Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
Operatoria Dental y Endodoncia
Avanzadas – Master Oficial
Lección 20
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON
ÁPICE INMADURO.
APICOFORMACIÓN.
ERUPCIÓN DENTARIA
- Desarrollo radicular: estadios de Moorrees -
* Cuando el diente ha erupcionado su desarrollo radicular está en la fase 4 de Moorrees 2/3 a 3/4 de desarrollo de la raíz.
Fase 5: 1,5 años tras erupción.
Fase 6: 2 - 2,5 años tras erupción.
Fase 7: 2,5 - 3 años tras erupción.
• Cuando el diente
erupciona está en el
estadio 8.
• Al cabo del año de
erupción el diente alcanza
su longitud total.
• El ápice terminará de
desarrollarse a los 3-4
años.
ERUPCIÓN DENTARIA
- Desarrollo radicular: estadios de Nolla -
CONCEPTO DE DIENTE INMADURO O CON
ÁPICE ABIERTO
* La erupción dentaria se produce sin que haya terminado el
desarrollo radicular: diente inmaduro o con ápice abierto.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Implicaciones endodóncicas -
Necrosis pulpar en un diente con desarrollo radicular incompleto:
a) La raíz no alcanza su longitud normal.
b) Paredes radiculares delgadas y propensas a la fractura.
c) Foramen apical muy abierto (en trabuco).
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Implicaciones endodóncicas -
1) Dificultad para la instrumentación
del conducto radicular.
2) Ausencia de stop apical para la
obturación.
3) Riesgo de fractura en el
postoperatorio:
- Raíz corta
- Paredes delgadas.
- Corono/radicular desfavorable.
1. Apicogénesis - Apexogenesis. Protección pulpar indirecta
Protección pulpar directa
Biopulpectomía parcial superficial
Biopulpectomía parcial cervical.
2. Apicoformación - Apexification. Apicoformación con hidróxido de calcio.
Apicoformación con MTA
3. Endodoncia regenerativa.
Pulpa vital
Pulpa necrótica
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Técnicas endodóncicas en dientes con ápice inmaduro -
Terapia endodóncica clásica
APICOFORMACIÓN
Endodoncia regenerativa
REVASCULARIZACIÓN PULPAR
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Opciones de tratamiento endodóncio -
APICOFORMACIÓN
Apexification
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
* Concepto:
Tratamiento que se realiza en un diente con
rizogénesis incompleta y que ha sufrido
necrosis pulpar.
* Objetivos:
Inducir el desarrollo radicular o permitir la
formación de una barrera calcificada que
oblitere el orificio apical y permita un
posterior tratamiento de conductos..
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
* Definición de la AAE (Asociación
Americana de Endodoncia):
La apicoformación es un método que
induce la formación de una barrera
calcificada en un diente con ápice abierto
o la continuación del desarrollo apical de
una raíz incompletamente formada en
dientes con pulpa necrótica.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
La necrosis del diente con ápice inmaduro
suele conllevar la degradación de la vaina
epitelial de Hertwig y el cese del desarrollo
radicular pero, en ocasiones, puede quedar
vaina vital.
* Causas de necrosis pulpar en dientes
inmaduros:
- Dientes anteriores: traumatismos.
- Dientes posteriores: caries.
* Indicaciones y situaciones clínicas:
1.-Dientes con ápice abierto y pulpa necrótica en
donde la edad del paciente y el grado de
desarrollo radicular coinciden (necrosis
pulpar reciente) puede formarse una
barrera calcificada en el ápice, quedando la
longitud radicular en el mismo nivel en el que
se hallaba antes de iniciar el tratamiento y sin
disminuir la luz del conducto; pero, en
ocasiones, continua el crecimiento radicular y
se cierra el ápice (¡¿Regeneración pulpar!?).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
Primera apicoformación.
Inconveniente: condensación lateral.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
* Indicaciones y situaciones clínicas:
2.-Dientes con ápice abierto y pulpa
necrótica en los que el estado de su
evolución es menor a la edad del
paciente (necrosis pulpar que ocurrió
hace años); se formará una barrera
calcificada en el ápice, quedando la
longitud radicular en el mismo nivel en
el que se hallaba antes de iniciar el
tratamiento y sin disminuir la luz del
conducto.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
1) Apicoformación con hidróxido cálcico en
varias sesiones.
2) Apicoformación con biocerámicos en varias
sesiones.
3) Apicoformación con biocerámicos en una
sola sesión (tapón apical).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
* Técnica: descrita por Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank:
1) Radiografía preoperatoria (verificar desarrollo radicular).
2) Anestesia y aislamiento con dique de goma.
3) Cavidad de acceso.
4) Ensanchar tercio coronal del conducto hasta calibre del tercio medio.
5) Determinar la longitud de trabajo (RX):A 1-2 mm del extremo más corto de la pared radicular.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
* Técnica (Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank):
6) Instrumentación con limas limas H o K de gran calibre; limado circunferencial sin debilitar las paredes.
7) Irrigar con HClO y EDTA y secar con puntas de papel de gran calibre.
8) Colocar una pasta de hidróxido de calcio en solución acuosa o en polietilenglicol usando compactadores hasta la longitud de trabajo; se absorbe el agua con puntas de papel para dejar una consistencia densa.
9) Obturación temporal, sellado y radiografía.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
2.- Hidróxido de calcio.
3.- ZnO-Eugenol.
4.- Provisional.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
A) Revisión al cabo de un mes:- Radiografía de control.- Valorar clínica.- Limpiar conductos e irrigar con agua de cal o suero
fisiológico.- Volver a rellenar con la pasta de hidróxido de calcio.
B) Revisiones cada tres meses hasta el cierre apical:- En 9 a 18 meses se forma el tope apical.- Explorar con lima #20 la formación de la barrera
apical.
C) Obturación definitiva:- Técnica de gutapercha termoplastificada.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
5.- Puente dentinario.
6.- Gutapercha.
7.- Ionómero de vidrio.
8.- Composite.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: obturación definitiva -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
Apicoformación del diente # 11 con hidróxido de calcio y obturación con Obtura.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico(MTA) en varias sesiones -
* Indicación: Se precisa una restauración rápida.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:
1) Preparación del conducto radicular.2) Pasta de hidróxido de calcio acuosa durante una semana.3) Irrigación (presión negativa – Endovac), eliminación de la pasta. 4) Secado.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:
5) Tapón apical (apical plug): se introduce el MTA en el conducto hasta formar un tapón de 4-5 mm de espesor en la zona apical.
6) Bola de algodón estéril sobre el orificio del conducto y obturación provisional durante al menos 4 horas.
7) Obturar el conducto con sellador y gutapercha y reconstruir el diente.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
Apicoformación con hidróxido de calcio y colocación de un tapón apical de MTA.
Relleno con gutapercha termoplastificada(Obtura).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES
EN NIÑO DE 8 AÑOS
a) Aspecto radiográfico inicial tras la reimplantación
b) Trazado del recorrido fistuloso con una punta de gutapercha.
11 - Necrosis pulpar.
21 - Pulpitis reversible.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
11 - APICOFORMACIÓN CON HIDRÓXIDO DE CALCIO.
21 - RPD CON HIDRÓXIDO DE CALCIO (APICOGÉNESIS)
a) Control radiográfico a lo largo de 7 meses.
b) Control radiográfico de 12 meses. Hay desarrollo radicular del 21.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
a) Control radiográfico de 24 meses. Se observa barrera en el 11.
b) Aspecto clínico a los 24 meses. Oscurecimiento del 11.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
Sellado apical con MTA (36 meses).
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
a) Control radiográfico a los 47 meses.
b) Blanqueamiento dental externo (2 sesiones).
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES
SUPERIORES EN NIÑO DE 8 AÑOS
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -
Rx inicial Rx a los 6 meses
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Histología de la apicoformación -
La reparación apical puede producirse de
dos formas:
1) Ápice anatómico:
- Cuando existe concordancia entre el
desarrollo radicular y la edad del paciente,
si no ha habido periodontitis apical.
- Se forma un ápice con las mismas
características que el diente contralateral,
con alargamiento de la longitud radicular
inicial.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Histología de la apicoformación -
La reparación apical puede producirse de
dos formas:
2) Barrera apical:
- Se desarrollo una barrera de tejido
calcificado (osteocemento) manteniéndose
la longitud radicular inicial.
- Se produce al desaparecer la infección del
interior del conducto y por la liberación de
iones calcio que precipitan como carbonato
cálcico.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: inconvenientes -
a) La raíz no alcanza su longitud normal.
b) Paredes radiculares delgadas.
c) Propensión a la fractura.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: fractura radicular -
a) La raíz no alcanza su longitud normal.
b) Paredes radiculares delgadas.
c) Propensión a la fractura.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: fractura radicular -
Fractura radicular a los 4 meses de una apicoformación.
APICOFORMACIÓN VS REVASCULARIZACIÓN
Apicoformación:
- Tapón apical.
- Raíz corta.
- Paredes delgadas.
- Riesgo de fractura.
Revascularización:
- Formación del ápice.
- Desarrollo radicular completo.
- Engrosamiento de las paredes.
- Tejido vital pulpar.
- Respuesta positiva a test pulpares.
INVESTIGACIÓN Revascularización pulpar.- Desarrollo completo de la raíz en longitud.
- Engrosameinto de las paredes dentinarias.
- Cierre apical.