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PROCESOS ENDOCRINOLOGICOS Y METABOLICOS EN GESTACION
Dr. IVAN PINTO TIPISMANAPROFESOR PRINCIPAL
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
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DR. IVAN PINTO TIPISMANA
ENFERMEDADES ENDOCRINAS
HipertiroidismoHipotiroidismo y
Gestacion
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS TIROIDESOS DURANTE EL EMBARAZO
Aumento en las concentraciones séricas de la TBG
Efecto tirotrópico de la HCG
Aumento de los requerimientos de yodo
Aumento de la depuración del Yodo
Modificaciones en la regulación Autoinmune
• Ortega Gonzales C. “Disfunción Tiroidea y Embarazo”. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 13, No. 3. Supl.1. México. Julio – Septiembre 2005 - pp S37-S41
y La incidencia de hipertiroidismo, hipotiroidismo y tiroiditis es de casi 1%
FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA-SEGO. Bajo Arenas JM , Melchor Marcos JC Mercé LT. Madrid, abril 2007. Cap 75: 641-650.Obstetricia de Wiliams. Mc GrawHill.22 edición. México, 2006. Vol 2Cap 53: 1190-1196
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Etiología
Hipertiroidismo
Enfermedad de Graves (85-90%).
Hiperémesis gravídica. (1-2%)
Enfermedad molar (mola hidatiforme y coriocarcinoma)
Enfermedad trofoblástica Gestacional.
Tiroiditis subaguda.
Adenoma tóxico .
Tumor hipofisiario productor de TSH.
Obstetricia de Wiliams. Mc GrawHill.22 edición. México, 2006. Vol 2 Cap 53: 1190-1196
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Enfermedad de Graves
Enfermedad autoinmune multisistémica.
Producción de anticuerpos contra el receptor de TSH estimulantes e inhibitorios (TRAb)
Hipertiroidismo subclínicoTSH inhibida - T4 libre (T4L) normal en 15 % de los embarazos normales.
Frecuente en embarazos múltiples.
Hipertiroidismo clínico
Embarazo múltiple, hipertiroidismo transitorio de la hiperémesis gravídica y mola hidatidiforme.
Obstetricia de Wiliams. Mc GrawHill.22 edición. México, 2006. Vol 2 Cap 53: 1190-1196Galofré, J. Manejo del hipertiroidismo subclínico. Rev Med Univ Navarra/Vol 51, Nº 1, 2007, 18-22
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Madre
• Preeclampsia , parto pretérmino, insuficiencia cardiaca y desprendimiento de placenta
Feto • Hipertiroidismo congénito (es transitorio y suele durar
de 3 a 12 semanas), retardo del crecimiento, prematuridad y muerte (hasta el 50% en casos de hipertiroidismo grave).
FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA-SEGO. Bajo Arenas JM , Melchor Marcos JC Mercé LT. Madrid, abril 2007. Cap 75: 641-650.
Hipertiroidismo : Efectos sobre la madre y el feto
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El parto puede desencadenar una TORMENTA TIROIDEA,
consistente en una exacerbación del proceso.
Infección. Cirugía. Trabajo de Parto
FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA-SEGO. Bajo Arenas JM , Melchor Marcos JC Mercé LT. Madrid, abril 2007. Cap 75: 641-650.
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Cuadro clínicoSíntomas Signos
Nerviosismo, temblor o ambos
Pérdida de peso ( apetito)
Palpitaciones
Intolerancia al calor y sudoración
profusa.
Labilidad emocional
Debilidad muscular de las
defecaciones
Taquicardia o fibrilación
auricular.
Ensanchamiento de la presión del
pulso
Piel tibia, suave y húmeda
Temblor
Debilidad músculos proximales
Crecimiento o anormalidad
tiroidea
Restrepo, O .Hipertiroidismo durante el embarazo: enfoque y manejo. REVISTA DE GINECOLOGÍA. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Disponible en: htpp://www.encolombia.com/medicina/ginecologia/obstetricia52301rev-hiper.htm
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Diagnóstico
Hipertiroidismo
clínico
TSH disminuida o suprimida
T4L, T3L o ambas aumentadas
Hipertiroidismo
subclínico
Ausencia de síntomas
TSH disminuida
T4L y T3L normales
Restrepo, O .Hipertiroidismo durante el embarazo: enfoque y manejo. REVISTA DE GINECOLOGÍA. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Disponible en: htpp://www.encolombia.com/medicina/ginecologia/obstetricia52301rev-hiper.htm
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Causas de Hipertiroidismo
Galofré, J. Manejo del hipertiroidismo subclínico. Rev Med Univ Navarra/Vol 51, Nº 1, 2007, 18-22
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TratamientoTiamidas: Propiltiouracilo (PTU) y Metimazol
I: 300 a 400 mg/día (dividido en 3 tomas) S: 50 a 300 mg
Maternos Fetales Agranulocitosis 0.1-0.4 % Trombocitopenia Hepatitis Vasculitis Rash, náuseas, artitis,
anorexia, fiebre
Hipotiroidismo fetal/neonatal
RCIU Defectos congénitos
Efectos Adversos de las Tiamidas
FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA-SEGO. Bajo Arenas JM , Melchor Marcos JC Mercé LT. Madrid, abril 2007. Cap 75: 641-650.Giménez M. Hipertiroidismo y Embarazo. Hospital Italiano de Buenos Aires. Disponible en:http://www.medicinafetal.org.ar/alto_riesgo_en_ppt/hipertiroidismo_y_embarazo.pdf
![Page 12: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/12.jpg)
Bloqueantes adrenérgicos
Propanolol (20-40 mg/6h) Atenolol (50-100 mg/día).
Tratamiento quirúrgico
FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA-SEGO. Bajo Arenas JM , Melchor Marcos JC Mercé LT. Madrid, abril 2007. Cap 75: 641-650.
![Page 13: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/13.jpg)
Manejo durante el embarazo
CONDUCTA TERAPÉUTICA
Iniciar tratamiento con propiltiouracilo
o Metamizol
Llegar a la dosis mínima
necesaria para mantener los valores de T4
libre en el tercio superior de los
valores normales.
Madre: controlar la frecuencia
cardíaca, peso, y función tiroidea
cada 4-6 semanas: TSH y
T4 L.
Ecografía fetal: evaluar
crecimiento y frecuencia
cardíaca; 30 semanas evaluar indirectamente función tiroidea
fetal.
Post parto
Controlar la función tiroidea del neonato
Controlar la función tiroidea materna
posparto
Giménez M. Hipertiroidismo y Embarazo. Hospital Italiano de Buenos Aires. Disponible en:http://www.medicinafetal.org.ar/alto_riesgo_en_ppt/hipertiroidismo_y_embarazo.pdf
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HipotiroidismoHipotiroidismo clínico • Concentración sérica anormalmente alta de tirotropina se
acompaña de cifras anormalmente bajas de tiroxina
Hipotiroidismo subclínico• Concentración sérica alta de tirotropina con tiroxina sérica
normal.
Hipotiroidismo grave
Obstetricia de Wiliams. Mc GrawHill.22 edición. México, 2006. Vol 2Cap 53: 1190-1196
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Incidencia durante el embarazo
• IG: 2.5%. Se encontró deficiencia manifiesta del tiroides en 1.3 por 1000, y enfermedad subclínica en 23 por 1000.
Etiología
• Tiroiditis de Hashimoto • Yatrógeno por ablación quirúrgica o
médica
Obstetricia de Wiliams. Mc GrawHill.22 edición. México, 2006. Vol 2Cap 53: 1190-1196
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Hipotiroidismo subclínico y embarazo
Alteración el desarrollo neuropsicológico fetal. Incidencia mucho más alta de parto pretérminoDPPDesarrollo psicomotor alteradoAlrededor de 75% de los lactantes hipotiroideos tiene agenesia del tiroides o dishonnonogénesis, y otro 10%, hipotiroidismo transitorio
FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA-SEGO. Bajo Arenas JM , Melchor Marcos JC Mercé LT. Madrid, abril 2007. Cap 75: 641-650.Obstetricia de Wiliams. Mc GrawHill.22 edición. México, 2006. Vol 2Cap 53: 1190-1196
![Page 17: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/17.jpg)
Cuadro clínicoAparatos y sistemas Manifestaciones clínicas
Piel y faneras Piel seca, engrosamiento de la piel por
mixedema, uñas y pelos quebradizos
Digestivo Estreñimiento
Sexual Libido disminuido
Cardiovascular Pulso débil, bradicardia, hipertensión
diastólica
Muscular Rigidez, calambres y dolor
Neurológicos Ataxia cerebelosa, demencia, coma
mixedematoso
Glándula tiroides Bocio
Barranco M. , López A. , Gallard F., Fernández S. Tratamiento del Hipotiroidismo Durante el Embarazo. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. Julio 2007 N° 171: 24-28
![Page 18: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/18.jpg)
Feto y niño Embarazo
Efectos Deterioros en desarrollo
del feto siendo más evidente
el neurológico (cretinismo).
Muerte fetal.
Peso bajo para la edad
gestacional.
Pobre desarrollo cognoscitivo
e índice bajo de inteligencia
Abruptio de la placenta.
Hipertensión gestacional.
Partos pretérminos
Aborto espontáneo
Complicaciones Manifiesto
(n= 49)
Subclínico
(n= 63)
Preeclampsia 31 16
Desprendimiento prematuro de placenta 8 0
Disfunción cardiaca 3 2
Peso al nacer menos de 2 000 g 31 19
Muertes fetales 8 2
Obstetricia de Wiliams. Mc GrawHill.22 edición. México, 2006. Vol 2Cap 53: 1190-1196Barranco M. , López A. , Gallard F., Fernández S. Tratamiento del Hipotiroidismo Durante el Embarazo. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. Julio 2007 N° 171: 24-28
![Page 19: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/19.jpg)
HIPOTIROIDISMO EN EL PUERPERIO
Se desarrolla entre el 5 y 9% de las pacientes
Asociado ha autoinmunidad tiroidea positiva, ATPO positivo, en el primer trimestre de la gestación
Se desarrolla entre las semanas 13 a 19 posparto.
El 20-30% desarrolla hipotiroidismo permanente.
Un 50% tiene una recaída a los siete años
• Machia L., Sánchez Flores A., “Hipotiroidismo em el Embarazo” – Artículo de Revisión. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 58 No. 4 • 2007 • (316-321).
![Page 20: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/20.jpg)
Diagnóstico
TSH ↑ con T4 y T3 VN
TSH ↓ o VN T4 y T3 bajas
TSH VN Gestantes = 0,4 y 2,5 mU/L
TSH ↑ 1rio
Central
Subclínico
Obstetricia de Wiliams. Mc GrawHill.22 edición. México, 2006. Vol 2Cap 53: 1190-1196Macchia, C. , Sánchez-Flórez, J. Hipotiroidismo en el Embarazo. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 58 No. 4 • 2007 • (316-321)
![Page 21: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/21.jpg)
EVALUACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO
Determinaciones de tirotrofina, triiodotironina total y libre (T3 y T3L), T4 y T4L.
Evaluar la positividad de los anticuerpos antitiroideos (ATPO), antitiroglobulina (ATG) y antirreceptor de TSH.
Para el monitoreo clínico de las pacientes hipotiroideas se utilizan la TSH como la T4L.
Se recomienda efectuar nueva determinación de TSH al cabo de 6 a 8 semanas. ( 20 – 24; 28 – 32 sdg)
Durante el embarazo el estudio de la función tiroidea por lo menos una vez por trimestre.
• Machia L., Sánchez Flores A., “Hipotiroidismo em el Embarazo” – Artículo de Revisión. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 58 No. 4 • 2007 • (316-321).
• Ortega Gonzales C. “Disfunción Tiroidea y Embarazo”. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 13, No. 3. Supl.1. México. Julio – Septiembre 2005 - pp S37-S41
![Page 22: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/22.jpg)
Tratamiento• Levotiroxina: 0,15 mg/día(50 a 100 ug/dia) y repetir las pruebas de
función tiroidea en tres semanas para ajustar el tratamiento.• Las concentraciones séricas de tirotropina se miden a intervalos de
cuatro a seis semanas, y la tiroxina se ajusta mediante incrementos de 25 a 50 ug tanto no se alcanzan valores normales
Conducta Terapéutica
Optimizar el consumo de yodo durante el embarazo.Identificar mujeres con factores de riesgo (ejemplo enfermedad autoinmune).Comprobar el hipotiroidismo en mujeres sabidas que padecen la enfermedad.Iniciar el tratamiento precoz (desde la primera semana en lo posible).
Obstetricia de Wiliams. Mc GrawHill.22 edición. México, 2006. Vol 2Cap 53: 1190-1196Macchia, C. , Sánchez-Flórez, J. Hipotiroidismo en el Embarazo. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 58 No. 4 • 2007 • (316-321)
![Page 23: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/23.jpg)
Cambios en la función de la tiroides durante embarazo y en enfermedad de tiroides:
Estado Maternal
TSH FT4 FTI TT4 TT3 RT3U
Embarazo
Ningún Cambio
Ningún Cambio
Ningún Cambio Aumento Aumento Disminu
ción
Hyperthyroidism
Disminución Aumento Aumento Aumento
Aumente oNingún cambio
Aumento
Hipotiroidismo Aumento Disminu
ciónDisminución
Disminución
Disminuya oNingún Cambio
Disminución
Abreviaturas: TSH, hormona tiroides-que estimula; FT4, thyroxine libre; FTI, índice libre del thyroxine; TT4, thyroxine total; TT3, triiodothyronine total; RT3U, uptake del T3 de la resina.
![Page 24: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/24.jpg)
Cáncer de la tiroides en embarazo
• La incidencia del cáncer de la tiroides en embarazo es 1 por 1.000
• El embarazo sí mismo no aparece alterar el curso del cáncer de la tiroides
• Las opciones son terminación del embarazo, tto durante embarazo, y parto pretermino o a término con tto después del embarazo
![Page 25: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/25.jpg)
• Mayoría lesiones foliculares o papilares• Clínicamente detectable hasta en un 10 % de
gestantes• Crecimiento rápido• Determinación de TSH• PAAF de tiroides• Gammagrafia tiroidea contraindicada
Cáncer de la tiroides en embarazo
![Page 26: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/26.jpg)
Cáncer de la tiroides en embarazo
![Page 27: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/27.jpg)
• El tratamiento definitivo para el cáncer de la tiroides es thyroidectomy y radiación.
• El thyroidectomy se puede realizar durante embarazo, preferiblemente en el segundo trimestre, pero la radiación se debe diferir hasta después de embarazo
Cáncer de la tiroides en embarazo
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DIABETES Y
EMBARAZO
![Page 29: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/29.jpg)
DIABETES MELLITUS
Desorden metabólico heterogéneo y complejo, caracterizado por una elevación permanente de los niveles
de glucosa en sangre, debida a una menor producción de insulina y/o acción de la insulina, que tienen
como resultado la incapacidad del organismo de utilizar dichos nutrientes adecuadamente.
Pacheco, J. Ginecología, Obstetricia y Reproducción. Perú, Lima. 2da Edición, 2007.
![Page 30: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/30.jpg)
EPIDEMIOLOGÍA
• En el Perú:– La intolerancia a la
glucosa es mayor en la costa y selva que en la sierra.
– La prevalencia fluctúa entre el 20 a 30%
– La prevalencia de DG es menor al 5%
Pacheco, J. Ginecología, Obstetricia y Reproducción. Perú, Lima. 2da Edición, 2007.
![Page 31: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/31.jpg)
GENERALIDADES
• La importancia de la asociación entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno y perinatal.
• Antes del uso clínico de la insulina y el conocimiento de los cambios fisiológicos del metabolismo de los carbohidratos durante el embarazo; estas gestaciones eran una tragedia (con una mortalidad de 60 %); en cambio, hoy es raro que pase de 5 %.
• El control del riesgo preconcepcional es el éxito de la gestación de toda diabética.
Rigol O. Cabezas Cruz, Evelio. Cutié León, Eduardo. Santiesteban Alba, Stalina. Farnot Cardoso, Ubaldo. Vázquez Cabrera, Juan. Obstetricia y Ginecología. Ciudad de La Habana: Ed. Pueblo y educación, 2004
![Page 32: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/32.jpg)
DIABETES GESTACIONAL
Es la alteración de la tolerancia a los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante la gestación.
CONCEPTO
![Page 33: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/33.jpg)
DIABETES GESTACIONAL
7 SEMANA
ETIOPATOGENIA
3 TRIMESTRE
Resistencia a la INSULINA
lactógeno placentaria cortisol materno
DiabetógenosMax efecto 26 semanaProgesterona: 32 semana
![Page 34: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/34.jpg)
EFECTO DIABETOGÉNICO DEL EMBARAZO
Resistencia a la insulina
Lactógeno placentario de la 2ª mitad de la gestación
↓Utilización periférica de la glucosa
Ignacio Congeta. Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus .Rev Esp Cardiol. 2002;55:528-38.
Hiperglucemia Hiperinsulinismo compensatorio
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EFECTO DIABETOGÉNICO DEL EMBARAZO
↑ de la lipólisis
AGL, glicerol y cuerpos cetónico
Madre usa la grasa para cubrir sus necesidades calóricas
Guarda la glucosa para cubrir las del feto
Cambios en la gluconeogénesis
El feto emplea ciertos aminoácidos.
↓ en la madre principales sustratos para
gluconeogénesis.
Ignacio Congeta. Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus .Rev Esp Cardiol. 2002;55:528-38.
![Page 36: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/36.jpg)
PERÍODO PRECOZ: ANABÓLICOGLICEMIAS BAJAN EN 15-18%
1. ↑ de los estrógenos y progesterona.2 Hiperplasia de células beta.3 ↑ de la secreción de insulina.4 >Utilización de glucosa periférica: materna, fetal,
ovular.5 Hemodilución.6 Frenación de glucogenolísis hepática.7 ↑ de la glucogenogénesis y depósito tisular central
y periferico (hepático-muscular).
Ignacio Congeta. Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus .Rev Esp Cardiol. 2002;55:528-38.
PRIMER TRIMESTRE
![Page 37: Procesos endocrinologicos y metabolicos durante embarazo](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062313/558a3dead8b42a29788b4650/html5/thumbnails/37.jpg)
PERÍODO CATABÓLICO
1. destrucción insulina por riñón y placenta2. producción de somatotrofina3. producción de cortisol4. producción de glucagón5. producción de prolactina6. producción de estriol7. efectos antiinsulínicos hormonales
Ignacio Congeta. Diagnóstico, clasificación y patogenia de la diabetes mellitus .Rev Esp Cardiol. 2002;55:528-38.
II-III TRIMESTRE
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EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL FETO
Macrosomía Peso mayor a 2 DS oMayor al percentil 90 de la curva de crecimiento normal.
RCIU Peso menor a dos DS o bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento normal.
Malformaciones congénitas
SNC, sistema cardiovascular, el genitourinario y el gastrointestinal
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL FETO
Macrosomía Peso mayor a 2 DS oMayor al percentil 90 de la curva de crecimiento normal.
RCIU Peso menor a dos DS o bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento normal.
Malformaciones congénitas
SNC, sistema cardiovascular, el genitourinario y el gastrointestinal
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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Scucces María. Diabetes y embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez [revista en la Internet]. 2011 Mar ; 71(1): 3-1
• Aborto espontáneo• RCIU• Mortalidad Fetal• Macrosomia Fetal• Complicaciones Metabólicas• Síndrome de distress respiratorio
COMPLICACIONES FETALES
EFECTOSDE LA DIABETES SOBRE EL FETO
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EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE LA MADRE
Pre eclampsia
Infecciones
Parto prematuroCesáreaHiperlipemia Polihidramnios
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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(Pablo Velázquez. Genaro Vega. Martha Leticia Martinez. MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATAL ASOCIADA A LA DIABETES GESTACIONAL. REV CHIL OBSTET GINECOL [resvista de internet]. 2010; 75(1): 35 – 41.
• Morbilidad metabólica• Morbilidad respiratoria• Malformaciones congénitas• Hipoglucemia neonatal• Macrosomía• Bajo peso al nacer• Prematuez• Asfixia perinatal• Muerte perinatal
NEONATALES
EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL NEONATO
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DIABETES Y EMBARAZO
• Diabetes Gestacional (90% )• Diabetes Pregestacional (10% )
CLASIFICACIÓN
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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DIABETES GESTACIONAL
• Diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestación.
• Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabéticas.
• Se ha visto que el 50 % de estas mujeres presentan DM a los 10 años post parto
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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FACTORES DE RIESGO DIABÉTICO.
50% de las diabéticas NO lo tienen presente
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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Todas embarazadas semana 24-28
50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta
Todas embarazadas semana 24-28
50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta
< 140 mg/dl 140-200 mg/dl
> 200 mg/dl
NormalRequiere prueba
confirmatoria
Diagnóstico de Diabetes
Gestacional
Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, et al. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol 2007;
196:410.e1-410.e7.
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO: prueba de tamización (test de O' Sullivan)
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DIABETES GESTACIONAL
Screeaning:Test de O’sullivan• S-79; E-87• Todas las embarazadas, no diabéticas conocidas, 24-28 semanas• Gestantes con factores de riesgo: 1er trimestre• Tercer trimestre: Clínica sugerente de Diabetes gestacional o sin
estudios anteriores.
DIAGNÓSTICO
Test de O’Sullivan 50g 24,28 sem glicemia post 1h > 140
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O’Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV. Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 1973;116:895-900.
143 mg/dlO’Sullivan
Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144:768-73.
Carpenter - Coustan 135 mg/dl
Metzger BE. Summary and recommendations of the Third International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;40:197-201.
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23:S77-9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. Washington (DC): ACOG; 2001: ACOG Practice Bulletin
Number 30
ADA
ACOG
140 mg/dl
DIABETES GESTACIONAL
Test de O' Sullivan: umbral de tamizaje
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Sangre totalO’ Sullivan & Mahan,
S&N
Ayuno 90
1 hora 165
2 horas 145
3 horas 125
Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs.
• Ayuno 8-14 horas• Reposo – Dieta libre 72 horas
• No fumar
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, Volumen 30, Supplement1, January 2007.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). National Diabetes Data Group. Accessed July 6, 2005.
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Identificación de factores de
riesgo para DMG
Primera Consulta Prenatal
Alto riesgo de DMG
Sin riesgo riesgo de DMG
< 90 mg/dl
> 126Glicemia en ayuno
Prueba normal
CTOG 24 sem.
DMG Intoler HC
Test de O’Sullivan 50g 24,28 sem glicemia post
1h > 140
CTOG 3h 100g.Ay: 90; 1h: 180; 2h: 155; 3h:
145• 2 valores anormales: DMG• 1 Valor anormal: intol. HC
DIABETES GESTACIONAL
Algoritmo Diagnóstico
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DIABETES GESTACIONAL
1. Antecedentes2. Antecedentes obstétricos desfavorables3. Factores fetales: macrosomia, malformaciones y
hallazgos necrópsicos fetales.4. Factores metabólicos: sobrepeso u obesidad materna
(IMC > 27) y diabetes gestacional anterior con glucosuria en la mañana.
5. Edad materna: 30 años o más.
FACTORES DE RIESGO
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CONTROL
• Mínimo:1. Ayunas: < 94 mg/dL (5,2 mmol/L).2. Posprandial: < 114 mg/dL (6,3 mmol/L).3. Ganancia de peso: adecuada.
• Ideal:1. Ayunas: 60 a 94 mg/dL (< 5,2 mmol/L).2. Posprandial: a las 2 horas, 60 a 114 mg/dL (5,2 mmol/L).3. Cituria: negativa.4. Fructosamina: normal (250).5. Ganancia de peso: adecuada
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Ganancia de peso durante el embarazo.
Estado nutrional previo Ganancia.• Obesidad 6 – 7
Kilos• Sobrepeso 7 – 10• Peso normal 10 – 12• Enflaquecida 15 - 18
Evitar ↑ desproporcionado de
peso
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
Factor de riesgo diabético
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Alimentación
Estado nutricional Kcal/Kg/peso• Obesa 25• Sobrepeso 30• Normo peso 35• Bajo peso 40
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
Necesidad adicional de energía para una embarazada con estado
nutricional normal.300 kcal diarias
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ESQUEMA DE MANEJO E INSULINOTERAPIA
TRATAMIENTO DIETÉTICO
Glicemias de ayuno normal y postprandiales entre 120-200 mg/dl.
7 días de tratamiento dietético estricto
Glicemias postprandialescontinúan elevadas
INSULINOTERAPIA.
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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INSULINOTERAPIA.
• Debe iniciarse con la paciente hospitalizada.
• Realizar un perfil glicémico:– En más de una ocasión Glicemia de
ayuna >105 mg/dl.– Glicemia postprandiales (2 horas) >120mg/dl
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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Esquema más utilizado mezcla insulina rápida con NPH en dosis diarias.
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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VÍA DE PARTO
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
No existen contraindicaciones médicas u obstétricas Peso < 4300 gr
VÍA VAGINAL
CESÁREA.
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Puerperio inmediato.
• Ajustar dieta a requerimientos de la lactancia• Control glicemia ayunas 2do y 3er día puerperio.• 2 o más glicemias >o= 126 mg/dl: DM• Si con régimen exclusivo no logra buen control y está
lactando insulina.
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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Reclasificación post-parto.
• Si glicemia de ayuno < 125mg/dl – PTGO 6 sem post parto:– Normal: anormalidad previa de tolerancia.– Anormal: tolerancia anormal o DM.
• Los que normalizan se recomienda 1 glicemia en ayuno anual.
-Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Obstetricia. Chile. 2005
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Gracias por su atención