Download - Neuroanestesia Basada en Objetivos
NEUROANESTESIA BASADA EN OBJETIVOS
Dr. Jorge Menacho TerryAnestesiólogo – HNGAIMaestría Docencia e
Investigación
Objetivos
Mejorar Pronóstico
Neurológico
Lograr un Manejo Anestésico
Óptimo
Implementar Estrategia de
Protección Cerebral
Manejar el Edema Cerebral
Manejo anestésico
Manejo Anestésico
Cambios en las técnicas neuroquirúrgicas
Evaluación preoperatoria del paciente neuroquirúrgico
Inducción, mantenimiento y educción
Cambios en las Técnicas Neuroquirúrgicas
Craneotomías más pequeñas
Cirugía endoscópica cerebral
Cirugía estereotáxica: parkinson y epilepsia
Mapeo funcional intraoperatorio
Neuronavegación
Impacto de la nueva tecnología
Más precisa Más segura Mejor tolerada por el paciente:
craneotomía con el paciente despierto* Menor pérdida sanguínea Recuperación más rápida
* Berstein M. Min. Invas. Nurosurg. 2008; 51: 208 - 210
Retos para el Anestesiólogo
Mejor relajación cerebral Neuromonitoreo Cirugía con el paciente despierto Neuroprotección Neuroevaluación y alta temprana
Manejo Anestésico: Drogas
Rápido inicio y término de efecto Mantener la estabilidad hemodinámica Disminuya la HIC Mantenga la reactividad al CO2 Permita la relajación cerebral Mantenga la autoregulación del cerebro Permita el neuromonitoreo Anticonvulsivante Utíl para realizar la cirugía con el paciente despierto “Proteja” el cerebro
Decálogo de las Drogas en Neuroanestesia
Drogas
Todos permiten fácil titulaciónSin embargo: Propofol: mejor función cognitiva, menos
náuseas Sevoflurano: agitación en extremos de la vida Remifentanil: mejora el perfil de recuperación
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Rápido Inicio y fin de efecto
Sí Sí Sí
Gelb et al. Can J Anesth. 2003. Nov: S48 - 52
Drogas
Sin embargo: Remifentanilo: Hipotensión? Por
sobredosificación, flush IV, sinergismo: < FC, RVS, GC.
Remifentanilo: Hipertensión post craneotomía por sobrecarga simpática, mala analgesia transicional.
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Mantiene hemodinamia
Sí Sí Sí
Vedals el al. Acta Anaest Scan. 2008. 52: 318 - 24
Drogas
Propofol disminuye la hipertensión intracraneal
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Disminución HIC
Sí No No
Watts A. Anaesth Analg. 1998. 87:564 - 8
Drogas
Importante: Permite el manejo rápido del cerebro “lleno”
CO2: Vasodilatador cerebral Con PCO2 25 mmHg disminuyo la PIC 45% tanto con
Propofol como Isoflurane en tumores supratentoriales Remifentanil mejores condiciones versus el fentanil
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Mantiene reactividad CO2
Sí Sí Sí
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Permite la relajación cerebral
Sí Sí? Sí
Crash et al. Anaesth Analg. 2006. 106: 585 - 94Gelb et al. Can J Anaesth. 2003. Nov. S48 - 52
Drogas
Los 3 fármacos mantienen la autorregulación cerebral en rangos de PPC 50 – 150 mmHg
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Mantiene la autorregulación
Sí Sí Sí
Drogas
En el paciente despierto: suspender propofol 30 minutos antes del EEG
Si se va a evaluar PE, utilizar propofol y remifentanilo. Sevoflurano máximo 0,3 MAC
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Permite el neuromonitoreoEEG/PE
No/Sí No/No Sí/Sí
Drogas
Fentanil y droperidol: 41 % convulsiones en los pacientes despiertos
Propofol: 0% convulsiones Remifentanil: efecto mínimo Sevoflurano: 1,5 MAC más picos en EEG
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Anticonvulsivante
Sí ? No
Herrick et al. J Nerosurg Anesthesiol. 2002. 14: 55 - 8
Drogas
Sevoflurano: Técnica “dormido - despierto” con máscara laríngea en pacientes más jóvenes
Propofol: antiemético, poca afectación en las pruebas de estimulación cortical, fácil trance de la inconsciencia al estado de alerta
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Utilidad en el paciente despierto
Sí Sí Sí
Dinamore J. Br J Anaesth. 2007. 99: 68 - 74
Drogas
Propofol: antioxidante y reduce isquemia en estudios en animales
Sevoflurano: incrementa la tolerancia del cerebro a la isquemia: precondicionamiento anestésico.
Propofol Sevoflurane Remifentanil
Protector cerebral
Sí ? No
Que nos falta por hacer?
Estudios que determinen la mejor práctica anestésica en nuestro medio
Evaluar la calidad anestésica en el intraoperatorio
Evaluar la calidad de la recuperación
Manejo del Edema Cerebral
< O2
> Ac Láctico
> osmolari
dad
> Edema Cerebral
> PIC
< FSC
Causas
Tumores intracraneanos: supratentoriales Hemorragia intracraneana Trauma cráneo encefálico Hidrocefalia
Clínica
Cefalea Vómitos explosivos Edema de papila Parálisis de los pares craneales Compromiso de conciencia Triada de Cushing: hipertensión,
bradicardia, alteraciones respiraorias Herniaciones cerebrales
Manejo
Controlar los factores agravantes Posición de la cabeza Fiebre Tos y esfuerzo respiratorio Presión arterial Dolor y estímulos Convulsiones Sustancias hiposmolares
Manejo
Terapia Hiperosmolar: Solución hipertónica 3-5 % asociado a manitol 0,25 – 0,5 g/KG
Osmolaridad sérica 10 mOsm/Kg sobre lo nomal
Corticoides EV Hiperventilación: CO2 30 mmHg, valores
menores se correlacionan con mayor isquemia cerebral. Sólo en casos muy agudos
Normovolemia: PVC 6 – 8 mmHg Coma barbitúrico (PAM > 90 mmHg)
Protección cerebral
Concepto
Cualquier estrategia o combinación de estratégias que antagonize, interrumpa o enlentezca la secuencia de eventos bioquímicos o moleculares, que dejados a su libre albedrío, producirían una lesión irreversible”
Myron D. Ginsberg. Neuropharmacology 55: 363-389. 2008
Neuromonitorización
Constituye la base de la prevención e identificación de la isquemia cerebral
Neurocirugía- TCE Cirugía cardiaca Neurorradiología intervencionista Cirugía carotidea
Formas de Neuromonitoreo
Doppler transcraneal SjO2 Espectroscopia infrarroja
transcraneal (NIRS) BIS CSM- Neurotrend Entropía Potenciales evocados Marcadores bioquímicos: S-100β,
enolasa específica neuronal
Neuroprotección Intraoperatoria
Farmacológica: drogas anestésicas Manitol: efectos reológicos Salino hipertónico: efecto sobre los
neurotransmisores excitatorios y sistema inmune
Hiperventilación: nunca SvjO2 < 50% Barbitúricos: Disminuyen
morbimortalidad
Tendencias
Hipotermia Terapia contra la hipoperfusión cerebral
temprana Bloqueo de radicales libres Bloqueo de neurotransmisores
Tendencias
Receptores de glutamato Citicolina Monoaminas transmisoras Serotonina Estrategia antiinflamatoria Factores de crecimiento
Sulfato de Magnesio
Disminuye la liberación de glutamato Bloquea los canales de calcio tipo L Activa los receptores NMDA Efecto antiagregante plaquetario Antagonista de receptores AMPA
Conclusión
El manejo anestésico debe orientarse no sólo a brindar condiciones óptimas para la cirugía sino constituye parte fundamental del pronóstico neurológico del paciente neuroquirúrgico.
Caso Clínico
Paciente varón 48 años, antecedente de HTA, Dx. Sd. Cerebeloso, Tumor de Tronco Cerebral
Glasgow 15, Ex de laboratorio normales Técnica y manejo anestésico? Eventos críticos intraoperatorios? Educción y recuperación anestésica?
Caso Clínico
Paciente mujer 60 años, Dx Glioma de alto grado parietal derecho. Sin enfermedades intercurrentes. Glasgow 13
Imágenes: gran efecto de masa que desvía la línea media
Estrategia de manejo del edema cerebral?.
Estrategia de protección cerebral? Se puede o debe extubar en SOP?
Caso Clínico
Paciente mujer 19 años, gran desviación de la columna vertebral, Dx. Escoliosis dorsolumbar concavidad a la derecha
Refiere disnea a grandes esfuerzos Función cardíaca normal Cirugía: Corrección de escoliosis Evaluación preoperatoria? Test del despertar? Eventos críticos intraoperatorios?
MUCHAS GRACIAS
Preguntas?