Dra. Carol Lezama ElecharriUnidad 4 – Hepatología

Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”Buenos Aires - Argentina

5º CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA Y NUTRICION PEDIATRICA

Buenos Aires 13,14,15 y 16 de Agosto de 2014

CURSO DE GASTROENTEROLOGÍA , HEPATOLOGÍA Y NUTRICIÓNMiércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs.

HIGADO GRASO EN NIÑOS, LA PANDEMIA

Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaNAFLD

Esteatosis macrovacuolar en ≥ 5% de hepatocitos en

ausencia de consumo significativo de alcohol, drogas y

de otras entidades que producen hígado graso

Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica

NAFLD

ESTEATOSIS NASH CIRROSIS

Vacuolas grasas ≥ 5%Ausencia de inflamación

Benigna?

Vacuolas grasas+

Inflamación+

Fibrosis

Complicaciones

Insuf. hepática Hepatocarcinoma

Enfermedad hepática crónica más frecuente.

Correlación con ↑ Prevalencia obesidad

• Medio ambiente feto – materno• % y velocidad ganancia de peso

primeros años de vida• Fórmula vs. lactancia• Dieta ↑ fructosa• Sedentarismo

Componente hepático del Síndrome Metabólico

Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica

Prevalencia Global: 1 – 3 % (población occidental) n= 742 autopsias en niños (San Diego- E.E.U.U.)

9% (global) 17,3% (15 – 19 años)

5% BMI normal. 38% obesos 70% obesos (Chan DF I J Relat met dis 2004) 10,2 % niños asiáticos 11,8% niños hispánicos 1,5 % niños afroamericanos

PROBLEMA PARA SALUD PUBLICA

• Schwimmer JB Preval of Faty liver in child and adol. Ped 2006• Lavine et al. Pediatr Clin Am 58/2011

Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaEpidemiología

IRESTEATOSIS HEPATICA

↓ Oxidación↓ Secreción de Ac Gr

↑ Capt. Ac Gr↑ Sint de Ac Gr↑ Esterif. a TG

• Factores genéticos• Factores epigenéticos• Factores ambientales:

– ↑ ingesta calórica – ↑ consumo de fructosa– sedentarismo

Nobili V. Nat.Rev.Gastroenterol. Hepatol 2012Lavine J. Sem.Liv.Dis 2012JPGN Nobili 2013 (in print)

Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaFisiopatología

Ac Gr

Nobili V. Nat.Rev.Gastroenterol. Hepatol 2012Lavine J. Sem.Liv.Dis 2012 JPGN Nobili 2013

Expansión tejido adiposo visceral

Modif. MicrofloraTransloc. de product bact (LPS)Efecto pro inflamatorio

Eje Hígado - Intestino

Adipoquinas• ↑↑ Leptina(-) Centro apetito(-) Lipogénesis

• ↓↓ Adiponectina(+) Sens. InsulinaAntiinflamatorio

INTESTINO

• ↑↑ SOBRECARGA AC. GRASOS• ↑↑ β-OXIDACIÓN MITOCONDRIAL• ↑↑ SRO (CADENA RESPIRATORIA)

PEROXIDACIÓN LIPÍDICACITOQUINAS

PRO INFLAMATORIAS (INFα - IL6)

NASH

Cél. Estelar

ESTEATOSIS HEPATICA

• ↓↓ mecanismos antioxidantesGlutation – superox. dismutasa

STRESS

OXIDATIVO

↑Mediadores infl.INFα IL6

Leptina RPerdida del efecto protector

FibrosisColágeno

• Balance energético• Inflamación y estrés oxidativo• Fibrogénesis

> frecuencia hispanos> esteatosis hepática> inflamación> fibrosis

> Captación de glucosa hepática(-) oxidación de Ac grasos↑ TG↑ VLDL

Esteatosis hepática

GCKR

PNPLA3 (SNP) rs 738509

Expresión tejido Adiposo e hígadoFunción fosfolipasa A2 (hidrolisis)

(SNP) rs 1260326

Prot. reguladora de glucokinasa

Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaFisiopatología – Predisposición Genética

• Mayor Frecuencia ♂ (adolescentes)

• Progresión similar en niños y niñas• Obesos / sobrepeso • Antecedentes familiares• Asintomática• Síndrome metabólico (obesidad central, dislipemia

aterogénica, HTA, IR, intol. glucosa)• Acantosis Nigricans 50%• Hepatomegalia• Leve ↑ TS ↑ GPT/ GOT (20% normal) • ↑ TG / ↓ HDL (dislipemia aterogénica)• HOMA alterado (IR)

Schwimmer JB. Pediatrics 2006; 118:1388Lavine et al. Advances in Ped Mash. Ped Clin N Am 2011

Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaClínica

Característica clínicas de SM → Diagnóstico presuntivo

BIOPSIA HEPATICA

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Parámetros bioquímicos, estudio de imágenes y biomarcadores

Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaDiagnóstico

Clínicamente silente

Repercusión bioquímica leve

Falta de validación de biomarcadores

Biopsia hepática

Establece el diagnóstico y define la extensión de la enfermedad

Estudios por imágenes con fiabilidad incierta

Esteatosis ≠ NASH

Define Estadio Inflamación Grado Fibrosis

Diagnóstico de certeza

Biopsia hepática

Otras Entidades

Enfermedad Hepática Grasa no Alcohólica

• NAFLD ↑ c IMT en niños y adolescentes con obesidad

• Schwimer et al:

– 817 autopsias en niños y adolescentes (2 a 19 años)

– ↑ prevalencia de ateroesclerosis en pacientes con NAFLD comparado con niños sin NAFLD (30% vs 19%) p < 0,001

Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaRiesgo de enfermedad CV

PREVENIR NO SOLO LA ENFERMEDAD HEPATICA TERMINALCONSIDERAR EL RIESGO DE ENFERMEDAD CV

Dieta equilibrada. Acorde a edad↓ HC (↓ Fructosa ↓ harina blanca)↓ GrasasRica en frutas, vegetales, fibra y cerealesNo < 5 comidas diariasDuración???Descenso gradual y progresivo≥ 5% (definir)

Ejercicio aeróbico Moderado1 hora diaria (aprox.)↓ computadora y TV (2 hs. diarias)

MEJORA PERFIL LIPIDICO

↑ SENSIBILIDAD A INSULINA

Lavine E. et al. Ped Clin N Am (2011)Barlow SE. Ped 2007

Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaTratamiento

Farmacológico:Tratamiento Síndrome Metabólico (evaluación individual)

Metformina → Int oral glucosa. ↑ sensibilidad insulina. Antioxidante. IR (↓ DBT2)

Hipolipemiantes (estatinas)Antihipertensivos

HepatoprotectoresVitamina E (antioxidante)Otros: Acidos grasos poliinsat. Probióticos

Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaTratamiento

Probióticos: La modulación de la microflora intestinal podría ser una alternativa terapéutica anti fibrogénica

Es necesario ampliar la experiencia en niños con estudios controlados

Enfermedad Hepática Grasa no AlcohólicaTratamiento

n: 55 (34 varones: 61,8%)

Edad a la 1º consulta x: 10 años 5m (r: 6a - 18a)

Motivo de inicio de estudios: Obesidad, Dolor abdominal, ↑ ALT

IMC: Obesos 69%, sobrepeso 27%, normal 3,6%

Acantosis: 67%

Historia familiar de S. metabólico: 82%

Unidad 4 – Hepatología – Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez

Esteatohepatitis No Alcohólica en NiñosUnidad 4 - HNRG

Transaminasas elevadas: 89%

Lipidograma alterado: 76%

IR: 56%

Ecografía: ↑ Ecogenicidad Hepática: 98%

Histología: Esteatosis severa 62%

Estadío 3 de fibrosis 58% (dos niños con cirrosis)

Unidad 4 – Hepatología – Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez

Esteatohepatitis No Alcohólica en NiñosUnidad 4 - HNRG

NAFLD es una enfermedad multifactorial, varios factores

influencian el desarrollo y progresión de la enfermedad

La relación entre genética y medio ambiente explicaría la

alta prevalencia y severidad de

Los avances en el conocimiento de la fisiopatología

favorecen la aparición de nuevas estrategias terapéuticas

Conclusiones

Problema Clínico

Problema de Salud Pública

NAFLD

MUCHAS GRACIAS

Unidad 4. Hepatología. H.N.R.G.