos autores consideran que un deseo regular de orinar cada dos horas es anormal.

Prevalencia aumenta con la edad

33 millones afectados en EUA

Afecta calidad de vida personal y social

Factor importante para depresión

Stewart e col. Neurol. Urodyn. 20:406, 2001

16% 17%

PREVALENCIA

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

tota

l 20-24

años

% p

ob

laci

ón

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90+

•Hasta un 22 % de la población mayor de 40 años1

•En mujeres postmenopáusicas, el 56 % reportó incontinencia frecuente 2,3

1.Wein A, Rovner E. The overactive bladder; An overview for primary care helath providers. Int J fertil 1999; 44(2): 556-66.2. Culligan P et al. Urinary incontinence in women: Evaluation and management. Am Fam Physician 2000; 62: 2433-44.2.Harrison G et al. Urinary incontinence in women; its prevalence and management in health promotion clinic. Br J Gen Pract 1994; 44: 149-52.

LA PREVALENCIA AUMENTA CON LA EDAD

Miogénico

Ca2+ intracelular

Contracción

Respuesta al estímulo

Neurológico

Nervios sensoriales

Reflejo miccional

Reflejo precoz

FISIOPATOLOGIA DE VEJIGA HIPERACTIVA: ORIGEN

Patologías locales

– Infección (cistitis) y/o inflamación– Litiasis– Tumor vesical– Presencia de cuerpos extraños

(sondas)– Cistitis intersticial– Patologías metabólicas– Diabetes– Polidipsia

Patologías asociadas

– Incontinencia de esfuerzo

– Obstrucción – Prolapso pélvico

VEJIGA HIPERACTIVA: ETIOLOGIA

1. Historia clínica: urgencia sensitiva, incontinencia urinaria, aumento de frecuencia diurna, nicturia.

• Cuestionario específico de sintomas de incontinencia

• Diario miccional

2. Examen físico: exploración ginecológica

• Prueba del pañal

3. Calidad de vida

DIAGNÓSTICO

• Identifica y cuantifica los síntomas

• Orienta al paciente en relación al tipo de pérdida urinaria. Volumen urinario indica capacidad vesical

• Avala los resultados y evolución de los tratamientos clínicos y quirúrgicos

HISTORIA DEL PACIENTE: DIARIO MICCIONAL

2. EXAMEN FISIOLÓGICO• Valoración general, abdominal (incluidas

palpitaciones abdominales) y examinación neurológica

• Examen pélvico y rectal en mujeres y rectal en hombres

• Observación de la pérdida de orina asociada a esfuerzo (Ej: tos, risa, ejercicio físico,etc.)

Fantl JA et al. Agency for Healthcare Policy and Research;1996; AHCPR Publication No. 96-0686.

MEDICACIÓN QUE PUEDE INFLUIR EN LA FUNCIÓN VESICAL

• Diuréticos• Antidepresivos• Antihipertensivos• Hipnóticos• Analgésicos

• Narcóticos• Sedantes• Productos OTC para el

sueño y algunos antigripales

• Antipsicóticos• Plantas medicinales

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Hiperplasia Prostática Benigna (BPH)

• Prolapso• Vaginitis atrófica• Disfunción del piso

pélvico

• Cistitis intersticial • Diabetes• Infección del tracto

urinario

Diagnóstico

Exámenes de laboratorio:

• Examen General de Orina, Urocultivo

• Química sanguínea

Otros : Perfil Hormonal

¿Es necesaria la prueba de urodinamia?

• Es apropiado tratar los síntomas basandonos en la historia clínica y el examen físico

• Reservar urodinamia si:– Persistencia apesar del tratamiento apropiado– Incontinencia – Obstrucción urinaria– Vejiga neurogénica

Wein A. In: Campbell’s Urology. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2002; 8th ed: 905-906.

¿ OBJETIVO TERAPÉUTICO ?

•Inhibir las contracciones involuntarias del detrusor

•Disminuir la sensibilidad vesical

•Reducir la frecuencia miccional

•Aumentar la capacidad vesical

ASESORIA MÉDICA

MODIFICACION DE LA CONDUCTA

Educación

Retraso en el vaciado

Tiempo de vaciado

Refuerzo

Ejercicios del piso pélvico

Teorías

• Inhibir contracción vesical por contracción voluntaria de los músculos pélvicos

• Prevenir pérdidas súbitas por cambios musculares (morfológica, de posición y de funcionamiento neuromuscular)

K. Bo e LCM Berghmans, BJU Int, 2000

Tratamiento No Invasivo

• Ejercicios Pélvicos

Tratamiento Farmacológico• Tienen como objetivo inhibir las contracciones

involuntarias del detrusor• Para ello se utilizan fármacos con propiedades

antimuscarínicas o anticolinérgicas• La mayoría de estos fármacos consiguen

aumentar el intervalo entre las micciones y la capacidad funcional de la vejiga

La familia de receptores muscarínicos

DISTINTA DISTRIBUCIÓN EN EL ORGANISMO

• M1: corteza, hipocampo, glándulas salivales

• M2: cerebro, corazón, fibra muscular (vejiga)

• M3: cerebro, glándulas salivales, corazón, fibra muscular (vejiga)

• M4: cerebro basal, músculo estriado

• M5: substancia negraChapple C et al. Urology. 2002;60:82-9.

Caulfield MP. Pharmacol Ther. 1993;58:319-79.

Distribución de receptores muscarínicos en órganos diana del SN parasimpático

Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder—A Widespread and Treatable Condition. 1998. Caulfield MP et al. Pharmacol Ther. 1993;58:319-79.

Vejiga (músculo detrusor)

Glándulas salivares Boca seca

Colon Estreñimiento

corazón

Estómago y esófago Dispepsia

Iris/cuerpo ciliar

Glándula lagrimal

Visión borrosa

Ojo seco

Taquicardia

• Mareo• Somnolencia• Daño cognitivo,

principalmente memoria

CNS

ORGANO ACCIÓN POR ANTAGÓNISMO

NERVIOS AFERENTES EN LA VEJIGA• Distribución

En humanos y animales, se identifican nervios aferentes en el suburotelio y músculo liso.

en el suburotelio, se forma un plexo nervioso que queda inmediatamente bajo la linea epitelial.

Algunas terminales posiblemente se localizan dentro de las partes basales del urotelio.

Urotelio

Neuronas Suburoteliales

Detrusor

Andersson K. Urology. 2002;59:43-50.

Tratamiento Farmacológico

Primera línea de manejo

• Antimuscarínicos Oxibutinina

Tolterodina

Solifenacina

RECEPTOR MUSCARÍNICO CONTRIBUYE EN LA VH

• M3– Reponsable de la contracción de la vejiga en

humanos, mediada por Acetil colina– Receptor funcional en condiciones psicológicas

normales

• M2– Tiene un rol funcional en la musculatura lisa de

pacientes con VH– Estudios sobre su acción en la musculatura lisa de

pacientes con VH neuropática, demuestran un elevado papel funcional

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIMUSCARINICOS

• La falta de selectividad vesical podria limitar la aplicación clínica de los agentes antimuscarínicos

• Efectos periféricos más comunes de los antimuscarínicos (principalmente relacionados con M3):

• Sequedad de boca• Estreñimiento• Visión borrosa

A n t i m u s c a r í n i c o s

• Oxibutinina

• Tolterodina

• Solifenacina

• Darifenacina

A n t i m u s c a r í n i c o

• Solifenacina : (Succinato de Solifenacina) presentación de 5 y 10 mg

• Indicado en el tratamiento sintomático de incontinencia urinaria y/o aumento de la frecuencia urinaria en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva

Solifenacina

• Antagonista competitivo de los receptores muscarínicos

• 5-10 mg una vez al día• Reduce la urgencia, incontinencia,

frecuencia

Contraindicaciones

• Retención urinaria o gástrica• Glaucoma de ángulo estrecho no

controlado• Uso con Ketoconazol• Intolerancia a la Galactosa

Reacciones Secundarias

• Visión borrosa • Somnolencia • Fatiga• Resequedad de boca *

Modo de Empleo

• Vía oral • Se debe tomar con líquidos y

deglutirse en forma completa • Se puede administrar con alimentos

- Bromuro de propantelina

- Diciclomina / Dicloverina

- Imipramina

- Flavoxato • beneficios poco significativos• relajante músculo liso inespecífico• Sin resultados clínicos en reducción de

síntomas de frecuencia, urgencia y episodios

de incontinencia• Interfire con los alimentos

Fármacos de segunda

línea

• Atropina• Anestésicos locales• Bloqueo aferente semi-permanente a) capsaicina b) resinoferotoxina• Toxina botulínica

Tratamiento Intra-vesical

• Técnicas de denervación• Neuromodulación sacra• Ampliación vesical a) auto-ampliación b) enterocistosplastías c) expansión de tejidos d) ureterocistoplastía e) regeneración de tejidos

Terapéuticas Quirúrgicas

C o n c l u s i ó n e s

• Diferenciar el tipo de incontinencia urinaria

• Reconocer síntomas de VH• Valorar en forma integral al paciente • Distintas substancias para el manejo

de su padecimiento