UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y su relación con patologías que se
presentan en el servicio de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo de la ciudad de Quito durante el período comprendido entre enero a junio
del 2016.
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de
Especialista en Medicina de Emergencia y Desastres.
Autor: Zevallos Barcia Rodolfo Xavier
Tutor: Dr. Gino Andrés Retamal Córdova
Quito, Enero 2017
ii
© DERECHOS DEL AUTOR
Yo, Rodolfo Xavier Zevallos Barcia en calidad de autor del trabajo de Titulación sobre:
“SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA Y SU RELACIÓN
CON PATOLOGÍAS QUE SE PRESENTAN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE
QUITO DURANTE EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO A JUNIO DEL
2016” por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR,
hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contiene esta
obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5.6.8.19 y demás pertinentes de la Ley de propiedad Intelectual y su
reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a
lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Rodolfo Xavier Zevallos Barcia
CC: 1311894503
Telf: 0988423072
Email: [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Gino Andrés Retamal Córdova en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de investigación, elaborado por RODOLFO XAVIER
ZEVALLOS BARCIA; cuyo título es: SÍNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA Y SU RELACIÓN CON PATOLOGÍAS QUE SE
PRESENTAN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO
DURANTE EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO A JUNIO DEL
2016, previo a la obtención del Título de Especialista en Medicina de Emergencia y
Desastres; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo
metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero de 2017.
Dr, Gino Andrés Retamal Córdova
DOCENTE - TUTOR
C.C. 1708468671
iv
DEDICATORIA
A mi Padre,
Presencia inquebrantable de alegría
Motivación permanente de todo lo transmitido
Valores construidos a lo largo de su vida y transmitidos hacia la eternidad
Apoyo para todo lo realizado y fuerzas para todo lo que hay que realizar
Fortaleza inspiradora de sacrificios
Guía constante de virtudes
Enseñando que siempre la familia “siempre” es lo primordial.
v
AGRADECIMIENTO
A mi Esposa,
Mi acompañante, el amor de mi vida
comprensión, única en ternura
cariño incondicional de todo sacrificio
con su gran fortaleza me ha enseñado a vivir
porque toda esta travesía sin ella,
sin duda alguna,
hubiera sido imposible culminar.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
Contenido © DERECHOS DEL AUTOR ............................................................................................................. ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN .............................................................iii
DEDICATORIA ................................................................................................................................ iv
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................................ v
RESUMEN ...................................................................................................................................... xi
ABSTRACT ..................................................................................................................................... xii
CAPÍTULO I .................................................................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
1.1. Antecedentes ................................................................................................................. 1
1.2. Antecedentes del problema ........................................................................................... 2
1.3. Planteamiento del problema.......................................................................................... 2
1.4. Formulación del problema ............................................................................................. 3
1.5. Interrogantes de investigación ....................................................................................... 3
1.6. Hipótesis de la investigación .......................................................................................... 4
1.7. Objetivos de la investigación .......................................................................................... 4
1.8. Justificación .................................................................................................................... 5
CAPÍTULO II ................................................................................................................................... 6
2. MARCO GENERAL .................................................................................................................. 6
2.1. Marco referencial y diagnóstico ..................................................................................... 6
CAPÍTULO III ................................................................................................................................ 12
3. MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................... 12
3.1. Diseño de la investigación ............................................................................................ 12
3.2. Matriz de relación de variables .................................................................................... 12
3.3. Población y muestra ..................................................................................................... 13
3.4. Asignación .................................................................................................................... 13
3.5. Criterios de inclusión y exclusión ................................................................................. 13
CAPÍTULO IV ................................................................................................................................ 15
4. MARCO ADMINISTRATIVO .................................................................................................. 15
4.1. Descripción general de los instrumentos a utilizar ...................................................... 15
vii
4.2. Materiales y recursos utilizados ................................................................................... 15
Elaborado por: Dr. Rodolfo Zevallos ................................................................................... 15
4.3. Presupuesto y financiamiento ...................................................................................... 15
4.4. Cronograma de actividades .......................................................................................... 16
4.5. Procedimiento de recolección de datos ....................................................................... 16
4.6. Procedimiento para el análisis de datos ...................................................................... 17
4.7. Consideraciones bioéticas ............................................................................................ 18
4.8. Validez y confiabilidad .................................................................................................. 18
4.9. Limitaciones de la investigación ................................................................................... 19
CAPÍTULO V ................................................................................................................................. 21
5. RESULTADOS ....................................................................................................................... 21
5.1. Características de la población de estudio ................................................................... 21
5.2. Prevalencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. ................................ 22
5.3. Asociación entre SRIS y naturaleza infecciosa ............................................................. 23
5.4. Causas de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. ......................................... 24
5.5. Causas infecciosas y no infecciosas según ausencia y presencia de SRIS. .................. 26
5.6. Numero de criterios de SRIS en todos los pacientes .................................................... 28
5.7. Numero de criterios de SRIS como predictor de patologías infecciosas. ..................... 29
5.8. Numero de criterios de SRIS como predictor de patologías en pacientes con SRIS. ... 30
5.9. Asociación de los parámetros clínicos analíticos individuales del SRIS y etiología
infecciosa. ............................................................................................................................ 32
5.10. Sensibilidad y especificidad del SRIS para etiología infecciosa. ................................. 34
CAPÍTULO VI ................................................................................................................................ 36
6. DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 36
6.1. Análisis e interpretación de datos en función al enfoque conceptual ......................... 36
CAPÍTULO VII ............................................................................................................................... 40
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................................. 40
7.1. Conclusiones ................................................................................................................. 40
7.2. Recomendaciones ........................................................................................................ 41
Bibliografía .................................................................................................................................. 42
viii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1.Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por grupos de edad y sexo, Hospital
de Especialidades Eugenio Espejo de Quito,…………………………………… 21
Tabla 2. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por ausencia y presencia de SRIS
en asociación con etiología infecciosa, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad
de Quito, enero a junio del 2016…………………………………………………………………………………………….24
Tabla 3. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas según CIE 10 en paciente
con ausencia y presencia de SRIS, Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio
del 2016………………………………………………………………………………………………………………………………….25
Tabla 4. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas infecciosas CIE 10 y
relación con la ausencia y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la
ciudad de Quito, enero a junio del 2016…………………………………………………………………………………26
Tabla 5. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas no infecciosas y relación
con ausencia y presencia de SRIS, Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio
del 2016………………………………………………………………………………………………………………………………….27
Tabla 6. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios en ausencia
y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a
junio del 2016…………………………………………………………………………………………………………………………28
Tabla 7. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios de SRIS
según etiología no infecciosa e infecciosa, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la
ciudad de Quito, enero a junio del 2016…………………………………………………………………………………29
Tabla 8. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios según
casusas CIE 10 en relación con ausencia y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del 2016……………………………………………… 30
Tabla 9. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por parámetros clínicos analíticos
en asociación con etiología no infecciosas e infecciosa, Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del
2016……………………………………………………………………………………………………………..………………………..32
Tabla 10. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por parámetros clínicos analíticos
en asociación con etiología no infecciosas e infecciosa en pacientes con y sin SRIS, Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio
2016……………………………………………………………………………………………………………………………………….33
Tabla 11. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia, y la Sensibilidad y Especificidad
del SRIS como indicador de infección, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad
de Quito, enero a junio del
2016…………………………………………………………………………………………………………………………….…………34
ix
LISTA DE GRÁFICOS
Figura 1. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia y su distribución de edad según
ausencia o presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito, enero a
junio del 2016 .................................................................................................................................... 22
Figura 2. Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia y la distribución de sexo según
ausencia y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito, enero a
junio del 2016. ................................................................................................................................... 23
x
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexos 1. Aprobación del tutor y asesor metodológico ................................................................... 43
Anexos 2. Ficha de recolección de datos .......................................................................................... 44
Anexos 3. Autorización del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo ........................................... 45
Anexos 4.APROBACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA EN INVESTIGACIÓN .................................................. 46
Anexos 5.Declaración de Confidencialidad ....................................................................................... 47
Anexos 6.Formulario de Conocimiento y Evaluación de la Propuesta de Investigación .................. 49
Anexos 7. Evaluación metodológica de la Propuesta de Investigación ............................................ 50
Anexos 8. Comité Ética Subcomité Ética de Investigación en seres Humanos ................................. 52
Anexos 9.Consentimiento Informado ............................................................................................... 53
xi
TEMA: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y su relación con patologías que
se presentan en el servicio de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo comprendido entre enero a junio del
2016.
Autor: Rodolfo Xavier Zevallos Barcia
Tutor: Gino Andrés Retamal Córdova
RESUMEN
El presente trabajo de titulación tiene como objetivo principal: determinar la relación
entre el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica con patologías que se presentan
en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito,
durante el periodo comprendido entre enero a junio del 2016; así como la prevalencia,
etiología, relación del número de criterios con patologías, su asociación entre los
parámetros individuales con causas infecciosas y además determinar la sensibilidad y
especificidad para diagnosticar infección. La metodología fue de tipo observacional,
transversal, descriptivo exploratorio. Entre los resultados obtenidos: elevada prevalencia
del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica en el servicio de emergencia; los
pacientes con 2 o más criterios tienen 3 veces más probabilidades de tener infección;
existe una múltiple causalidad: trauma, infecciones genitourinaria, respiratorias,
digestivas y enfermedades cardiovasculares.
PALABRAS CLAVE: SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA, PREVALENCIA, ETIOLOGÍA, SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD.
xii
LITTLE: Systemic inflammatory response syndrome and its relation with pathologies
found in the Emergencies area at ¨Eugenio Espejo¨ Specialties Hospital, in the city of
Quito, throughout the period between January and June 2016.
Author: Rodolfo Xavier Zevallos Barcia
Tutor: Gino Andrés Retamal Córdova
ABSTRACT
This graduation work has the main goal of determining the relation between Systemic
Inflamatory Response Syndrome (SIRS) and pathologies found in the Emergencies area
at Eugenio Espejo Specialties Hospital, in the city of Quito, throughout the period
between January and June 2016. It also sought to determine the prevalence, etiology,
relation of the number of SIRS criteria with pathologies, association between individual
parameters and causes of infection, and to determine the sensibility and specificity of
the diagnostic method. The methodology was observational, cross-sectional, descriptive
and exploratory. The results of the study show an increased prevalence of Systemic
Inflammatory Response Syndrome at the Emergencies area, patients that meet 2 or more
criteria are three times more likely to develop infectious processes. There are multiple
causes for infections: trauma, urinary tract infections, respiratory infections, digestive
infections and cardiovascular diseases.
KEYWORDS: SYSTEMIC INFLAMATORY REPONSES SYNDROME,
PREVALENCE, ETIOLOGY, SENSIBILITY, SPECIFICITY.
1
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Antecedentes
Tras una agresión de cualquier etiología, se inicia un proceso inflamatorio mediado por
factores humorales y celulares, que intenta limitar y reparar la lesión producida. En
ocasiones, por la gravedad o duración de la agresión, por las condiciones específicas del
paciente, la respuesta inflamatoria no se limita al punto lesionado, y da lugar a una serie
de síndromes sistémicos. Una vez desencadenados éstos, la ulterior evolución de los
pacientes dependerá más de las características de estas respuestas generales, que de la
etiología de la agresión inicial. Numerosos estudios analizan los diferentes mediadores
implicados en estas respuestas, así como los cambios metabólicos generados, para
determinar el rango normal o patológico de sus desviaciones, y establecer con ellos
escalas de gravedad o valoraciones pronósticas. Estos marcadores resultan
fundamentalmente a la hora de desarrollar tratamientos que modulen o antagonicen
algunas de las respuestas inflamatorias configurando terapéuticas etiológicas de los
síndromes inflamatorios propiamente dichos (1)
Liao M.M., en relación al Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica manifiesta
que:
Por otro lado, frente a los crecientes conocimientos de la patogénesis de la
sepsis y la necesidad de su reconocimiento temprano, el American College
of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine en consenso
propuso mediante su histórico informe de 1992 con la expectativa de que
"la amplia definición propuesta en este informe va a mejorar nuestra
capacidad de detección precoz de las enfermedades, y así permitir una
intervención terapéutica temprana". El término "Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica" (SRIS) fue utilizado inicialmente como un “enlace
patogénico común” ahora se tiene conocimientos que está presente en un
número mayor de padecimientos. Por lo que, el concepto de SRIS no se
limita a trastornos infecciosos, más bien, se utiliza para describir una
respuesta fisiológica a una variedad de lesiones agudas, tales como
2
infecciones, pancreatitis, isquemia, trauma, hemorragia, lesiones
inmunomediadas, entre otros. (2)
Las guías de consenso recomiendan realizar pruebas complementarias de diagnóstico en
pacientes adultos con SIRS más la sospecha de infección. Sobre la base de estas
recomendaciones, los sistemas de salud y grupos de trabajo internacionales han utilizado el
SIRS como criterio de inclusión para los protocolos de cribado en sepsis de adultos. Por otro
lado el proceso de detección requiere de una serie de estudios de diagnóstico, que conduce a
mayores costos, prolonga el tiempo de estancia en el servicio de emergencia, y aumenta la
exposición a medicamentos potencialmente tóxicos y a procedimientos invasivos; y en medio de
recursos limitados en nuestros centros hospitalarios hay la necesidad de cuantificar
objetivamente la epidemiología de esta presentación común de enfermedades: que corresponde
a los pacientes que se presentan con SRIS en el servicio de emergencia (3).
Por este motivo el presente trabajo de investigación realiza un amplio análisis del SRIS, sus
principales etiologías infecciosas y no infecciosas, su asociación con infecciones, así mismo
identificar la sensibilidad y especificidad, y cuáles son los parámetros que mayormente se
afectan de acuerdo a su desencadenante; el cuál se realizó en uno de los principales hospitales
del país, reconocido como centro de referencia nacional, con una importante muestra que nos
permita reconocer la situación actual del SRIS.
1.2. Antecedentes del problema
En nuestro medio generalmente los pacientes que presentan SRIS ingresan por el servicio de
emergencia de los hospitales del Ministerio de Salud Pública, y en particular del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, donde se realizará este estudio. Al considerarse centro de
referencia nacional, acoge una gran demanda de pacientes, que a su ingreso son catalogados de
acuerdo a un sistema de triage que definirá la severidad de su condición clínica para luego ser
trasladado a las áreas de atención rápida, observación de clínica, observación de cirugía, centro
de trauma y críticos dependiendo de los hallazgos encontrados en este primer contacto con el
paciente.
1.3. Planteamiento del problema
Establecer el diagnóstico sindrómico de SRIS implica la inminente búsqueda de la etiología,
sobretodo en el caso de sepsis, y la explicación del síndrome en los demás casos. En el manejo
de estos pacientes se toman en cuenta todos los desequilibrios en los sistemas biológicos y en
aquellos con potencial riesgo de complicaciones, se realizan exámenes diagnósticos,
valoraciones multidisciplinarias y tratamientos de reanimación extra dimensionados, en muchos
casos perjudiciales para los pacientes (4).
3
Es bastante definida la alta sensibilidad de la aplicación de los criterios de SRIS en el
diagnóstico de sepsis, sin embargo, su ausencia no descarta en forma definitiva una infección
severa, así mismo su multi causalidad, nos puede hacer denotar otra etiología. De ahí que los
principales opositores al uso de esta terminología limiten su utilidad práctica como screening
para evaluar pacientes potencialmente en riesgo de inestabilidad hemodinámica y choque (2)
Es relativamente frecuente que se originen imprecisiones diagnósticas al inicio de la evaluación
clínica y que conforme se conozca mejor la situación clínica y evolución del paciente, resulte
más completo y efectivo el diagnóstico de su patología. Por esta razón el presente trabajo
investigativo busca realizar un estudio profundo de la epidemiología del SRIS, mostrando
interés en su prevalencia, etiología, y la relación entre sus criterios diagnósticos.
1.4. Formulación del problema
Estudios epidemiológicos previos se han centrado en un numerador de sepsis o sepsis severa sin
estudiar el denominador de los casos que presentan SRIS indeterminada. Como resultado, no
hay una comprensión completa de la presentación indiferenciada de los pacientes con SIRS en
el servicio de emergencia. Sin este conocimiento, el impacto en la detección de sepsis basada en
la presencia de SRIS no puede determinarse. Estas limitaciones complican la aplicación práctica
del SRIS para los médicos que realizan el primer contacto con el paciente y llegan a confundir
las conductas iniciales de vital importancia en el manejo de los pacientes en el área de
emergencia de nuestro sistema de salud (5)
Actualmente los investigadores trabajan para mejorar el enfoque en la identificación precoz de
la sepsis, por lo que es importante entender la utilidad del criterio principal de diagnóstico: el
SIRS.
Por estas razones, el motivo del presente realiza un enfoque completo del SRIS, sus principales
etiologías infecciosas y no infecciosas, su prevalencia, medir la sensibilidad y especificidad, así
como la asociación de sus criterios con enfermedades infecciosas, y la relación que existe entre
el número de criterios con enfermedades específicas.
1.5. Interrogantes de investigación
La siguiente investigación busca determinar la Epidemiología del Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica y su correlación con patologías que se presentan en el Servicio de
4
Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, planteando como base la siguiente
interrogante de investigación:
¿Cuál es la prevalencia, etiología, la relación entre los criterios del SRIS con la presentación de
patologías en los pacientes que ingresan al Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio
Espejo?
1.6. Hipótesis de la investigación
1.6.1. Hipótesis
En el Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo existe una alta prevalencia y
múltiple causalidad del SRIS, relacionándose sus parámetros individuales con patologías
específicas.
1.6.2. Hipótesis nula
En el Servicio de Emergencia del Hospital Eugenio Espejo se presenta una baja prevalencia y
causalidad reducida del SRIS; sus criterios no se relacionan con patologías determinadas.
1.7. Objetivos de la investigación
1.7.1. Objetivo general
Determinar la relación entre el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica con
patologías que se presentan en el Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo de Quito, durante el periodo comprendido entre Enero a Junio del 2016.
1.7.2. Objetivos específicos
Determinar la prevalencia del SRIS en el servicio de emergencia.
Identificar las causas del SRIS en los pacientes ingresados al servicio de emergencia.
Determinar el número de criterios del SRIS como predictor de patologías en el servicio de
emergencia.
Determinar la asociación de los parámetros clínicos analíticos individuales del SRIS con
patologías de etiología infecciosa y no infecciosa que se presentan en el servicio de
emergencia.
Determinar la sensibilidad y especificidad del SRIS con enfermedades de naturaleza
infecciosa.
5
1.8. Justificación
El SRIS es un diagnóstico sindrómico de frecuente presentación, cuya consideración en los
diagnósticos del paciente es variable de acuerdo a la experiencia profesional de cada médico, su
justificación infecciosa es denominada sepsis, entidad clínica que se presenta en menor
frecuencia pero revela sin embargo mayor importancia.
El SRIS se observa en la atención inicial de los pacientes, la determinación de otros
diagnósticos principales debe evaluarse en la emergencia, considerándose la importancia del
SRIS para efectos de manejo y pronóstico.
Según resultados de estudios internacionales. En Estados Unidos de Norteamérica la incidencia
del SRIS en adultos mayores de 18 años es del 17,8 % con 16,6 millones de visitas hospitalarias
anuales a los departamentos de emergencias. Con características demográficas similares entre
aquellos que acudieron con y sin SRIS. La etiología infecciosa representó el 26 % de los
pacientes con SRIS, condiciones traumáticas en el 10 % de los casos, entre otras etiologías se
identificaron hemorragias, isquemia, pancreatitis, quemaduras y anafilaxia; determinando una
alta incidencia y múltiple causalidad de predominio infeccioso (5).
En nuestro país no existen estudios, ni datos estadísticos, hasta la actualidad, acerca del SRIS.
Por esta razón, es necesaria la actual investigación que nos proporcione datos estadísticos sobre
la epidemiología del SRIS, teniendo como referencia al Hospital Eugenio Espejo. Este centro
hospitalarios recibe aproximadamente cuatrocientos ingresos mensuales al servicio de
emergencia, de los cuales el 74 % son admitidos al área de atención rápida, 5 % en observación
de cirugía, 15 % en observación de clínica, 5 % a trauma y 1% al área de pacientes críticos; para
lo cual se disponen de un total de 53 camas, dispuestas de la siguiente manera: 10 en atención
rápida, 10 en observación de cirugía, 19 en observación de clínica, 8 en trauma y 6 en área de
críticos (Estadísticas del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo).
Y al conocer la prevalencia y etiología del SRIS con la alteración de sus criterios diagnósticos
podemos identificar sus principales causas y tener un amplio conocimiento de este síndrome
poco reconocido en la emergencia, y mediante este, dar una atención más enfocada a los
pacientes.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO GENERAL
2.1. Marco referencial y diagnóstico
Jesús D. 1992, sobre la definición de sepsis menciona que:
En 1992, el Colegio Americano de Médicos de Tórax y la Sociedad Americana de
Medicina Crítica publicaron la definición formal de sepsis; por primera vez se
brinda un esquema conceptual de trabajo, con el cual se define también la
Respuesta Inflamatoria Sistémica como coadyuvante al proceso infeccioso. Esta
respuesta inflamatoria se presenta como un proceso lesivo de constante progresión
que, de no limitarse, culmina en el desarrollo del síndrome de falla orgánica
múltiple (FOM) y finalmente en la muerte del paciente. A raíz de esta publicación
hemos sido capaces de identificar con más seguridad el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS), pese a lo inespecífico de sus criterios diagnósticos;
y aunque fue descrito originalmente en el trasfondo de un proceso infeccioso, hoy
sabemos que representa una respuesta inespecífica que marca gravedad y que
guarda estrecha relación con el desarrollo de falla multiorgánica cuando la
intensidad de su presentación es importante o bien cuando no se limita el tiempo
de evolución. (1)
La respuesta inflamatoria sistémica conforma un mecanismo de defensa inespecífico,
constituido por una serie de criterios también inespecíficos, cuya alta sensibilidad crea
problemas para su adecuada interpretación. Los signos clínicos y de laboratorio de inflamación
sistémica, incluyen cambios en la temperatura corporal, taquicardia, leucocitosis o alteración en
el ritmo respiratorio, y se presentan de igual forma en pacientes con un proceso infeccioso
subyacente que en problemas sin una base infecciosa.
Una respuesta inflamatoria similar a la sepsis ocurre en pacientes críticamente enfermos con
pancreatitis, choque, trauma severo, cirugía mayor y quemaduras graves. Es de suma
importancia poder identificar a aquellos pacientes con SRIS dentro de un contexto séptico, de
aquellos que no lo presentan. No obstante, por sí mismo el SRIS tiene implicaciones
pronosticas. Está bien demostrado que en aquellos pacientes con cualquier tipo de patología
grave que desarrollen SRIS y no se limite su tiempo de evolución, el pronóstico empeora
considerablemente. Por ello es importante valorar dichos criterios siempre bajo el contexto del
paciente (6).
7
2.1.1. Respuesta inflamatoria sistémica como marcador de gravedad y criterios
diagnósticos
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es un marcador de gravedad en cualquier
patología en la cual se presente. Como se ha repetido en líneas anteriores, el grado de
presentación, pero sobre todo el tiempo de duración, tiene una relación importante con el
pronóstico de los pacientes. Por ello, una meta fundamental en la reanimación y estabilización
de todo paciente crítico, es identificar la causa del síndrome y lograr una resolución del mismo
de forma rápida.
Recordemos que la sepsis es una las causas más frecuentes de presentación del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, por lo que el manejo intensivo cardiocirculatorio y pulmonar,
el uso de antimicrobianos específicos para el foco séptico, además de los procesos quirúrgicos
adecuados, marcan las prioridades terapéuticas en estos enfermos. Pero la decisión de usar
antibióticos debe basarse siempre en criterios objetivos.
El mal uso de antimicrobianos representa no sólo un incremento en los costos de atención, sino
que el pronóstico en pacientes con un uso erróneo de antimicrobianos empeora el aporte,
distribución y consumo de oxígeno adecuados son los puntos que limitan de forma importante la
presencia del SRIS.
Los criterios diagnósticos del SRIS han recibido muchas críticas dado su alto grado de
sensibilidad y su poca especificidad; se ha demostrado por otro lado que la intensidad de la
respuesta inflamatoria correlaciona con la gravedad del proceso subyacente. La presencia del
síndrome en las primeras 24 h de ocurrida una lesión grave ha mostrado utilidad como predictor
de mortalidad en pacientes con trauma severo y en pacientes con quemaduras graves (1).
2.1.2. Criterios diagnósticos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Criterios Valores
Frecuencia cardiaca Más de 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria Más de 20 respiraciones por minuto o
bien menos de 32 mmHg de CO2 en una
gasometría arterial.
Temperatura Más de 38.3 grados o menos de 36
grados.
Leucocitos Leucocitos de más de 12,000/mm3, o
leucopenia menor de 4,000/mm3, o bien
más de 10% de bandas (1).
8
La presencia de SRIS en pacientes con choque séptico y en otros tipos de choque, sirve como un
buen predictor de mortalidad, sobre todo cuando se asocia con falla multiorgánica. El número de
criterios presentes de SRIS en un paciente críticamente enfermo correlaciona con la
morbimortalidad. En un estudio llevado a cabo en pacientes con trauma severo se observó que si
no presentaban datos de SRIS la mortalidad se calculó en 3%, cuando se presentaban 2 criterios
la mortalidad fue del doble (6%), la mortalidad se incrementaba a 10% con tres criterios y con
cuatro la mortalidad alcanzaba 17%, cuando se presentaba un estado de choque sin evidencia de
sepsis la mortalidad era de 46% (7).
Kruger N.A. (7), en relación a la mortalidad manifiesta que:
El tiempo que se mantiene presente el SRIS también influye en la mortalidad;
cuando el SRIS permanece presente durante 3 días en pacientes quirúrgicos se
comporta como un buen predictor de complicaciones y mortalidad. Cuando el
SRIS persiste hasta el segundo día del postquirúrgico en pacientes críticos, la
incidencia de falla multiorgánica se incrementa. El SRIS se caracteriza por la
liberación de factores proinflamatorios como la interleucina-6, interleucina-8, y
factor de necrosis tumoral; la extensión de su incremento se correlaciona con el
desarrollo de complicaciones postquirúrgicas. (8)
Además, el ayuno prolongado, al favorecer la translocación bacteriana, constituye un factor de
suma importancia; el estímulo constante y desorganizado del sistema inmunológico mantiene el
proceso inflamatorio sistémico e incluso lo empeora. (9)
Sin embargo, la utilidad del SRIS como predictor de mortalidad sólo es válida dentro del
contexto adecuado del paciente. El SRIS, al estar constituido por criterios con muy poca
especificidad, lo hacen de muy poca utilidad cuando se le usa en pacientes atendidos en
Servicios de Urgencias. Considerando los puntos anteriores, podemos concluir que existen 3
factores que influyen de forma definitiva en los efectos del SRIS.
- La severidad de su presentación, está en relación directa con la gravedad del proceso
subyacente, sobre todo si existe un estado de choque o bien datos de falla multiorgánica,
especialmente si esto sucede durante 24 h de ocurrida la lesión.
- La persistencia del SRIS, especialmente cuando se encuentra presente luego del segundo día
de haberse producido la lesión.
- La presencia de choque o bien de falla multiorgánica.
De aquí que la resucitación adecuada con volumen en las primeras horas de ocurrida la lesión o
el proceso agresivo, la eliminación de focos sépticos e iniciar de forma temprana dieta enteral,
ayudan a limitar el tiempo de presentación del SRIS, así como su intensidad. Existe otro factor
9
que también juega un papel importante y es la capacidad de adaptación del paciente, esto es, su
capacidad de poder desarrollar una respuesta antiinflamatoria efectiva; sin embargo, esta
capacidad se ve opacada por la presencia de daño orgánico crónico previo. (10) (11)
2.1.3. Fisiopatología del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
“El endotelio es el principal órgano de choque en el SRIS, su afección inicial provoca una serie
de eventos que no sólo mantienen el proceso inflamatorio, sino que lo multiplican” (12)
El evento fisiopatológico crucial para que se desencadene el SRIS es la lesión de los tejidos;
ésta puede ser mecánica, calórica, por lesiones celulares provocados por hipoxia-reperfusión y
por los radicales libres. La infección y la endotoxemia provocan una cascada de respuesta tanto
local como sistémica.
Este tipo de eventos inician la liberación de citoquinas. La activación del factor nuclear Kappa-
Beta (FN-kB) en la sepsis es mediado por la acción sobre receptores de membrana de citosinas
pro-inflamatorias sintetizadas por macrófagos activados, radicales libres (isquemia-reperfusión),
virus, proteínas bacterianas, lipopolisacáridos y linfocitos T. Una vez que son estimulados los
receptores de membrana proinflamatorios, éstos activan diferentes proteincinasas
citoplasmáticas que fosforilan y degradan al inhibidor del factor nuclear Kappa-Beta alfa (iFN-
kB alfa). Una vez libre, el heterodímero que conforma el factor nuclear Kappa-Beta se trastoca
al núcleo en donde se une a la región promotora de los genes que median la síntesis de las
diferentes citosinas y moléculas involucradas en el SRIS.
En esta fase, la síntesis de novo de citosinas proinflamatorias condiciona una asa regulatoria
positiva que perpetúa la activación de proteincinasas citoplasmáticas y de esta manera la
actividad del factor nuclear Kappa-Beta.
Los radicales libres causan una cascada de eventos intracelulares, resultando en la liberación de
factor nuclear Kappa-Beta del factor inhibidor. Esto permite su traslocación en el núcleo, donde
el factor nuclear Kappa-Beta se une al ácido desoxiribonucleico (ADN), facilitando el proceso
de transcripción de los genes involucrados en la inflamación. El factor nuclear Kappa-Beta
controla la producción de mediadores de fase aguda tal como el factor de necrosis tumoral
interleucina-2, los receptores de interleucina-2, los cuales activan el factor nuclear Kappa-Beta
amplificando la cascada.
Otros factores transcripcionales como son la proteína activadora 1, la proteína sérica 1, el factor
nuclear y la interleucina-6, potencian la acción del factor nuclear Kappa-Beta y amplifican la
10
síntesis de las interleucinas 1, 6 y 8, el factor de necrosis tumoral y la sintetasa de óxido nítrico,
mediante un efecto de retroalimentación positiva.
El factor nuclear Kappa-Beta activado es, a su vez, factor de transcripción para la síntesis de su
inhibidor: el inhibidor del factor nuclear Kappa-Beta alfa, evento sumamente importante dado
que constituye el asa de autorregulación negativa para bloquear la cascada molecular que
perpetúa la síntesis de mediadores del SRIS y favorecer la aparición de la respuesta
antiinflamatoria compensatoria.
Una vez iniciada la respuesta antiinflamatoria sistémica, la capacidad de adaptación del huésped
dependerá de la prontitud del inicio del SRIS, la gravedad de la respuesta, el inicio de la
respuesta antiinflamatoria compensadora y la capacidad final orgánica para su adaptación.
La interleucina 8 posee una fuerte acción quimiotáctica para neutrófilos, que causa una
sobrerregulación de las moléculas de adhesión y estimula su degranulación, con liberación de
enzimas proteolíticas. La interleucina-6 es responsable de la coordinación de la respuesta de
fase aguda, la cual consiste en fiebre, taquicardia, leucocitosis, alteración en la permeabilidad
vascular, e incremento en la producción de proteínas de fase aguda (1).
2.1.4. Sepsis
Phillip D.. En la campaña de supervivencia de la sepsis resalta:
En el 2012 definió a la sepsis como la presencia (posible o documentada) de una
infección junto con manifestaciones sistémicas de infección. La sepsis grave se
define como sepsis sumada a disfunción orgánica inducida por sepsis o
hipoperfusión tisular. La hipotensión inducida por sepsis se define como una
presión arterial sistólica menor a 90mm Hg, o presión arterial media menor a
70mm Hg, o una disminución de la presión arterial sistólica mayor de 40mm Hg, o
menor a dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad en
ausencia de otras causas de hipotensión. El choque séptico se define como
hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimación adecuada
con fluidos. La hipoperfusión tisular inducida por sepsis se define como
hipotensión inducida por infección, lactato elevado u oliguria. (13)
La sepsis debe definirse como la disfunción de órganos que ponen en peligro la vida del
paciente desencadenada por una alteración en la respuesta del huésped a la infección. La
disfunción multiorgánica es representada por un aumento en la puntuación de la escala
Asistencia Secuencial del Fallo Orgánico (SOFA) de 2 puntos o más, que se asocia con una
mortalidad hospitalaria mayor al 10%. El shock séptico se define como un subconjunto de
cambios profundos en la microcirculación celular y anormalidades metabólicas, que están
11
asociados con un mayor riesgo de mortalidad. Los pacientes con choque séptico pueden ser
clínicamente identificados por requerir vasopresores para mantener una presión arterial media
de 65 mm Hg o mayor, y el nivel de lactatemia mayor a 2 mmol / L (> 18 mg / dL) en ausencia
de hipovolemia. Esta combinación se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria de más del
40%.
Los pacientes adultos con sospecha de infección pueden ser identificados rápidamente si tienen
al menos 2 de los siguientes criterios clínicos que en conjunto constituyen una nueva cabecera
de puntuación clínica denominada quickSOFA: frecuencia respiratoria igual o mayor a 22 por
minuto, alteración del estado de conciencia, presión arterial sistólica igual o menor a 100 mm
Hg. Estas definiciones actualizadas y criterios clínicos deben sustituir a las definiciones
anteriores; aunque se deben realizar más estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, para
facilitar el reconocimiento temprano y un manejo más oportuno de los pacientes con sepsis o en
riesgo de desarrollarla (14).
12
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. Diseño de la investigación
Proyecto de Investigación de tipo Observacional, epidemiológico de corte, transversal,
descriptivo exploratorio.
3.2. Matriz de relación de variables
3.2.1. Operacionalización de las variables
Para establecer el sistema de categorización y dimensiones se procedió a operacionalizar las
variables.
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento
hasta un determinado momento.
Tiempo Años
Edad mayor a 16
años
Genero
Condición biológica del sexo de la
persona.
Género Masculino
Femenino
Sexo
Criterios de
SRIS
Parámetros clínicos y de laboratorio que reflejan el estado fisiológico del
organismo humano.
Al ingreso del paciente.
Dos o más
alteraciones
encontradas para presencia de SRIS.
Temperatura
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Recuento de leucocitos
> 38,3 o <36 ° C
> 90 LPM
> 20 / min o PCO2 < 32 mmHg
< 4000 o >12000
mm3) o > 10% de
formas inmaduras.
Diagnóstico Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica,
síndrome, o cualquier estado de salud o
enfermedad.
Registrado a su ingreso y al alta del
servicio de
emergencia.
Impresión diagnóstica
Diagnóstico definitivo
De etiología infecciosa y no infecciosa.
Clasificación Internacional de las
Enfermedades 10.
Elaborado por: Dr. Rodolfo Zevallos
13
3.3. Población y muestra
3.3.1. Universo
El presente estudio se realizó en el servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, siendo el universo todos los pacientes mayores de 16
años de edad que ingresaron al servicio de emergencia y se les realizó la apertura del formulario
008, los pacientes registrados con y sin SRIS durante el periodo comprendido entre Enero y
Junio del 2016 fueron 7200.
3.3.2. Muestra
Para el cálculo de la muestra se registraron a todos los pacientes que tienen el formulario 008, a
fin de lograr la mejor muestra se tomó el 50% con un nivel de confianza del 95% y con una
precisión (error) del 5%; 0,05 (e). Con estos parámetros se calculó la muestra con la fórmula de
muestreo aleatorio simple finito.
( ) ( )
( )
( ) ( )
3.4. Asignación
Considerando un universo de 7200 pacientes y la muestra de 364 se decidió dividir 7200 para
364 con un resultado de 20. Significa que para asignar aleatoriamente cada 20 historias clínicas
con formulario 008 se seleccionó una, observando lo criterios de inclusión y de exclusión, de
esta manera de cada grupo de 20 obtuvimos la muestra de 364.
3.5. Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y se
excluyeron del mismo los pacientes en quienes se identifique uno o varios criterios de
exclusión.
14
3.5.1. Criterios de inclusión
- Pacientes adultos mayores de 16 años ingresados en el servicio de emergencia del
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo
comprendido entre Enero a Junio del 2016.
- Se consideró como paciente ingresado al Servicio de Emergencia a todo paciente que
luego de ser evaluado en el triage es admitido en el Servicio de Emergencia, y cuenta
con formulario 008, independientemente del área de ingreso.
3.5.2. Criterios de exclusión
- Pacientes con orden escrita de no reanimación o limitación de esfuerzo terapéutico.
- Pacientes cuyos registros de formulario 008 de historia clínica no contaron con la
medición completa de signos vitales y leucograma.
- Pacientes con patologías consideradas como terminales.
- Pacientes que abandonaron el servicio de emergencia, fueron transferidos o solicitaron
alta voluntaria.
15
CAPÍTULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1. Descripción general de los instrumentos a utilizar
Para la realización del presente estudio se verificó la presencia de los criterios del SRIS en los
pacientes mayores de 16 años atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo durante el periodo comprendido entre Enero a Junio del 2016.
La información se recolectó en una ficha de datos, posteriormente se realizó una base de datos
diseñada en el programa Excel 2007 (anexo 1), donde consta la información general de los
pacientes y los datos concernientes al trabajo de investigación propuesto. El análisis de datos de
los resultados obtenidos se realizó en el paquete estadístico SPSS versión 21 y en el programa
STATA versión 14.
4.2. Materiales y recursos utilizados
Recursos humanos Cantidad Costo
Director de Tesis 1 Ninguno
Asesor Metodológico 1 Ninguno
Investigadores 1 Ninguno
Recursos materiales Cantidad Costo
Computadora 2
Ninguno (proporcionado por el
investigador)
Impresora 1
Ninguno (proporcionado por el
investigador)
Impresión de Hojas de datos 600 50 dólares
Papel e impresión del trabajo 5 50 dólares
Cartuchos de Tinta para impresora 4 40 dólares
Esferos 10 10 dólares
Gastos Varios 50 200 dólares
Total 350 dólares
Elaborado por: Dr. Rodolfo Zevallos
4.3. Presupuesto y financiamiento
Para el presente estudio se asignó un presupuesto de 350 dólares, autofinanciados por el
investigador.
16
4.4. Cronograma de actividades
4.5. Procedimiento de recolección de datos
Para la recolección de datos se solicitó autorización al Gerente, Líder de Docencia, Comité de
Bioestadísticas y al Líder del Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo, para que se permita al investigador acceder a la historia clínica y formulario 008.
N ACTIVIDADES
2016
ENERO A
ABRIL
MAYO A
JUNIO JULIO
AGOSTO A
NOVIEMBRE DICIEMBRE
MESES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.
Elaboración y
presentación de
protocolo del
Trabajo de
titulación
X X X
2.
Entrega y
Aprobación del
protocolo del
trabajo de
titulación
X X
3.
Solicitud de
permisos
correspondientes
para iniciar es
estudio
X
4.
Presentación a
comité de bioética
y docencia del
Hospital Eugenio
Espejo
X
5. Aplicación y
recolección de
Datos
X
6. Proceso y análisis
de Información X
7. Resultados y
Discusión X
8.
Elaboración de las
Conclusiones,
recomendaciones
y propuestas
X
9. Entrega final del
Trabajo de
Titulación
X
17
Los datos necesarios para el presente estudio se tomaron a través de una ficha de recolección de
datos de los registros efectuados en el formulario 008, exámenes de laboratorio y de la historia
clínica de los pacientes que presenten los criterios de inclusión para el estudio y en los cuales no
se verifique ningún criterio de exclusión; a cada uno de los cuales se asignó un identificador
para mantener su confidencialidad.
Al final del trabajo se procesaron los datos y las conclusiones se obtuvieron en base a los
resultados obtenidos en el presente estudio.
4.6. Procedimiento para el análisis de datos
Los datos obtenidos fueron incluidos en una base de datos y analizados con el paquete
estadístico SPSS versión 21 y programa STATA versión 14.
La prevalencia del evento (tener dos o más criterios de SRIS), fue calculada con el cociente
entre el número de participantes que tuvieron criterios de SRIS dividido para el total de
pacientes analizados, la prevalencia fue acompañada de intervalos del 95% de confianza.
De igual forma la estimación del porcentaje de la etiología fue calculada por medio de la
relación entre cada causa sobre el total de pacientes participantes, además aquellos que tenían y
no criterios de SRIS; este mismo análisis fue estratificado para aquellos con y sin causa de
naturaleza infecciosa.
Las asociaciones entre los criterios de SRIS y la presencia de etiología infecciosa, fueron
realizadas en la totalidad de pacientes, inicialmente usando test de Chi cuadrado, para encontrar
si existía o no asociación estadística, se establecieron tablas de contingencia, y posteriormente
se utilizó regresión logística para establecer la medida de asociación (Odds Ratio) entre la
presencia de SRIS y la posibilidad de tener una causa de origen infecciosa.
La asociación entre el número de criterios de SRIS y las diferentes causas según el CIE-10
fueron calculados solamente en los 182 pacientes con SRIS. Para establecer esta asociación se
usó el test exacto de Fischer debido al número escaso en cada causa y también se utilizó
regresión logística para cálculo de los respectivos Odds ratios.
La asociación entre el los parámetros o criterios individuales de SRIS como predictores de
infección fueron analizados inicialmente en la totalidad de participantes, por medio de test de
Chi cuadrado y regresión logística. Y posteriormente esta asociación fue estratificada por
aquellos pacientes con y sin SRIS, en este caso se utilizó el test exacto de Fischer y regresión
logística para el cálculo de medidas de asociación (Odds ratio). Alternativamente para saber si
la asociación entre los parámetros o criterios individuales con la posibilidad de tener etiología
18
infecciosa estaban asociadas de forma diferente entre los pacientes con y sin SRIS, se utilizó el
test de interacción de Wald.
Los valores de sensibilidad y especificidad fueron calculados usando las clásicas fórmulas de:
Sensibilidad= Verdaderos positivos según SRIS / total de pacientes con diagnóstico clínico de
infección.
Especificidad= Verdaderos negativos según SRIS / total de pacientes sin diagnóstico clínico de
infección.
Cada valor fue calculado junto con sus intervalos de 95% de confianza.
Todos los test estadísticos fueron realizados en el programa SPSS versión 21 y STATA versión
14, y para aceptar como resultados estadísticos significativos se tomó un valor p ≤0.05.
4.7. Consideraciones bioéticas
Para la aplicación del presente estudio se solicitó las autorizaciones pertinentes al Gerente, Líder
de Docencia y al Líder del Servicio de Emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo para permitir al investigador el acceso a las historias clínicas de los pacientes incluidos
en el estudio de esta casa de salud.
Para la aplicación del presente estudio se solicitó autorización al Comité de Bioestadísticas,
aunque al no intervenir sobre los pacientes, no conlleva ninguna implicación de carácter
bioético, sin embargo se mantuvo en el más estricto marco de confidencialidad, por esta razón
no fue necesario solicitar consentimiento informado a los pacientes incluidos en el estudio; sin
embargo, se informó de su aplicación tanto a los pacientes, como a la Gerencia y al
Departamento del Docencia del Hospital Eugenio Espejo.
4.8. Validez y confiabilidad
El estudio se efectuó en pacientes mayores de 16 años admitidos al servicio de emergencia
durante el periodo comprendido entre Enero a Junio del 2016 en el Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, hospital considerado como centro de referencia nacional
y de alta complejidad.
El personal médico del hospital completa el formulario 008 de la historia clínica al final de cada
atención en el servicio de emergencia, el investigador tomó información de este instrumento
mediante una ficha de recolección de datos, el cual consta de: datos demográficos del paciente,
los motivos de la visita, los signos vitales, causas de la lesión, los diagnósticos, las pruebas de
diagnóstico, procedimientos previstos, medicamentos recetados, especialidades consultadas, y
19
admisión. Como parte del procedimiento de aseguramiento de la calidad, la muestra de
pacientes está diseñada de forma codificada e independiente. Se espera que las tasas de error en
la ficha de recolección de datos sean mínimas en los diversos elementos del formulario.
4.9. Limitaciones de la investigación
Este trabajo investigativo tiene varias limitaciones importantes. Hay similitud inherente en la
clasificación de los pacientes en el triage, su diagnóstico, y su admisión. Es decir, los mismos
parámetros que califican a los pacientes con SIRS, también afectarán a su categorización en el
triage, que a su vez afecta el ingreso y el diagnóstico final. Además, los análisis que se realicen
en el paciente pueden ser impulsados no sólo por los resultados de la anamnesis, examen físico
y pruebas complementarias, sino también por la presentación inicial del paciente, incluyendo los
parámetros de SIRS. No obstante, en investigaciones anteriores la medición de signos vitales en
triage se ha utilizado con éxito como criterios de entrada en pacientes con SIRS y sepsis.
Los signos vitales reportados en la hoja 008 de la historia clínica se limitan a los medidos en el
triage. La exactitud de los signos vitales en el triage pueden variar, y esta condición impide el
análisis de tendencias en el transcurso de la estancia en el servicio de emergencias. Sin
embargo, como las directrices internacionales citan en la detección precoz de sepsis en adultos
tan rápido como sea posible, muchas instituciones de salud han gestionado protocolos en triage
de detección de sepsis en el triage o en la estancia en el servicio de emergencia. Como los
signos vitales iniciales tienen un papel importante en los programas de cribado de enfermedades
críticas, el análisis de SIRS en base a estas variables en las condiciones reales es relevante (10).
Para este análisis, hemos asumido que los pacientes que no cuentan con un leucograma de inicio
no tienen valores de leucocitos elevados. Esta suposición podría subestimar potencialmente la
verdadera incidencia del SIRS.
Finalmente, el uso de códigos de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10)
puede ser una problemática en lo que refleja el diagnóstico clínico cierto, debido a que muchas
veces se simplifica su diagnóstico inicial por tendencias o mayormente usados en el
departamento de emergencias.
En conclusión el investigador consideró que en el presente trabajo de titulación existen las
siguientes limitaciones:
1. Toma inadecuada de signos vitales.
2. Reporte incompleto de signos vitales.
3. Pacientes que solicitan altas voluntarias antes de establecer el diagnóstico.
20
4. Pacientes que cumplan con un solo criterio de SRIS y no cuenten con leucograma para
establecerlo con o sin SRIS.
5. Uso incorrecto de la codificación de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE
10) al diagnosticar a los pacientes.
21
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
5.1. Características de la población de estudio
Durante el período de estudio de Enero a Junio del 2016, un total de 7200 pacientes fueron
atendidos en el servicio de emergencias del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la
ciudad de Quito. Trescientos sesenta y cuatro pacientes mayores de 16 años fueron
seleccionados aleatoriamente e incluidos en el análisis final.
Doscientos ocho participantes (57.1%) fueron hombres, mientras que 156 (42.9%) fueron
mujeres, el promedio de edad de los participantes fue de 45 años (95% IC: 42.7-47.4) con un
rango que va desde 16 hasta 95 años (tabla 1).
Tabla 1.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por grupos
de edad y sexo, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de
Quito ,enero a junio del 2016. Características de la población Número (Porcentaje)
Edad. Promedio, DS, (rango) 45 (16-95)
Edad en Categorías
15-35 años 165 (45.33)
36-50 años 71 (19.51)
51-65 años 42 (11.54)
65-95 años 86 (23.63)
Sexo
Masculino 208 (57.1)
Femenino 156 (42.9)
Total 364 (100.0)
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
22
5.2. Prevalencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
De los pacientes estudiados, la mitad, 182 pacientes (50%) tuvieron criterios de SRIS, (95% de
IC: 45-55%). No existieron diferencias estadísticamente significativas en edad ni en sexo entre
pacientes con y sin criterios de SRIS (Figura 1 y 2). En el estudio se encontró que el grupo de
edad entre 15 a 35 años, el 47.25% no tenían SRIS y el 43.41% cumplían con dos o más
criterios de SRIS. En cuanto al género masculino y femenino contaban con SRIS el 61.54% y
38.46% respectivamente.
Valor P Chi cuadrado=0.67
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
47,25
17,58
10,44
24,73
43,41
21,43
12,64
22,53
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
15-35 años 36-50 años 51-65 años 65-95 años
SRIS- SRIS+
.
Figura 1.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia y su distribución de edad
según ausencia o presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo de Quito, enero a junio del 2016.
23
Valor P Chi cuadrado= 0.1
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
5.3. Asociación entre SRIS y naturaleza infecciosa
De los 364 pacientes ingresados al servicio de emergencias, 251 tuvieron diagnósticos no
asociados con naturaleza infecciosa, mientras que en 113 pacientes sus diagnósticos fueron de
naturaleza infecciosa. Se cuantificaron ciento trece pacientes con patologías infecciosas, de los
cuales el 68.14% tuvieron dos o más criterios de SRIS y el 31.86% no. Así mismo doscientos
cincuenta y un pacientes sin patologías infecciosas, de los cuales el 41.83% tuvieron dos o más
criterios de SRIS y el 58.17% no. De los ciento ochenta y dos pacientes con SRIS, el 42%
tuvieron causa infecciosa y el 58% no. La presencia de dos o más criterios de SRIS está
estadísticamente asociada con el incremento de 2.97 veces la probabilidad de tener una causa de
naturaleza infecciosa, esta asociación se mantuvo independiente después de tomar en cuenta los
efectos de la edad y el sexo (OR ajustado: 3.1; 95% IC=1.93-5) (tabla 2).
52,75
47,25
61,54
38,46
0
10
20
30
40
50
60
70
masculino femenino
SRIS- SRIS+
Figura 2.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia y la distribución
de sexo según ausencia y presencia de SRIS, Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo de Quito, enero a junio del 2016.
24
Tabla 2.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por ausencia y
presencia
de SRIS en asociación con etiología infecciosa, Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del
2016.
SRIS Etiología No
Infecciosa
Número (Porcentaje)
Etiología Infecciosa
Número (Porcentaje)
Valor P§ OR crudo (IC95%) Valor-p
Ausente 146 (58.17) 36 (31.86) 1
Presente 105 (41.83) 77 (68.14) <0.0001 2.97 (1.9-4.8) <0.0001
Total 251 (100.0) 113 (100.0)
Valor P§ es para Test de Chi cuadrado.
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
5.4. Causas de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
En aquellos pacientes donde dos o más criterios de SRIS estuvieron presentes las patologías más
frecuentes fueron: causas traumáticas (28.02%), genitourinarias (19.78%), respiratorias
(10.99%), digestivas (9.89%), cardiovasculares (8.24%), entre otras. El resto, representaron
menos del 5% de la causalidad del SRIS.
Entre los pacientes sin diagnóstico de SRIS, la etiología más frecuente estuvo representada por
causas traumáticas (22.53%) seguida de causas cardiovasculares (16.48%) y digestivas
(16.48%), así como causas genitourinarias, neurológicas y afecciones de piel y tejido celular
subcutáneo con aproximadamente 7% cada una de ellas.
Las patologías que fueron estadísticamente más prevalentes en los pacientes con diagnóstico de
SRIS fueron las causas genitourinarias (19.78% en pacientes con SRIS vs. 6.59% en pacientes
sin SRIS) y las causas respiratorias (10.99% en pacientes con SRIS vs. 4.95% en pacientes sin
SRIS). Mientras que las causas cardiovasculares (16.48% en pacientes sin SRIS, vs. 8.24% en
pacientes con SRIS) y neurológicas (6.59% en pacientes sin SRIS, vs. 1.65% en pacientes con
SRIS), fueron estadísticamente más frecuentes en pacientes sin SRIS (Tabla 3).
25
Tabla 3.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas según CIE 10 en
paciente con ausencia y presencia de SRIS, Hospital Eugenio Espejo de la
ciudad de Quito, enero a junio del 2016.
Causa según
CIE-10
SRIS Valor p
Ausente
Número (Porcentaje)
Presente
Número (Porcentaje)
Cardiovasculares 30 (16.48) 15 (8.24) 0.03
Digestivas 30 (16.48) 18 (9.89) 0.09
Endócrino Metabólicas 3 (1.65) 3 (1.65) 1.0
Genito-urinarias 12 (6.59) 36 (19.78) <0.0001
Hematopoyéticas 0 5 (2.75) 0.06
Neoplásicas 9 (4.95) 7 (3.85) 0.8
Neurológicas 12 (6.59) 3 (1.65) 0.03
Oculares 6 (3.30) 0 0.03
Osteomusculares 9 (4.95) 0 0.004
Otras Infecciones 9 (4.95) 12 (6.59) 0.65
Piel y Tejido Celular Subcutáneo 12 (6.59) 6 (3.30) 0.23
Respiratorias 9 (4.95) 20 (10.99) 0.05
Signos y Síntomas 0 6 (3.30) 0.03
Traumas 41 (22.53) 51 (28.02) 0.3
Total 182 (100.0) 182 (100.0)
Todos los valores P son según Test exacto de Fischer.
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
26
5.5. Causas infecciosas y no infecciosas según ausencia y presencia de SRIS.
De todos los pacientes con criterios de SRIS, las casusas más frecuentemente asociadas con
infección fueron: causas genitourinarias (35%), seguidas de respiratorias (22%) y digestivas
(8%). Causas cardiovasculares, endócrino-metabólicas, oculares, osteomusculares y traumáticas
no tuvieron etiología infecciosa (Tabla 4).
Tabla 4.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas infecciosas CIE
10 y relación con la ausencia y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del 2016.
Causas Infecciosas
CIE-10
SRIS
Valor p
Ausente
Número (Porcentaje)
Presente
Número (Porcentaje)
Cardiovasculares 0 0 na
Digestivas 6 (16.67) 6 (7.79) 0.19
Endócrino Metabólicas 0 0 na
Genito-urinarias 9 (25) 27 (35.06) 0.39
Hematopoyéticas 0 5 (6.49) 0.18
Neoplásicas 0 1 (1.30) 1.0
Neurológicas 0 3 (3.90) 0.55
Oculares 0 0 na
Osteomusculares 0 0 na
Otras Infecciones 9 (25) 12 (15.58) 0.30
Piel y Tejido Celular
Subcutáneo
6 (16.67) 3 (3.90) 0.03
Respiratorias 6 (16.67) 17 (22.08) 0.62
Signos y Síntomas 0 3 (3.90) 0.55
Traumas 0 0 na
Total 36 (100.0) 77 (100.0)
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
27
De los pacientes sin etiología infecciosa, las causas traumáticas, circulatorias y digestivas son
las más frecuentes entre los que tienen y no tienen criterios de SRIS (tabla 5).
Tabla 5.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por causas no infecciosas y
relación con ausencia y presencia de SRIS, Hospital Eugenio Espejo de la ciudad
de Quito, enero a junio del 2016.
Causas NO Infecciosas
CIE-10
SRIS Valor p
Ausente
Número (Porcentaje)
Presente
Número (Porcentaje)
Cardiovasculares 30 (20.55) 15 (14.29) 0.24
Digestivas 24 (16.44) 12 (11.43) 0.28
Endócrino Metabólicas 3 (2.05) 3 (2.86) 0.69
Genito-urinarias 3 (2.05) 9 (8.57) 0.03
Hematopoyéticas 0 0 na
Neoplásicas 9 (6.16) 6 (5.71) 1.0
Neurológicas 12 (8.22) 0 0.002
Oculares 6 (4.11) 0 0.04
Osteomusculares 9 (6.16) 0 0.01
Otras Infecciones 0 0 na
Piel y Tejido Celular
Subcutáneo
6 (4.11) 3 (2.86) 0.74
Respiratorias 3 (2.05) 3 (2.86) 0.69
Signos y Síntomas 0 3 (2.86) 0.07
Traumas 41 (28.08) 51 (48.57) 0.001
Total 146 (100.0) 105 (100.0)
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
28
5.6. Numero de criterios de SRIS en todos los pacientes
Como era de esperar, los pacientes con dos o más criterios de SRIS son aquellos que tienen
diagnóstico de SRIS, mientras que los que tienen menos de 2 criterios carecen de este
diagnóstico, los pacientes con un solo criterio fueron los más prevalentes, con un descenso
proporcional entre aquellos con 2, 3 y 4 parámetros (Tabla 6).
Tabla 6.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios en
ausencia y presencia de SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la
ciudad de Quito, enero a junio del 2016.
Numero de
Criterios
Total de la muestra SRIS
Número (Porcentaje)
Ausente
Número (Porcentaje)
Presente
Número (Porcentaje)
Ninguno 86 (23.6) 86 (47.3) 0
Uno 96 (26.4) 96 (52.7) 0
Dos 93 (25.6) 0 93 (51.1)
Tres 67 (18.4) 0 67 (36.8)
Cuatro 22 (6) 0 22 (12.1)
Total 364 (100.0) 182 (100.0) 182 (100.0)
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
29
5.7. Numero de criterios de SRIS como predictor de patologías infecciosas.
Lo que esta tabla muestra es que tener al menos un criterio está asociado estadísticamente con
un incremento de la probabilidad de tener infección, y que esta asociación estadística se hace
más fuerte (El odds ratio se incrementa) conforme aumenta el número de criterios.
Adicionalmente se ha realizado un test para estimar la asociación entre el número de criterios de
SRIS y la etiología infecciosa que se llama “test for trend”, que calcula un odds ratio para
averiguar cuál es la asociación entre el incremento de un criterio de SRIS “extra” y el riesgo de
etiología infecciosa y fue de: (OR (test for trend) = 1.8; 95% IC: 1.5-2.2, Valor P <0.0001, esto
significa que por cada incremento de un criterio de SRIS que tenga un paciente, la probabilidad
de que tenga una etología infecciosa aumenta estadísticamente en 1.8 veces (tabla 7).
Tabla 7.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios de
SRIS según etiología no infecciosa e infecciosa, Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del 2016.
Numero
de
criterios
de SRIS
Etiología No
Infecciosa
Etiología
Infecciosa
OR (95%IC) Valor p
Número (Porcentaje) Número (Porcentaje)
Ninguno 6 (5.31) 80 (31.87) 1
Uno 30 (26.55) 66 (26.29) 6.1 (2.4-15) <0.0001
Dos 33 (29.2) 60 (23.9) 7.3 (2.9-
18.6)
<0.0001
Tres 31 (27.43) 36 (14.34) 11.5 (4.4-30) <0.0001
Cuatro 13 (11.5) 9 (3.59) 19.3 (5.9-63) <0.0001
Total 113 (100.0) 251 (100.0)
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
30
5.8. Numero de criterios de SRIS como predictor de patologías en pacientes con
SRIS.
Cuando el análisis del número de criterios de SRIS fue restringido a los 182 pacientes con
diagnóstico de SRIS, no existió asociación estadística entre el número de criterios positivos y
alguna etiología específica (Tabla 8).
Tabla 8.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por número de criterios según
causas CIE 10 en relación con ausencia y presencia de SRIS, Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del 2016.
Causas
CIE-10
Número de criterios de
SRIS
OR crudo (95%IC) Valor p
Valor p Ausente
Número (%)
Presente Número (%)
Cardiovasculares
Dos 84 (50.3) 9 (60) 1
Tres 61 (36.5) 6 (40) 0.91 (0.31-2.7) 0.88
Cuatro 22 (13.2) 0 0.4 Na
Digestivas
Dos 84 (51.2) 9 (50) 1
Tres 61 (37.2) 6 (33.3) 0.91 (0.31-2.7) 0.88
Cuatro 19 (11.6) 3 (16.7) 0.78 1.47 (0.36-6) 0.59
Endócrino-metabólicas
Dos 90 (50.3) 3 (100) 1
Tres 67 (37.4) 0 Na
Cuatro 22 (12.3) 0 0.36 Na
Genito-Urinarias
Dos 72 (49.3) 21 (58.3) 1
Tres 52 (35.6) 15 (41.7) 0.99 (0.46-2.1) 0.97
Cuatro 22 (15.1) 0 0.02 Na
Hematológica
Dos 90 (50.9) 3 (60) 1
Tres 67 (37.8) 0 Na
Cuatro 20 (11.3) 2 (40) 0.06 3 (0.47-19) 0.24
Neoplásicas
Dos 90 (51.4) 3 (42.9) 1
Tres 64 (36.6) 3 (42.9) 1.4 (0.27-7.2) 0.68
Cuatro 21 (12) 1 (14.2) 0.76 1.43 (0.14-14.4) 0.76
Neurológicas
Dos 93 (52) 0 1
Tres 67 (37.4) 0 Na
Cuatro 19 (10.6) 3 (100) 0.002 Na
Oculares
Dos 93 (51.1) 0 1
Tres 67 (36.8) 0 Na
Cuatro 22 (12.1) 0 na Na
Osteomusculares
Dos 93 (51.1) 0 1
31
Tres 67 (36.8) 0 Na
Cuatro 22 (12.1) 0 na Na
Otras infecciones
Dos 90 (52.9) 3 (25) 1
Tres 61 (35.9) 6 (50) 2.95 (0.71-12.2) 0.13
Cuatro 19 (11.2) 3 (25) 0.12 4.7 (0.88-25.3) 0.07
Piel y TCS
Dos 90 (51.1) 3 (50) 1
Tres 64 (36.4) 3 (50) 1.41 (0.27-7.2) 0.68
Cuatro 22 (12.5) 0 0.72 Na
Respiratorias
Dos 82 (50.6) 11 (55) 1
Tres 58 (35.8) 9 (45) 1.15 (0.45-3) 0.76
Cuatro 22 (13.6) 0 0.19 Na
Signos y Síntomas
Dos 89 (50.6) 4 (66.7) 1
Tres 66 (37.5) 1 (16.7) 0.33 (0.04-3.1) 0.34
Cuatro 21 (11.9) 1 (16.7) 0.49 1.06 (0.11-10) 0.96
Traumas
Dos 69 (52.7) 24 (47) 1
Tres 49 (37.4) 18 (35.3) 1.06 (0.52-2.15) 0.88
Cuatro 13 (9.9) 9 (17.7) 0.36 1.99 (0.76-5.24) 0.16
Valores p son para test exacto de Fischer
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
32
5.9. Asociación de los parámetros clínicos analíticos individuales del SRIS y
etiología infecciosa.
Cuando todos los pacientes fueron analizados conjuntamente (N=364), una frecuencia cardíaca
mayor de 90 latidos por minuto, la temperatura superior a 38.3°C o menor de 36°C, y una cifra
de leucocitos superior a 12,000 o inferior a 4,000 leucocitos/mm3 o la presencia de más de 10%
de formas inmaduras estuvieron estadísticamente asociadas con el incremento en alrededor de
2.3; 1.5; y casi 4 veces, respectivamente, en el riesgo de tener una etiología infecciosa de
cualquier origen (Tabla 9).
Tabla 9.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por parámetros clínicos
analíticos en asociación con etiología no infecciosas e infecciosa, Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del 2016.
Criterios clínico analíticos
SRIS
Etiología No
Infecciosa
Etiología
Infecciosa
Valor p§ OR crudo
(IC95%)
Valor p
Número (%) Número (%)
FC>90 lpm
Ausente 159 (63.35) 48 (42.48) 1
Presente 92 (36.65) 65 (57.52) <0.0001 2.34 (1.5-3.7) <0.0001
FR > 20 rpm,<32 mm Hg de
PCO2
Ausente 159 (63.35) 61 (53.98) 1
Presente 92 (36.65) 52 (46.02) 0.09 1.47 (0.94-2.3) 0.09
Temperatura >38.3°C o < 36°C.
Ausente 215 (85.66) 69 (61.06) 1
Presente 36 (14.34) 44 (38.94) <0.0001 3.80 (2.27-6.4) <0.0001
Leu>12,000/mm3, o <
4,000/mm3, o >10% de bandas
Ausente 141 (56.18) 33 (29.20) 1
Presente 110 (43.82) 80 (70.80) <0.0001 3.1 (1.9-5) <0.0001
Total 251 (100.0) 113 (100.0)
Valor P§ es para test de Chi cuadrado.
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos
Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
33
Sin embargo, el efecto que cada uno de los parámetros indicadores de SRIS tuvieron sobre la
probabilidad de tener una causa de etiología infecciosa o no, fueron diferentes dependiendo de
si el paciente tenía o no criterios de SRIS. Por ejemplo, una frecuencia respiratoria mayor de 20
respiraciones por minuto o una cifra de PCO2 menor de 32 mm Hg disminuye
significativamente en aproximadamente 48% la probabilidad de tener una causa de naturaleza
infecciosa en aquellos pacientes con criterios de SRIS (OR: 0.52; 95% IC:0.28-0.95), mientras
que la alteración de la frecuencia respiratoria o PCO2 se incrementa significativamente en casi
el triple la probabilidad de tener una causa de naturaleza infecciosa (OR:2.97; 95%IC: 1.29-6.8)
en aquellos que no tienen criterios de SIRS (Tabla 10), Test de Wald para interacción = 0.001.
De forma similar, la presencia o ausencia de SRIS modifica la asociación entre la cifra de
leucocitos superior a 12,000 o inferior a 4,000 leucocitos/mm3 o la presencia de más de 10% de
formas inmaduras, con la naturaleza infecciosa de la etiología. En aquellos pacientes con SRIS
la alteración de leucocitos estuvo asociada con un incremento no significativo del 20% de la
probabilidad de tener causa de naturaleza infecciosa, mientras que en los pacientes sin criterios
de SRIS la alteración de leucocitos estuvo asociada con un incremento significativo de 3.6 veces
la probabilidad de tener naturaleza infecciosa (tabla 10). Test de Wald de interacción = 0.05.
Tabla 10.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia por parámetros clínicos
analíticos en asociación con etiología no infecciosas e infecciosa en pacientes
con y sin SRIS, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de
Quito, enero a junio 2016.
Pacientes con criterios de SRIS
Criterios
SRIS
Etiología No
Infecciosa Etiología
Infecciosa
Valor p§ OR crudo
(IC95%)
Valor p
Número (%) Número (%)
FC>90 lpm
Ausente 28 (26.7) 12 (15.6) 1
Presente 77 (73.3) 65 (84.49 0.1 1.97 (0.93-4.2) 0.08
FR > 20 rpm,<32 mmHg de
PCO2
Ausente 34 (32.4) 37 (48.1) 1
Presente 71 (67.6) 40 (51.9) 0.05 0.52 (0.28-0.95) 0.03
Temperatura >38.3°C o <
36°C.
Ausente 75 (71.4) 36 (46.7) 1
Presente 30 (28.6) 41 (53.3) 0.001 2.84 (1.54-5.3) 0.001
Leu>12,000/mm3, o <
4,000/mm3, o >10% de
bandas
Ausente 19 (18.1) 12 (15.6) 1
34
Presente 86 (81.9) 65 (84.4) 0.69 1.2 (0.54-2.6) 0.65
Pacientes Sin criterios de SRIS
FC>90 lpm
Ausente 131 (89.73) 36 (100) 1
Presente 15 (10.27) 0 0.05 Na
FR > 20 rpm,<32 mmHg de
PCO2
Ausente 125 (85.62) 24 (66.67) 1
Presente 21 (14.38) 12 (33.33) 0.01 2.97 (1.29-6.8) 0.01
Temperatura >38.3°C o <
36°C.
Ausente 140 (95.89) 33 (91.67) 1
Presente 6 (4.11) 3 (8.33) 0.38 2.12 (0.5-8.9) 0.31
Leu>12,000/mm3, o <
4,000/mm3, o >10% de
bandas
Ausente 122 (83.56) 21 (58.33) 1
Presente 24 (16.44) 15 (41.67) 0.002 3.63 (1.64-8) 0.001
Valor P§ es para test exacto de Fischer.
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
5.10. Sensibilidad y especificidad del SRIS para etiología infecciosa.
Si el diagnóstico clínico de infección se toma como “Gold estándar”, y la presencia de 2 o más
criterios de SRIS se toma como indicador de infección. La sensibilidad y especificidad estaría
dada por:
Tabla 11.
Pacientes ingresados en el Servicio de Emergencia, y la Sensibilidad y
Especificidad del SRIS como indicador de infección, Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, enero a junio del 2016.
SRIS Gold estándar (Diagnóstico clínico de Infección)
Presencia de infección Ausencia de Infección
Número (Porcentaje) Número (Porcentaje)
Presente 77 (68.1) 105 (41.8)
Ausente 36 (31.9) 146 (58.2)
Total 113 (100.0) 251 (100.0)
Fuente: Historia Clínica 008 y formulario de recolección de datos Elaboración: MD. Rodolfo Zevallos Barcia
35
La sensibilidad de la presencia de dos o más criterios de SRIS es de 68.14% (95% IC= 62.4-
73.9). Mientras que la especificidad para la presencia de dos o más criterios de SRIS es de 58.17
(95% IC: 52.1-64.3).
36
CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
6.1. Análisis e interpretación de datos en función al enfoque conceptual
En el presente trabajo de titulación, que tiene como objetivo principal analizar el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica y su relación con patologías que se presentan en el servicio de
emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el
periodo comprendido entre enero a junio del 2016, entre los principales hallazgos, posterior al
análisis de los resultados encontramos que en las características de la población estudiada no
hubieron diferencias significativas en cuanto al género masculino y femenino los cuales
representaron el 57% y 43% respectivamente, la edad promedio estudiada fue de 45 años con
índice de confianza del 95% de 42.7 a 47.4 años. La prevalencia del SRIS obtenida fue del 50%.
Aquellos pacientes que ingresaron con dos o más criterios tienen 3 veces más probabilidades de
presentar una patología de etiología infecciosa con un intervalo de confianza del 95%. En el
análisis de las causas del total de la muestra los pacientes con enfermedades de naturaleza
infecciosa representaron el 31%, mientras que las no infecciosas el 69%. De los pacientes que
cumplían criterios de SRIS, el 42% fueron de causa infecciosa y el 58% no. Entre las patologías
con mayor prevalencia tenemos el trauma 28%, genitourinarias 20%, respiratorias 11%,
digestivas 10% y cardiovasculares 8%. Pero al comparar los pacientes con y sin SRIS los que
presentaban manifestaciones genitourinarias fueron los únicos estadísticamente significativos
con una P <0.0001. Al estudiar las causas infecciosas las más frecuentes fueron las
genitourinarias 35%, respiratorias 22% y digestivas 8%, mientras que las no infecciosas el
trauma representó el 49%. Al investigar la relación entre el número de criterios del SRIS como
predictor de patologías específicas no hubieron resultados estadísticamente significativos, pero
al relacionar el número de criterios con infección, la probabilidad estadística fue incrementando
proporcionalmente al número de parámetros presentes. En cuanto a la asociación de los
parámetros clínicos analíticos del SRIS en el total de la muestra, se encontró que los criterios:
frecuencia cardiaca, temperatura, leucocitos, a excepción de la frecuencia respiratoria se
estableció una asociación estadísticamente significativa a enfermedades de causa infecciosa. Sin
embargo al observar los subgrupos de pacientes con y sin SRIS entre los resultados relevantes
se ubicaron la frecuencia respiratoria y temperatura en el primer grupo, y los leucocitos con la
frecuencia respiratoria en el segundo. Otro importante resultado del presente trabajo
investigativo fue la determinación de la sensibilidad del SRIS con un 68% y especificidad del
58% para infección.
37
Entre las principales limitaciones del presente trabajo de titulación se encontró que al existir una
múltiple causalidad del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la muestra calculada se
distribuyó en cada una de ellas, y en muchas situaciones el número de casos para cada causa
resultó reducido. Sin embargo en las de mayor prevalencia el número de enfermedades fue lo
suficientemente importante como para obtener resultados estadísticamente significativos. Entre
las fortalezas tenemos que al analizar los datos obtenidos se utilizaron importantes herramientas
estadísticas como los programas SPSS versión 21 y STATA versión 14, usando los test de Chi
cuadrado, el test exacto de Fischer cuando se encontró un número escaso de casos, además se
utilizó el test de interacción de Wald, y para aceptar como resultados estadísticos significativos
se tomó un valor P ≤0.05 con intervalos del 95% de confianza y regresión logística para el
cálculo de los respectivos Odds ratios.
La elevada prevalencia del 50% de casos de SRIS, indica que la mitad de todos los pacientes
que acudieron al servicio de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
contaban con 2 o más criterios; esto en comparación con estudios internacionales realizados por
Timothy H. et al, y por Liao M. et al, en el que la prevalencia representó el 18% y 39%
respectivamente (2) (5).
Se explica que al realizarse el estudio en un único hospital de tercer nivel, la mayoría de los
pacientes que ingresaron al servicio de emergencia tenían una patología de moderado a alto
nivel de complejidad en comparación con otros estudios realizados en múltiples hospitales de
diferentes niveles de atención en salud. Con respecto a la presencia del SRIS y la probabilidad
de 3 veces mayor en tener una enfermedad de origen infeccioso, es ampliamente sustentado en
la literatura la asociación entre estas dos entidades, hasta el punto en definir “sepsis” como el
SRIS mas la presencia o sospecha de un foco infeccioso (14)
Sin embargo, revisiones actuales consideran aplicar otras escalas y sustituir al síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, aunque mencionan que se requieren mayores estudios
epidemiológicos que avalen esta hipótesis (14).
La múltiple diversidad diagnóstica de este síndrome en el departamento de emergencia es
conocida, en el presente estudio las infecciones representaron el 40% y otras causas no
infecciosas el 58%. Entre las infecciones las más prevalentes fueron las genitourinarias 35%,
respiratorias 22% y digestivas 8%, mientras que las no infecciosas el trauma fue la principal con
el 49%, seguida por las causas cardiovasculares con el 14%; investigaciones similares en otros
países como Estados Unidos reportan estadísticas de pacientes con SRIS de etiología infecciosa
del 26%, y otras causas como el trauma con el 10% , mientras que otros estudios asocian el
SRIS con infección en el 38% de los casos (5) (2).
38
Los datos aportados en este estudio estiman niveles elevados de infección en paciente con
SRIS, sin embargo hay que tener en cuenta que probablemente en nuestro país debido a una baja
accesibilidad de servicios básicos como agua potable, y a las pobres medidas higiénicas y
dietéticas, así como el hacinamiento, las infecciones podrían ser la principal causa de consulta
en nuestros hospitales. En cuanto al número de criterios de SRIS y su relación con patologías
específicas no se encontraron resultados determinantes, en el contexto de esta investigación, se
considera que los pacientes que acuden con 2 o más criterios de SRIS no definen un diagnóstico
en particular, sin embargo, al relacionar el número de parámetros con infección en general, se
observó un aumento proporcional entre el número de criterios y la probabilidad de patología
infecciosa; en la bibliografía, otros estudios resultaron que mientras más parámetros de SRIS se
añadan existe un incremento en la mortalidad hospitalaria (3).
Así mismo al asociar cada parámetro con patologías de origen infeccioso, observamos que al
analizar toda la muestra, hay una evidente relación de cada uno de ellos con infección, a
excepción de la frecuencia respiratoria, sin embargo al tomar los subgrupos de pacientes con y
sin SRIS tuvieron una significancia estadística diferente: la frecuencia respiratoria y temperatura
prevaleció en el primer grupo, y los leucocitos con la frecuencia respiratoria en el segundo, este
hallazgo nos revela que ciertos criterios aisladamente demarcan una patología con respuesta
inflamatoria. Por último se calculó la sensibilidad y especificidad del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica para determinar el riesgo de infección, se obtuvo el 68% y 58%
respectivamente; en comparación con estudios de otros países, en los que la sensibilidad es
aproximadamente el 66% , muy similar a la obtenida en el presente trabajo, lo que traduce que
todo paciente con SRIS tiene el 68% de probabilidades de diagnóstico de infección. Por lo que
debemos de tomar en cuenta estos criterios al momento de abordar a los pacientes en el servicio
de emergencia. (2)
En conclusión los principales resultados establecidos en el presente estudio son los siguientes:
- Elevada prevalencia del SRIS en el servicio de emergencia sin diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a las características de la población
edad y género.
- Los pacientes que presentan 2 o más criterios de SRIS tienen 3 veces más
probabilidades de tener enfermedad de origen infeccioso.
- Existe una múltiple causalidad del SRIS entre las principales corresponden a
trauma, infecciones genitourinaria, respiratorias, digestivas y enfermedades
cardiovasculares.
39
- No se encontró una relación estadísticamente significativa entre el número de
criterios del SRIS y patologías específicas, sin embargo, al presentar un mayor
número de parámetros, aumenta la probabilidad de infección.
- En cuanto a la asociación entre los criterios clínicos analíticos del SRIS y
enfermedades de etiología infecciosas, cuando se analizó toda la muestra, se
obtuvo una asociación estadísticamente significativa de todos los parámetros a
excepción de la frecuencia respiratoria, sin embargo al tomar los subgrupos de
paciente con y sin SRIS los resultados importantes se comportaron diferentes,
siendo la frecuencia respiratoria y temperatura en el primer grupo, y los
leucocitos con la frecuencia respiratoria en el segundo.
- La sensibilidad del SRIS como predictor de infección es del 68% con una
especificidad del 58%.
40
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1. Conclusiones
- Todo paciente con SRIS tiene riesgo de tener una infección de base, pero no
debemos dejar de investigar otras posibles etiologías.
- De cada dos pacientes que ingresan a la emergencia, uno cumple criterios de
SRIS, esto denota que el hospital donde se realizó el estudio recibe patologías
con respuesta inflamatoria sistémica.
- El trauma es la principal causa de SRIS, sin embargo en los pacientes sin SRIS,
el trauma es también la de mayor prevalencia, la infección se comporta diferente
al asociarse mucho más al SRIS con resultados estadísticamente significativos.
- La suma de criterios del SRIS no denota una patología en particular, sin
embargo, al momento de ingreso hospitalario aquellos pacientes que presentan
más criterios de SRIS, tienen una mayor probabilidad estadística de diagnóstico
de infección.
- Los pacientes con patologías infecciosas pueden ingresar con cualquier criterio
de SRIS, siendo la frecuencia respiratoria de menor importancia estadística.
- El SRIS es multifactorial y causal, debido a esto, los resultados de sensibilidad y
especificidad para patología infecciosa no son relevantes como herramienta
diagnóstica.
41
7.2. Recomendaciones
- Debemos tomar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como
herramienta inicial en todos los pacientes que ingresan al departamento de
emergencia, individualizando a cada paciente según su etiología.
- Considerar que todos los pacientes que ingresan con SRIS al servicio de
emergencia tienen una patología que estimula una respuesta inflamatoria en el
organismo, la cual debemos investigar.
- Todos los pacientes con trauma presentan una gran respuesta sistémica con
alteración de los signos vitales y criterios de SRIS, por lo que este gran grupo de
pacientes debe ser particularizado.
- Tener en cuenta, que los pacientes, al ingresar al servicio de emergencia,
mientras más criterios de SRIS cumplan mayor es la probabilidad de diagnóstico
de infección.
- No debemos tomar a cada parámetro del SRIS para tratar de definir una
patología, puesto que su presencia es variable y de múltiple causalidad.
- Según los resultados del presente estudio, el SRIS al no ser altamente sensible o
específico para diagnosticar infección, debemos usar esta herramienta como una
alerta del organismo ante una agresión que debemos investigar.
- El SRIS debe tomarse como una escala de respuesta del organismo ante una
agresión extrínseca o intrínseca, y en estudios posteriores deberían compararla
con otras escalas, entre ellas, el quick-SOFA, y establecer la importancia de cada
una (14).
42
Bibliografía
1. D J. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 2010;: p.
225-233.
2. M. L. Sensitivity of systemic inflammatory response syndrome for critical illness among ED
patients. The American Journal of Emergency Medicine. 2014;: p. 1-20.
3. K KM. Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. The
New England Journal Of Medicine. 2015;: p. 1629-1638.
4. Shun K. Venu M. Aprl M. Lowe M. MLVD. Systemic Inflammatory Response Syndrome After
Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: American Medical
Association. 2005..
5. H T. Epidemiology of the Systemic Inflammatory Response. Western Journal of Emergency
Medicine. 2014: p. 229-336.
6. Navarrete M. Síndrome de distrés mitocondrial y de la microcirculación en el paciente
crítico. Implicaciones terapéuticas. Elsevier España Medicina Intensiva. 2012;(476-484).
7. Derek C. Angus MSSaSS. Critical Care Medicine. The New England Journal Of Medicine.
2013: p. 840-851.
8. Kruger N. The predictive ability of a weighted systemic inflammatory response syndrome
score for microbiologically confirmed infection in hospitalised patients with suspected
sepsis: Critical Care and Resuscitation. 2011..
9. Iwashyna T CC. Population burden of long-term survivarship after severe sepsis in older
americans. 2012..
10. Peter M. Sepsis: Critical Care. 2013..
11. S. RCG. Regulatory mandatos for sepsis care, reason for caution. New England Journal
Medicine. 2014: p. 1673-1676.
12. M. HFS. The Utility of Early Lactate Testing in Undifferentiated Pediatric Systemic
Inflamatory Response Syndrome: Academic Emergency Medicine. 2012..
13. C. ITC. Population burden of long-term survivarship after severe sepsis in older americans.
2012..
14. Singer M DC. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock:
Journal of the American Medical Association.. 2016..
15. Phillip D MM. Surviving Sepsis Campaign. International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock: Critical Care Medicine. 2013..
44
Anexos 2. Ficha de recolección de datos
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
CODIGO: HC: FECHA: HORA:
SEXO: M F EDAD: AÑOS APP:
TA: FC: > 90 LPM SI NO
FR: > 20/MIN SI NO PaCO2: < 28 mm Hg SI NO
TEMPERATURA BUCAL: GRADOS CENTIGRADOS > 38.3 <36 SI NO
LEUCOCITOS: > 12000
< 4000 SI NO
FORMAS INMADURAS: > 10%
SI NO
SATO2: O2 ADICIONAL: GLASGOW: 14-15 8-13 <8
DIAGNÓSTICO DE INGRESO: CIE 10:
DIAGNÓSTICO DE ALTA: CIE 10:
ETIOLOGIA INFECCIOSA: SI NO
NIVEL DE COMPLEJIDAD EN TRIAGE: 1 2 3 4 5
HORA DE ENTRADA A LA EMERGENCIA: HORA DE SALIDA DE LA EMERGENCIA:
TIEMPO EN MINUTOS DE LA ESTANCIA EN EMERGENCIA:
DESTINO DEL PACIENTE: ALTA CONSULTA EXTERNA OBSERVACIÓN
INTERNACIÓN REFERENCIA SOLICITUD ALTA
DURACIÓN EN DÍAS DE ADMISIÓN HOSPITALARIA:
MORTALIDAD A LOS 30 DÍAS: SI NO SIN DATOS
FICHA LLENADA POR: