Imágenes en el paciente
oncológico de mama
(Mamografía, Ecografía y Resonancia)
Módulo Oncología Clínica
Diplomado en oncología general
Dra. Aleen V. Altamirano S.
Radióloga, imagenología mamaria
Instituto Nacional del Cáncer
Santiago de Chile
12345
Screening mamario
Técnicas de diagnóstico
Intervencionismo mamario
Casos
Seguimiento de paciente oncológico
Screening mamario
Screening mamario
Amir Qaseem, Ann Intern Med. 2019;170(8):547-560.
Mutación BRCA 1/2 o Familiar de primer grado portador de BRCA
Radiación al tórax entre 10- 30 años
Riesgo mayor de 20-25% de desarrollar CA
Sd. de Li-Fraumeni, Sd. Cowden o Sd. Bannayan-Riley-Ruvalcaba
American Cancer Society. JAMA 2015;314(15):1599–1614.
Pacientes de alto riesgo
Técnicas de diagnóstico
Proyecciones mamográficas
Proyecciones mamográficas
Compresión
Menor radiación
Mayor dispersión de tejido
Menor artefacto de movimiento
Localización
Superior
Inferior
Externo
Interno
Localización
Localización
Superior
Inferior
Externo
Interno
Localización
97.8% 42.1%50%81.6%
Las mamas densas
esconden lesiones
CA oculto cuando no tiene microcalcificaciones ni contraste radiológico
CDI oculto en estas mamas ocasiona estadíos tardíos (II y III)
CA de intervalo 18 veces más que en mamas grasas
4 veces más riesgo de CA y 1.9 veces más mortalidad por CA
Wendie A. Berg, Journal of Clinical Oncology Volume 34. 16 , June 2016
Chiu SY et al. Prev 2010;19:1219-28
Mamas densas
Analógica
Indirecta
CR
Digital
Directa
DR
Tomosíntesis
Mamografía contrastada
Mamografía sintetizada
Elimina artefactos
Disminución del ruido
Reduce dosis de radiación y tiempo de exposición
Mamografía digital directa
Mejor detección
Mayor Número
Mejor calidad de Imagen.
Mejor Potencial de caracterización
Rofo,2002 Mar;174(3):297-300
Rofo,2003 Jun;175(6):775-9
Eur Radiol,2002 Nov,12 (11):2679-83
Mamografía digital directa
Tomosíntesis
Tomosíntesis
Ventajas
1. Reduce o elimina la superposición:
– MEJOR SENSIBILIDAD: Incremento de la tasa de detección de
cáncer.
2. Alto VPP en lesiones sospechosas.
3. Reducción de rellamados
Ventajas
Mejor definición de tamaño tumoral
Mejor evaluación de los contornos de lesiones
+ Skaane P, Bandos AI, Gullien R, et al. Comparison of digital mammography alone and digital mammography plus tomosynthesis in a population-based screening program. Radiology. 2013;267:47-56
Tomosíntesis
Ventajas
Mejor definición de tamaño tumoral
Mejor evaluación de los contornos de lesiones
Mejor estudio de asimetrías
Mejor detección de distorsiones
Skaane P, Bandos AI, Gullien R, et al. Radiology. 2013;267:47-56
2D Tomo
Tomosíntesis
162 M.Á. Pinochet Tejos et al.
Figura 3 Distorsiones de la arquitectura mamaria. A) Centro denso en CDI manifestado como DAM en mamografía digital 2D.
B) Distorsión de la arquitectura mamaria visible únicamente en TS con resultado histológico de CDI que presenta centro denso.
C) Centro radiolúcido observado en DAM, mejor identificada en TS, compatible con LRE. D) LRE con centro denso que se presenta
como DAM vista en TS.
Figura 4 Representación ecográfica de distorsión arquitectural. A) Nódulo hipoecogénico de morfología irregular, sombra acústica
posterior y vasos penetrante que corresponde a CDI. B) Área hipoecogénica de bordes no circunscritos con resultado de adenosis
nodular. C) LRE manifestada por distorsión arquitectural con sombra acústica posterior. D) Área marcadamente hipoecogénica de
bordes espiculados y sombra acústica posterior que evidencia fibrosis del estroma mamario.
(80%), y entre las lesiones benignas (17 casos) el hallazgo his-
tológico más frecuente correspondió a fibrosis del estroma
(66%).
En cuanto a las características mamográficas de las DAM,
clásicamente se han descrito ciertas características que
orientan a malignidad, como es la presencia de un cen-
tro denso5, lo cual coincide con nuestra serie, donde se
identificó que un 87% de las lesiones malignas presenta-
ron centro denso. Sin embargo, un pequeno porcentaje
de cánceres (3/23, 13%) tenían centro radiolúcido, tradu-
ciendo grasa atrapada, por lo que esta característica no
confirma benignidad, tal como ya fue descrito en otras
publicaciones.
En nuestra serie, todas las DAM fueron identificadas en US
realizado como complemento al estudio mamográfico para
caracterizar mejor la lesión ya visualizada por 2D y/o TS.
La barra localizadora en TS ayuda a identificar distorsiones
visibles en una proyección o distorsiones de pequeno tamano
para posteriormente localizarlas con US dirigido. Tampoco se
demostraron características imagenológicas que confirmen o
descarten malignidad; sin embargo, el uso del doppler color
fue orientador7, ya que un 86% de las lesiones con vasos
penetrantes fueron malignas.
Todas las DAM malignas fueron visibles en RM, principal-
mente como lesión de tipo masa, estudio habitualmente
realizado en el preoperatorio en nuestra institución.
Hubo 3 casos con resultado histológico benigno que se
estudiaron complementariamente con RM por discordancia
radiohistológica (fibrosis, LIN2 y LRE), y ninguno demostró
captación focal patológica de gadolinio.
Conclusión
El estudio por excelencia para detectar las DAM es la mamo-
grafiıa digital 2D. Sin embargo, la TS ha demostrado tener
una tasa de detectabilidad superior. En nuestro estudio,
prácticamente la mitad de las lesiones resultaron ocultas en
mamografiıa 2D, siendo malignas un porcentaje importante
de ellas (33%). La visualización de las DAM por US es alta,
ayuda a confirmar, caracterizar y guiar por este método la
biopsia. La resonancia magnética resulta útil en casos de
discordancia radio-histológica. No existen caracteriısticas
imagenoloıgicas inequívocas de benignidad o malignidad en
las distorsiones arquitecturales, por lo que es indispensable
estudiarlas histoloıgicamente.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Ventajas
Mejor definición de tamaño tumoral
Mejor evaluación de los contornos de lesiones
Mejor estudio de asimetrías
Mejor detección de distorsiones
Disminuye tasa de re-llamadas (15%)
Tomosíntesis
Ventajas
Mejor definición de tamaño tumoral
Mejor evaluación de los contornos de lesiones
Mejor estudio de asimetrías
Mejor detección de distorsiones
Disminuye tasa de re-llamadas (15%)
Incrementa VPP en la recomendación de Bx
Aumenta tasa de detección de CA
- de 6,1 a 8 por 1000 estudios (incremento de 31%)*
- Infiltrantes++++
Tomosíntesis
Estudio Población Cáncer (n/1000)
2D 2D+3D
Detección de
cáncer
STORM Trial 1 7292 5.3 8.1 51%
OSLO Trial 2 12631 7.1 9.4 32%
TOPS Trial 3 13856 4.0 5.4 32%
Malmo 4 5700 4.7 6.8 45%
1- Ciatto et al: Lancet Oncol, 2013.
2- Skaane P et al: Eur Radiol 2013
3-Rose et al AJR 2017
4- Zackrisson S: ECR Viena 2017
Dosis
(mGy)/proyecci
ón
Límite
MQSA
2D Digital
indirecta
2.5 - 4 3.0
2D Digital
directa
0.34-1.0 3.0
2D + 3D 1.5-2.8 3.0
La dosis puede variar según múltiples factores.
Siendo los más importantes:
La densidad.
El grosor de la mama a estudiar.
Esta dosis de radiación se encuentra siempre dentro de
los límites permitidos para la realización de estudios de
imagen de mama
DOSIS DE RADIACIÓN
Tomosíntesis y dosis de radiación
RadiografíaDosis Tiroides
(mGy)
Equivalente a
Rx Tórax
Tórax PA 0,000216 1
Tórax Lateral 0,003053 14
Columna Cervical AP 0,540737 25,03
Columna Cervical Lateral 0,341022 15,78
Water 0,008592 3,9
Cráneo AP 0,016248 7,5
Cráneo Lateral 0,01725 7,9
Cráneo Town 0,009758 4,5
Mamografía 0,001 4,6
Tomosíntesis
Mamografía sintetizada
Mamografía Sintetizada
Mamografía sintetizada
Mamografía contrastada
BI-RADS
CatergoríaInterpretación
Comentario
0 Estudio incomplero Mamografía y US no concluyentes
1 Negativo Sin hallazgos
2 Hallazgos benignosQuistes, ganglios intramamarios, prótesis
mamarias, cambios post-qx, fibroadenoma.
3Hallazgos probablemente
benignos
Quistes complicados no palpables, cúmulos
de microquistes. Control a corto plazo 2% de
malignidad.
4
ABaja sospecha de malignidad
2-10%Nódulos sólidos que no cumplen
características de benignidad. Realizar
biopsia citológica o histológica. BModerada sospecha de
malignidad. 10-50%
CAltamente sospechoso de
malignidad 50-95%
5 Alta sospecha de malignidadEfectuar la conducta terapéutica adecuado.
95% Malignidad
Amorfas Gruesas heterogéneasFinas pleomórficas
Finas lineales Lineales ramificadas
Proyección lateral
CC Magnificada
Lateral Magnificada
Ecografía
Ecografía: Indicaciones
Técnica de elección en pacientes menores de 35 años
Técnica de elección en búsqueda o caracterización de lesiones vistas en
Mx
Estudio complementario a Mx o RM (2nd look)
Estudio de control de lesiones
Instrumento de guía para procedimientos
Ecografía
No irradia
Sin material de contraste
Barato
Accesible
Tecnología y
operador dependiente
US
HHUS
RadiólogoTécnico
entrenado
Automatizado
Ultrasonido convencional
Ultrasonido convencional
Cortesía Imágenes mamarias CAS, Santiago de Chile.
Ultrasonido automatizado
PIEL
TEJIDO GRASO
SUBCUTANEO
TEJIDO
FIBROGLANDULAR
MUSCULO
COSTILLAS
Ecografía: BI-RADS, Forma
Ovalado IrregularRedondo
Ecografía: BI-RADS, Márgenes
Indistintos Angulados Microlobulados Espiculados
Ecografía: BI-RADS, Ecogenicidad
HiperecogénicoAnecoénico Complejo (S-Qx)
Hipoecogénico Isoecogénico Heterogéneo
Ecografía: Nódulos
BI-RADS 2
BI-RADS 4
BI-RADS 4
BI-RADS 3
Resonancia Magnética
Examen complementario - MG y US
Alta sensibilidad > 90 %
Detección de CA:
CDI 95%
CDIS 40-100% (60-90%) (alto grado)
Alto VPN. Bajo VPP
Día 7 - 14 ciclo menstrual
Usa medio de contraste (Gadolinio)
Resonancia Magnética
Resonancia Magnética: Indicaciones
1. Estadificación del CA de mama
2. Screening con RM de la mujer de alto riesgo
3. Evaluación de la respuesta a la terapia neoadyuvante.
4. Evaluación de pacientes con aumento o reconstrucción
5. Cáncer primario de seno oculto
6. Recurrencia del CA de mama
7. Descarga por el pezón
8. Carcinoma de seno inflamatorio
9. Carcinoma en el seno masculino.
Resonancia Magnética
Siempre con estudios anteriores
Forma
OvaladaRedondaIrregular
Margen
CircunscritoNo Circunscrito
IrregularEspiculado
Realce interno
HomogéneoHeterogéneoAnularTabiques internos hipointensos
REALCE TIPO MASA
RM y Quimioterapia neoadyuvante
Indicaciones de QTNA
-Ca invasores no operables
-Cirugía conservadora
TN y Her2+ en estadíos tempranos
-Conocer respuesta in vivo
-pCR: > tiempo libre de enfermedad y > sobrevida global
RM y Quimioterapia neoadyuvante
Predicción de respuesta
Morfología
Señal en T2
ADC
Lesiones redondas responden mejor.
RM y Quimioterapia neoadyuvante
Predicción de respuesta
Morfología
Señal en T2
ADC
Lesiones con necrosis central o
pre-pectoraldifícilmente llegan a PCR
RM y Quimioterapia neoadyuvante
Predicción de respuesta
Morfología
Señal en T2
ADCLesiones con ADC bajo responde mejor
AC+taxanos (8 ciclos) Pre-tratamiento
T2 Mama der
Respuesta
completa
Parcial
Concéntrica
Parcial Concéntrica
focos satélites
Parcial
Fragmentada
Sin
Respuesta
Aumento
De la lesión
Patrones Respuesta Patológica a la QT
Wang y cols 2013
Respuesta
completa
Parcial
Concéntrica
Parcial Concéntrica
focos satélites
Parcial
Fragmentada
Sin
Respuesta
Aumento
De la lesión
Patrones Respuesta Patológica a la QT
Wang y cols 2013
61%
PCR = mayor sobrevida libre de patología y sobrevida general
Patrones Respuesta Patológica a la QT
Houssami N.et als Eur J Cancer 2012;48(18): 3342–54)
Hayashi Y. et al. Oncol Lett 2013;5(1):83–89
Loo CE. et al. J Clin Oncol 2011;29(6): 660–666.
Colleoni M. et al. Clin Cancer Res. 2004;10:6622–8.
•38.9%Her2 enriquecido
•31.1%CTN
•18.7%Her luminal
•8.3%Luminales
Costo
Tiempo adquisición (artefacto movimiento)
Pacientes claustrofóbicas
Pacientes con prótesis metálicas – prótesis cocleares
Disponibilidad
Falsos positivos
MRI only
Desventajas RM
Protocolo completo
Dyn 0 Dyn 1 Dyn 2 Dyn 3 Dyn 4 Dyn 7 T2 TSE T1 TSE Coronal
Protocolo abreviado
Christiane K. Kuhl, JCO, June 2014
Pre contraste
Post contraste
Sustracción
MIP
RM Fast
25-30 años si hay mutación BRCA 1/2 propia o de pariente en primer grado
20 años si es positivo para Li-Fraumeni (TP53) o de pariente en primer grado
30 años para alto riesgo sin evaluación genética
8 años despues de finalizar el tratamiento de radiación torácica
Cuando empezar screening con MRI anual?
Intervencionismo mamario
PAAF
Muestras por una pistola automática
18, 14 ó 12 G
Longitud 15 o 22 mm
Mínimo 5 muestras
Biopsia core
Biopsia core
Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, et al. Nature 2000; 406(6797):747–752Isabelle Trop, MD, et al RadioGraphics 2014; 34:1178–1195
LUMINAL A LUMINAL B HER2
LUMINAL
HER2
ENRIQUECIDO
TRIPLE
NEGATIVO
ER POSITIVO POSITIVO POSITIVO NEGATIVO NEGATIVO
PR POSITIVO POSITIVO POSITIVO NEGATIVO NEGATIVO
HER 2 NEGATIVO NEGATIVO POSITIVO POSITIVO NEGATIVO
Ki 67 <14% >14% ALTO ALTO ALTO
Clasificación Inmunohistoquímica
riesgo
Biopsia estereotáxica
Biopsia estereotáxica
Biopsia estereotáxica
Biopsia estereotáxica
Biopsia estereotáxica
Biopsia estereotáxica
70-80% DE LAS MICROCALCIFICACIONES
SON BENIGNAS
Biopsia estereotáxica
Lesiones visibles SOLO en mamografía:
Microcalcificaciones
Distorsiones y asimetrías sin representación ecográfica
BIOPSIA POR RESONANCIA
Gentileza CAS, Imágenes mamarias
Marcaciones
Lesiones no palpables previo a la cirugía
Facilita su localización y extirpación
Se inserta un arpón metálico con puntas que no permiten su
desplazamiento
Su inserción puede efectuarse con apoyo de un equipo
estereotáxico o ecográfico.
Marcaciones
Hallazgos
RESONANCIA MAMARIA
BIOPSIA PERCUTANEA
ULTRASONIDO
MAMOGRAFIA
CANCER
CASOS
CSI
Izquierdo
CDI
TN
REALCE TIPO MASA
Forma
Ovalada
Redonda
Irregular
Margen
Circunscrito
No Circunscrito
Irregular
Espiculado
Realce internoHomogéneo
Heterogéneo
Anular
Tabiques internos
hipointensos
REALCE TIPO MASA
QTNA
Respuesta Radiológica completa
Respuesta a QTNA
Progresión de la enfermedad
Inicial Control Post-QTNA
Doctor, me va a dar cáncer de tiroides por hacerme la mamografía?
Mamografía normal
CDIS
REALCE TIPO NO MASA
Distribución
Focal
Lineal
Segmentaria
Regional
En múltiples regiones
Difusa
REALCE TIPO NO MASA
Gracias
Dra. Aleen V. Altamirano S.Radióloga, imagenología mamaria
Instituto Nacional del Cáncer
Santiago de Chile