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VARÓN DE 14 AÑOS CON
DEBILIDAD MUSCULAR
PROGRESIVA
Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal
23-Marzo-2012
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MOTIVO DE CONSULTA
Varón de 14 años que acude a consulta por debilidad
progresiva tras ejercicio.
ANTECEDENTES PERSONALES:
◦ Gestación normal y parto a término.
◦ No otros antecedentes.
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ESTADO ACTUAL
Varón de 14 años que consulta por debilidad muscular tras
ejercicio.
Realiza deporte a nivel competición, y tras el mismo presenta
debilidad en miembros inferiores.
En analítica de control presenta aumento discreto de
transaminasas.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
GENERAL: normal.
NEUROLÓGICA:
◦ Funciones corticales superiores y pares craneales normales.
◦ BM proximal y distal en extremidades 5/5, sin amiotrofia, ROT
presentes simétricos. RCP flexora bilateral.
◦ No alteraciones sensitivas.
◦ Cerebelo y marcha sin alteraciones
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DATOS DE LABORATORIO
Basal en ayuno: Glu, crea, uera, ca, na, K, prot totales, triglicéridos, col,
normales. Horm. Tiroideas normales. Bilirrubina normal.
GOT: 113, GPT 111, GGT 10, LDH 787, Aldolasa 11, CK 3709. Carnitina
libre 40, Lactato 0.9, piruvato 0,05 mM.
Hemograma y coagulación normal.
CPK durante un año: 5.000 – 11.000 UI/L (Normal <179).
Cupremia 58 (normal: 60-150).
Ceruloplasmina: 25mg% (N>20).
Ácidos orgánicos en orina sin patología.
Aminoácidos en sangre normales.
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DATOS DE LABORATORIO
Anticuerpos antinucleares y antimusculares negativos.
Anticuerpos antimitocondriales negativos.
Acilcarnitinas en plasma de ayuno: sin patología (se descarta alteración de
la B oxidación mitocondrial).
Test isquemia-ejercicio: Normal con aumentos de lactato y amonio
normales (descarta miopatías por glucogenosis y por alteraciones de la
glicólisis).
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DATOS DE LABORATORIO
Test de Ejercicio aerobio: aumento de lactato de hasta 6.5 mM con relación
lactato/piruvato >30 (repetido 3 veces).
Sospecha de citopatía mitocondrial.
Test de sobrecarga de glucosa para lactato (en reposo): Aumento máximo
de lactato de + 0.15 mM, (normal hasta 0.5). No se comporta como
citopatía mitocondrial.
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PRIMER ELECTROMIOGRAMA
En paciente con exploración neurológica normal pero CK
elevada.
EMG deltoides derecho y cuádriceps derecho: normal.
Conducciones motoras y sensitivas normales.
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CONDUCCIONES MOTORAS
Estimul.
Der. Peroneus
5ms
2mVTobillo - M.pedio 100mA
SupPer - M.pedio 50.46mA
Estimul.
Izq. Peroneus
5ms
2mVTobillo - M.pedio 100mA
SupPer - M.pedio 43.02mA
Estimul.
Der. Tibialis
5ms
5mVMaleolo - Abd. I 70.11mA
Poplít. - Abd. I 86.01mA
Estimul.
Izq. Tibialis
5ms
5mVMaleolo - Abd. I 71.82mA
Poplít. - Abd. I 61.62mA
Estimul.
Izq. Suralis
2ms
20uVGemelo - Maleolo 17.79mA 2
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CONDUCCIONES SENSITIVAS
Estimul.
Der. Suralis
2ms
20uVGemelo - Maleolo 18.06mA 2
Estimul.
Izq. Suralis
2ms
20uVGemelo - Maleolo 17.79mA 2
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CONDUCCIONES MOTORAS Y SENSITIVAS
MNCV Data Lat SD Amp SD CV Amp% SD
L Medianus
Muñeca - E.tenar 3,1 -1,1 7,9 0,5
Codo - Muñeca 7,0 -0,6 7,3 0,2 62,8
R Peroneus
Tobillo - M.pedio 3,5 -0,3 3,9 -0,9
SupPer - Tobillo 12,1 -0,3 3,0 -1,7 48,3
L Peroneus
Tobillo - M.pedio 4,1 0,4 2,4 -2,1
SupPer - Tobillo 12,8 0,2 1,8 -2,6 48,3
R Tibialis 47,3 -0,1
Maleolo - Abd. I 4,7 0,7 15,4 6,6
Poplít. - Maleolo 11,8 -0,2 12,5 5,7 54,2
L Tibialis 50,5 0,6
Maleolo - Abd. I 4,3 0,3 15,4 6,6
Poplít. - Maleolo 13,5 0,9 13,7 6,6 42,9
SNCV Data Lat SD Amp SD CV SD Amp%
L Medianus (frac)
Muñeca - III ded 2,6 -0,7 39,9 -3,6 53,8
Codo - Muñeca 6,0 -0,6 23,0 -3,7 72,1
R Suralis (frac)
Gemelo - Maleolo 2,8 0,3 22,0 -3,4 50,0
L Suralis (frac)
Gemelo - Maleolo 3,0 1,0 31,3 -3,4 46,7
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ONDA F
F-responses Tibialis
Izq. Der.M: 5.00mV
F: 1.00mV
10.00msM F +2SD
M: 5.00mV
F: 1.00mV
10.00msM F +2SD
F-responses F Traces F Mean F Max F Min F M F-M:
# # % ms ms ms ms ms
R Tibialis
Maleolo - Abd. I 20 20 100 51,9 56,1 47,3
4,5 42,8
F-responses F Traces F Mean F Max F Min F M F-M:
# # % ms ms ms ms ms
L Tibialis
Maleolo - Abd. I 20 20 100 52,2 56,0 50,5
3,9 46,6
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ESTUDIO DE MÚSCULO Der. Vastus medialis
500uV
10ms
Amp Dur Área Poli
Músculo # uV <mín >máx ms rel.SD
D Vastus medialis 24 698 13,5 1421 4
1mV
100ms
D Der. Vastus medialis (IP)
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ESTUDIO DE MÚSCULO
Der. Deltoideus ant
500uV
10ms
1mV
100ms
D Der. Deltoideus ant (IP)
Amp Dur Área Poli
Músculo # uV rel.SD <mín >máx ms
D Deltoideus ant 20 11,7 411 803 20
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BIOPSIA MUSCULAR
Vasto externo derecho.
Anatomía Patológica:
◦ Músculo estriado con mínima variabilidad de los tamaños de las fibras, que en
ocasiones son atróficas sin que se observen otras alteraciones morfológicas.
◦ Se observan fibras musculares con leve ondulación del sarcolema y exceso de
lípidos.
Conclusión: Miopatía con leve exceso de lípidos y alteración de las
técnicas de función oxidativa compatible con el diagnóstico de deficiencia
de complejo I de cadena respiratoria mitocondrial.
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ESTUDIO DE CADENA RESPIRATORIA
MITOCONDRIAL
Se valoró el complejo I de cadena respiratoria mitocondrial como NADH CoQ oxidorreductasa: 11.3 U/UCS (N>15, >11 desde 2005).
Actividad citrato sintasa muscular, succinato deshidrogenasa, NADH citocromo C reductasa, succinato citocromo C reductasa,mioadenilato deaminasa muscular (MADA), y citocromo C oxidasa normales.
Contenido de carnitina muscular: Normal.
ESTUDIO DISTROFINOPATÍAS (FJD):
Gen DMD (analizando 18 exones más frecuentemente deleccionados) mediante PCR: patrón molecular normal.
Este resultado NO DESCARTA la sospecha, dado que el 30% de pacientes con distrofinopatías no presentan ninguna alteración en este gen.
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DIAGNÓSTICO INICIAL
Posible deficiencia de complejo I de cadena respiratoria
mitocondrial.
TTO: 2 años con CoQ (decorenone) 100mg/8h + carnitina + riboflavina.
Posteriormente Idebenona.
Evitar ejercicio (deportista de competición).
Sólo lo dejó por astenia progresiva y debilidad.
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EVOLUCIÓN
5 años después del diagnóstico no puede hacer deporte.
Atrofia muscular evidente de cuádriceps, glúteos, paravertebral y
lumbosacra.
Se cansa subiendo escaleras y cuestas.
Dolor en miembros inferiores.
Nunca hepatomegalia, ni convusiones, ni involución genital, ni calambres.
No afectación del SNC, ni miocardiopatía, ni pérdida de visión.
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REVISIÓN DEL DIAGNÓSTICO
A petición del propio paciente, por empeoramiento progresivo.
EN: Atrofia proximal importante de miembros inferiores, sobre todo
glúteos y cuádriceps bilateral. BM 4/5 proximal.
Deambulación con balanceo de cadera. Resto normal.
CPK en plasma: 4.500-7.000 UI/L.
↑ transaminasas y de lactato tras ejercicio (de 2,29 a 6,7 mM). Relación
lactato/piruvato >30.
Función renal normal, nunca mioglobinuria.
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2º ELECTROMIOGRAMA En paciente con exploración neurológica patológica y CK elevada.
ENG) En todos los nervios explorados las conducciones sensitivo-motoras así como los
potenciales evocados se encuentran normales.
EMG) M. Gemelo derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones,
positivos). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia
normal. Patrón de esfuerzo de amplitud disminuida.
M. Bíceps derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos).
Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida con polifasia aumentada.
Patrón de esfuerzo interferencial de amplitud conservada.
M. Cuádriceps derecho: Presencia de actividad muscular espontánea (fibrilaciones, positivos
y alguna fasciculación). Potenciales de unidad motora de duración discretamente disminuida
con polifasia normal. Patrón de esfuerzo interferencial de amplitud conservada.
Conclusión
El estudio neurofisiológico muestra una discreta miopatía con signos de hiperactividad
muscular en MMII, compatible con una miopatía mitocondrial.
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CONDUCCIONES MOTORAS Estimul.
Der. Peroneus
5ms
5mVTobillo - M.pedio 41.31mA
InfPer - M.pedio 16.23mA
Estimul.
Izq. Peroneus
5ms
10mVTobillo - M.pedio 45.54mA
SupPer - M.pedio 35.55mA
Estimul.
Der. Tibialis
5ms
5mVMaleolo - Abd. I 32.37mA
Poplít. - Abd. I 62.58mA
Estimul.
Izq. Tibialis
5ms
5mVMaleolo - Abd. I 35.28mA
Poplít. - Abd. I 57.63mA
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CONDUCCIONES SENSITIVAS
Estimul.
Der. Suralis
2ms
20uVGemelo - Maleolo 27.72mA 2
Estimul.
Izq. Suralis
2ms
20uVGemelo - Maleolo 63.78mA 5
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ONDA F Respuestas F F Trazad F F Máx F Mín M
F-M:
# # % ms ms ms ms ms
D Tibialis
Maleolo - Abd. I 20 20 100 50,1 53,3
48,1 3,6 44,5
I Tibialis
Maleolo - Abd. I 19 20 95 51,0 54,3
49,0 3,8 45,3
Izq. Der.M: 5.00mV
F: 0.50mV
10.00msM F +2SD
M: 5.00mV
F: 0.50mV
10.00msM F +2SD
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Conducciones motoras y sensitivas
Datos MNCV Lat SD Amp SD CV SD Amp% SD F-M: SD
D Peroneus
Tobillo - M.pedio 4,6 1,0 7,4 1,8
InfPer - Tobillo 12,8 1,9 6,5 1,1 53,7 1,4 -13
I Peroneus
Tobillo - M.pedio 4,0 0,3 10,0 3,8
SupPer - Tobillo 12,4 -0,1 8,0 2,2 53,6 -20
D Tibialis 48,1 0,1
Maleolo - Abd. I 3,7 -0,3 8,1 1,6
Poplít. - Maleolo 11,8 -0,2 5,9 0,6 53,1 1,3 -26
I Tibialis 49,0 0,3
Maleolo - Abd. I 3,8 -0,2 8,4 1,8
Poplít. - Maleolo 11,8 -0,2 7,8 2,1 51,9 0,9 -7
Datos SNCV Lat SD Amp SD CV SD Amp% SD
D Suralis (frac)
Gemelo - Maleolo 2,8 0,3 19,2 -3,5 50,0 -0,4
I Suralis (frac)
Gemelo - Maleolo 2,9 0,7 18,5 -3,5 48,3 -0,8
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ESTUDIO DE MÚSCULO
Curvas EMG MUP
Der. Biceps fem cap long
500uV
10ms
Der. Vastus medialis
500uV
10ms
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ESTUDIO DE MÚSCULO
0.05mV
20ms
D Der. Biceps fem cap long (Spont)
1mV
200ms
D Der. Biceps fem cap long (IP)
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ESTUDIO DE MÚSCULO Der. Gastroc caput med
500uV
10ms
0.05mV
20ms
D Der. Gastroc caput med (Spont)
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ESTUDIO DE MÚSCULO
1mV
100ms
D Der. Vastus medialis (IP)
0.05mV
20ms
D Der. Vastus medialis (Spont)
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ESTUDIO DE MÚSCULO
Amp Dur Área Poli
Músculo # uV <mín rel.SD >máx ms
<mín >máx uVms <mín >máx
D Biceps fem cap 23 354 7,9 361 22
D Gastroc caput med 23 581 7,8 594 9
D Vastus medialis 21 472 8,9 644 0
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PESS: Potenciales evocados de miembros superiores e inferiores normales.
IC OFTALMOLOGÍA: Normal (no retinopatía, ni alteración del nervio
óptico. Campimetría normal).
Estudio cardiológico normal.
CK del padre y de la madre normales.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RMN gemelos: Aumento de la infiltración grasa
inframuscular en ambos grupos gemelares, de
distribución simétrica.
RMN CRANEAL: NORMAL.
RMN Cervico-toraco-lumbar:
◦ Importante cambio de señal en zonas musculares
probablemente consecutivo a atrofia muscular
congénita. El canal medular no muestra cambios
patológicos significativos en la actualidad.
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2ª BIOPSIA MUSCULAR
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Distrofia muscular clara.
Caveolina normal, distrofina normal, sarcoglicanos normales y disferlina anormal en 1ª determinación, que no se confirmó con western blot.
Estudio de coenzima Q10 muscular normal.
Complejos de cadena respiratoria I en el límite bajo de la normalidad (11 U).
La actividad de citrato sintasa es normal.
ESTUDIO DEL GEN DE LA CALPAÍNA: 2 mutaciones: 1910-delC y K254E.
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DIAGNÓSTICO
DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS
(CALPAINOPATÍA).
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DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS
Distrofia Muscular Cintura Miembro 2A (LGMD 2A) o Calpainopatías se deben a la
alteración o a la ausencia de una enzima específica del músculo esquelético, la calpaína
muscular, por mutaciones del gen CAPN3 en el cromosoma 15q 15.1 – q21.1.
Hereditaria autosómica recesiva (inicio antes de la 3ª década).
↓ fuerza de los músculos de la pelvis y hombros, sobre todo en parte posterior de
muslos, con hipertrofia de pantorrillas.
Dificultad para correr, subir escaleras y levantarse del suelo, con caídas.
Puede existir afectación respiratoria y cardiaca.
CPK entre 10 a 100 veces lo normal, aunque si la CPK es normal no se descarta el
diagnostico.
La Resonancia Magnética confirma la atrofia de los músculos del compartimento
posterior del muslo y el reemplazo graso.
La biopsia de musculo demuestra la presencia de distrofia.
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EMG EN MIOPATÍAS
Ausencia de actividad espontánea en reposo o de incrementos
significativos de la actividad insercional.
Aparición de un patrón interferencial al mínimo esfuerzo.
Potenciales de unidad motora de pequeña amplitud y duración,
frecuentemente polifásicos.
Algunas miopatías presentan un patrón EMG inespecífico, por lo que el
valor de esta técnica aislada es a veces limitado.
Un electromiograma normal no excluye el diagnóstico clínico de las
miopatías, sobre todo en el caso de las congénitas o metabólicas.
1mV
200ms
Der. Gastroc caput med
500uV
10ms
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EMG EN DISTROFIA DE CINTURAS
Los hallazgos típicos de las enfermedades musculares primarias y otras
miopatías.
Unidades motoras de corta duración, baja amplitud y aumento de
potenciales polifásicos.
En los músculos clínicamente paréticos se obtiene un patrón interferencial
con reclutamiento precoz.
Actividad espontánea anormal: fibrilaciones y ondas positivas.
Los estudios de conducción nerviosa son típicamente normales.
0.05mV
20ms
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EMG EN MIOPATÍA MITOCONDRIAL
EMG:
◦ Trazados miopáticos leves o moderados.
◦ Ocasionalmente PUM de duración alargada o estudio normal.
ENG:
◦ Signos de neuropatía periférica en el 25-50% de los casos (↓ de
amplitud de los potenciales sensitivos, y de la velocidad de conducción
motora).
◦ Más frecuentes en miembros inferiores.
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Saint Anthony´s chapel.
Edinburgh. Octubre 2011.