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FALLA CARDIACA CRÓNICAFALLA CARDIACA CRÓNICAEKG - ManejoEKG - Manejo
FALLA CARDIACA CRÓNICAFALLA CARDIACA CRÓNICAEKG - ManejoEKG - Manejo
Dr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGO
Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD Maestría en Docencia e Investigación en Salud
Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias GrauJefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Graumiércoles, 12 de abril de 2023
Dr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGO
Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD Maestría en Docencia e Investigación en Salud
Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias GrauJefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Graumiércoles, 12 de abril de 2023
CURSO TALLER: TEÓRICO - PRÁCTICO 2014CURSO TALLER: TEÓRICO - PRÁCTICO 2014CURSO TALLER: TEÓRICO - PRÁCTICO 2014CURSO TALLER: TEÓRICO - PRÁCTICO 2014Electrocardiografía y Patologías CardiovascularesElectrocardiografía y Patologías CardiovascularesElectrocardiografía y Patologías CardiovascularesElectrocardiografía y Patologías Cardiovasculares
Crisis de Salud Pública: Hospitalización x IC se ha triplicado en últimos 25 años
NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Geneva: World Health Organization; 1996.
Ho
spit
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/100
,000
hab
.
19700
50
100
150
200
250
1975 1980 1985 1990 1995
Año
> 65 años
45-64 años
“Estado en el cual el corazónEstado en el cual el corazón
Es incapaz de mantener un gastoEs incapaz de mantener un gasto
Cardiaco adecuado para losCardiaco adecuado para los
Requerimientos metabólicos y elRequerimientos metabólicos y el
Retorno venosoRetorno venoso"
E. Braunwald
DEFINICIÓN
Falla cardiaca (HF) es un síndrome complejo que resulta de una alteración en la función o en la estructura del llenado ventricular, o en la fracción de eyección(FE)
Las manifestaciones cardinales son disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, retención de líquidos.
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
Factores de Riesgo
• HTA:– Factor único modificable más importante– >25% de Norteamericanos son hipertensos– Tratamiento disminuye el riesgo de FC en un 50%
• DM– Aumento el riesgo de falla– Afecta descenlaces
• Síndrome metabólico– > 20% de los > 20 años – > 40% de los > 40 años
• Enfermedad ateroesclerótica
HTA(USA)
Circulat. Circulat. 2013;127:e6-e2452013;127:e6-e245
CONOCIDOS TRATADOS CONTROLADOS
Prevalencia de DM(USA)
Circulation. 2013;127:e6-e245
Otras causas de falla cardiaca
• Cardiomiopatías dilatadas• Endocrinológicas
– Cardiomiopatía diabética– Acromegalia– Obesidad– Enfermerdad tiroidea
• Tóxicos– Cardiomiopatía por alcohol– Cardiomiopatía por cocaína– Cardiotoxicidad por
antineoplásicos
• Taquicardiomiopatía• Miocarditis
• Takotsubo• Amilodosis• Sarcoidosis cardiaca• Cardiomiopatía por sobrecarga de
hierro• Cardiomiopatía periparto• Enfermedades del tejido conectivo• Miocarditis de hipersensibilidad• Miocarditis
– Virales– Chagas– VIH
FACTORES DESENCADENANTES
Son muchos y variados, pero se pueden clasificar de la siguiente forma:
1. El incumplimiento terapéutico.
2. Situaciones en las que aumentan las necesidades metabólicas.
Las Infecciones: Sobre todo las que cursan con fiebre, taquicardia, hipoxemia, etc.
Anemia Hipertiroidismo Embarazo Excesos físicos: Dietéticos (sal, alcohol), Ambientales
(humedad y calor excesivos) y emocionales.
FACTORES DESENCADENANTES
3. Arritmias: Sobre todo la fibrilación auricular.4. Miocarditis5. Endocarditis infecciosa6. Mal control de la HTA7. Infarto Agudo de Miocardio8. Tromboembolismo pulmonar9. Medicamentos e Interacciones
Medicamentosas.10. Reagudizaciones de otras enf.: EPOC,
IRC, Hepatopatía Crónica.
FACTORES DESENCADENANTES
FORMAS CLINICAS
Derecha o izquierda
Aguda o crónica
Retrograda o anterograda
GC alto o bajo
Sistólica o diastólica
Derecha o izquierda
Aguda o crónica
Retrograda o anterograda
GC alto o bajo
Sistólica o diastólica
IZQUIERDA
Edema agudo pulmonar
Intolerancia al ejercicio
Disnea de esfuerzos
Palpitaciones, angina, síncope
Extremidades frías
DERECHA
Ascitis, anasarca
Dolor hepático de esfuerzo
Edema periférico, postural
Venas varicosas y pulsátiles
Reflujo hepato yugular
La Clínica en general:
Se debe a la intolerancia al ejercicio (disnea, fatiga)
y una retención hidrosalina (edemas).
DX: CLÍNICA
SÍNTOMAS
DISNEA
Aumento de la presión
intrapulmonar.
DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA
ORTOPNEA:
FATIGA Y DEBILIDAD
EDEMAS: Sobrecarga de fluidos.
ANOREXIA, DISCONFORT GI: Congestión venosa por sobrecarga de volumen.
DX: CLÍNICA
SIGNOS Crepitantes: Pueden estar
ausentes, pero el fluido se acumula en el intersticio: disminuye difusión y reserva ventilatoria.
IY: Presión de llenado.
RHY Auscutación del S3 Hepatomegalia Arritmias
DIAGNÓSTICO
•Criterios mayores:
–Dísnea paroxística nocturna
–Ingurgitación yugular
–Reflujo hepatoyugular positivo
–Cardiomegalia
–Tercer ruido
–Edema agudo de pulmón
•Criterios mayores:
–Dísnea paroxística nocturna
–Ingurgitación yugular
–Reflujo hepatoyugular positivo
–Cardiomegalia
–Tercer ruido
–Edema agudo de pulmón
DIAGNÓSTICO
•Criterios menores–Edema en tobillos
–Tos nocturna
–Disnea en ejercicio
–Hepatomegalia
–Derrame pleural
–Cap. vital reducida a 1/3
de lo normal
–Taquicardia (>120 lpm)
•Criterios menores–Edema en tobillos
–Tos nocturna
–Disnea en ejercicio
–Hepatomegalia
–Derrame pleural
–Cap. vital reducida a 1/3
de lo normal
–Taquicardia (>120 lpm)
•Mayor o menor:
Pérdida de peso > 4.5 Kg.
En 5 días de tratamiento.
Rev Esp Cardiol 2004;57(12):1170-8
DIAGNÓSTICO: Ex. Aux. y Laboratorio
Los exámenes que se practican en el paciente con Falla Cardiaca son de dos tipos:
1. Los encaminados a diagnosticar la CAUSA INICIAL de la enfermedad
2. Los que permiten demostrar la MAGNITUD DEL DAÑO en el corazón y el grado de deficiencia del órgano.
DIAGNÓSTICO: Ex. Aux. y Laboratorio
1. G-U-Cr, Electrolitos , Hemograma,
2. Rx Tórax
3. EKG
4. Ecocardiograma
5. PEG
6. Gammagrafía
7. Arteriografía coronaria…
ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMAValorar: Ritmo cardiaco Hipertrofia de ventrículo Izquierdo Antecedente de infarto (ondas Q) Duración de complejo QRS (Tto resincronización)
Un ECG normal casi excluye disfunción sistólica del ventrículo Izquierdo
El ECG siempre se debe realizar, ayuda a determinar la etiología, (SCA, arritmias cardíacas).
Alteraciones de la repolarización. Bloqueos de rama. Taquicardia sinusal y otras arritmias. Signos de hipertrofia ventricular.
Electrocardiograma Inespecíficos
N Engl J Med 2010;362:228-38
CLASIFICACIÓN (NYHA)
Clase I La actv. física normal no causa fatiga, palpitaciones,
disnea o dolor anginoso
Clase II Ligera limitación de actividad física
Clase III Marcada limitación de actividad física
Clase IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física
sin molestias
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE FALLA CARDIACADE FALLA CARDIACA
AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY & THE AMERICAN HEART ASSOCIATION:
FALLA CARDIACA ESTADIO A: elevado riesgo sin anormalidades estructurales.
FALLA CARDIACA ESTADIO B: anormalidades estructurales sin síntomas
FALLA CARDIACA ESTADIO C: anormalidades estructurales con síntomas alguna vez
FALLA CARDIACA ESTADIO D: síntomas refractarios al tratamiento.
DEFINICIONES
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
PREDICTORES PRONOSTICOS
•EDAD
•ETIOLOGIA
•CAPACIDAD DE EJERCICIO
•CONSUMO DE O2
•VARIABLES HEMOINAMICAS
•CLASE FUNCIONAL
•ESTABILIDAD
•TAMAÑO CARDIACO
•ARRITMIAS VENTRICULARES
•FRAC. DE EYECCION
•NORADRENALINA PLASMATICA
•HIPONATREMIA
Emplearon datos del ADHERE(Acute Decompensated Heart Failure National Registry)
Desarrolaron un modelo de estratificación del riesgo
Datos de 263 hospitales en USA
JAMA. 2005;293:572-580
JAMA. 2005;293:572-580
MANEJO Y MANEJO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO
DEDEFALLA FALLA
CARDIACACARDIACA
N Engl J Med 2003;348:2007-18.
TRATAMIENTO
Actualmente las medidas no sólo estan destinadas a aliviar los síntomas sino que se
debe prevenir la progresión de la enfermedad y disminuir la morbi-mortalidad.
1. ETIOLÓGICO
Lo primordial como en todos los casos es tratar el problema de fondo, en este caso existe dos entidades las cuales llevan a una disfunción ventricular o falla cardiaca y cuyo manejo mejora significativamente el pronóstico en estos pacientes: Enfermedad coronaria y valvulopatias.
2. RECOMENDACIONES GENERALES
NO FARMACOLOGICOS: Educación del paciente y su familia Actividad social y empleo Viajes Vacunaciones Dieta Tabaco Alcohol Ejercicio físico
Eichhorn E. Clin Cardiol NA 4 : 749-764, 1998
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTINEUROHUMORALANTINEUROHUMORAL
• Atenuar el remodelado patológico, y la
progresión de la misma modificando la biología
del corazón insuficiente
• Mejorar la función cardiaca, cuya disfunción
perpetúa la activación neurohumoral.
• El bloqueo antineurohumoral básico es la
inhibición de los sistemas adrenérgico y renina
angiotensina aldosterona.
3. FARMACOLÓGICO
ESTUDIOS QUE RESPALDAN LA TERAPIA FARMACOLÓGICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA: EVIDENCIA
Son terapia de primera línea en IC, con o sin molestias : Todas las clases funcionales-estadíos B-D
Estudio Año Fármaco Red Mort Seguimiento
CONSENSUS I 1987 Enalapril 31% 1 a
V-HeFT II 1991 Enalapril 33.6% 4 a
SOLVD 1990 Enalapril 16% 3 a
SAVE 1991 Captopril 19% 5 a AIRE 1991 Ramipril 27% 18m
IECA
SOLVD PreventionSOLVD Prevention(enalapril)(enalapril)
CLASCLASEE I I CLASE IVCLASE IV
SOLVD Treatment (enalapril)SOLVD Treatment (enalapril)V-HeFT II (enalapril)V-HeFT II (enalapril)
CONSENSUSCONSENSUS(enalapril)(enalapril)
CLASE IICLASE IICLASE IIICLASE III
CAPTOPRIL
Antagonistas del receptor ATAntagonistas del receptor AT11
AT1
AT2
Ang II
VasoconstricciónActivación NADPH oxidasaActividad promotora de crecimiento
VasorelajaciónActivación NOS IIILiberación BK endógenaModulador del crecimiento
Endotelio disfuncional Endotelio funcional
The Seventh Report of The Joint national Committe of Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May 21 2003 Vol 289. Nº 19
ELITE II
Val-HeFT
CHARM
Losartán vs Captopril
Valsartán-IECA y B bloq
Candesartán-IECA
Captopril < mortNS
Sólo, mort NSCombinado, deletéreo
Disminuye mortal.Rehospitaliz.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE AII
Recomendaciones generales
Reducir la dosis en caso de hipovolemia. Cuidado con hiperpotasemia. Cuidado con complicaciones renales. No en gestación. No en estenosis bilateral de arteria renal. Cuidado en insuficiencia renal o hepática SEVERAS. Efecto se logra en 1 semana, máximo 3-6 semanas.
BETABLOQUEADORES
• Indicado en todas las clases funcionales, y estadíos B-D: Compensados
• Coadyuvante a terapia con IECA y diuréticos
• En pacientes con disfunción ventricular izquierda luego de IM
Tiempo (meses)30 60
1.0
0.5
Sobrevida
NA <400 pg/ml
NA 400-800 pg/ml
NA > 800 pg/ml
Cohn J: N Engl J Med 1984;311:819-23
NA : SEVERIDAD Y PREDICTIVIDAD
BLOQUEANTES ADRENERGICOS
Estudio Año Fármaco Red Mort Seguim
US Carvedilol 1996 Carvedilol 65% 1 a
MERIT-HFI 1997 Metoprolol 39% 1 a
CIBIS II 1999 Bisoprolol 34% 1.3 a
COPERNICUS 2000 Carvedilol 35% 1.2 a
SENIORS 2006 Nevibolol
BLOQUEANTES ADRENERGICOS
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
Inicio 6 m 12 m 18 m
NS
P<0.002
Enalapril
Carvedilol
Carvedilol + Enalapril
Remme WJ. Cardiovasc Drugs Ther 15 : 69-77, 2001
BLOQ. ADRENERGICOS - IECA
Estudio CARMEN : Carvedilol + IECA en IC leve demuestran disminuír el
remodelado patológico
CAPRICORN(carvedilol)
Class IClass I Class IVClass IV
US Carvedilol (carvedilol)CIBIS II (bisoprolol)
MERIT-HF (metoprolol)
COPERNICUS(carvedilol)
Class IIClass IIClass IIIClass III
Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000
ALDOSTERONA
A pesar del tratamiento con IECA o ARA II, los pacientes con falla cardiaca presentan niveles elevados de aldosterona.
MECANISMO: ESCAPE DE ALDOSTERONA Vía hormona adrenonorticotropa Vía endotelina Secreción dependiente de potasio Disminución del clearence de aldosterona
EFECTOS DELETEREOS DE ALDOSTERONA
Perdida de potasio y magnesio Disfunción de baroreceptores Disminuye la recaptación de NE Riesgo de arritmias Fibrosis
BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA
RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE) 1999
ESPIRONOLACTONA 25mg/d por 24 meses CF III-IV, FE <0.35 Terapia basal: IECA, BB, diuréticos y digoxina Disminución:
Mortalidad general (30%)Mortalidad CV (31%)Hospitalización por IC (35%)
Mejoramiento de CF
RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY
IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE)
N. Engl. J Med. 1999:341:709-17
Pos IM Luego de 7 días Eplerenone 43 mg/d (bloqueador selectivo de
aldosterona) o placebo Terapia basal:IECA, ARA II, BB, diuréticos, estatinas,
aspirina. Reducción:
Mortalidad general (15%) Mortalidad u hospitalización por causa CV (13%) Muerte súbita ( 21%)
Mejor resultado en grupo que recibía IECA, ARA II y betabloqueo
EPHESUS 2003
BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA
VASODILATADORES
Nitratos Nitroprusiato de Sodio Hidralazina Inhibidores ECA, Enalaprilato BNP: Nesiritide Antagonistas Receptor Endotelina: Tezosentan Oxido Nitrico ?, Endopeptidasas ?
Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9
BLOQUEO NEUROHORMONAL• Inhibidor ECA• β.Bloqueadores• Antagonistas de la Aldosterona• ARA II• Otros: - Vasopeptidasas? - Vasopresina? - TNF?
Terapia Genética Anti-Remodelamiento• Quirúrgico• Mecánico• Eléctrico ( Resincron.)• Stem Cell
ESTRATEGIAS PARA PREVENIR/
REVERTIR PROGRESION IC
PREVENCION
PROGRESION
REVERSION
IC
ESTADIO D
ASISTENCIA VENTRICULAR ASISTENCIA VENTRICULAR
TRANSPLANTETRANSPLANTE
TRANSPLANTE: Esperanza para unos POCOS
• El Número de donantes está disminuyendo
• 2500 transplantes cardiacos al año aproximadamente
• Muchos estados co-morbidos excluyen a candidatos
• Dispositivos de Asistencia Ventricular, Qx Reducción, y cardiomioplastía aún sin resultados óptimos en la práctica clínica
United Network for Organ Sharing (UNOS), scientific registry data.
23 10 22 57
719
2107
2361 2294 2340 2234
0
500
1000
1500
2000
2500
68 70 75 80 85 90 95 97 98 99
Años
Num
ero
de
Tra
nsp
lant
es
Pacientes con IC requieren Terapia Médica Optima!
Muchas graciasMuchas gracias
Apnea del sueño…Apnea del sueño…
Pregunta N° 1
1. ¿Cuál es la principal causa de falla cardiaca?
a) HTA
b) DM
c) Valvulopatías
d) Isquémica
e) Arritmias
Pregunta N° 2
1. ¿El Dx. Clínico de falla cardiaca se realiza mediante?
a) Dos criterios mayores
b) Un criterio mayor y 3 menores
c) 5 criterios menores
d) Todas las anteriores
e) Ninguna
Pregunta N° 3
1. ¿Según la clasificación de falla cardiaca es falso que el estadio C presente?
a) Síntomas y signos
b) Se puede usar digitálicos y diuréticos.
c) Alteraciones estructurales
d) Se usa IECA, betabloqueadores, antagonistas de aldosterona.
e) Es refractario al tratamiento
Respuesta a la pregunta N° 1
1.- ¿Cuál es la principal causa de falla cardiaca?
a) HTA
b) DM
c) Valvulopatías
d) Isquémica
e) Arritmias
Respuesta a la pregunta N° 2
2.- ¿El Dx. Clínico de falla cardiaca se realiza mediante?
a) Dos criterios mayores
b) Un criterio mayor y 3 menores
c) 5 criterios menores
d) Todas las anteriores
e) Ninguna
Respuesta a la pregunta N° 3
3.- ¿Según la clasificación de falla cardiaca es falso que el estadio C presente?
a) Síntomas y signos
b) Se puede usar digitálicos y diuréticos.
c) Alteraciones estructurales
d) Se usa IECA, betabloqueadores, antagonistas de aldosterona.
e) Es refractario al tratamiento