ASPECTOS HISTOPATOLÓGICO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE LA VULVA NIVU
Dr. José de J. Curiel ValdésAcadémico titular AMC19 de abril 2016
NIVU • Enfermedad rara: Ca 1,8 x 100,000
• >75 años 20 x 100,000• 5% de Ca vulvar son menores de 40 años
• La proporción de Cáncer ha permanecido estable y han aumentado las lesiones Intra-epiteliales o NIVU
• Están implicadas dos poblaciones las asociadas y no asociadas a VPH
Clasificación Anatomopatológica de NIVU
Lesiones de bajo grado
NIVU 1
• Condiloma exofítico• Clásico con coilocitos• Papiloma fibroepitelial• Condiloma “tipo Queratosis seborreica”• Condiloma con apoptosis: Papulosis Seudo-Bowenoide
Lesiones de bajo grado
NIVU 1
• Condiloma Plano• Clásico con coilocitos• No clásico: leve hiperplasia papilar (liquen simple crónico y variantes)
Lesiones de Alto grado
VIN2-3
• Neoplasia Intraepitelial Grado 2-3 • Tipos clásico y no clásico con terminología diversa: Papulosis Bowenoide
Lesión bien diferenciadas (no asociadas a VPH)
Lesiones vulvares sin clasificación
definida
• Liquen escleroso con acantosis• Carcinoma escamoso Verruciforme• Acantosis vulvar con diferenciación alterada.
Adv Anat Pathol Enero 2005
Mecanismos involucrados en el desarrollo del NIVU y Cáncer invasorEnvejecimiento
NIV Alto grado NIVU 2,3
Cáncer invasor de moderadamente a poco diferenciado
40 % de los Cánceres invasores
Edad predominante 50 a 70 años
del epitelio
Liquen 2 variedades Escleroso y Simple crónico solos o sobre agregadosMutación de p53NIV de bajo grado NIV1Cáncer epidermoide bien diferenciado
40% de los cánceres invasores
Edad 60 a 80 años
vulvar
Acantosis vulvar con diferenciación alterada
Carcinoma Verrugoso bien diferenciado
5 % de Cáncer invasor
Edades 60 a 80 años
INFECCION POR VPHDOS MODALIDADES TRES ETAPAS
• PRODUCTIVA: L1 Y L2• TRANSFORMANTE: E6 (P53) Y E7 (gRb) (ONCOGÉNICA)
• AMBAS EN TRES ETAPAS CLÍNICAS• PORTADOR SANO• INFECCIÓN SUBCLÍNICA• INFECCIÓN CLÍNICA
¿Cómo se transforma una infección HPV en un carcinoma? Integración del ADN viral en el ADN huésped
Adaptado de 1. Phelps y Alexander. Ann Intern Med. 1995;123:368–382. 2. Syrjänen y Syrjänen. Papillomavirus infections in human pathology. Wiley & Sons, Chichester; 2000. págs.11–46.
LCRE7
E6
E1L1
L2
E2
E4E5
Punto de ruptura e integración
+
–
LCR E7E6 E1L1L2E2 E4 E5
ADN del VPH integradoDisplasia
AND huéspedADN huésped
E2
ADN episomal del VPHVerrugas
VPH el mas contagioso de ETS
NIVU implica desde Verrugas a LAGNIVU 1 2 - 3
• Verrugas enfermedad común en jóvenes• Lesión plana mas frecuente en mujeres >50 años
• Virus implicados Alto y bajo riesgo: • 6 y 11, primordialmente verrugas • 16, 31, 33 y 18 (muy raro) lesiones planos y mucho menos
verrugas
• Aspecto morfológico varía de forma importante
• Depende de la capacidad de reproducción de virus y la respuesta del epitelio
¿Qué sucede de la adolescencia a los 50 años?• Se sabe que el VHP requiere de muchos años para dañar
el genoma
• La prevalencia del VPH es ligeramente mayor en el anoque en el cuello uterino. No hay datos claros de laprevalencia en vulva
• Hay reciente disminución de la edad de presentación de NIVU de los 50s a los 40 tardíos
• Tabaco y actividad sexual son factores importantes
Verrugas Morfología
• Clásica acuminada
• Plana
• Papiloma fibroepitelial
• Queratosis seborreica
• Papulosis Bowenoide
Papilomatosis vulvar no asociada a VPH,Variante anatómica Estructuras digitiformes únicas confundidas con
condilomas.Es posible que estas se infecten por VPH en forma plana sin desarrollarun condiloma, esta infección es pasajera y sin trascendencia clínica.
Papilomas no asociados a VPH
P16 NegativosKi67 basal o negativo
Papilomas vulvaresNo asociados a infección por virus del papiloma humano
Papilomas no asociados a VPH
P16 NegativosKi67 basal o negativo
Papilomatosis vulvar puede infectarse por VPH en forma plana o microacuminadaen las papilas
Infección x VPH
NIVU 1 Condilomas de región perineal y perianal. Las lesiones soncaracterísticas generalmente y se aprecian como estructurasverrucosas espiculadas y de tamaño muy variable y consistencia firme
NIVU 1Comparación entre papilomatosis vulvar no asociada a VPH yverdadero condiloma por VPH.
Condiloma imagen macroscópica e histológica con un tallo central contejido conjuntivo y en la periferia el epitelio con acantosis,hiperqueratosis. Hipergranulosis y con cambios coilocíticos enproporción variable
1 2
Condiloma acuminado
IHQ con L1 de cápsulaVirus completos infectantes
Papulosis Bowenoide
Mujer de 27 años con verrugas en introito, cérvix y fondos de saco y lesión plana en introito persistentes por mas de 6 meses a pesar de tratamiento con ATA. Edad poco frecuente para lesión plana positiva a P16 y Ki67 zonas focales que sugieren LAG
Ki67 P16
Liquen simple crónico con atipia y P16 positivo
Lique escleroso y atrófico No relacionado a VPH p16 negativo mujer de 72 años
Diciembre 5 2013 biopsia
Biopsia de zona elevada
Neoplasia intraepitelial vulvar, con lesiones planas confluentes, queengrosan la piel de la región, hay leve eritema en la periferia que nosiempre está presente. Mujer de 62 años
NIVU 2-3 Lesión de alto grado Plana y acuminada
Col 264 -1556 años
NIVU 2-3 Lesión de alto gradoCon ácido acético y azul de metileno
Detalle histológico HE y con p16NIVU 2-3 LAG
Detalle histológicoAsociado a VPH con aspecto basaloide
Zona acuminada Papilar
Marcadores de p16 Positivo zonas en banda en las 3 capas nuclear y citoplásmico
Marcador de proliferación Ki67Positivo >25% tanto basal como superficial
Carcinomas invasores Esto es lo que se quiere evitar
Gracias por su atención
Sep30 2013
Octubre 5 2013
Noviembre 3 2013
Noviembre 4 2013
Noviembre 4 2013
Diciembre 6 2014
Biopsia de zona elevada
P16 y p16 + Ki67
Carcinomas invasores