Caso clínico. Tx renalTBC en inmunocomprometido
Mariano Alarcón Parra
MR2 Infectología HNERM
Abril 2014
Resumen de HCl
• Varón de 58 a, natural y procedente de San Martín.• ERCT HD X HTA larga data (CVC Y FAV) , TRDC por
criterios expandidos el 3/8/12.• Inicia tto sin anticalcineurínicos• RA-IB set 12’ (inicia FK), RA- BL agosto 12’, ATR tipo 1• Diarrea crónica estudios negativos, • Anticuerpos Hepatitis B y C (-) • HIV (-) • TORCH (IgG CMV)• No control HTLV
• Cr basal : 1,6-1.8• Tx actual: FK 4/4, MMF 360 4/1,PDN 5mg 2/d• Candidiasis - herpes esofágico• Reingresa en febrero / 13 SIRS a foco pulmonar• 3/3 cuadro vertiginosa + fiebre :MEC Aciclovir tid x
7d(no recibe según HCL), Ceftriaxona 2gr c/12hr x14d + Ampicilina 2g c/4h 21d, hernia núcleo pulposo L5-S1.
• 25/3 reingresa por fiebre y cuadro de cambio de comportamiento.
• JM 8/4: Infectología y Neurología: Cuadro paradojal, añadir corticoides EV y evaluación por consulta externa.
• Sucesivas evaluaciones por oftalmología no exudado, ametropía, y según última evaluación 14/4 ectropión y parálisis del 6to par.
Dosaje de tacrolimus
20/3 16.9 ng/ml
3/4 3.8 ng/ml
14/4 2.3 ng/ml
WBC Linf Plt Hb Bioq e
3 - 4 2840 1000 188 000 11,5 42/ 2.5 125/4.12
4 – 4 3000 1520 189 000 11 60/ 2.0 126/4.7
14 - 4 5180 1600 202 000 11,6 82 /1.87 127/5.72
Filgastrim
Comparativo de PL’s
Fecha 4/3 6/3 14/3 27/3 6/4
PL N° 1 2 3 4 5
# Céls 420 408 325 32 154
PM 20%
MN 100% 98% 90% 80% 100%
Glucosa 19 25 38 26 33
Proteínas 165 194 135 175 228
ADA - 2 26 30 pend
Anti TBC E I
18/3
Suspende MMF por citopenia
• Dx diferencial: Dx diferencial:
• Falla al tratamiento?
• Nueva infección?
• Reacción paradojal?
• Toxicidad por MMF?
Reacción paradojal / IRIS
• Hace referencia a empeoramiento clínico – radiológico – laboratorial a pesar de un tratamiento correctamente instaurado.
• NO SÓLO HIV.• EN HIV suele darse a las 2 a 4 semanas de
iniciado el TARGA.• En cuanto a TBC: Incidencia de 5 a 25% en
pacientes con tratamiento anti tuberculoso en general.
• Localizaciones extraplumonares: SNC, linfática.
Infecciones asociada a inmunosupresión no HIV
IRIS in non HIV immunocompromised patients Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013
Current Opinion in Infectious Diseases 2009
Patogenia de IRIS en SOT• TH0 o «naive» TH
cells.• Diferenciación Th1
– Th2 • Respuesta TH1
NK e IF gamma• Respuesta Th2
IL4 / IL 10• Feedback entre
ambos ciclos• Th17 : Factor
crecimiento tumoral B e IL6 /23.
• Treg respuesta antiinflamatoria: IL10, capacidad de modular funciones de todas las células T. SIRS
Inmunotolerancia
Formación de granulomasAbscedificación
MiliaLepromatous leprosy like
Compromiso SNC por TBC en SOT
• Compromiso SNC tiene pluralidad de manifestaciones.
• SOT tienen riesgo de TBC hasta 50 veces mayor reactivación de enfermedad quiescente.
• MEC TBC 5% y hasta 50% TBC extrameníngea.
Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipients
Nelson et alCID 2011 (Nov Issue)
Neurological Complications of Solid Organ Transplantation, Pruitt M.D.The neurohospitalista 2013, July
Compromiso SNC por TBC en SOT
• Es común la afectación de cisternas de base y sus meninges compromiso de 6to y 7mopar craneal.
• Tiempo post transplante: de 6 meses a un año(hasta 3años para MEC). Riesgo máximo al ser tratados con muromonam OKT3.
• Tuberculomas y abscesos pueden presentarse con focalización, pero tienen mayor tiempo de quiescencia.
Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipients
Nelson et alCID 2011 (Nov Issue)
Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipientsNelson et al
CID 2011 (Nov Issue)
Diagnóstico IRIS / TBC
• Factores de riesgo: HIV (+) cd4 < 50, clearance de CV en menos de dos semanas. EN SOT : inmunosupresión no sostenida.
• Exposición antigénica de epítopes que sensibilizan linfocitos tras la terapia Anti TBC.
• PPD y granulomas pueden significar Rx inflamatoria.
• PCR MTB, BK en esputo ?? Baja sensibilidad en muestras que no son esputo o pus.
HTLV - 1
• Familia de los retrovirus, subfamilia Oncoviridae.• Prevalencia alrededor de 10% en Japón, Centro América y
Oceanía.• El Perú se considera endémico especialmente en sierra y
selva baja: alrededor de 3.5%• Correlación directa con la lactancia materna, endemicidad
del lugar y el tiempo de lactancia y edad del portador.• Vías de transmisión: sexual, banco de sangre (desde 1998
forma parte de despistaje de bancos en Perú) y lactancia materna.
• Relación con TBC: riesgo y morbimortalidad aumentadas por disfunción TH1/TH2 – IFN gammas y TNF alfa .
Influence of THLV 1 on the presentation of tuberculosisBastos et al, BMC Infectious
Diseases 12:199 , 2012
Veinte años de investigación sobre HTLV-1 y sus complicaciones médicas en el Perú: Perspectivas generalesGotuzzo et al Acta Médica peruana, jul./set. 2010
Criptococosis
• Hongo dimórfico, ubicuo.• Asociado con excretas de palomas , invasión y
adaptación rápida al medio con tropismo por el SNC y el pulmón. Inmunidad celular alterada.
• Hongos en SOT: 1°Aspergillus fumigatus, 2° Candida Spp
• Tiempo de latencia: 1 a 3 años. Transmisión post trasplante de novo o quiescente.
• Tomar en cuenta donante con cuadro neurológico indiferenciado , sin factores de riesgo clásicos y fenómenos vasculíticos.Transmission of Cryptococcus
neoformans by Organ Transplantation.Baddley et al
CID 2011 (feb Issue)
Criptococo / IRIS
• Estimado en general a la 4ta a 6ta semana post transplante.
• Al igual que MTB : linfadenitis, celulitis, MEC aséptica
• Riesgo mayor con tacrolimus, micofenolato y prednisona.
Transmission of Cryptococcus neoformans by Organ Transplantation.
Baddley et al CID 2011 (feb Issue)
Tipo de Inmunosupresión e IRIS
• Anticalcineurínicos: suprimen TH1 y exacerban TH2 (FK >> Cya)
• Mtor: Treg (+) suprime diferenciación Th17
Rapamycin, on the contrary, favors
• Corticoterapia: inhibe Th1 y expresa inmunotolerancia Th2.
IRIS in non HIV immunocompromised patients Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013
Current Opinion in Infectious Diseases 2009