ImplementacióndeunprogramadeusoracionaldeantimicrobianosenunhospitalpediátricodeAméricaLatina

CarlosSantillánSalasMD,MscPediatraInfectólogo

CoordinadorTécnicodeEpidemiologíaInstitutoNacionaldeSaluddelNiñoSanBorja

Lima- Peru

www.webbertraining.com 29demarzode2019

Resistenciabacteriana,unserioproblemadesaludpública

2

cdc.gov 3

4

BrazjInfect Dis.2014;18(4):421–433

Frecuencia de E. coli y K. pneumoniae nosocomial resistente a Cefepime

5

ResistenciaantimicrobianadeenterobacteriasenbacteremiasenLima

• 125aislamientos deE.coli– 96(76.8%)BLEE,– 107(85.6%)resistentes a

ciprofloxacino– 108(86.4%)resitentes aTMP/SMZ– 59(61.5%)co-resistentes

ciprofloxacinoygentamicina– Delos 29aislamientos noBLEE,19

(65.5%)fueron resistentes aciprofloxacino

• 321aislamientosdeK.pneumoniae– 241(75.1%)BLEE,– 207(64.5%)resistentesa

ciprofloxacino– 233(72.6%)resistentesaTMP/SMZ– 136(56.4%)co-resistentes

ciprofloxacinoygentamicina– Delos80aislamientosnoBLEE,37

(46.3%)fueronresistentesaciprofloxacino

1añoderecoleccióndeaislamientosdehemocultivosen9hospitalesdeLima

EmergingInfectiousDiseasesVol.18,No.3,March20126

Frequency of ESBL-positive phenotype detection among Klebsiella pneumoniae from eight hospitals in Lima and Callao,

2008–2011

Hospital Totalno.ofisolates

%ofESBLdetection2008 2009 2010 2011 Overall

1 37 76.5 72.7 80.0 100 78.4

2 31 75.0 62.5 62.5 – 71.0

3 23 69.2 55.6 100 – 65.2

4 22 83.3 28.6 66.0 – 63.6

5 21 – 55.6 100 80.0 76.2

6 16 90.0 50.0 – – 75.0

7 15 – 62.5 100 80.0 73.3

8 11 – 66.7 100 100 90.9

Total 176 77.9 57.4 91.7 82.6 73.3

AmJTropMedHyg.2016Feb3;94(2):285–2887

Rev Panam SaludPublica27(3),20108

Unaproblemáticaseria

• Elcontrolenelusodeantimicrobianosesimperativoenlasinstitucionesdesalud

• Lospaísesdebajosymedianosrecursosofrecenretossingulares– Ventadeantibióticossinrecetamédica– Sistemasdesaludquefavorecenelusoexcesivodeantimicrobianos

– Limitacionesenelconocimientodelaimportanciadelusoracionaldeantimicrobianosenlosprofesionalessanitarios

9

Componentesdeunprogramadeusoracionaldeantimicrobianos

1. Liderazgocomprometido2. Responsabilidaddefinida3. Conocimientodelmanejodelasdrogas4. Accionesdecontrol5. Monitoreodeprescripción,usoyresistenciaaantibióticos6. Informaciónsobrelamejoradelusoylaresistenciaalos

antibióticos7. Educación

10

1.Liderazgocomprometido

Designarlosrecursoshumanos,financierosytecnológicosnecesarios

11

Liderazgo

• ElrespaldodelaAltaDirecciónesunrequisitoindispensableparaeléxitodeunprogramadeusoracionaldeantimicrobianos

– Debecontarconlainformaciónnecesariapararespaldarelprograma

– Debetenerconfianzaenelresponsabledelprograma

– Sedebeestablecerunametaplausibleyatractiva

12

MetadelProgramaINSN-SB

• DisminuirlosindicadoresdeconsumodeantimicrobianosrestringidosenelINSNSB

• EstablecerlasistemáticaseguidaenelprocesodeautorizacióndelusodeantimicrobianosdeusorestringidoenlosejesdelINSNSB

13

2.Responsabilidad

Designarunúnicolíder

responsabledelosresultadosdelprograma

14

• Multidisciplinario• Comparteunamismavisión• Líderdelequipo:responsablede

lagestióndelproyecto• Facilitador:expertoenprocesosy

brindaasesoría• Losdemásmiembrosdelequipo

brindanelconocimientotécnicodelprocesoyrealizaneltrabajo

Monsees,E.2014.QualityConcepts.InAPICTEXTofInfectionControlandEpidemiology

https://goo.gl/gVnyR9

Equipodemejora

15

Durante2017seconformóunequipodemejoraparaimplementarunprogramadeusoracionaldeantimicrobianos(ATM)• ElCoordinadorTécnicodeEpidemiología

lideródelequipo• 01Especialistaenvigilancia

epidemiológica,realizólafuncióndefacilitadordelproyecto

• 01QuímicoFarmacéuticoy04médicosinfectólogos completaronelequipo

https://goo.gl/5wyF9e

EquipodemejoraenelINSN-SB

16

3.Experiencia enantimicrobianos

Designar auninfectólogo oquímico farmacéuticoresponsable detrabajara paramejorar eluso de

antimicrobianos

17

Conocimientoyexperiencia

• Componenteimportanteparagenerarconfianzaenelprogramadetodoslosinvolucrados

• Elconocimientoenelusodeantimicrobianosdelosresponsablesdelprogramabrindaelliderazgonecesarioparaqueelprogramaseaaceptado

18

ExperienciaenelINSN-SB

• Elprogramaincorporaaunfarmacéuticoclínicoquetrabajadelamanodelinfectólogo

• ElresponsabledeEpidemiologíaestambiénuninfectólogo pediatraconentrenamientoenelmanejodeinfeccionesenpacientesinmunocomprometidosconcáncer,yexperienciaencontroldeinfecciones

19

4.AcciónImplementar almenos una acciónrecomendada

20

Algunosejemplos…

• Usodetime-outs• Autorizacionespreviasalusodeantimicrobianos

• Auditoríaprospectiva

21

Acción

• Todaaccióntieneunareacción(terceraleydeNewton)

– Elprogramadebeestarlistoparasolucionarproblemasoportunamente

– Eléxitodelprogramadependerádequesemejorenlosprocesosynoseentorpezcalaatencióndelospacientes

22

EstrategiaenelINSN-SB

• Auditoríaprospectiva– ElfarmacéuticoidentificaelusodeantimicrobianosrestringidosenlaUCIycomunicaalServiciodeInfectología

– ElserviciodeInfectologíaverificalapertinenciadelantimicrobianoyasesoraalServicio

– Encasodecontroversiasseescalaladiscusiónaunainterconsultaformaloinclusoaunajuntamédica

23

Análisisdelprocesodeautorizacióndeantimicrobianos

Fuente:ProgramademonitoreoycontroldelusodeantimicrobianosrestringidosINSN-SB

ElprogramaasignaaunquímicofarmacéuticolaresponsabilidaddecoordinarconelServiciodeInfectologíalaautorizacióndeantimicrobianos

24

5.Monitoreoy6.Reporte

• Monitorearlospatronesdeprescripciónyresistenciaantimicrobiana

• Reportarregularmentelainformaciónsobreelusodeantibióticosylaresistenciaantimicrobianaalosmédicos,enfermerasypersonalrelevante

25

Reportes

• ComponenteimportanteparamantenerlaconfianzadelaDirecciónenelPrograma– Losreportesdebenmostrarinformaciónútilparalatomadedecisiones

– Requierendeunacorrectainterpretación– Oportunidadparamostrarlautilidaddelprograma(MarketingdelPrograma)

26

GastosenantimicrobianosrestringidosenpacientesdeUCIsduranteelperíodoJunio- Diciembre2017

101,183.32

95147.46

46,271.77

73,977.08

29,003.6833,596.05

30,114.44

S/.0.00

S/.20,000.00

S/.40,000.00

S/.60,000.00

S/.80,000.00

S/.100,000.00

S/.120,000.00

JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

27

GastosenantimicrobianosrestringidosenpacientesdeHematologíaduranteelperíodoAgosto- Diciembre2017

242,163.45

187,736.38

368,111.31

235,091.98

175,576.96

S/.0.00

S/.50,000.00

S/.100,000.00

S/.150,000.00

S/.200,000.00

S/.250,000.00

S/.300,000.00

S/.350,000.00

S/.400,000.00

AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

28

Mortalidadnetaantesydespuésdeliniciodelprograma- 2017

6.70%

5.88%

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

8.00%

Antes Despues

8.53%

7.1%

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

8.00%

9.00%

Antes Despues

Hematología UCIs

29

Indicadoresdelprograma

INDICADOR CONSTRUCCIÓNDELINDICADOR SERVICIOS

Tasa de uso de antimicrobianos porServicio por mes

(Número de días-antimicrobiano) / (Número de días-paciente) * 100 Servicios de hospitalización y UCIs

Porcentaje de solicitudes deantimicrobianos atendidas

Número de solicitudes atendidas por infectólogo) / (Número de solicitudes deatención de antimicrobianos) * 100

Servicios de hospitalización y UCIs

Tiempo de respuesta de solicitudes deatención de antimicrobianos

Tiempo en días desde generación de la solicitud hasta respuesta por parte de médicoinfectólogo

Servicios de hospitalización y UCIs

Porcentaje de de-escalamientoterapéutico (carbapenems)

(Número de tratamientos de carbapenems que cambian a un menor espectro) /(Número de tratamientos totales de carbapenems) * 100

Servicios de hospitalización y UCIs

Gasto mensual del Servicio enantimicrobianos

Costo estimado de antimicrobianos que son dispensados en un servicio determinadoen un mes

Servicios de hospitalización y UCIs

Porcentaje de pacientes con algúnantimicrobiano restringido

(Número de pacientes vigilados por servicio) / (Número de pacientes conantimicrobiano restringido)*100

Servicios de hospitalización y UCIs

Promedio de Duración de usoantimicrobiano

Número de días con antimicrobiano restringido por paciente Servicios de hospitalización y UCIs

Enfuncióndelanecesidadycapacidadinstitucionalseseleccionaunconjuntodeindicadoresquepermitanmonitoreareldesempeñodelprograma

30

Monitoreodelusodeantimicrobianosatravésdesistemainformático

• Permitemonitorizarelprocesodeaprobacióndelusodeantimicrobianosrestringidosentodalainstitución

• Permitemonitorizarladispensacióndeantimicrobianos

• PermiteestimarpormenorizadamenteelgastoenantimicrobianosporServicios

• OfreceelpotencialdevincularlaindicacióndeusodeantimicrobianosconlaadministraciónyelconsumoenServiciosespecíficos

31

AtencióndesolicitudesgeneradasdeusodeantimicrobianosINSN-SB2018

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Solicitu

desg

eneradasyatend

idasparausode

antim

icrobianos

días-p

acientevigilado

s

meses2018

PROGRESIÓNDELAVIGILANCIADEANTIMICROBIANOSPORSISTEMAINSN-SB2018

solicitudgeneradas solicitudesatendidas Numerodepacientes

32

GastoenantimicrobianosporServiciosdelINSN-SB

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

7000000

INSNSB UCIs Hospitalizacion ConsultorioExterno

Gastore

gistrado

enSoles

AxisTitle

COMPARATIVODECONSUMOVALORIZADODEANTIMICROBIANOSRESTRINGIDOSENELINSN-SANBORJA2017-2018

Año2017

Año2018

33

ConsumodeantifúngicosenUCIs delINSN-SB

UCINEO UCIN UCINEURO UCICARDIOQUIRURGICA UCICARDIOLOGIA UCIQUEMADOS

anfodeoxic 4.64 0.95 0.85 0.33 0.13 0.35

AnfoLiposomal 2.18 0.21 3.61 0.55 1.60 1.59

Caspo 1.28 0.00 0.27 0.31 2.52 0.31

VoriOral 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Posa 0.00 0.00 0.08 0.00 0.00 0.00

VoriEV 0.00 0.00 1.04 0.06 1.12 0.00

Fluco 1.73 1.29 3.19 1.45 3.77 3.58

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

Tíaasadeusode

antifu

ngicos/100

dias

TASADEUSODEANTIFUNGICOSENUCIsDELINSN-SB2018

34

7.EducaciónEducarmédicosacercadelaresistenciaantimicrobianaylaóptimaprescripción

35

Educación

• Cadainteracciónconunprofesionaldelasaludesunaoportunidadeducativa

• LasocializacióndelosindicadoresreportadosalaAltaDirecciónpuedeserutilizadacomounaplataformasobrelacualsediscutenoportunidadesdemejoraparaelusoracionaldeantimicrobianos

• Lasguíasdeprácticaclínicasonherramientasdegranutilidadparaeducaryestandarizarelusodeantimicrobianos

36

«Unalocuraeshacerlamismacosaunayotravezesperandoobtenerresultadosdiferentes.Sibuscasresultadosdistintos,nohagassiemprelomismo»

AlbertEinstein37

www.webbertraining.com38