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ImplementacióndeunprogramadeusoracionaldeantimicrobianosenunhospitalpediátricodeAméricaLatina
CarlosSantillánSalasMD,MscPediatraInfectólogo
CoordinadorTécnicodeEpidemiologíaInstitutoNacionaldeSaluddelNiñoSanBorja
Lima- Peru
www.webbertraining.com 29demarzode2019
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Resistenciabacteriana,unserioproblemadesaludpública
2
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cdc.gov 3
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4
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BrazjInfect Dis.2014;18(4):421–433
Frecuencia de E. coli y K. pneumoniae nosocomial resistente a Cefepime
5
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ResistenciaantimicrobianadeenterobacteriasenbacteremiasenLima
• 125aislamientos deE.coli– 96(76.8%)BLEE,– 107(85.6%)resistentes a
ciprofloxacino– 108(86.4%)resitentes aTMP/SMZ– 59(61.5%)co-resistentes
ciprofloxacinoygentamicina– Delos 29aislamientos noBLEE,19
(65.5%)fueron resistentes aciprofloxacino
• 321aislamientosdeK.pneumoniae– 241(75.1%)BLEE,– 207(64.5%)resistentesa
ciprofloxacino– 233(72.6%)resistentesaTMP/SMZ– 136(56.4%)co-resistentes
ciprofloxacinoygentamicina– Delos80aislamientosnoBLEE,37
(46.3%)fueronresistentesaciprofloxacino
1añoderecoleccióndeaislamientosdehemocultivosen9hospitalesdeLima
EmergingInfectiousDiseasesVol.18,No.3,March20126
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Frequency of ESBL-positive phenotype detection among Klebsiella pneumoniae from eight hospitals in Lima and Callao,
2008–2011
Hospital Totalno.ofisolates
%ofESBLdetection2008 2009 2010 2011 Overall
1 37 76.5 72.7 80.0 100 78.4
2 31 75.0 62.5 62.5 – 71.0
3 23 69.2 55.6 100 – 65.2
4 22 83.3 28.6 66.0 – 63.6
5 21 – 55.6 100 80.0 76.2
6 16 90.0 50.0 – – 75.0
7 15 – 62.5 100 80.0 73.3
8 11 – 66.7 100 100 90.9
Total 176 77.9 57.4 91.7 82.6 73.3
AmJTropMedHyg.2016Feb3;94(2):285–2887
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Rev Panam SaludPublica27(3),20108
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Unaproblemáticaseria
• Elcontrolenelusodeantimicrobianosesimperativoenlasinstitucionesdesalud
• Lospaísesdebajosymedianosrecursosofrecenretossingulares– Ventadeantibióticossinrecetamédica– Sistemasdesaludquefavorecenelusoexcesivodeantimicrobianos
– Limitacionesenelconocimientodelaimportanciadelusoracionaldeantimicrobianosenlosprofesionalessanitarios
9
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Componentesdeunprogramadeusoracionaldeantimicrobianos
1. Liderazgocomprometido2. Responsabilidaddefinida3. Conocimientodelmanejodelasdrogas4. Accionesdecontrol5. Monitoreodeprescripción,usoyresistenciaaantibióticos6. Informaciónsobrelamejoradelusoylaresistenciaalos
antibióticos7. Educación
10
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1.Liderazgocomprometido
Designarlosrecursoshumanos,financierosytecnológicosnecesarios
11
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Liderazgo
• ElrespaldodelaAltaDirecciónesunrequisitoindispensableparaeléxitodeunprogramadeusoracionaldeantimicrobianos
– Debecontarconlainformaciónnecesariapararespaldarelprograma
– Debetenerconfianzaenelresponsabledelprograma
– Sedebeestablecerunametaplausibleyatractiva
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MetadelProgramaINSN-SB
• DisminuirlosindicadoresdeconsumodeantimicrobianosrestringidosenelINSNSB
• EstablecerlasistemáticaseguidaenelprocesodeautorizacióndelusodeantimicrobianosdeusorestringidoenlosejesdelINSNSB
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2.Responsabilidad
Designarunúnicolíder
responsabledelosresultadosdelprograma
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• Multidisciplinario• Comparteunamismavisión• Líderdelequipo:responsablede
lagestióndelproyecto• Facilitador:expertoenprocesosy
brindaasesoría• Losdemásmiembrosdelequipo
brindanelconocimientotécnicodelprocesoyrealizaneltrabajo
Monsees,E.2014.QualityConcepts.InAPICTEXTofInfectionControlandEpidemiology
https://goo.gl/gVnyR9
Equipodemejora
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Durante2017seconformóunequipodemejoraparaimplementarunprogramadeusoracionaldeantimicrobianos(ATM)• ElCoordinadorTécnicodeEpidemiología
lideródelequipo• 01Especialistaenvigilancia
epidemiológica,realizólafuncióndefacilitadordelproyecto
• 01QuímicoFarmacéuticoy04médicosinfectólogos completaronelequipo
https://goo.gl/5wyF9e
EquipodemejoraenelINSN-SB
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3.Experiencia enantimicrobianos
Designar auninfectólogo oquímico farmacéuticoresponsable detrabajara paramejorar eluso de
antimicrobianos
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Conocimientoyexperiencia
• Componenteimportanteparagenerarconfianzaenelprogramadetodoslosinvolucrados
• Elconocimientoenelusodeantimicrobianosdelosresponsablesdelprogramabrindaelliderazgonecesarioparaqueelprogramaseaaceptado
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ExperienciaenelINSN-SB
• Elprogramaincorporaaunfarmacéuticoclínicoquetrabajadelamanodelinfectólogo
• ElresponsabledeEpidemiologíaestambiénuninfectólogo pediatraconentrenamientoenelmanejodeinfeccionesenpacientesinmunocomprometidosconcáncer,yexperienciaencontroldeinfecciones
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4.AcciónImplementar almenos una acciónrecomendada
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Algunosejemplos…
• Usodetime-outs• Autorizacionespreviasalusodeantimicrobianos
• Auditoríaprospectiva
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Acción
• Todaaccióntieneunareacción(terceraleydeNewton)
– Elprogramadebeestarlistoparasolucionarproblemasoportunamente
– Eléxitodelprogramadependerádequesemejorenlosprocesosynoseentorpezcalaatencióndelospacientes
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EstrategiaenelINSN-SB
• Auditoríaprospectiva– ElfarmacéuticoidentificaelusodeantimicrobianosrestringidosenlaUCIycomunicaalServiciodeInfectología
– ElserviciodeInfectologíaverificalapertinenciadelantimicrobianoyasesoraalServicio
– Encasodecontroversiasseescalaladiscusiónaunainterconsultaformaloinclusoaunajuntamédica
23
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Análisisdelprocesodeautorizacióndeantimicrobianos
Fuente:ProgramademonitoreoycontroldelusodeantimicrobianosrestringidosINSN-SB
ElprogramaasignaaunquímicofarmacéuticolaresponsabilidaddecoordinarconelServiciodeInfectologíalaautorizacióndeantimicrobianos
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5.Monitoreoy6.Reporte
• Monitorearlospatronesdeprescripciónyresistenciaantimicrobiana
• Reportarregularmentelainformaciónsobreelusodeantibióticosylaresistenciaantimicrobianaalosmédicos,enfermerasypersonalrelevante
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Reportes
• ComponenteimportanteparamantenerlaconfianzadelaDirecciónenelPrograma– Losreportesdebenmostrarinformaciónútilparalatomadedecisiones
– Requierendeunacorrectainterpretación– Oportunidadparamostrarlautilidaddelprograma(MarketingdelPrograma)
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GastosenantimicrobianosrestringidosenpacientesdeUCIsduranteelperíodoJunio- Diciembre2017
101,183.32
95147.46
46,271.77
73,977.08
29,003.6833,596.05
30,114.44
S/.0.00
S/.20,000.00
S/.40,000.00
S/.60,000.00
S/.80,000.00
S/.100,000.00
S/.120,000.00
JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
27
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GastosenantimicrobianosrestringidosenpacientesdeHematologíaduranteelperíodoAgosto- Diciembre2017
242,163.45
187,736.38
368,111.31
235,091.98
175,576.96
S/.0.00
S/.50,000.00
S/.100,000.00
S/.150,000.00
S/.200,000.00
S/.250,000.00
S/.300,000.00
S/.350,000.00
S/.400,000.00
AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
28
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Mortalidadnetaantesydespuésdeliniciodelprograma- 2017
6.70%
5.88%
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
6.00%
7.00%
8.00%
Antes Despues
8.53%
7.1%
0.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
6.00%
7.00%
8.00%
9.00%
Antes Despues
Hematología UCIs
29
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Indicadoresdelprograma
INDICADOR CONSTRUCCIÓNDELINDICADOR SERVICIOS
Tasa de uso de antimicrobianos porServicio por mes
(Número de días-antimicrobiano) / (Número de días-paciente) * 100 Servicios de hospitalización y UCIs
Porcentaje de solicitudes deantimicrobianos atendidas
Número de solicitudes atendidas por infectólogo) / (Número de solicitudes deatención de antimicrobianos) * 100
Servicios de hospitalización y UCIs
Tiempo de respuesta de solicitudes deatención de antimicrobianos
Tiempo en días desde generación de la solicitud hasta respuesta por parte de médicoinfectólogo
Servicios de hospitalización y UCIs
Porcentaje de de-escalamientoterapéutico (carbapenems)
(Número de tratamientos de carbapenems que cambian a un menor espectro) /(Número de tratamientos totales de carbapenems) * 100
Servicios de hospitalización y UCIs
Gasto mensual del Servicio enantimicrobianos
Costo estimado de antimicrobianos que son dispensados en un servicio determinadoen un mes
Servicios de hospitalización y UCIs
Porcentaje de pacientes con algúnantimicrobiano restringido
(Número de pacientes vigilados por servicio) / (Número de pacientes conantimicrobiano restringido)*100
Servicios de hospitalización y UCIs
Promedio de Duración de usoantimicrobiano
Número de días con antimicrobiano restringido por paciente Servicios de hospitalización y UCIs
Enfuncióndelanecesidadycapacidadinstitucionalseseleccionaunconjuntodeindicadoresquepermitanmonitoreareldesempeñodelprograma
30
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Monitoreodelusodeantimicrobianosatravésdesistemainformático
• Permitemonitorizarelprocesodeaprobacióndelusodeantimicrobianosrestringidosentodalainstitución
• Permitemonitorizarladispensacióndeantimicrobianos
• PermiteestimarpormenorizadamenteelgastoenantimicrobianosporServicios
• OfreceelpotencialdevincularlaindicacióndeusodeantimicrobianosconlaadministraciónyelconsumoenServiciosespecíficos
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AtencióndesolicitudesgeneradasdeusodeantimicrobianosINSN-SB2018
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Solicitu
desg
eneradasyatend
idasparausode
antim
icrobianos
días-p
acientevigilado
s
meses2018
PROGRESIÓNDELAVIGILANCIADEANTIMICROBIANOSPORSISTEMAINSN-SB2018
solicitudgeneradas solicitudesatendidas Numerodepacientes
32
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GastoenantimicrobianosporServiciosdelINSN-SB
0
1000000
2000000
3000000
4000000
5000000
6000000
7000000
INSNSB UCIs Hospitalizacion ConsultorioExterno
Gastore
gistrado
enSoles
AxisTitle
COMPARATIVODECONSUMOVALORIZADODEANTIMICROBIANOSRESTRINGIDOSENELINSN-SANBORJA2017-2018
Año2017
Año2018
33
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ConsumodeantifúngicosenUCIs delINSN-SB
UCINEO UCIN UCINEURO UCICARDIOQUIRURGICA UCICARDIOLOGIA UCIQUEMADOS
anfodeoxic 4.64 0.95 0.85 0.33 0.13 0.35
AnfoLiposomal 2.18 0.21 3.61 0.55 1.60 1.59
Caspo 1.28 0.00 0.27 0.31 2.52 0.31
VoriOral 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Posa 0.00 0.00 0.08 0.00 0.00 0.00
VoriEV 0.00 0.00 1.04 0.06 1.12 0.00
Fluco 1.73 1.29 3.19 1.45 3.77 3.58
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
12.00
Tíaasadeusode
antifu
ngicos/100
dias
TASADEUSODEANTIFUNGICOSENUCIsDELINSN-SB2018
34
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7.EducaciónEducarmédicosacercadelaresistenciaantimicrobianaylaóptimaprescripción
35
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Educación
• Cadainteracciónconunprofesionaldelasaludesunaoportunidadeducativa
• LasocializacióndelosindicadoresreportadosalaAltaDirecciónpuedeserutilizadacomounaplataformasobrelacualsediscutenoportunidadesdemejoraparaelusoracionaldeantimicrobianos
• Lasguíasdeprácticaclínicasonherramientasdegranutilidadparaeducaryestandarizarelusodeantimicrobianos
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«Unalocuraeshacerlamismacosaunayotravezesperandoobtenerresultadosdiferentes.Sibuscasresultadosdistintos,nohagassiemprelomismo»
AlbertEinstein37
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