Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de
Salud
Centro de Estudios Interdisciplinarios
Universidad Nacional de Rosario
Lesionados Medulares
Proceso de atención en un Hospital monovalente
de la ciudad de Santa Fe. 2015 -2016
Médica Karina Huber
Director Mag. Miriam A. Pini
[Rosario 2018]
Lesionados Medulares. Proceso de atención en un Hospital monovalente de la ciudad de Santa Fe. 2015 -2016
Karina Huber
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Agradecimientos:
A Miriam, por guiarme, enseñarme, y por su infinita paciencia.
A mi familia por estar presentes en todo momento.
A Liliana por compartir mis sueños.
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RESUMEN
El proceso de atención del lesionado medular sin traumatismo encefalocraneano (LM
s/TEC) es complejo, su atención oportuna incide en los resultados futuros, por lo cual el
objetivo del estudio consistió en describir y analizar el mismo, e identificar aquellos
factores modificables, que condicionan el alta de internación y que permitan optimizar la
atención de los mismos en el Hospital de Rehabilitación Vera Candioti de la ciudad de
Santa Fe.
Se realizó un estudio cuantitativo descriptivo, utilizando como fuente de información las
historias clínicas desde diciembre del 2015 por el término de un año. Se analizó, el proceso
de atención desde la instalación de la lesión, la atención en la emergencia, la permanencia
en el hospital de tercer nivel, el proceso de admisión en el hospital de rehabilitación
monovalente, las evaluaciones iniciales de kinesiología, terapia ocupacional, enfermería,
psicología y médicos fisiatras. Se seleccionaron 39 historias clínicas de pacientes con lesión
medular, de las cuales sólo el 28% cumplieron con los criterios de inclusión (LM sin TEC,
estables clínicamente, admitidos para internación). El 54,54 % de los pacientes internados
correspondieron al sexo masculino, con una edad promedio de 30,8 años, el 70 % con
domicilio en la ciudad de Santa Fe. El 81,82% de la lesión correspondió a etiología
traumática (44% a accidentes de tránsito, 44% a heridas por armas y 11 % a caídas de
altura) y el 18,18% de origen tumoral. El nivel de afectación fue 45,45 % columna dorsal,
36,36 % columna cervical y 18,18 % lumbar; las lesiones ocasionadas por heridas de arma
de fuego afectaron preferentemente a nivel dorsal y por accidentes de tránsito fueron a nivel
cervical. El tiempo promedio a la admisión al HRVC fue de 81 días. El 80 % de las
admisiones fue con turno programado en el HRVC, el 20 % fue evaluado por el equipo
matricial del HRVC en el hospital nivel 3. El tiempo promedio de internación en el HRVC
fue de 112 días. Los pacientes con lesión cervical permanecieron más tiempo internados
con un peor perfil secuelar al ingreso (cuadriplejia). Se registró 9,9% úlceras de talón y
9,9% ulceras sacras, además 54,54% infecciones urinarias y 36,60% neumonías
intranosocomial, motivo por el cual debieron ser derivados para su atención. Durante el
desarrollo del proceso de rehabilitación con internación se encontró como factores
condicionantes previos a la internación en el HRVC la necesidad de traslado del paciente
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para su evaluación para ingresar a este efector y como factores condicionantes para el alta:
infecciones intranosocomial que necesitaron derivación por carecer de capacidad resolutiva,
dificultades para lograr adaptaciones domiciliares necesarias que facilitaran la estancia en
el hogar del paciente con lesión medular, dificultad para sostener el contacto con el primer
nivel de atención, dificultades para lograr la participación y capacitación de familiares
sobre cuidados en los diferentes momentos de la recuperación. La reactivación de la
presencia de un equipo matricial en rehabilitación que se acerque a evaluar el paciente en
internación en el hospital de agudo, la pronta derivación de las complicaciones de los
pacientes internados en el HRVC al hospital general, la integración del centro de salud y su
vinculación con la participación en el tiempo de rehabilitación disminuirían la
fragmentación en el proceso de atención en el paso del paciente por los efectores de salud,
pudiendo acotar la permanencia en internación para rehabilitación. La integración de la
familia a la atención del paciente mediante la capacitación en las esferas básicas para el
cuidado del paciente con lesión medular se constituiría también en un factor facilitador para
esta población joven con alta dependencia que demandara asistencia, apoyo emocional y
todos los recursos (edilicios, educativos, inclusión social y de salud) para lograr la máxima
autonomía en su vida.
Palabras claves:
Lesionado medular sin TEC – Rehabilitación en internación – Proceso de atención.
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Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................6
SITUACION PROBLEMA .............................................................................................................. 11
JUSTIFICACION ............................................................................................................................ 13
MARCO TEORICO ......................................................................................................................... 15
El trauma raquimedular. ............................................................................................................... 15
1. INDICE DE BARTHEL: ...................................................................................................... 16
2. ASIA: ................................................................................................................................... 18
3. NIVEL DE COMPLEJIDAD KINÉSICA: ........................................................................... 18
La Rehabilitación ......................................................................................................................... 20
Proceso de Atención - Coordinación y continuidad de la atención ................................................ 22
OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN: ......................................................................................... 25
Objetivo general: .......................................................................................................................... 25
Objetivos específicos: .................................................................................................................. 25
METODOLOGÍA ............................................................................................................................ 26
RESULTADOS ................................................................................................................................ 31
DISCUSIÓN .................................................................................................................................... 39
CONCLUSION ................................................................................................................................ 45
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 49
ANEXO 1 ........................................................................................................................................ 51
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INTRODUCCIÓN
Dentro de las lesiones traumáticas, las lesiones vertebro-medulares son las patologías que
más recursos consumen en relación con su baja incidencia, en comparación con otras
fracturas, e incluso con traumatismos cráneo encefálicos. Se encuentran en 5º lugar en
cuanto a costos y sin embargo en 13º lugar en cuanto a incidencia.1
La Lesión Medular (LM) es un tipo de discapacidad física adquirida, caracterizada por su
complejidad, puesto que afecta a todos los ámbitos y facetas de la vida de la persona y que
requiere un abordaje multidisciplinar, en donde los aspectos psicológicos y sociales jueguen
un papel central en el proceso de rehabilitación, adaptación e integración social.
La LM es causada mayoritariamente por traumatismo. La persona que tiene una LM ha
llevado una vida normal hasta el momento del hecho, a partir del cual se generan
necesidades específicas: de índole social, laboral, de accesibilidad a nuevos recursos. La
lesión supone un quiebre tanto desde la perspectiva individual como familiar. Cada lesión
tendrá sus particularidades diferentes, de acuerdo a su etiología, tipología e intensidad, pero
irá acompañada de las características individuales para poder afrontarlas.
Cuando hablamos de incidencia de la LM nos encontramos con las limitaciones propias de
la escasez de estudios epidemiológicos y la variabilidad de los registros, sobre todo en
América Latina y África, por lo cual resulta dificultoso tener cifras globales reales. En
Estados Unidos, según el registro National Spinal Cord Injury Statistical Center, la
incidencia anual es de 40 casos por millón de habitantes, con 12000 nuevos casos anuales.2
Según J.M. Muñoz 3, basándose en datos de estudios anteriores de hace más de una década,
la Lesión Medular afecta predominantemente a varones, con una relación de 4:1 respecto a
las mujeres; con una media de edad de 35 años. La causa predominante de esta lesión es la
traumática (81,5%) y de éstas la más frecuente es el accidente de tránsito, causante del
52,4% de las mismas.
Según la Encuesta Nacional de Personas con Discapacidad en la Argentina el 12,3 % de las
personas con discapacidad (267.600) menciona como causa de la misma, a los accidentes
(laborales, de tránsito, domésticos y deportivos). A su vez se observa una tasa de
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accidentalidad, mayor en hombres que en mujeres, siendo los principales tipos de
discapacidad generadas por accidentes: las motoras (66,1%), auditivas (16,5%), visuales
(12,6%) y las mentales (4,2%). La población adulta entre 30 y 40 años tienen la mayor tasa
de accidentes como causa de discapacidad.4
Otros factores de riesgo destacados para generar la lesión medular se encuentran en el
ámbito laboral (riesgos de accidentes laborales) o en el ámbito del ocio (práctica de
deportes de riesgo).
En la actualidad, está aumentando el número de lesionados medulares por otras causas
traumáticas o por causas médicas y de salud (infartos medulares, tumores medulares,
enfermedades víricas, etc.), afectando a un perfil poblacional más heterogéneo, y sobre todo
variando la edad de presentación. Este hecho se deriva de múltiples factores, entre los que
cabe destacar el aumento de la longevidad, el aumento de la actividad en este grupo de
edad, y del riesgo de las mismas actividades.
En nuestro medio existen factores que aumentan el riesgo de Lesión Medular, relacionados
con las condiciones de vida, el tipo de actividad laboral, su categoría y el sector donde se
desarrolla dicha actividad; relacionado en cierta medida con variables socioeducativas, ya
que frecuentemente algunos de los empleos con mayor riesgo de lesiones son los que
menos nivel de formación exigen, donde el no uso de elementos de seguridad, la falta
minimización de los riesgos y la precarización laboral serian factores coadyuvantes.
El nivel socioeconómico del lesionado medular, así como la disposición de una red socio
familiar y/o de apoyo informal, desde el mismo momento en que se produce su lesión, va a
incidir en la calidad de vida del paciente, desde su rehabilitación funcional hasta su
inserción social y laboral.
Debido a los avances tecnológicos, médicos y sociales, la calidad de vida de las personas
con Lesión Medular mejora considerablemente, lo que hace aumentar su esperanza de vida
y un aumento progresivo de personas con lesiones medulares entre los grupos de mayor
edad.
En algunos países ha disminuido el número de paraplejias por lesión medular traumática
por accidente de tránsito, gracias a la utilización de medidas de seguridad en los vehículos.
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Sin embargo, la incidencia de la tetraplejia es mayor, puesto que dichas medidas de
seguridad no son tan eficientes para las lesiones cervicales.
El aumento de esperanza de vida de la población con Lesión Medular (sobre todo de
aquella de origen traumático), tiene que ver con los avances médicos y sanitarios que
reducen la mortalidad de personas con accidentes de tráfico que antes fallecían. Además, la
coordinación de los protocolos de emergencia, las mejoras en los protocolos de
movilización ante accidente y las mejoras en las técnicas de tratamiento reducen la
mortalidad por accidentes y, por tanto, hacen que se salven más vidas.
“Los avances científicos y la práctica de la Medicina Física y Rehabilitación en el mundo
han ido desarrollándose incesantemente en los últimos años merced al aporte de todos los
profesionales, integrados en la filosofía de prestar el mejor servicio al paciente
discapacitado, de principio a fin de su tratamiento, tan trascendente en los campos social y
de la salud “. 5
El tratamiento de un lesionado medular tiene como objetivo la rehabilitación integral desde
el comienzo de la lesión, con una concepción amplia en cuanto al tratamiento,
preconizando un enfoque pluridimensional con la participación de múltiples profesionales
que interactúen sin segmentar el tratamiento.
La OMS define al “… proceso de rehabilitación como la acción continua y coordinada
tendiente a la restauración máxima del discapacitado medular, en los aspectos funcional,
psíquico, educacional, social, profesional y ocupacional, con el fin de reintegrar al
individuo como miembro productivo a la comunidad y promover medidas de prevención de
futuras discapacidades “.
Según de Moraes,6 la posibilidad de comenzar con rehabilitación oportuna (movilizaciones
pasivas, rehabilitación cardio-respiratoria y rehabilitación motora) disminuye
significativamente las complicaciones y por lo tanto el tiempo de internación.
Así como en algunos países existen unidades especiales para el tratamiento integral del
paciente lesionado medular, desde la ocurrencia, intervención aguda y rehabilitación, tales
como el Hospital de Toledo; existen otras realidades, donde se realiza la atención del agudo
y no hay una unidad específica para la rehabilitación de estos pacientes, debiendo ser
derivados a otros centros una vez estabilizada su fase aguda (como el Hospital Público de
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Sao José do Rio Preto en Brasil o el Hospital José María Cullen de Santa Fe en Argentina),
pudiendo ocasionar fragmentaciones en los procesos de asistencia y las complicaciones
inherentes al mismo.
Nuestra red de salud en la ciudad de Santa Fe, está integrada por un sistema de emergencia
público, hospitales de agudos y por un Hospital monovalente en rehabilitación: el Hospital
Vera Candioti (HRVC).
Desde el HRVC existe conciencia de que la rehabilitación deberá participar en todos los
pasos de la atención, con diferentes modalidades según el momento y las situaciones
individuales, evitando fragmentar la atención y siendo incorporada a la red de cuidados. El
tiempo que el paciente permanezca internado en un hospital general sin recibir los cuidados
inherentes a la rehabilitación oportuna podrá ocasionar otras complicaciones asociadas. Las
demoras para obtener el ingreso al hospital especializado en rehabilitación, se constituirá en
una amenaza para la recuperación del paciente. La atención multidisciplinar durante el
proceso de internación es condición necesaria para garantizar una atención integral; así
como también contar con otros equipos que tomen al paciente en su domicilio. La adecuada
coordinación efectiva de los tratamientos favorecerá la reinserción social y familiar del
paciente con lesión medular.
Considerando las características y la importancia que remite el proceso de atención de esta
población, la garantía de la atención del cuidado y en los resultados del recupero del
paciente de acuerdo a los objetivos pautados, resulta necesario describir y analizar el
proceso de atención de los lesionados medulares e identificar aquellos factores
modificables que permitan acercarnos a mejores resultados en la atención de los mismos
en el HRVC.
El Hospital Vera Candioti
En general la población asistida en el HRVC (ver anexo) proviene de la ciudad de Santa Fe
y de ciudades aledañas correspondientes al centro-norte de la provincia de Santa Fe con o
sin cobertura de obra social. La institución cumple con las funciones básicas: promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación, como así también, docencia e investigación. Por
su especialidad, es el único efector público de su tipo en la región. Cuenta con una dotación
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de 30 camas para internación, asistiendo pacientes desde los 15 años en adelante en esta
modalidad, los cuales deberán estar clínicamente estables al momento del ingreso. Durante
la internación los pacientes permanecen de lunes a viernes, retornando a sus hogares para
fomentar la participación familiar y adaptación del sujeto. De surgir descompensaciones
durante la internación se procederá a la derivación a centro de mayor complejidad para el
diagnóstico y tratamiento oportuno.
El HRVC como hospital monovalente, acoge pacientes bajo distintas modalidades de
atención:
- ambulatoria (se realiza plan de tratamiento basado en asistencia a rehabilitación en
forma trisemanal o bisemanal)
- hospital de día (en este caso los pacientes ingresan por la mañana llevan a cabo su
plan de tratamiento, almuerzan, reciben medicación, cuidados de enfermería,
higiene personal y se retiran a su domicilio por la tarde)
- internación (en la cual los pacientes permanecen de lunes a viernes en la institución,
y los fines de semana en su domicilio favoreciendo de esta manera la integración al
hogar y la participación de la familia en el proceso de rehabilitación)
El abordaje de los pacientes se realiza en forma interdisciplinaria y con una visión holística
de los mismos. La atención es efectuada por médicos especialistas en medicina física y
rehabilitación, kinesiólogos, terapistas ocupacionales, psicólogos, psicopedagogos,
psiquiatras, neurólogos, urólogos, médicos clínicos, enfermería especializada, trabajadoras
sociales y fonoaudiólogos; realizando las intervenciones necesarias de acuerdo a las
condiciones individuales de cada paciente. Se explica a la familia y al internado en forma
gradual cuales son las posibilidades de rehabilitación y los logros esperados.
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SITUACION PROBLEMA
Siendo el proceso de atención del lesionado medular (LM) sumamente complejo, afectado
por factores externos (edad, nivel educativo, vivienda, trabajo, tipo de lesión) y por factores
internos propios del proceso de trabajo dentro de la institución (HRVC) y de la red de
salud, resulta necesario describir y analizar el proceso de atención del lesionado medular e
identificar aquellos factores que inciden sobre el mismo y que podrían ser modificables
para mejorar la calidad de atención y los tiempos de estancia de internación.
El objetivo de toda rehabilitación es conseguir la máxima autonomía, independencia y
calidad de vida de la persona. Por lo cual el objetivo de la rehabilitación no es únicamente
la recuperación médico-funcional, sino una adaptación satisfactoria a una situación
radicalmente distinta, proceso en que las variables psicológicas y sociales juegan un papel
muy importante.
La mayoría de los pacientes con LM son asistidos en su momento agudo, en el Hospital de
Emergencias José María Cullen (HJMC) de la ciudad de Santa Fe. Aquí reciben las
primeras atenciones médicas, intervenciones quirúrgicas, atención en la etapa crítica en
Unidad de Cuidados Intensivos, con posterior pase a sala general y luego continúan su
recuperación/ adaptación en HRVC o su domicilio, según las secuelas que presenten. Al
carecer el HJMC de unidad de rehabilitación, las evaluaciones para ingresar al HRVC se
realizan por consultorio externo o eventualmente el médico especialista en medicina física
y rehabilitación asiste e indica plan de tratamiento hasta la admisión al HRVC. Este
hospital monovalente carece de organización para soportar las situaciones complejas
propias de estos pacientes como asistencia respiratoria, procesos infecciosos febriles, etc.,
por lo tanto, el ingreso y permanencia en dicho efector dependerá de estabilidad del cuadro
clínico general del LM.
Los pacientes con traumatismos raquimedular constituyen la tercera causa de internación en
el Hospital de Rehabilitación Vera Candioti (HRVC), con una franja etaria que oscila entre
los 15 y 35 años, predominando el sexo masculino. Se destaca el incremento sostenido de
las lesiones por accidentes de tránsito (auto y/o motos) en el circuito urbano, generalmente
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asociados a TEC grave; (hechos agravados por la falta de uso de casco y en algunos casos
también asociados al consumo de alcohol).
De acuerdo al servicio de estadística del HRVC (datos 2014-2015) el 25 % de los pacientes
internados corresponde a lesionados medulares, en su mayoría de origen traumático. Los
datos estadísticos de la institución revelan que la distribución de acuerdo a la etiología es la
siguiente: accidentes de tránsito (45%), heridas de armas de fuego (35%), por caídas
(incluye zambullidas entre otras) (10%), traumas deportivos (5%), enfermedades
desmielinizantes y tumores (5%).
La relación entre las etiologías coincide proporcionalmente con los datos registrados en el
Hospital de rehabilitación Sarah de Brasilia, que muestra que el 49,6% de sus lesionados
medulares correspondieron a accidentes de tránsito, el 27% ocasionados por armas de
fuego, 15,3% por caída de altura, 6,3% aplastamiento y lesiones por armas blancas en un
1,8%.7
En el reporte anual de la NSCISC (National Spinal Cord Injury Statistical Center) de los
Estados Unidos del año 2016, se registra que la principal causa de lesiones medulares son
los accidentes de tránsito (42.2%), caídas (22.2%), violencia (17.1%) la mayoría por
heridas de armas de fuego, deporte y recreación (10.2%), otras (8.1%) y desconocidas
(0.2%).8
En comparación a esta observación, vemos que la principal causa de lesión medular
traumática en España (según la federación ASPAYM) son los accidentes de tránsito
(38,5%), seguida por las caídas (accidentes laborales y domésticos), actividades deportivas
en un 10% e intentos de suicidio 5%.9
En nuestra estadística hospitalaria, observamos que las heridas por arma de fuego
representan la segunda causa de lesiones medulares, coincidiendo con el mayor índice de
violencia urbana (producto de enfrentamiento entre bandas y otros hechos delictivos),
similar a los datos obtenidos en países de América Latina y en EEUU. 8,10,11 En contra
puesto a esta observación, vemos que en España las heridas por arma de fuego no
representan una causa de lesión medular, hecho asociado sin dudas a menor violencia
social.
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JUSTIFICACION
La rehabilitación integral que conocemos hoy en día es definida como aquel proceso
asistencial clínico complejo dirigido a restituir, minimizar y/o compensar las alteraciones
funcionales aparecidas en la persona afectada por una lesión medular.
Dado que la lesión medular ocasiona consecuencias nefastas para toda la vida, resulta
fundamental contar con datos epidemiológicos para su seguimiento y para evaluar las
estrategias de prevención y protocolos de intervención, así como para la planificación de
los recursos socio sanitario disponibles. No obstante, desde una perspectiva macro se puede
afirmar que las diferencias culturales y socioeconómicas afectan a la epidemiología de la
lesión medular pues, países con sistemas económicos similares, presentan características
epidemiológicas e incidencias similares en distribución por edad, por género, etiología, y
complicaciones.
La presencia de factores que afecten el periodo de rehabilitación y prolongación de la
estancia hospitalaria podría determinar muchas de las complicaciones clínicas inherentes a
la lesión medular, tales como: recurrencia de infecciones urinarias y respiratorias,
estreñimiento, complicaciones vasculares, atrofia muscular, aumento del dolor y
espasticidad, sumado a numerosos riesgos, tales como infecciones nosocomiales,
ocurrencia de efectos adversos derivados de la propia asistencia sanitaria, depresiones y un
retraso en el afrontamiento y adaptación social a su nueva situación. Del mismo modo, las
familias y cuidadores prolongan su situación de desestructuración familiar, y se retrasa su
incorporación a la vida laboral y social que le posibilita su capacidad funcional tras la
lesión, retrasando este proceso de adaptación. En este sentido se ha descripto que la
incorporación a la vida laboral es el último objetivo a conseguir en la rehabilitación y se
considera un indicador del éxito de la misma. No en vano, algunos estudios han reflejado
que solamente entre el 13 y el 48% de los pacientes con lesión medular, tienen trabajo.12
Por otra parte, un retraso en el alta hospitalaria, genera importantes costes socio sanitarios,
no sólo por los costes imputados al gasto sanitario propiamente dicho sino también por los
costes que implica a nivel socio laboral para el paciente y su entorno cercano.
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Muchos de estos factores son modificables a partir de un trabajo preventivo, por lo cual
invertir en prevención resultaría más costo efectivo que en cualquier tratamiento, aun
siendo un tratamiento estandarizado. Hay que señalar que no en todos los centros el
tratamiento está estandarizado y que la variabilidad clínica determina de forma importante
los costes y que, en cualquier caso, siempre resulta cara. Es sumamente importante el
análisis de la información de dichas atenciones y la identificación de limitantes de la
rehabilitación durante la internación, puesto que la misma permitirá accionar sobre estas y
pensar en estrategias preventivas adecuadas.
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MARCO TEORICO
El trauma raquimedular.
Es la lesión mixta del componente óseo de la columna vertebral y el contenido neurológico,
que incluye la medula espinal y sus envolturas, que ocasiona alteración de las funciones
motoras, sensitivas y autonómicas.13
En el diagnóstico de la lesión se considerará el nivel vertebral (se refiere al nivel vertebral
afectado diagnosticado por las imágenes) y el nivel neurológico (en donde se refiere al
déficit motor y/o sensorial de la lesión) que permite la clasificación del trauma
raquimedular en completo e incompleto (Trauma completo: No hay función sensorial o
motora por debajo del nivel de la lesión, y Trauma incompleto: hay alguna función
sensorial o motora).
De acuerdo al nivel de afectación y características de la injuria medular se presentarán
secuelas motoras y compromiso neurovegetativo con diferentes grados de complejidad.
Las secuelas motoras podrán ser: cuadriplejias (compromiso columna cervical), paraplejias
altas y bajas (columna dorsal y lumbar) y monoplejias.
De acuerdo a la topografía del trauma raquimedular se relacionará la presencia, frecuencia,
gravedad e intensidad de las complicaciones presentes; observándose mayor incidencia de
complicaciones en las lesiones más altas. Las más observadas son la presencia de vejiga
neurogénica, intestino neurogénico, lesiones de piel (escaras), infecciones respiratorias,
como así también la disreflexia autonómica, espasticidad y dolor neuropático. Las
comorbilidades durante la internación y rehabilitación de los pacientes accionaran en forma
directa sobre la optimización del proceso de rehabilitación influyendo en el tiempo de
internación, pudiendo muchas de estas ser prevenibles desde el inicio del trauma medular y
durante todo el proceso de atención de dichos pacientes.
Para estadificar la lesión medular sin TEC, se utilizan diferentes herramientas, que indican
una vez establecida la lesión, el nivel de compromiso neurológico que presenta el paciente
como así también el grado de dependencia e independencia para sus actividades diarias,
constituyéndose en una aproximación real al momento de ser examinado el paciente como
así también en una herramienta predictiva y de seguimiento al momento de evaluarlos
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durante el proceso continuo de la rehabilitación. Definiremos en qué consisten las
siguientes evaluaciones:
1. INDICE DE BARTHEL: La escala mide la capacidad de una persona para realizar
10 actividades de la vida diaria, que se consideran básicas, de esta forma se obtiene
una estimación cuantitativa de su grado de independencia. Es realizada
habitualmente por terapia ocupacional
Cuadro Nº 1: Índice Barthel
Actividad Descripción Puntaje
Comer
1. Incapaz
2. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar
condimentos, etc.
3. Independiente (la comida está al alcance de la mano)
0
5
10
Trasladarse
entre
la silla y la
cama
1. Incapaz, no se mantiene sentado
2. Necesita ayuda importante (1 persona entrenada o 2 personas),
puede estar sentado
3. Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda
verbal)
4. Independiente
0
5
10
15
Aseo personal
1. Necesita ayuda con el aseo personal
2. Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes,
peinarse y afeitarse
0
5
Uso del
retrete
1. Dependiente
2. Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo
3. Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
0
5
10
Bañarse o
Ducharse
i. Dependiente
ii. Independiente para bañarse o ducharse
0
5
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Cuadro Nº 1: Índice Barthel
Actividad Descripción Puntaje
Desplazarse
1. Inmóvil
2. Independiente en silla de ruedas en 50 m
3. Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)
4. Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta,
excepto andador
0
5
10
15
Subir y bajar
escaleras
1. Incapaz
2. Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de
muleta
3. Independiente para subir y bajar
0
5
10
Vestirse y
desvestirse
1. Dependiente
2. Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin
ayuda
3. Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
0
5
10
Control de
heces
1. Incontinente (o necesita que le suministren enema)
2. Accidente excepcional (uno/semana)
3. Continente
0
5
10
Control de
orina
1. Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa
2. Accidente excepcional (máximo uno/24 horas)
3. Continente, durante al menos 7 días
0
5
10
Puntaje Clasificación
<20 Dependencia total
21 – 60 Dependencia severa
61 – 90 Dependencia moderada
91 – 99 Dependencia leve
100 Independencia
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2. ASIA: Escala de Medición de la Discapacidad de la Asociación Americana de
Lesión Medular (ASIA) que consiste en un sistema de clasificación ampliamente
aceptado que describe tanto el nivel como el grado de la lesión basándose en una
exploración neurológica de la función motora y sensitiva sistemática.
La escala de ASIA establece 5 categorías dependiendo de la severidad de la lesión:
GRADO A (lesión completa): No hay preservación motora ni sensitiva en
los segmentos sacros. En este grado se permite la zona de preservación
parcial definida como el dermatoma o miotoma más bajo de cada lado con
algún de sensibilidad por encima de cero.
GRADO B (lesión incompleta): no hay función motora, pero si sensitiva por
debajo de la lesión hasta los últimos segmentos (sacros S4- S5).
GRADO C (lesión incompleta): hay preservación sensitiva y parcial
preservación motora. La mitad de los músculos claves infralesionales tienen
valoración inferior a “3”.
GRADO D (lesión incompleta): sensibilidad normal y la mitad de los
músculos claves infralesionales tienen una valoración media superior a “3”.
GRADO E (normalidad neurológica): la función sensitiva y motora son
normales.
El grado A es el que tiene mayor severidad de la lesión medular, ocasionando el mayor
grado de secuelas neuromotoras y de complicaciones: respiratorias, deglutorias, de piel
(escaras sacras, talón, etc.), osteoarticulares, urinarias, cardiológicas etc. El tiempo de
rehabilitación será más prolongado cuanto mayor cantidad de afectaciones sistémicas
presente el paciente con lesión medular correspondiendo al grado A.
3. NIVEL DE COMPLEJIDAD KINÉSICA: evaluación del servicio de kinesiología
de acuerdo al grado de asistencia que necesita el paciente durante su proceso de
rehabilitación.
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Cuadro Nº2: Nivel de Complejidad Kinésica
NIVEL DE
COMPLEJIDAD
CARACTERÍSTICAS
1 Asistencia mínima. Supervisión y control durante actividades.
Actividades en su mayoría activas
2 Asistencia moderada. Actividades activas y activas asistidas
3 Asistencia total. Pasajes pasivos. Actividades en su mayoría pasivas o
activas asistidas
Estas herramientas de evaluación, intentan indicar el grado de compromiso medular en los
pacientes al inicio de su rehabilitación, permiten consignar los avances periódicos,
encontrar un idioma común y poder eventualmente acordar un pronóstico, además de cuáles
serán las modificaciones domiciliarias necesarias, que ayudas técnicas necesitará el
paciente, como encarar las propuestas laborales a futuro, su vida social y hacia el interior de
su familia.
El lesionado medular realiza un programa de rehabilitación integral durante su período de
ingreso en unidades especiales u hospitales monográficos. El paciente es dado de alta
cuando se alcanzan los objetivos funcionales adaptados a cada lesión: autonomía completa
o asistida para actividades de la vida diaria, reeducación esfinteriana y sexual, adaptación
psicológica para afrontar la discapacidad en un entorno no protegido y previsión de
utilización de recursos médicos y sociales. En este período ya no son previsibles cambios
neurológicos en la mayoría de los pacientes, exceptuando algunas lesiones incompletas o
aquellas de curso progresivo.
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La Rehabilitación
A pesar de los grandes logros realizados en el campo de la rehabilitación, aún persiste una
imagen distorsionada de la persona con discapacidad, ocasionada probablemente por el
desconocimiento amplio de valores, potencialidades y necesidades reales. Así, surgen
muchas interrogantes en relación con la rehabilitación integral de la persona con
discapacidad y su rol en la sociedad.
Específicamente, en materia de Rehabilitación Integral, según la Carta para los 80 (1982)
los diferentes gobiernos de América Latina iniciaron acciones en los años 60 con la
atención al problema de la persona con discapacidad, creándose así los primeros servicios
de Rehabilitación Integral. Entre los años 60 y 73 las acciones se concretaron en el
desarrollo de los aspectos profesionales que ayudan a la atención de los diversos tipos de
discapacidad. Los profesionales dedicaron su atención a la persona discapacitada por
considerar que el problema se originaba en su deficiencia y falta de destrezas. Esto llevó a
la formación de los Equipos de Rehabilitación, donde se enfatizó en que la persona tenía
derecho a modificar su estado; pero en la práctica la persona con discapacidad desempeñó
un papel pasivo, y fue más objeto que sujeto de su propia rehabilitación.
Consecuentemente, la efectiva integración de las personas con discapacidad será una
realidad si el proceso es atendido como una acción integral, en el cual el ser humano sea
percibido en sus dos dimensiones: individual y social.
La acción rehabilitadora debe ser integral con respecto al desarrollo de todas las fases del
individuo a lo largo de su vida; e integradora en cuanto a la realización del individuo con la
sociedad. Por su parte la Organización Internacional del Trabajo (O.I.T. 1981), percibe la
rehabilitación como la aplicación de un conjunto coordinado de medios sociales, educativos
y profesionales, con el fin de que el interesado pueda hacer el mayor uso posible de las
funciones afectadas.
En consecuencia, toda acción de rehabilitación deberá centrar su propósito principal en la
persona y su entorno inmediato. También es necesario realizar acciones en el contexto, que
garanticen la equiparación de oportunidades para la población con discapacidad.
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Por lo tanto, la rehabilitación integral debe entenderse como un proceso completo que
utiliza las áreas del componente social y que conducen al desarrollo global de la persona
con discapacidad.
De lo anterior, se deduce que los objetivos básicos del proceso de rehabilitación integral
buscan garantizar a la persona con discapacidad, cualquiera que sea su naturaleza y el
origen de su deficiencia, la participación más amplia posible en la vida social y económica
del país, así como la máxima independencia. Otro aspecto que conlleva al concepto de
rehabilitación integral es el proceso de adaptación. Este proceso debe darse en forma
continua, puesto que se centra en la preparación y ajuste físico, mental y social requerido
por la persona con discapacidad, para adecuarse a las exigencias de su medio. Por lo tanto,
deben de proveerse en el medio las condiciones básicas, que faciliten al sujeto para su
propia adaptación.
Con el objeto de comprender el verdadero sentido de la rehabilitación y entender su
complejidad, es importante considerar los principios fundamentales:
Integridad: como una acción integral, un intercambio y una relación estrecha de disciplinas
y profesiones.
Individualidad: Se basa en el respeto a las características propias de cada individuo, según
la naturaleza de su deficiencia y las condiciones ambientales particulares.
Fundamento Científico: la rehabilitación necesita el apoyo y los conocimientos de diversas
ciencias y disciplinas, que fundamentan su acción.
Interdisciplinariedad: las acciones deben ejecutarse mediante la participación profesional
en diversas áreas: de salud, social, educativa y profesional, con el objeto de que las diversas
disciplinas aporten los conocimientos y experiencias necesarias para que la persona con
limitaciones logre vivir en condiciones similares a las del resto de la población
Universalidad: ofrece una visión global de la población sin establecer diferencias entre
personas normales y personas con limitaciones, afirmando que todos somos clientes
potenciales de la rehabilitación, debido a circunstancias especiales de la vida, como pueden
ser las enfermedades y/o los accidentes.
Utilidad social: mediante la rehabilitación, la persona que ha sufrido una lesión física o
mental, puede restablecer y compensar actitudes perdidas, que faciliten su integración y
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contribuyan a generar igualdad de oportunidades para toda la población en los diferentes
campos de la vida nacional
Según los principios de la rehabilitación, la atención de la persona con discapacidad
requiere de un abordaje integral, según las necesidades y características de esa persona y su
entorno, además de los apoyos y recursos necesarios para que pueda ser autor y gestor de
su propia rehabilitación. Lo que permitirá desarrollar y establecer condiciones personales y
sociales acordes a una realización plena.
Proceso de Atención - Coordinación y continuidad de la atención
M. Testa (1995)14 analiza los servicios de salud desde la perspectiva denominada lógica de
proceso, en referencia a la lógica según la cual se diseña el circuito de atención de un
paciente con una necesidad de salud particular a través de una red de atención sanitaria.
Estos circuitos diseñados haciendo eje en las necesidades organizacionales de los servicios
o bien en las necesidades de los pacientes, pueden en muchos casos ser pasibles de
normatizaciones, es decir deberían asegurar el acceso y la atención eficiente. Sin embargo,
atendiendo a la complejidad de los problemas de salud, el autor reconoce la necesidad de
situaciones singulares que exceden las posibilidades de normatización.
La trayectoria por los circuitos de atención, tanto si se refiere al pasaje del paciente de un
nivel distinto de atención, o el involucramiento de diferentes efectores de salud, plantea
como riesgo frecuente la fragmentación en los procesos de atención. Entendiendo por
fragmentación a la existencia de distintas unidades en un sistema de salud que operan de
manera no integrada. Esta característica del sistema de salud se manifiesta en la falta de
coordinación y comunicación entre los servicios o unidades de atención y entre los niveles
generando ineficiencia en la utilización de los recursos, demoras en los turnos de
interconsulta, demanda insatisfecha, dificultades en la transferencia de información que
afectan los procesos de atención, etc.
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El proceso de atención es el conjunto de intervenciones o procedimientos realizados por el
equipo de salud de acuerdo a las necesidades y problema de salud del paciente de acuerdo
a los objetivos pautados de manera interdisciplinaria, y compartidos con el paciente.
Tanto el concepto de coordinación asistencial entre niveles de atención como el de
continuidad asistencial aluden a la lógica de atención como un continuo para el paciente. La
coordinación refiere a la articulación, desde la gestión, de los servicios que requiere
sucesivamente el paciente para la atención de sus problemas de salud. La atención
integrada, según Terraza Núñez 15, sería el punto máximo de coordinación asistencial en
tanto la continuidad asistencial alude al resultado de la coordinación desde la perspectiva
del paciente.
Según Reíd et al 16 es necesario considerar al interior de la continuidad de atención tres
aspectos: la continuidad en la información toma en cuenta la disponibilidad de la
información clínica del paciente y el uso oportuno de esa información por parte de los
profesionales para brindar una atención apropiada; la continuidad de la gestión en cuanto a
la provisión coordinada de la atención; y la continuidad de relación o longitudinalidad
referida a la interacción del paciente con un mismo efector o profesional de salud a lo largo
del tiempo. Si bien la conexión de servicios sanitarios a través de la transferencia de
información y la sincronización de los servicios son condiciones necesarias para que la
atención se brinde en el momento oportuno, es indispensable como elemento previo a la
coordinación asistencial la existencia de un plan unificado de atención a los pacientes, en
términos de macro gestión la definición de lineamientos políticos-sanitarios para todo el
sistema y en términos de meso y micro gestión la construcción de un proyecto terapéutico.
Desde el punto de vista de la organización de servicios, existen diversas estrategias que
permiten propiciar una mejor calidad de atención, entre ellas la implementación de
mecanismos destinados a coordinar servicios y a incidir sobre diferentes dimensiones de la
integración (integración clínica, integración horizontal o vertical de los servicios de salud,
integración territorial) hasta la actual propuesta de Redes integradas de servicios de salud
(RISS) entendida como: “… una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para
prestar, un continuo coordinado de servicios de salud a una población definida, y que está
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dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud
de la población a la que sirve.”
En todo caso, la integración de los servicios de salud aparece como una propuesta para
superar los resultados deletéreos de la fragmentación a través de la oferta de servicios
organizados de tal forma que las personas reciban un continuo de servicios preventivos,
curativos y de rehabilitación. Acordes a sus necesidades a lo largo del tiempo.
Lesionados Medulares. Proceso de atención en un Hospital monovalente de la ciudad de Santa Fe. 2015 -2016
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OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN:
Objetivo general
Analizar el proceso de atención de los pacientes lesionados medulares sin traumatismo
encefalocraneano internados e identificar la existencia de factores que condicionen el alta
de internación en el HRVC de la ciudad de Santa fe durante diciembre 2015 a diciembre
2016.
Objetivos específicos
Caracterizar la población de pacientes lesionados medulares sin TEC internados en
el periodo estudiado, de acuerdo a sus datos filiatorios, etiología de la lesión y nivel
de afectación.
Describir el proceso de atención de los LM internados sin TEC en el HRVC, desde
la admisión hasta el alta, identificando los factores que condicionan el proceso de
rehabilitación.
Identificar a partir del análisis del proceso de atención estrategias de mejoras para
los pacientes con lesión medular.
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METODOLOGÍA
Abordaje metodológico: Estudio cuantitativo
Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo
Población objeto: Pacientes lesionados medulares sin TEC internados en el HRVC que
cumplen con los criterios de internación del mismo: Mayor de 15 años, clínicamente
estable, traqueostomizado sin necesidad de soporte respiratorio, con o sin alimentación
enteral, con evaluación cardiológica previa apta, con sonda vesical o talla, con o sin escaras
sacras o de talón.
La elección de esta población (LM sin TEC) fue para que la exploración neurológica
ASIA (American Spinal Injury Association) pudiera ser realizada a todos los pacientes,
dado que es fundamental la ausencia de compromiso encefálico, ya que evalúa vías
neuronales periféricas sensitivas y motoras y necesita la colaboración del paciente durante
la realización de dicho examen.
La unidad de análisis correspondió a cada paciente con lesión medular ingresado en dicho
hospital en la modalidad de internación.
Fuentes de información:
Se utilizó como fuentes de información (desde diciembre de 2015 a diciembre de 2016):
Registros de ingresos hospitalarios por diagnóstico.
A partir de los mismos se procedió a la búsqueda de:
Historias Clínicas de los pacientes internados con lesión medular sin traumatismo
encefalocraneano (TEC)
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Técnicas de recolección de la información:
Se realizó una matriz de datos considerando las variables filiatorias, etiológicas, atención
del sistema de emergencias, primer contacto con HRVC, de tiempo, de atención médico-
rehabilitadora, complicaciones, gestión de Trabajo Social.
Con respecto a las variables de índole filiatorias, se consideraron aquellas que pudieran dar
información acerca de las características de la población que se encuentra afectada en este
análisis (edad, sexo, ocupación, procedencia, capacidad laboral, educación).
Con respecto a la etiología de la lesión, inferir las frecuencias y prevalencias de las mismas
en la población analizada. Cuando nominalizamos el tiempo contemplamos la instalación
del daño, el traslado en la urgencia, el ingreso al HRVC y el tiempo correspondiente a su
internación en este efector.
Como variable que contempla la atención medico rehabilitadora, se analizó cual es el
procedimiento de evaluación inicial del paciente, donde transcurre este momento, qué
evaluaciones se realizaron en cada servicio (médico, kinesiología, terapia ocupacional,
psicología y enfermería) y cuáles fueron las complicaciones más frecuentes durante la
internación de dichos pacientes ( infecciones urinarias, infecciones respiratorias, ulceras de
talón o sacras) teniendo como finalidad acercar una visión concreta de lo que sucede al
momento de la admisión a internación.
La continuidad del tratamiento rehabilitador en una modalidad ambulatoria, la gestión del
certificado único de discapacidad, como así también la gestión de los tramites de pensión
nacional, incorporaron la visión de la continuidad de la atención del paciente no solo en
aspectos netamente clínicos-kinésicos, sino en aquellos relacionados con las situaciones
sociales y de intervenciones en territorio.
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El análisis de datos se realizó con estadística descriptiva utilizando frecuencias y
porcentajes. Se definió a la estancia hospitalaria, como el tiempo transcurrido desde el
ingreso hasta el alta hospitalaria, considerada como el fin de cuidados hospitalarios (alta
médica definitiva o tratamiento ambulatorio) constatada en la historia clínica. En el diseño
inicial se esperaba encontrar evaluaciones periódicas de los equipos tratantes en la historia
clínica; pero lamentablemente esta situación no se presentó, por lo tanto, solo se contó con
los índices de evaluaciones iniciales y no al alta de internación
Así pues, el tiempo transcurrido hasta el alta se definió, como el intervalo de tiempo
comprendido entre la fecha de ingreso en el hospital y la fecha de alta de internación.
Definición operacional de variable
Cuadro Nº 3: Variables filiatorias Variable Definición Naturaleza Valores de la variable
Edad Edad cronológica al momento de
la internación
Cuantitativa Número de años cumplidos
Sexo Características fenotípicas de los
individuos
Cualitativa
Nominal
hombre / mujer
Domicilio
/Ciudad
Lugar de residencia Cualitativa
Nominal
Radio urbano ciudad de santa fe/
otra ciudad o área
Cobertura
Social
Existencia de alguna cobertura de
salud
Cualitativa
Nominal
SI/ NO
Nivel
educativo o
grado de
instrucción
Nivel de estudios formal
alcanzado por el individuo
Cualitativa
Ordinal
Nivel de escolaridad:
1º/2º/3º/ninguno
Estado civil Situación civil del paciente Cualitativa
Nominal
casado, soltero, separado, viudo,
conviviente
Trabajo Cualquier actividad a partir de la
cual tiene un sustento económico
y satisface sus necesidades
Cualitativa
Nominal
SI /No
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Cuadro Nº4: Variables etiológicas
Variable Definición Naturaleza Valores de la variable
Etiología de Lesión
Medular
Causa de la Lesión
medular: Traumática o No
traumática
Cualitativa Nominal Tumores
Accidentes de transito
Herida de arma de fuego
Herida de arma blanca
Caídas
Accidentes laborales
Cuadro Nº 5: Variables de tiempo
Variable Definición Naturaleza Valores de la variable
Fecha de lesión Fecha en que ocurrió el evento o se
determinó el mismo
Cuantitativa Día /mes/año
Fecha de ingreso
a HJMC
Fecha de ingreso al hospital de agudos Cuantitativa Día/mes/año
Fecha ingreso a
HRVC
Fecha de admisión en el HRVC Cuantitativa Día/mes/año
Tiempo a la
admisión al
HRVC
Días transcurridos desde la lesión al ingreso
al HRVC
Cuantitativa Números de días
Tiempo de
internación en el
HRVC
Días transcurridos internados en el HRVC Cuantitativa Números de días
Fecha de alta Fecha de alta de internación del HRVC Cuantitativa Día/mes/año
Tipo ingreso o
acceso al HRVC
Modalidad de ingreso al efector HRVC Cualitativa
nominal
Derivado por SIES
Ingreso programado
Cuadro N 6 : Variables de atención medico rehabilitadora Variable Definición
Naturaleza Valores de la
variable
Modalidad de de
evaluación para ingresar a
Internación
Equipo del HRVC asiste a hospital
general
cualitativa
Evaluación en
HJMC.
Turno en HRVC Turno programado a consultorio de
fisiatría en HRVC
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Evaluaciones al ingreso
hospitalario en distintos
servicios
ASIA: Escala de Medición de la
Discapacidad de la Asociación
Americana de Lesión Medular (ASIA):
consiste en un sistema de clasificación
ampliamente aceptado que describe
tanto el nivel como el grado de la lesión
basándose en una exploración
neurológica de la función motora y
sensitiva sistemática.
Cuantitativa
GRADO A
GRADO B
GRADO C
GRADO D
GRADO E
Índice de Barthel: Valoración de
habilidades de auto cuidado en puntos
Cuantitativa
Ligera80-100
Moderada 60-80
Grave :45-59
Severa: menor a
45
Nivel de complejidad kinésica:
evaluación del servicio de kinesiología
de acuerdo al grado de asistencia que
necesita el paciente durante su proceso
de rehabilitación.
Cuantitativa
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Evaluación de psicología
Cualitativa
nominal
Depresión
Ira
Shock
Negación
Identificación
Evaluación funcional de enfermería
para cuidados: Clasificación que indica
el grado de dependencia en cuidados
generales en internación
Cualitativa
nominal
Cuadriplejia
Paraplejia alta
Paraplejia baja
Situaciones previas al ingreso a
internación que hablan de riesgo de
complicaciones en internación Cualitativa
Ulcera sacra
Ulcera talón
Sonda vesical
Evaluaciones durante la
internación
Complicaciones durante la internación
en el HRVC
Cualitativa
Ulcera sacra
Ulcera talón
Infec urinarias
Infeccion
respiratoria
Cuadro Nº 7: Variables de gestión
Variable Definición Naturaleza Valores de la
variable
Gestión de certificado
único de discapacidad
intrahospitalaria
Documento que consigna la lesión por
diagnostico CIE10 y agrega clasificación
funcional y de prestaciones básicas
necesarias para rehabilitación y la vida
diaria. (Traslados, prestaciones laborales,
educativas, cuidadores, ayudas técnicas etc.)
Cualitativa Dicotómicas
SI / NO
Gestión pensión nacional Se asegura el beneficio de cobertura con
insumos de tratamiento crónico y ayudas
técnicas, como así derecho a percibir un
monto mensual de dinero
Cualitativa
Dicotómicas
Si/NO
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RESULTADOS
Luego de haber consultado los registros hospitalarios correspondientes a pacientes con
lesión medular y analizado las historias clínicas correspondientes por un año, a partir de
diciembre del 2015, se procedió a seleccionar exclusivamente para este estudio los
pacientes con lesión medular sin traumatismo encefalocraneano asociado (s/TEC).
Se seleccionaron aquellas correspondientes a todos los pacientes que sufrieron lesiones
medulares, recabando 39 historias clínicas. De las mismas, 11 correspondieron a pacientes
con TEC más lesión medular producto de accidentes de tránsito en moto, por lo tanto, como
mencionamos anteriormente fueron excluidas). De las 28 restantes que presentaban lesión
medular exclusivamente, 8 pacientes concurrieron por primera vez al consultorio de
fisiatría, se le solicitaron estudios previos y evaluación cardiológica para ingresar a
rehabilitación, pero no asistieron a tratamiento ambulatorio ni se internaron (no se registran
datos en la historia clínica de que sucedió con ellos), 9 ingresaron a tratamiento en forma
ambulatoria, y 11 pacientes iniciaron su rehabilitación bajo la modalidad de internación,
siendo esta última la población a estudiar.
Gráfico Nº 1. Historias clínicas de pacientes con lesión medular que consultan al Hospital
de Rehabilitación Vera Candioti y modalidades de atención durante el periodo en estudio.
28,21 %
20,51 %28,21 %
23,08 %
Historias clínicas de pacientes con lesion medular
Lesión medular + TEC
Lesión medular exclusiva que no regresaron al hospital
Lesión medular exclusiva modalidad internación
Lesión medular exclusiva tratamiento ambulatorio
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Análisis de los factores externos al proceso de atención en el hospital de
rehabilitación.
Cuadro Nº8: Variables basales de ingreso Pacientes Incluidos
Años (promedio edad) 30,8 (18 a 74)
Sexo (Hombre) 54,50%
Tiempo Promedio desde la lesión hasta el ingreso
(días) 81 días
Traslado de emergencia 81,82 %
Estado civil (Con pareja estable) 30%
Domicilio en Santa Fe (capital) (%) 70%
Educación (Primario - Secundaria- universitario)(%) 90%-5%-5 %
Procedencia (Cercanía ) 30%
Trabajo (Formal-informal- desempleado) (%) 9% -45,45%-45,55%
Cobertura Social (%) 27,27%
Nivel de lesión
Cervical 36,36%
Dorsal 45,45%
Lumbar 18,18%
Etiología ( Traumática ) 81,82 %
Evaluación Nivel ASIA
A 9,9%
B 27,27%
C 45,15%
D 18,16%
E O %
Evaluación Barthel
Cuadriplejia 17,5 %
Paraplejia alta 61,6 %
Paraplejia baja 52,5 %
Evaluación kinésica
Complejidad 2 63,64 %
Complejidad 3 36,36%
Estado psicológico ingreso
Depresión 18,18 %
Shock 27,27 %
Negación 36,36 %
Ira, protesta 18,18 %
Ulceras al ingreso
Talón 9,9 %
Sacra 9,9%
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En relación a las variables filiatorias:
- El 54,54 % de los pacientes fueron de sexo masculino; 45,54% sexo femenino
- La edad promedio de los pacientes fue de 30,8 años (de 18 a 74 años)
- El 70% de los mismos procedían de la ciudad de Santa Fe, siendo el 30 % restante
de ciudades aledañas.
- Con respecto al nivel educativo, el 90 % tenía el primario completo; un 5% el
secundario completo y un 5% el universitario completo.
- El 70 % se encontraban solteros y el 30% casados.
- Con respecto a la situación laboral de los pacientes, solo el 9% tenía trabajo formal,
un 45,45% lo hacía de manera informal y el resto no poseía empleo.
- Solo el 27,27 % poseía obra social.
Cuadro Nº9: Relación entre la cobertura social de la población y empleo.
Cobertura social Trabajo formal Trabajo informal No trabaja
Con cobertura 1 0 2
Sin cobertura 0 5 3
Analizando las variables etiológicas se observa:
- El 18,18 % de las lesiones correspondió a etiología no traumática (causa tumoral);
mientras que el 81,82% restante fue de causa traumática, (44,44 % por herida de arma de
fuego, 44,44 % por accidente de tránsito y 11,11 % por caída de altura)
- El nivel de afectación fue: 45,45 % columna dorsal (con mayor predominio de
lesiones dorsales bajas), 36,36% columna cervical, y 18,18 % columna lumbar.
Relación entre etiología y lesión
Con respecto a las causas no traumáticas, la etiología tumoral fue la única causa
encontrada y se presentó exclusivamente a nivel de la columna dorsal.
Del total de las traumáticas, las ocasionadas por accidente de tránsito muestran mayor
Lesionados Medulares. Proceso de atención en un Hospital monovalente de la ciudad de Santa Fe. 2015 -2016
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incidencia a nivel columna cervical (75 %), seguido por afectación de columna dorsal
(25%), las relacionadas con HAF el 50% se encontraron ubicadas a nivel de columna dorsal
y el 50 % en la columna lumbar.
Cuadro N10: Relación entre el nivel lesional y etiología
REGION MEDULAR NIVEL DE LESION ETIOLOGIA
LUMBAR
L1 HAF (herida arma de fuego)
L2-L3 HAF
DORSAL
D4-D5 Tumor
D9-D10 Tumor
D12-L1 Accidente de transito
D7-D8 HAF
D12 HAF
CERVICAL
C7 Caída de altura
C4-C5 Accidente transito
C6-C7 Accidente transito
C7 Accidente transito
- El total de los pacientes con lesiones medulares de tipo traumática fueron asistidos por el
sistema de emergencia provincial (SIES) y oportunamente llevados al hospital de agudos, el
resto de los casos consignados como se vinculan a etiología no traumática (tumoral) fueron
trasladados por sus propios medios, con una derivación por parte del neurocirujano. En
estas situaciones un caso fue sometido a intervención quirúrgica (laminectomia, fijación,
con diagnóstico de astrocitoma de bajo grado) en el servicio de neurocirugía del HJMC y
fue evaluado por el equipo matricial del HRVC a los 15 días de su cirugía en el hospital
general, para su rehabilitación. Como presento episodio de trombosis venosa profunda se
demoró el ingreso a internación al HRVC hasta estabilizar su situación clínica. El mismo se
efectuó a los 30 días de la intervención quirúrgica. En el otro caso dado la complejidad,
edad de la paciente, comorbilidades y la extensión de la lesión tumoral, no se realizó
intervención quirúrgica, solo tratamiento médico oncológico.
Lesionados Medulares. Proceso de atención en un Hospital monovalente de la ciudad de Santa Fe. 2015 -2016
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35
- Tiempo promedio transcurrido desde la lesión, en el hospital de agudos hasta el
ingreso al HRVC fue de 81 días [45-231].
- El proceso de admisión al HRVC se efectuó en el 80 % de los casos con turnos
programados a este efector, solo en el 20 % de los mismos se realizó evaluación en el
HJMC, por parte del equipo matricial del HRVC. (Grupo integrado por un médico fisiatra,
un enfermero especializado y una trabajadora social). No se evidenció disminución del
tiempo de espera para ingresar a internación en el HRVC comparando estas dos
modalidades de evaluación inicial.
Atención médico- rehabilitadora y evaluación de proceso de atención en el HRVC
-El promedio de días de internación en el HRVC fue de 112 días; considerando el tipo de
lesión: 129,5 días para lesiones cervicales; 114 días para lesiones dorsales, y 95 días para
lesiones lumbares.
Cuadro Nº11: Relación entre el nivel lesional, etiología y días de internación
REGION
MEDULAR
NIVEL DE
LESION ETIOLOGIA
DIAS DE
INTERNACION
EN HRVC
PROMEDIO
INTERNACION
EN DÍAS EN
HRVC
LUMBARES L1 HAF 70
114 L2-L3 HAF 112
DORSALES
D4-D5 Tumor 161
95
D9-D10 Tumor 45
D12-L1 acc transito 231
D7-D8 HAF 60
D12 HAF 112
CERVICALES
C7
Caída de
altura 77
129,5 C4-C5 acc transito 54
C6-C7 acc transito 114
C7 acc transito 182
.
Lesionados Medulares. Proceso de atención en un Hospital monovalente de la ciudad de Santa Fe. 2015 -2016
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36
- Las evaluaciones médicas a través del ASIA arrojaron los siguientes datos:
Grado A: 9,09 %
Grado B: 27,27%
Grado C: 45,45 %
Grado D: 18,16%
- Las evaluaciones efectuadas por terapia ocupacional:
Índice de Barthel promedio fue: 48,63 %.
Si se analiza este índice con el nivel funcional, podemos considerar que para los pacientes
con:
- cuadriplejia el índice de Barthel fue de 17,5 %.
- paraplejia alta el índice fue 61,6 %.
- paraplejia baja 52,5 % respectivamente
- Las evaluaciones efectuadas por kinesiología según el nivel de complejidad:
C2: 63,64 % de los pacientes
C3: 36,36 % de los pacientes
-Las evaluaciones iniciales efectuadas por psicología arrojaron los siguientes estados
emocionales:
Negación 36,36%,
Shock 27,27 %
Depresión 18,18 %
Ira 18,18 %.
Lesionados Medulares. Proceso de atención en un Hospital monovalente de la ciudad de Santa Fe. 2015 -2016
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- Con respecto a las evaluaciones funcionales de enfermería los datos encontrados fueron:
Paraplejia baja: 54,54 %
Paraplejia alta: 27,27 %
Cuadriplejia: 18,18 %
Cuadro Nº12: Relación entre las diferentes evaluaciones de los lesionados
medulares y los días de internación
Evaluación
de
Enfermería ASIA I Barthel
Nivel de complejidad
quinésica
Días de internación en
promedio
Cuadriplejia A 35 C3
129,5 B 0 C3
Paraplejías
altas
B 20 C3
95 C 80 C2
C 85 C2
Paraplejias
bajas
B 70 C2
114
C 20 C3
C 65 C2
C 65 C2
D 70 C2
D 25 C2
.
- Analizando las complicaciones durante la internación se consigna:
Todos los pacientes se encontraban con sonda vesical y el 54,54 % padeció
infección urinaria que necesito tratamiento antibiótico
Padecieron Infección respiratoria intranosocomial el 36,60 % y debieron ser
derivados a otro efector.
Al ingreso a internación el 9,9 % de los pacientes presentaban ulcera sacra y 9,9 %
ulcera de talón
- Relacionando las secuelas con las complicaciones durante internación se observó:
Todos los pacientes tenían al ingreso sonda vesical permanente independiente del
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nivel de lesión medular.
Los que presentaron cuadriplejia presentaron un Asia de tipo B-A con un Barthel
promedio de 17,5%, un nivel de complejidad kinésica de C3 y todos padecieron
infección urinaria e infección respiratoria durante su internación para rehabilitación.
Aquellos con paraplejia alta tuvieron ASIA B-C, un índice de Barthel 61,5%, con un
nivel kinésico C2–C3 y padecieron infección respiratoria, infecciones urinarias y
uno úlcera sacra.
Los que presentaron paraplejias bajas poseían un Asia B-C-D, un índice de Barthel
52,5% con nivel kinésico de C2 predominante; y solo registraron infecciones
urinarias y un caso con úlcera de talón.
Por las características particulares de esta institución si el cuadro infeccioso genera
riesgo para la estabilidad clínica del paciente, se procede a la derivación y atención
en hospitales o sanatorios con mayor complejidad. Probablemente durante el tiempo
que dure la resolución de estas complicaciones, el paciente permanecerá internado
sin recibir rehabilitación, generando pérdida de los logros adquiridos en su
internación inicial en el HRVC. La presencia de escaras sacras y en talón (al tener
alterada la sensibilidad) se considera un factor negativo para la oportuna
rehabilitación, si bien reciben tratamiento de acuerdo a su complejidad, curaciones
diarias, cuidados posturales, evaluación por cirugía plástica y eventual tratamiento
quirúrgico en otros efectores de salud; la recidiva de estas es muy frecuente
ocasionando en algunas oportunidades osteomielitis, sepsis y permanentes cuidados
ambulatorios, domiciliarios y re-internaciones.
Con respecto al Certificado Único de Discapacidad (CUD) el 81,81 % de los
pacientes lo obtuvo durante su internación, el resto ya lo tenía gestionado previo a la
misma. Del total de pacientes internados, el 50% obtuvo durante su internación una
pensión nacional; el 30 % se encontraba en trámite al alta de internación; 10%
poseían pensión nacional previa y 10% esperaban readaptación laboral (deseaban
continuar con su trabajo).
El 95 % de los pacientes continuaron con tratamiento ambulatorio.
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DISCUSIÓN
Al analizar las historias clínicas de los pacientes con lesión medular sin TEC para obtener
información de cómo se desarrollaba el proceso de atención de los mismos, surgieron
limitantes como:
- Historias clínicas de pacientes que solo tuvieron una consulta al médico fisiatra y no
registraron nuevos contactos con el hospital.
- Contar con las evaluaciones iniciales de los pacientes al ingreso en internación en los
servicios de kinesiología, terapia ocupacional, psicología y médicos (Nivel de complejidad
kinésica, Índice de Barthel, ASIA respectivamente), pero no registrar en forma periódica
nuevas evaluaciones en todas las historias clínicas durante el proceso de rehabilitación que
indicaran de manera objetiva y comparable técnicamente los cambios obtenidos.
Si bien se realizan reuniones semanales del equipo interdisciplinario de atención, para
discutir los pasos a seguir con cada caso particular, esta situación queda registrada en la
historia clínica pero de tal forma, que no permite un análisis claro y conciso de la
información volcada acerca de la evolución de los pacientes, dificultando la evaluación de
la efectividad de los tratamientos instituidos, pronóstico de recuperación y posibles
secuelas, utilizando un lenguaje común a otros centros rehabilitadores. Esta situación
observada no quiere atentar con la individualidad de cada sujeto, sino permitir la
continuidad del uso de un idioma técnico común. De los aspectos psicológicos evaluados
arrojaron que la mayoría de los pacientes se encontraban en situación de negación, seguidos
de estado de shock, depresión e ira, existiendo esta diversidad de estados sin relación
puntual con cada nivel lesional. Si bien este análisis corresponde al ingreso, ninguno denota
en ese momento la comprensión de la realidad de su situación actual.
Con respecto a la información obtenida se observó (coincidiendo con la literatura pre-
existente) una mayor incidencia de lesiones medulares en pacientes del sexo masculino de
etiología traumática, vinculadas en la mayoría a accidentes de tránsito y heridas de arma de
fuego, con predominio en población joven.
La mayoría de los pacientes provenientes de la ciudad de Santa Fe con un nivel educativo
primario, con alto porcentaje de desocupación o trabajo informal y, por lo tanto, sin
cobertura de obra social.
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Las HAF tuvieron predominio a nivel de columna dorsal y lumbar; mientras que aquellas
vinculadas con accidentes de tránsito o caídas tuvieron mayor incidencia de afectación a
nivel cervical. Esta situación se vinculó en forma directa con una mayor permanencia en
internación de aquellos pacientes que presentaron lesiones cervicales. Si bien este tipo de
patología predomina en personas jóvenes y este sería un factor positivo para la
recuperación, la severidad de las lesiones y las complicaciones asociadas implican más
tiempo para la resolución de las mismas y secuelas con franco deterioro de la calidad de
vida.
Comparando con los datos etiológicos traumáticos registrados en el trabajo sobre calidad
de vida en Brasilia (Neves da Silva Bampi Lucia y col 2008) en donde el 49,6% es
ocasionado por accidentes de tránsito y el 27% ocasionados por armas de fuego7;
observamos mayor porcentaje de lesiones por arma de fuego en nuestra población
estudiada, pero en relación a los accidentes de tránsito encontramos similitudes.
La mayoría de las lesiones fueron traumáticas, por lo tanto, el traslado en el momento
agudo al hospital general se relaciona en forma directa con la asistencia del servicio de
emergencia (SIES), a diferencia de los pacientes con otras causas en donde los traslados
fueron efectuados por sus propios medios.
Desde la internación en el hospital general hasta la llegada a la internación en el HRVC
transcurrieron un promedio de 81 días, no habiendo disminución en el tiempo de espera
para ingresar al HRVC, cuando los pacientes fueron evaluados por los médicos fisiatras en
el HJM Cullen vs. la modalidad de turno programado en el HRVC. No puede identificarse
cuál fue el motivo por el cual, fueron evaluados solo dos casos y los otros no en el hospital
general. Estamos transitando tiempos para la rehabilitación valiosos, en donde es necesaria
la comunicación entre equipos de cuidados progresivos en el HJMC con el HRVC para una
evaluación oportuna que acompañe en forma dinámica y sostenida los tratamientos de
rehabilitación incorporados a la red de cuidados. Si bien la UTI del HJMC cuenta con
equipo de kinesiología para el tratamiento durante la permanencia del paciente en esta
unidad, trabajando en forma intensiva la atención respiratoria, las movilizaciones
corporales pasivas y los cuidados posturales; existen dificultades al salir el paciente de esta
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unidad para seguir sosteniendo los tratamientos kinésicos de los mismos en otros servicios
dentro del mismo hospital.
Al relacionar el tiempo transcurrido en la internación en el hospital general hasta ingresar a
la rehabilitación en internación con el nivel de lesión medular, el compromiso cervical
muestra mayor tiempo de permanencia en internación en el hospital general, en relación a
las lesiones dorsales y lumbares. Esta situación se encuentra tal vez relacionada con mayor
compromiso orgánico y por lo tanto mayor complejidad de asistencia médica intensiva
(Asistencia respiratoria mecánica, alimentación enteral, intervenciones quirúrgicas para
estabilización de columna cervical, infecciones intranosocomial etc.), atención que no
puede ser efectuada en el HRVC.
También se observa que la mayoría de las lesiones cervicales se originan en accidentes de
tránsito y/o caídas de altura mientras que las dorsales y/o lumbares son ocasionadas en su
mayoría por HAF. Dichos resultados coinciden con otro trabajo realizado en un Hospital
Público de San Pablo (María P. Siscao 2007) 17, en donde se hace referencia a la
prevalencia de cuadriplejias en pacientes con accidentes de tránsito en una franja etaria
entre 20 y 35 años.
Poseer cobertura social no influyó sobre el tiempo de permanencia en internación en el
HRVC.
Las secuelas neuromusculares instaladas en las lesiones medulares cervicales son
cuadriplejia, a diferencia en las lesiones dorso-lumbares en las que se presentan paraplejias
altas o bajas.
La evaluación al ingreso del HRVC de los pacientes con cuadriplejia arrojo la siguiente
información: el nivel de ASIA inicial obtenido fue de tipo A y B, con un Índice de Barthel
inicial pésimo y un nivel 3 de complejidad para kinesiología. Se observó mayor promedio
de días de internación (129,5 días) con respecto a los otros niveles lesionares medulares, en
estos casos todos presentaron uso de sonda vesical y complicaciones como infecciones
urinarias y respiratorias intranosocomial; no registraron úlceras sacras ni en talón durante
su hospitalización. Todos los pacientes con infección respiratoria intranosocomial debieron
ser derivados a efectores con mayor complejidad.
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Con referencia a los datos aportados por el trabajo sobre trauma raquimedular citado
previamente (María P. Siscao 2007)17, identificamos cómo complicación frecuente en los
pacientes con cuadriplejia la presencia de disquinesia respiratoria y neumonía
intranosocomial, situación que resultó similar a nuestro trabajo. Así mismo dicho trabajo
menciona una alta frecuencia de úlceras sacras como complicación, situación no presente
en nuestro grupo de pacientes.
Con respecto a las lesiones dorsales que corresponden a paraplejias altas, el nivel ASIA
inicial fue de tipo B y C (con predominio de este último), con un Índice Barthel inicial
mejor que en los pacientes con cuadriplejia y un nivel de complejidad kinésica C2 en su
mayoría. Todos los pacientes tenían sonda vesical, un tercio de estos presentaron
infecciones urinarias y más de la mitad infecciones respiratorias intranosocomial,
coincidiendo también con los datos referenciados en el trabajo comparado17. Los días de
internación para este grupo de pacientes (95 días) fue menor que la población con
cuadriplejía.
Analizando las lesiones dorso-lumbares, que dejan instaladas paraplejias bajas, se observó:
el nivel ASIA inicial fue de tipo C en la mitad de los pacientes (50%) seguido por tipo D
(33.3%) y en menor presentación tipo B (16.7%); con el mejor índice de Barthel inicial de
toda la población estudiada, y un nivel de complejidad kinésica C2. Todos los pacientes
contaban con sonda vesical permanente al ingreso, más de la mitad de los mismos
padecieron infecciones urinarias y no se registraron complicaciones respiratorias. Un
paciente sufrió ulcera de talón por decúbito (la cual estaba presente antes del ingreso al
HRVC). El promedio de permanencia en internación fue inferior a las cuadriplejias y
ligeramente superior a las paraplejias altas (114 días). Con respecto a las lesiones dorsales
y lumbares que tuvieron como etiología HAF, tuvieron el intervalo más corto de espera
desde la lesión hasta ingresar a rehabilitación, en comparación a las de etiología tumoral,
como así también fue más abreviado el tiempo de internación para rehabilitación.
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Ejes de estrategias para mejoras en la atención del paciente lesionado medular
Como hemos afirmado anteriormente el hecho de compartir la información es una situación
vital para desplegar desde la micro gestión el contacto entre los equipos de salud, desde un
efector que alberga al paciente en su etapa crítica y ofrece alta performance y tecnología
para superar y asegurar el éxito terapéutico en las situaciones agudas, acompañados por
otros equipos responsables de la rehabilitación oportuna. No solo la transferencia de
saberes favorecerá los procesos de recuperación de la salud, sino el compartir cada
momento y sentirse responsables de lo que suceda con ese paciente. La información
participada a la familia, el diálogo diario, el apoyo de los equipos de salud mental, el
lenguaje claro y no excluyente favorecerá en cada caso particular, el desarrollo de la
atención desde las etapas iniciales hasta las posteriores al trauma. Articular la generación de
equipos matriciales desde el HRVC para evaluar cada vez que se solicite el
acompañamiento en el hospital general, propiciar las intervenciones de médicos fisiatras,
kinesiólogos, terapistas ocupacionales, psicólogos, fonoaudiólogos, trabajadores sociales en
el hospital general durante la internación en el HJMC por parte de la gestión hospitalaria.
(meso gestión)
Lograr generar el ingreso en internación del HRVC, como parte de un proceso continuo de
atención de la salud, en donde la responsabilidad de la misma pertenece a ambos equipos de
salud (HRVC-HJMC), y aquello que no pueda sostenerse por parte de unos, podrá ser
resuelto por otros. Cortar con los feudos hospitalarios, y fortalecer la red de cuidados
progresivos, Sumar a esta estrategia la posibilidad de formar dispositivos de atención
domiciliaria, para las situaciones necesarias en donde las secuelas necesiten soporte
continuo, y para aquellos pacientes en los que se considere más saludable continuar su
atención bajo esta modalidad, pero “ninguna situación es de resolución absoluta “todo es
dinámico y pasible de cambios. En este caso correspondería a la macro gestión la decisión
política de favorecer la creación de este dispositivo desde la esfera provincial para sumarse
al que existe desde la esfera municipal. Asegurar recurso humano, movilidad, insumos
(medicamentos, pañales, aspiradores, nebulizadores, asistencia alimentaria) periodicidad de
asistencia.
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Incorporar al centro de salud, desde el momento que el paciente, comienza a retornar a su
hogar, facilitando el dialogo entre los equipos de salud, la integración del mismo (CAPS) a
las estrategias de recuperación de la salud del paciente y al sostenimiento del plan
terapéutico en el territorio.
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CONCLUSIONES
El análisis del proceso de atención en el paciente con lesión medular en el periodo
estudiado muestra la presencia de múltiples factores cuya influencia se encuentra presente
durante el desarrollo del mismo y condicionan el alta de internación. A partir de recabar los
datos de las historias clínicas y transformarlos en información, relacionando : las
situaciones individuales, la esfera socioeducativa, la lesión medular, la respuesta de la red
de atención en salud desde el evento agudo, pasando por los distintos niveles de atención,
incluyendo la respuesta del hospital de rehabilitación, nos permitió observar cuales fueron
los aspectos positivos y los negativos, los ajustes necesarios para propiciar mejoras que
favorezcan y fortalezcan la red de cuidados del paciente con secuelas en respuesta al
objetivo general .
Con respecto al análisis del proceso de atención de los pacientes lesionados medulares sin
Tec, se observó que las principales causas que dificultaron el desarrollo del mismo fueron
las siguientes:
a) Dificultades para la evaluación inicial del paciente para la admisión del
paciente: En la programación de la atención del paciente lesionado medular para
rehabilitación en internación en el HRVC, se observa que la mayoría de pacientes acceden
por turno programado, fragmentando la red de cuidados y por lo tanto enlenteciendo el
proceso de rehabilitación. Es oportuno fortalecer, sostener y propiciar los contactos entre
los equipos de cuidados progresivos de los hospitales con Nivel 3 de complejidad con los
equipos de un hospital de rehabilitación monovalente. Como así mismo facilitar la
inclusión en la red de rehabilitación al primer nivel de atención para contar con soporte
estratégico para el retorno a su hogar, brindando al paciente y su familia la contención
necesaria no solo entorno a la atención específica de su patología. Trabajar en conjunto con
el equipo de salud del primer nivel de atención fortalecería la recuperación y reinserción en
el barrio, en la comunidad, con los amigos, daría una mirada extensiva para una situación
particular, que necesitará cuidados probablemente de por vida. Acercarnos como equipos,
reunirnos, hablar, intercambiar opiniones, crea un soporte efectivo, una red de cuidados,
desde el primer día que llega la lesión.
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Es oportuno considerar aquellos pacientes que asistieron a su evaluación inicial
y no regresaron para su tratamiento rehabilitador, en estos casos no se cuentan con registros
de que sucedió con ellos, consideramos que si pensamos la salud en red deberíamos
comprometernos para el seguimiento de todo paciente que paso por la evaluación fisiátrica.
b) Insuficiencias en el registro de las intervenciones efectuadas durante la
internación por parte de los diferentes servicios de atención, careciendo de
normatizaciones de las mismas y presencia de arreglos organizacionales internos que
dificultarían la continuidad de la gestión necesaria, para la continuidad de la atención: En
el diseño inicial de este trabajo se esperaba encontrar evaluaciones periódicas de los
equipos tratantes en la historia clínica; pero lamentablemente esta situación no se presentó,
por lo tanto, solo se contó con los índices de evaluaciones iniciales , sin la presencia de
otras evaluaciones periódicas que pudieran hablar de parámetros de recuperación o no del
paciente con lesión medular. Se debería sistematizar el registro de la información de las
evaluaciones periódicas de forma tal, que permitiera la comparación y verificación del
avance del proceso de rehabilitación.
c) Afecciones preexistentes a la admisión:
Si relacionamos las evaluaciones al ingreso (medico, kinésica, terapia ocupacional,
psicología funcional de enfermería.) con los días de internación observamos que los
pacientes con mayor secuela y peor parámetro de evaluación al ingreso son los que mayor
grado de complicaciones y mayor cantidad de días de internación tuvieron durante su
rehabilitación en el HRVC.
d) Afecciones durante la internación y limitaciones de resolución del HRVC
Toda infección en un paciente lesionado medular en rehabilitación influye negativamente
en los parámetros psicofísicos necesarios para progresar con los tratamientos
rehabilitadores instituidos, genera mayor grado de espasticidad, mayor permanencia en
reposo, pérdida de apetito, riesgo de sepsis, complicaciones multiorganicas, depresión etc.
Cuanto mayor compromiso secular presenta el paciente (cuadriplejia), es más dependiente,
necesita mayor especificidad de cuidados durante su internación, tiene aumentada la
probabilidad de complicaciones (infecciones urinarias, espasticidad, infecciones
respiratorias, ulceras por decúbito). En algunas oportunidades cuando el cuadro clínico lo
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amerita, necesita internaciones en otros efectores de mayor complejidad, perdiendo los
logros obtenidos durante su rehabilitación, situación frecuente por carecer el monovalente
de capacidad operativa.
e) Limitaciones socio-sanitarías: Si bien las situaciones clínicas y las evaluaciones al
ingreso en rehabilitación hablan de un perfil probable de recuperación, los condicionantes
sociales y propios del paciente se presentan como factores de alto impacto en cuanto al
desarrollo del proceso de rehabilitación en internación. En unas oportunidades la demora en
obtener adaptaciones domiciliarias como así también ayudas técnicas, cuidadores que
oficien de soporte a los familiares, como así también situaciones sociales de máxima
pobreza y vulnerabilidad social se convierten en condicionantes que influencian sobre el
desarrollo del tiempo de rehabilitación en internación.
Los datos hallados en este trabajo epidemiológicamente coinciden con los datos
correspondientes a los citados en los estudios realizados en otros Hospitales de
Latinoamérica: encontramos predominio de población joven, con prevalencia de sexo
masculino, con nivel educativo primario, con trabajo informal y por lo tanto sin cobertura
de obra social, que tienen como primera causa de lesión medular a las HAF a nivel dorso
lumbar; seguido de los accidentes de tránsito y caídas de altura. Las etiologías traumáticas
derivadas de hechos de violencia, que complica a poblaciones jóvenes vulnerables, con
escasos o nulos recursos socio económico previos, genera dificultades a la hora de pensar
en el retorno a casa. Estos jóvenes provienen del silencio que da la marginalidad, la
expulsión social, la falta de oportunidades y búsquedas de otras opciones de vida. En la
mayoría de los casos cuando se trasladan los fines de semana a su domicilio, se observa la
carencia de las adaptaciones necesarias para la situación nueva del paciente.
Podríamos proponer estrategias de mejoras para las situaciones anteriormente mencionadas
como:
- Capacitación a la familia, para el abordaje de situaciones de complejas mientras el
paciente se encuentre internado en rehabilitación, contando con un soporte efectivo de los
equipos de los centros de salud, y del propio efector de rehabilitación. para optimizar los
recursos y por sobre todo brindar una atención integral.
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- Propiciar la creación de un equipo de enfermería que pudiera cumplir con un plan de
educación a la familia del paciente lesionado medular desde el momento del ingreso a
internación favorecería la rehabilitación del mismo y la participación activa de la familia en
este proceso. Temas como higiene, alimentación, traspaso de silla de rueda, uso de sonda
vesical y eventual cateterismo intermitente, uso de sonda de alimentación o gastrostomía,
aspiraciones de traqueotomía, prevención de escaras y o curación de las mismas,
asesoramiento en la esfera sexual.
- Proponer la reactivación del Equipo Matricial formado por un médico, enfermero,
kinesiólogo, terapista ocupacional, psicólogo, trabajadora social, que migren al territorio
para acercar propuestas de atención, asesoramiento, evaluación y extender la red de
cuidados del paciente lesionado medular. Como todos los pacientes durante su internación
obtienen su Certificado Único de Discapacidad, se podría favorecer la obtención de ayudas
técnicas, adaptaciones domiciliarias, traslados, medicación y a posteriori poder gestionar su
pensión nacional.
- Todos los pacientes continúan tratamiento de rehabilitación en forma ambulatoria, esta
situación pone énfasis en pensar a la rehabilitación como un proceso transversal y continuo
con modalidades de diferente complejidad para cada etapa de la vida de una persona con
secuelas, en donde se necesita trabajar desde distintas disciplinas para cada situación
particular. Debemos reflexionar acerca de que otras alternativas de tratamientos contamos
en estas situaciones, una vez superados los primeros tiempos de rehabilitación, como
fortalecer la formación laboral, la finalización estudios secundarios, la inclusión social.
Aprender a vivir con discapacidad es una conquista de derechos, en una sociedad
cambiante, turbulenta con dinámicas poco inclusivas.
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ANEXO 1
HISTORIA, ACTIVIDADES E INSERCION EN LA RED DE ATENCION DEL
HOSPITAL DE REHABILITACION “DR CARLOS VERA CANDIOTI” Ciudad de
Santa Fe
Introducción.
La institución cumple con las funciones básicas del Hospital Moderno: promoción,
prevención, recuperación, y rehabilitación como, así también, docencia e investigación. Por
su especialidad, es el único efector público de su tipo en la región, correspondiendo su nivel
de complejidad hospitalaria a un Nivel 2.
¿Qué es la Rehabilitación?
Rehabilitación es el conjunto de procedimientos dirigidos a ayudar a una persona a
alcanzar el cita fisiológica o anatómica y limitaciones medioambientales.
En contraste a la terapéutica médica clásica, la cual enfatiza el diagnóstico y tratamiento
contra un proceso patológico, la rehabilitación produce múltiples intervenciones dirigidas a
ambos: la causa y los efectos secundarios del daño y la enfermedad.
La meta de los programas de Rehabilitación es obtener el máximo nivel de independencia
de sus pacientes, tomando en cuenta sus capacidades y aspiraciones.
Un poco de historia del HRVC
Año1945: A raíz de la epidemia de Poliomielitis, el gobierno provincial instala en la sala V
del entonces Policlínico Juan Bautista Iturraspe, el Centro Poliomielítico y Ortopédico, bajo
la dirección del Dr. Carlos M Vera Candioti.
Año 1950: El Dr. Vera Candioti, fallece a los 42 años de edad, el 14 de febrero de este año.
Año 1951: El Poder Ejecutivo Provincial, crea el Centro de Rehabilitación Integral del
Incapacitado “Dr. Carlos M. Vera Candioti “, a la reeducación del niño incapacitado. El
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Gobierno Provincial, adquiere un inmueble en la calle Buenos Aires 3738 (actualmente
Monseñor Zaspe 3738) para habilitar el Centro de Rehabilitación en local propio, con todo
el equipamiento para su funcionamiento.
Año 1957: Se destina un espacio del centro, para el funcionamiento del Taller de
Ortopedias que desde el año 1945, colaboraba en la atención que prestaba el Dr. Vera
Candioti.
Año 1959: Comienza la atención del enfermo adulto, hasta la actualidad, transformándose
en la única institución oficial que se dedica específicamente al campo de la rehabilitación.
Año1960: por decreto 12361 del Poder Ejecutivo del 06/12/1960, se modifica el decreto
329, mediante el cual el establecimiento Centro de Rehabilitación, adquiere la
denominación de “Instituto de Rehabilitación Integral del Incapacitado Dr. Carlos M
Vera Candioti.”.
Año1993: Por resolución 924 del 23/07/93, el Ministerio de Salud, Medio Ambiente y
Acción Social, impone la denominación de Hospital de Rehabilitación Integral del
Incapacitado “Dr. Carlos M. Vera Candioti.”
Año 2003: El rio Salado desborda sus costas anegando gran parte de la ciudad de Santa Fe,
en la cual el hospital se ve afectado y dañado, pero luego de dos meses de arduo trabajo
reabre sus puertas completamente remodelado y funcionando.
Año 2010 se incorpora al HRVC el Centro de Estimulación Temprana ubicado en
Almirante Brown 7386 creándose el Centro Integral de Rehabilitación del Niño y la familia
en donde se abordan patologías kinésicas simples, neuromotoras en adultos además de la
atención de niños de 3 meses a 5 años que necesiten estimulación temprana. En los años
sucesivos se fueron readaptando las instalaciones según la demanda poblacional. Además
de la sala de internación se cuenta con los siguientes servicios de atención: Kinesiología
adultos y niños, Terapia ocupacional adultos y niños, fonoaudiología, psicología,
psicopedagogía, taller de prótesis y artesas, enfermería especializada, médicos clínicos,
médicos especialistas medicina física y rehabilitación, psiquiatría, neurología y urología.
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Se atienden pacientes de ambos sexos, sin y con cobertura social, procedentes de la ciudad
y región centro norte de la provincia de Santa Fe, desde los 3 meses a los 99 años en
diferentes modalidades de atención: ambulatoria para adultos y niños, e internación con
opción para hospital día para mayores de 15 años.
Objetivos de tratamiento en rehabilitación
Rehabilitar en forma integral al paciente discapacitado de acuerdo a la patología y
posibilidades seculares.
Brindar asesoramiento profesional que la familia requiera.
Entrenar en actividades de la vida diaria o habitual para el auto-cuidado.
Reeducar función intestinal
Reeducación vejiga neurogenica
Brindar tratamiento de dolor y espasticidad.
Reentrenamiento de funciones cognitivas como memoria, orientación. Etc.
Mejorar trastornos del lenguaje y comunicación, hipersecreción salival y trastornos
de la deglución por medio de la evaluación y tratamiento.
Reinsertar al paciente en el ámbito familiar a través de talleres de formación y
autocuidado, uso de adaptaciones y ayudas técnicas con pacientes y familia.
Reinsertar socialmente al paciente a través de actividades recreativas y sociales
dentro y fuera del ámbito hospitalario.
Tener plan de alta y lugar para residencia posterior.
Brindar la `posibilidad de entrenamiento para reinserción laboral dependiendo del
grado de compromiso funcional del paciente a través de evaluaciones laborales.
Modalidad de Trabajo
La modalidad de trabajo es interdisciplinaria, se orienta de acuerdo a los intereses y valores
del paciente con la participación de la familia.
El ingreso del paciente internado sigue criterio fisiátrico-clínico y con seguimiento
multidisciplinario. Se internan todas las patologías incapacitantes posibles de rehabilitación
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neuromotora con abordaje “integral”. No se admiten pacientes psiquiátricos puros, ni en
asistencia mecánica respiratoria. Los tratamientos de rehabilitación se realizan de lunes a
viernes, retirándose los pacientes a su domicilio los fines de semana y en caso de no poder
hacerlo, se brinda hotelería de fin de semana con cuidados de enfermería en rehabilitación,
cuidados posturales, cuidados de escaras, entrenamiento para el autocuidado,
reentrenamiento esfinteriano y administración de medicamentos prescriptos. Las
internaciones se realizan a pacientes mayores de 15 años, clínicamente estables, capaces de
tolerar al menos tres horas de terapia al día. También contamos con la posibilidad de
internación como hospital de día en donde el paciente asiste por la mañana realiza sus
actividades, almuerza, recibe medicación, atención de enfermería, higiene y por la tarde
retorna a su hogar.
Se cuenta con una dotación de camas de 32, distribuidas en dos áreas de diferente
complejidad con un porcentaje de ocupación del 78%.
El promedio de días de estadía es, de acuerdo a la complejidad:
Baja Complejidad (amputados bajo/rodilla) para cambio de equipo de marcha con
entrenamiento: 4 semanas.
Mediana Complejidad (hemiplejias sin trastornos deglutorios, ni de lenguaje con
patología concomitante, amputados sobe/rodilla o dobles):12 semanas
Alta Complejidad (Síndromes Medulares Altos, TEC, EM, ELA, traqueostomizados,
alimentación Enteral etc.): 20 semanas
Las patologías que con mayor frecuencia se atiende en internación son aquellas que
requieren atención integral e intensiva, en más de un servicio de los que se brindan en esta
institución: Kinesiología, terapia ocupacional, cuidados de enfermería especializada,
sicología, psicopedagogía, Fonoaudiología, podología y Taller de Ortesis y Prótesis,
intervención de servicio social , más atenciones médicas ( urología, neurología, cirugía
plástica , traumatología , psiquiatría, clínica médica) con supervisión y plan de tratamiento
organizado por médicos especialistas en medicina física y rehabilitación.
Dichas patologías son las siguientes:
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. Secuelas de accidentes cerebro vasculares isquémicos y hemorrágicos. (Hemiplejias
fláccidas o espásticas con diferente grado de complejidad)
. Secuelas de TEC de diferente complejidad
. Secuelas de síndromes medulares traumáticos de diferente etiología, niveles de lesión y
por lo tanto de diferente grado de comorbilidad
. Secuelas de Esclerosis Múltiple y Enfermedades desmielinizantes en etapa estable
. Secuelas de Guillan Barré
Secuelas de poli neuropatías toxico metabólicas y de paciente critico
Secuelas de amputaciones de diferente etiología y nivel para equipamiento
Secuelas de Poliomielitis anterior aguda que cursan complicaciones
Politraumatismos que requieren abordaje integral
Secuelas de Lesiones Medulares no traumáticas
Secuelas de esclerosis lateral amiotrofia sin compromiso respiratorio
Secuelas de Mielo meningocele que requieran re-entrenamiento por cambio en su estado
actual
Secuelas de ECNE (PC) que requieran re aprestamiento intensivo (post quirúrgico de
tenotomías o fracturas)
Secuelas de hipoxia cerebral de diferente etiología (casi ahogamientos, intraquirurgicos
etc.)
Los pacientes que ingresan a tratamiento integral son adultos evaluados por clínica médica
a fin de descartar alguna patología infecciosa activa que comprometa el aprovechamiento
inmediato de las actividades terapéuticas propuestas.
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La propuesta terapéutica se ofrece de lunes a viernes, pudiendo el paciente retirarse a su
domicilio llevando medicación e insumos necesarios para el fin de semana, con el objetivo
de lograr la adaptación socio familiar del mismo, mientras se observan avances en los
objetivos propuestos.
Si el paciente presenta dificultades de traslado a su domicilio, se realiza plan de
mantenimiento para el fin de semana, que incluye cuidados de enfermería de Rehabilitación
y refuerzo de actividades terapéuticas con colaboración familiar en Internación.
Se cuenta con dos médicos con formación clínica que realizan el control diario de pacientes
internados más especialistas en: Psiquiatría, neurología, Urología, Traumatología y Cirugía
Plástica (atención de escaras), que realizan atención de los mismos sobre demanda.
En las situaciones donde los pacientes sin cobertura social, no se encuentren en
condiciones de realizar actividades de rehabilitación intensiva como internados, se realiza
plan domiciliario, que en la ciudad es ejecutado por el equipo municipal, y recibiendo
soporte técnico por el equipo matricial de nuestro hospital , que incluye : enfermería de
rehabilitación, médico especialista, psicología , kinesiología , terapia ocupacional ,clínica
médica, que realizan plan de tratamiento y evaluación de objetivos propuestos.
Se realizan visitas a diferentes efectores públicos y privados locales y de ciudades aledañas,
a fin de favorecer el acceso a tratamiento de rehabilitación en el momento adecuado.
Organizando un plan de tratamiento para prevención de complicaciones mientras se
resuelve la fase crítica.
Se articulan las actividades hospitalarias, con las que se realizan en los efectores
provinciales de diferentes niveles (Nivel 1- Nivel 2).
Se atienden también niños y son abordados en forma interdisciplinaria por la clínica de
niños integrada por médica especialista en medicina física y rehabilitación en niños,
terapistas ocupacionales especializadas en niños, kinesiología de niños, psicología infantil,
psicopedagogía, y trabajadora social
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Nuestro hospital cuenta con Taller de Prótesis y Ortesis, y se realiza el equipamiento para
pacientes amputados, y la confección de ortesis para niños y adultos. La atención se realiza
en forma interdisciplinaria (médico traumatólogo, kinesiólogo, psicólogo, técnico protesista
y trabajadora social)
Se creó además la Unidad de Gestión Interdisciplinaria Pie diabético que equipa con
ortesis plantares a pacientes con pie diabético complicado, provenientes del consultorio de
pie diabético del Hospital JM Cullen, Hospital G Sayago y otros efectores del primer nivel
de atención según demanda.
Se realizan Electromiografías, mediante turnos programados.
Actualmente se trabaja en forma conjunta con cinco centros de salud de la subregión
centro –sur del nodo Santa Fe brindando atención, de médico especialista en medicina
física y rehabilitación, traumatológica y kinésica para patologías: lumbalgias, cervicalgias,
gonalgias, omoalgias etc. y rehabilitación neuromotora, en el Centro de rehabilitación del
niño y la familia. Funcionando aquí además el equipo interdisciplinario de Estimulación
Temprana en donde se trabaja en forma articulada con la familia, la escuela y el centro de
salud correspondiente al domicilio del niño, además funciona un dispositivo de atención
para prematuros con pacientes provenientes del el Servicio de Neonatología del Hospital
José María Cullen.