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8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
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REGISTRO CLNICO DE
VALORACIN, DIAGNSTICO E
INTERVENCIONES DE ENFERMER
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Registro de Enfermera
DEFINICIN
Soporte de informacin documentalsobre la actividad efectuada por la
enfermera, sobre la valoracin,
tratamiento y evolucin de un paciente.
Se sustenta en la normatividad vigente.
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OBJETIVO GENERALEstablecer un instrumento tcnico legal de registroclnico de enfermera con fundamento en lanormatividad vigente, que permita estandarizar los
registros mediante su implementacin y sirvacomo mtodo de trabajo para mejorar el cuidadodel paciente hospitalizado.
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
Sustentar y evidenciar la continuidad de los cuidadosde enfermera proporcionando una atencin integral alpaciente .
Mantener informados a los profesionales de la saludsobre la valoracin y tratamiento brindados a lospacientes.
Respaldar las actuaciones de enfermera y reducir la
probabilidad de eventos adversos.
Contar con una herramienta que posibilite larecoleccin de informacin con fines de investigacin.
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=registros+clinicos+de+enfermeria&source=images&cd=&cad=rja&docid=ZtEVbc-lMgKPGM&tbnid=Rpie2FvbRKXGPM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Festandaresencuidados.blogspot.com%2F2011_05_01_archive.html&ei=2CkLUZjOG-Xn2QW2i4DoBQ&bvm=bv.41867550,d.aWc&psig=AFQjCNHJkkc5QNYjqdlTXDY3nH8usH1Ltg&ust=1359772405123945 -
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Normatividad
NOM-003-Disposicin de Hemoderivados
NOM-004-Del Expediente Clnico
NOM-022-Condiciones para la Administracin
de la Terapia de Infusin NOM-026-Regulacin de los Servicios de
Salud
NOM-045-Vigilancia Epidemiolgica
NOM-249-Condiciones para la Preparacin yManejo de Medicamentos y Mezclas Estriles
NOM-253-Control de la Transfusin
Sangunea
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NOM-004-SSA3-2012
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los
registros de los servicios y de sus resultados.
5.8 Las notas, reportes y otros documentos, debern apegarse a las
disposiciones jurdicas
que resulten aplicables
5.9 Debern contener:nombre completo del paciente, edad, sexo y en
su caso, nmero de cama o expediente.
5.10 Todas las notas debern contenerfecha, hora y nombre completo
de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital,
segn sea el caso; estas dos ltimas se sujetarn a las disposiciones
jurdicas aplicables.5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje
tcnico-mdico,sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.
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9 De los reportes del personal profesional
9.1 Hoja de enfermera:
Deber elaborarse por el personal en turno, segn la
frecuencia establecida por las normas internas del
establecimiento y las rdenes del mdico y debercontener como mnimo:
9.1.1 Habitus exterior
9.1.2 Grfica de signos vitales
9.1.3 Ministracin de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y va prescrita
9.1.4 Procedimientos realizados
9.1.5 Observaciones.
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Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico
Integrado y de Calidad. (MECIC) D13 HOJA DE ENFERMERA.
1. Identificacin del paciente
2. Hbitus exterior
3. Grfica de signos vitales
4. Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis,
nombre de quien aplica el medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoracin del dolor (localizacin y escala)
7. Nivel de riesgo de cadas
8. Observaciones
9. Nombre completo y firma de quien elabora
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Modalidades de Registros De Enfermera
Medidas teraputicas aplicadas por diversos
miembros del equipo de salud.
Medidas teraputicas indicadas por el mdico y
aplicadas por la enfermera.(cuidados dependientes)
Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
(cuidados interdependientes)
Conducta del paciente.
Otras observaciones (estado de salud, respuestas
especficas del paciente al tratamiento y los
cuidados).
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Recomendaciones CONAMED para la
elaboracin de registros clnicos de enfermera Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los
cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.
Datos de Identificacin: Nm. de expediente, nombre
completo del paciente, servicio y numer de la cama.
Anotar los medicamentos en el espacio correspondiente:medicamento, presentacin dosis, frecuencia, va y hora deministracin.
Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, colocando sunombre completo es decir nombre (s) y apellidos, cada que serealice una anotacin, y seguido de la rbrica.
Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
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Recomendaciones CONAMED
Colocar la fecha del da.
Utilizar siempre bolgrafo no usar lpiz.
No dejar espaciosen blanco y sinla utilizacin de siglas.
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad yno al finalizar el turno.
Los procedimientos de rutina: aseo de unidad no es necesarioregistrarlos en las notas de enfermera.
Realizar nota de enfermera de egreso, registrando lascondiciones de salud del paciente y la educacin brindada.
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Recomendacin en la redaccin de la
nota de enfermera
Objetiva: contiene informacindescriptiva y objetiva sobre lo que
la enfermera ve, oye, siente yhuele.
Exacto: Informacin fidedigna
Concisa: que se eviten palabrasinnecesarias e irrelevantes
Completa: que permita lacomunicacin y demostracin de
la prestacin de la asistencia
Caractersticas deun registro de
calidad
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I n s t r uc t i v o de o pe rac in
De la ho j a de en fe rme ra
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Consta de una hoja tamao doble carta, coninformacin en ambas caras, la direccin de lainformacin con la hoja doblada en cuadernillo es de
arriba hacia abajo y de izquierda a derecha.
Se caracteriza por que promueve el juicio crtico delpersonal el cual debe hacer uso de sus conocimientos
en Proceso Enfermero, Taxonomas de la NANDA,NOC, NIC, de los INDICAS y de las normas oficiales.
GENERALIDADES
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Hoja frontal (1): Se encuentra laficha de identificacin delpaciente, la valoracin deseguridad del paciente, registros
clnicos de signos vitales.
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F Va F Va
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
Tipos de Soluciones Parenterales y Hemoderivados
DIAGNOSTICO ENFERMERO / P LAN DE CUIDADOS
Etiqueta (s) Diagnstica (s) Intervencin (es)
PRESCRIPCIN MDICA EJECUCIN)
Dieta Dieta Dieta
HorarioRestan:
Mat Vesp NocF
MEDICAMENTOS
Nombre Dosis Horario Nombre Dosis Horario
IAR
IAR
Aplicacin de
Insulina
NPH
Cara interna (2): Ensta seccin en laparte superior seencuentra el formatopara registrar las
etiquetas diagnsticas(NANDA), eintervenciones deenfermera, dieta y
medicamentos que leson aplicados alpaciente.
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8 9 10 11 12 13 14 Total 15 16 17 18 19 20 Total 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Total
8 9 10 11 12 13 14 Total 15 16 17 18 19 20 Total 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Total
CONTROL DE LQUIDOSINGRESOS
Dieta
Sol. Base
Cargas
Med I.V.
Med I.M.
Med
Entrales
EGRESOS
Orina
Evacuacini u
Vmito
Secreciones
Estomasu r
lab
BALANCE HIDRICOTurno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Ingresos: Egresos: Ingresos: Egresos: Ingresos: Egresos:
Balance Balance Balance
Balance de 24hrs:
OBSERVACIONES DE ENFERMERA (EVALUACIN)Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Orientacin al paciente y plan de alta sobre: Orientacin al paciente y plan de alta sobre: Orientacin al paciente y plan de alta sobre:
Pendientes Pendientes Pendientes
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
Cara interna (3): En laparte superior seencuentran los recuadrospara la anotacin delregistro del control delquidos para terminar con
el balance total de 24horas; enseguida seencuentra un recuadropara las observaciones,plan de alta, nombre y
firma de la enfermera querealiza el cuidado.
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Hoja frontal parte posterior (4):En la parte superior se registra laministracin de medidas deoxigenoterapia y en la parteinferior se encuentran las escalas
de Crichton, Glasgow y Bradenpara su consulta.
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corriente/
presinFiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2Modalidad
OXIGENOTERAPIA / PARAMETROS DE VENTILACIN MECNICA
FrecuenciaPEEP /
CPAPSensibilidad Relacin I:E
Nebulizacin con:
(Medicamento)
Asp. de
secresiones
M e nor 1 a o
Apertura ocular
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor
E S CALA DE CRICHTON (V ALORACIN DE LRIE S GO DE CADA )
E S CALA DE COM A DE GLAS GOW Y E S CALA M ODIF ICADA
P A R A M E T R OA E V ALUAR
CALIFICACIN
CRITE RIOSAdulto/ mayor 1ao P UNTAJE
1 Sin respuesta
Respuesta motora
Presenta cualquier factor
de riesgo sealado comolimitante
Espontnea 4 Espontnea
Respuesta a la vo z / a la orden verbal 3 Con gritoLim it ac i n f s ic a 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
tratamiento con uno o
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado3
Presenta factores de
riesgo para estado mental
alterado
Sin respuesta
6 Mov imientos espontneos
Localiza el tacto 5 Retira al tocar
Localiza al dolor / defensa 4 Retira al dolor
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
problemas que dificulten la
comunicacin
Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3 Flexin anormal / rigidez / decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2 Extensin anormal / descerebracin
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
No presenta ninguna de
los factores de riesgo
anteriores pero est
hospitalizado
Respuesta verbal
Orientado / charla 5 Llanto / balbucea
Desorientado / palabra confusa 4 Llanto consolable
Escala P unto s Tarjeta Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
A lto riesgo 4_ 10 R o ja Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietude ano
rie s o2_3 A marilla Sin respuesta 1 Sin respuesta
B ajo riesgo 0-1 Verde P untaje mximo a o torgar es de 15
E S CALA BRADE NE S CALA DE V ALORACIN RIE S GO DE LCE RA P OR P R E S IN
CRITE RIOS1 2 3 4
Percepcin sensorialCompletamente
ilimitadaMuy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
Capacidad de respuesta a estmulos
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmedaRaramen te hmeda G rado de humedad de p ie l
Act ividad Encamado En sillaDeambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentementeGrado de actividad fsica
MovilidadCompletamente
inmvilMuy l im itada L igeramen te l im itada S in li mi taci ones Cont ro l de pos ic in corpo ra l
Nutricin M uy pobreProbablemente
inadecuadaAdecuada Excelente Patr n de ingesta alimentaria
Riesgo de lesin
cutneaProblema
Problema
potencial
No existe problema
aparente////// Roce de piel con sbanas
P UNTOS Y CDIGO P AR A LA CLAS IF ICACIN DE RIE S GO DE LCE RAS
Escala P unto s T arjeta
R iesgo a lto < 13 R o ja
R iesgo mo derado D e 13-14 A marilla
R iesgo bajo >15 Verde
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INSTRUCCIONES GENERALES.
El formato de registro clnico de enfermera es deobservacin general, tiene carcter deobligatoriedad en todos sus contenidos.
El formato debe de utilizarse de forma individual
para cada paciente.
Los registros clnicos y tratamientos de enfermeradeben de anotarse inmediatamente despus deefectuarse la actividad.
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INSTRUCCIONES GENERALES
Los datos de identificacin del paciente se anotaran continta azul.
Los registros para cada turno se hacen con distinto color de
tinta:Turno matutino con tinta azul
Turno vespertino se realizaran con color verdeTurno nocturno se harn con tinta roja
Jornada especial se efectuaran con tinta azul.
LA LETRA DEBE SER CLARA Y DE PREFERENCIA DEMOLDE PARA FACILITAR SU LECTURA.
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL INSTRUMENTO DE REGISTRO DE ENFERMERA
1. Fecha Anotar el da, mes y ao con nmero, utilizando tinta azul
2. Fecha de Ingreso Anotar el da, mes y el ao con nmero
3. Das de hospitalizacin Pacientes que ingresan antes de las 24 horas, anotar (0) cero y a
partir del da siguiente anotar el nmero consecutivo
correspondiente
4. Seguro Popular Marcar con una X en el espacio correspondiente a (SI), si el
paciente es derechohabiente a este servicio y (NO), si no se
cuente con este.
SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE QUERTARO
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
REGISTRO CLNICO DE VALORACIN, DIAGNSTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fecha____/______/_____ Fecha Ingreso: Das de hospitalizacin: Seguro Popular: Si _____ No _____N Expediente:
Nombre:
Edad: Sexo: F M Peso: Talla:
Servicio:Cama: Diagnstico mdico:
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5. Nmero de Expediente Registrar el nmero de expediente asignado por el departamento
de archivo o servicio de admisin.
6. Nombre Anotar el nombre completo del paciente iniciando por el apellido
paterno, materno y nombre(s)
7. Fecha de Nacimiento Anotar da, mes y ao de nacimiento.
8. Edad Anotar los aos cumplidos en pacientes mayores de 3 aos y en
menores de 3 aos anotar el ao y meses.
9. Sexo Marcar con una X el recuadro correspondiente a F femenino o
Mmasculino
SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE QUERTARO
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
REGISTRO CLNICO DE VALORACIN, DIAGNSTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fecha____/______/_____ Fecha Ingreso: Das de hospitalizacin: Seguro Popular: Si _____ No _____N Expediente:
Nombre: Fecha de Nacimiento:
Edad: Sexo: F M Peso: Talla:
Servicio:Cama: Diagnstico mdico:
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10. Peso Anotar el peso en kilos.
11. Talla Marcar la estatura en centmetros utilizando la abreviatura
cm.
12. Servicio Anotar el lugar en donde se encuentra el paciente
hospitalizado
13. Cama Anotar el nmero de cama asignado, en caso de cambiar al
paciente a otra cama, encerrar entre parntesis el nmero
anterior y registrar el nmero nuevo de la cama.
14. Diagnstico mdico Anotar el diagnstico mdico principal registrado por el
mdico en el expediente clnico.
SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE QUERTARO
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
REGISTRO CLNICO DE VALORACIN, DIAGNSTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fecha____/______/_____Fecha Ingreso: Das de hospitalizacin:
Seguro Popular: Si _____ No _____N Expediente:
Nombre:Edad: Sexo: F M Peso: Talla:
Servicio:Cama: Diagnstico mdico:
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15. Habitus Exterior En el recuadro correspondiente al
turno anotar la letra marcada en
negrita de cada palabra, indicando
las caractersticas del paciente con
respecto al estado de conciencia,
piel, comportamiento y movimientos
anormales.
16. Riesgo de cadas Marque con una paloma en el espacio
que indique el grado de riesgo de
cadas, valorndolo mediante la
escala de Crichton como lo marca el
PROTOCOLO PARA LA PREVENCIN
DE CADAS
17. Riesgo de ulceras
por presin
Marque con una paloma en el espacio
que indique el grado de riesgo de
ulceras por presin. Empleando la
escala de valoracin de riesgo de
ulceras por presin de Braden
HABITUS EXTERIOR
Estado de conciencia
M V N
C
onsciente,O
rientado
S
omnolencia,E
stuporInconsciente, Coma
Muerte cerebral
Piel M V N
N
ormal,P
alida
Ictrica,Cianosis
Rubicunda, Petequias
Diaforetica
Comportamiento M V N
T
ranquilo,C
ooperador
R
etraido,A
ngustiadoAlterado, Agresivo
Indiferente, Depresivo.
Posicin M V N
V
oluntaria,I
nvoluntaria
Movimientos Anormales M V N
Convulsivos.
Temblores, Tics
Constitucin Fisica M V N
Fuerte, Media, Debil.Alergia a:
RIESGO DE CADA Puntaje
Escala: M V N
Alto riesgo (4-10)
Mediano riesgo (2-3)
Bajo riesgo (0-1)
RIESGO DE LCERA POR
PRESIN
Puntaje
Escala: M V N
Riesgo alto (15)
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18. Control de
Catteres
Para identificar el sitio donde se localiza
instalado el catter perifrico marque el
nmero que corresponda.
(1) Miembro Superior Derecho
(2) Miembro superior izquierdo
(3) Miembro inferior derecho
(4) Miembro inferior izquierdo
Y marque con una paloma los catteres
centrales CVC yugular, PICC braquial,
CVC subclavio se encuentran instalados
del lado derecho o izquierdo. Como lo
sugiere el protocolo para el manejo
estandarizado del paciente con catter
perifrico, central y permanente.
CONTROL DE CATTERES
Catter
Sitio Intentos
Catter Venoso Central Yugular Der Izq
Catter
VenosoCentral
Subclavio
Der Izq
Catter Centrar de Insercin Percutnea Braquial Der Izq
Catter Tunelizado
Catter de Implantacin
Catter Perifrico
Control radiolgico Si No
Fecha de instalacin ( )Instala
CONTROL DE SONDAS
Sondas Calibre Fecha Instalacin
Sonda Oro gstrica )
Sonda Naso gstrica )
Sonda Vesical)
Sonda Pleural)
Otro: )
Otro:)
Otro:)
CONTROL DE CNULAS
Cnula Calibre Fecha Instalacin
C. endotraqueal )
C. de traqueostoma )
Otro: )
ESTUDIOS DE GABINETE
LABORATORIOS
BH ES EGO
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19. Control
de
sondas
Documente la fecha de
instalacin de la sonda
iniciando con el da, mes
y ao y coloque en el
parntesis el nmero
consecutivo
correspondiente a los
das de instalacin.
20. Control
de
cnulas
Documente la fecha de
instalacin de la cnula
iniciado con el da, mes
y ao y coloque en el
parntesis el nmero
consecutivo
correspondiente a los
das de instalacin.
CONTROL DE CATTERES
Catter
Sitio Intentos
Catter Venoso Central Yugular Der Izq
Catter
Venoso
CentralSubclavio
Der Izq
Catter Centrar de Insercin Percutnea Braquial Der Izq
Catter Tunelizado
Catter de Implantacin
Catter Perifrico
Control radiolgico Si No
Fecha de instalacin ( )
Instala
CONTROL DE SONDAS
Sondas Calibre Fecha Instalacin
Sonda Oro gstrica )
Sonda Naso gstrica)
Sonda Vesical)
Sonda Pleural )
Otro:)
Otro:)
Otro: )
CONTROL DE CNULAS
Cnula Calibre Fecha Instalacin
C. endotraqueal )
C. de traqueostoma )
Otro: )
ESTUDIOS DE GABINETE
LABORATORIOS
BH ES EGO
QS TP, TPT OTRO:
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21. Estudios
de gabinete
Escriba las abreviaturas de los
estudios solicitados, coloque una
paloma delante de estos cuando ya
se tomaron y mencione el mismo
estatus al concluir cada turno,
colocando (P/E) si est pendiente
tomar el estudio, (P/R) si est
pendiente recabar el resultado.
22. Estudios de
Laboratorio
Coloque una paloma delante de las
abreviaturas de los estudios
solicitados cuando estos ya se
tomaron y mencione el mismo
estatus al concluir cada turno,
colocando (P/E) si est pendiente
tomar el estudio, (P/R) si est
pendiente recabar el resultado.
CONTROL DE CATTERES
Catter
Sitio Intentos
Catter Venoso Central Yugular Der Izq
CatterVenoso
Central
Subclavio
Der Izq
Catter Centrar de Insercin Percutnea Braquial Der Izq
Catter Tunelizado
Catter de Implantacin
Catter Perifrico
Control radiolgico Si No
Fecha de instalacin ( )
Instala
CONTROL DE SONDASSondas Calibre Fecha Instalacin
Sonda Oro gstrica )
Sonda Naso gstrica)
Sonda Vesical )
Sonda Pleural )
Otro:)
Otro:)
Otro: )
CONTROL DE CNULAS
Cnula Calibre Fecha Instalacin
C. endotraqueal )
C. de traqueostoma )
Otro: )
ESTUDIOS DE GABINETE
LABORATORIOS
BH ES EGO
QS TP, TPT OTRO:
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23. Lesiones
Corporales
Marcar con un crculo en la
figura el sitio de la lesin. Y
anotar en el espacio
correspondiente el tipo de
lesin que corresponde, el
tamao en centmetros, en
el apartado de estado
marque con una cruz ( 1) si
la lesin se encuentra sin
datos de infeccin o un (2)
si se encuentra con datos deinfeccin, en caso de tener
exudado la lesin anotar las
caractersticas del mismo.
LESIONES CORPORALES:
Localizacin en regin antero-posterior
Tipo de Lesin:
Tamao Aproximado:
Estado: 1) Con
infeccin
2) Sin infeccin
Exudado:
VALORACIN DE DOLOR
S/Dolor Leve Moderado Severo Muy severoIntolerable
Mat:
Vesp:
Noct:
Hora / Puntaje
Localizacin de dolor
-
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LESIONES CORPORALES:
Localizacin en regin antero-posterior
Tipo de Lesin:
Tamao Aproximado:
Estado: 1) Con
infeccin
2) Sin infeccin
Exudado:
VALORACIN DE DOLOR
S/Dolor Leve Moderado Severo Muy severoIntolerable
Mat:
Vesp:
Noct:
Hora / Puntaje
Localizacin de dolor
24. Valoracin del
Dolor
En el paciente peditrico marcar con
(X) utilizando el color de la tinta del
turno la carita que expresa el dolor por
el nio.
En los adultos marcar con (X)
utilizando el color de la tinta del turno
la frase correspondiente a la
intensidad referida por el paciente, lacual se encuentra debajo de los
nmeros.
Es vlido marcar varias veces la
misma cara y la misma frase.
Se omitir esta valoracin en el
paciente que no se encuentre
valorable por sus condiciones
patolgicas.
Posteriormente anotar la hora en la
que se realiz la valoracin y la regin
anatmica donde se localiza este.
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25. Resultados de
Labstix
Anotar los datos que marca la tira reactiva.
Resultado de Labstix:
i
g
V
i
a
e
Pulso Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
150 40
140 39.5
130 39
120 38.5
110 38
100 37.5
90 37
80 36.5
70 36
60 35.5
50 35
-
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26. Signos Vitales
(pulso y temperatura corporal)
Marcar los puntos en el sitio en el que coinciden las cifras obtenidas en
los cuadrantes correspondientes al pulso (con tinta azul), y la
temperatura ( con tinta roja) guardando la relacin con la hora en la quere realiza la toma, uniendo con las lneas correspondientes los puntos
para conformar las grficas
Resultado de Labstix:
i
g
V
i
a
e
Pulso Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
150 40
140 39.5130 39 120 38.5
110 38
100 37.5
90 37
80 36.5
70 36
60 35.5
50 35
-
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27. Tensin Arterial Anotar en el espacio correspondiente a la hora
de la toma las cifras obtenidas de la medicin
al paciente.
Resultado de Labstix:
i
g
V
i
a
e
Pulso Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
150 40
140 39.5
130 39120 38.5
110 38
100 37.5
90 37
80 36.5
70 36
60 35.5
50 35
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
33/67
28.
Tensin
Arterial
Media
(TAM)
Anotar en el espacio y
hora correspondiente la
Tensin Arterial Mediaque se obtiene de la
formula: 2TAD + TAS/3 o
anotar la cifra que
registra el monitor
cardiaco.
29.Frecuencia
respiratoria
Anotar en cada espaciola cifra obtenida
Resultado de Labstix:
i
g
V
i
a
e
Pulso Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
150 40
140 39.5
130 39
120 38.5
110 38
100 37.5
90 37
80 36.5
70 36
60 35.5
50 35
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
34/67
30.
Pulsioxi-
metria
Registrar la
saturacin de O2
que marca el
pulso-oximetro,
utilizando el
color de la tinta
correspondiente
al turno.
31.
Presin
Venosa
Central
(PVC)
Anotar la cifra
correspondiente
en centmetros
de agua en el
horario de la
toma.
Resultado de Labstix:
i
g
V
i
a
e
Pulso Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
150 40
140 39.5
130 39
120 38.5
110 38
100 37.5
90 37
80 36.5
70 36
60 35.5
50 35
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
35/67
32. Presin
Intra- Abdominal
Anotar la cifra correspondiente en centmetros de agua en el
horario de la toma.
33. Permetro ceflico Anotar la cifra correspondiente a la medicin en cm. En el
horario correspondiente en los pacientes que este indicado.
Resultado de Labstix:
i
g
V
i
a
e
Pulso Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
150 40
140 39.5
130 39
120 38.5
110 38
100 37.5
90 37
80 36.5
70 36
60 35.5
50 35
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
36/67
34. Permetro abdominal Anotar la cifra correspondiente en cm. En el horario correspondiente en
los pacientes que este indicado.
35. Puntaje de Glasgow Considerando la escala de valoracin anotar en el espacio
correspondiente el puntaje general obtenido de la sumatoria de la
apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal, esto aplica para el
paciente adulto como para el peditrico
Resultado de Labstix:
i
g
V
i
a
e
Pulso Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
150 40
140 39.5
130 39
120 38.5
110 38
100 37.5
90 37
80 36.5
70 36
60 35.5
50 35
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
37/67
36. Glicemia Capilar Anotar la cifra obtenida en el glucmetro en mg/dl
en el horario de la toma segn indicacin
Resultado de Labstix:
i
g
V
i
a
e
Pulso Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
150 40
140 39.5
130 39
120 38.5
110 38
100 37.5
90 37
80 36.5
70 36
60 35.5
50 35
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
38/67
37.
Diagnsticos
de
Enfermera
(Plan de
cuidados)
En este apartado se
registrarn solamente las
etiquetas diagnosticas en
base a la valoracin inicial
realizada considerando la
taxonoma de la NANDA.
En la parte de Intervencin
se considerara la
taxonoma del NIC y el
catlogo de PLACES
autorizado. (Revisar tabla
porta expediente)F Va F Va
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
Tipos de Soluciones Parenterales y Hemoderivados
DIAGNOSTICO ENFERMERO / P LAN DE CUIDADOS
Etiqueta (s) Diagnstica (s) Intervencin (es)
PRESCRIPCIN MDICA EJECUCIN)
Dieta Dieta Dieta
HorarioRestan:
Mat Vesp NocF
MEDICAMENTOS
Nombre Dosis Horario Nombre Dosis Horario
IAR
IARAplicacin de
InsulinaNPH
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
39/67
38. Prescripcin
mdica
(Ejecucin)
Anotar el tipo de dieta prescrita
con las caloras correspondientes
y circular la hora de ministracin.
F Va F Va
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
Tipos de Soluciones Parenterales y Hemoderivados
DIAGNOSTICO ENFERMERO / P LAN DE CUIDADOS
Etiqueta (s) Diagnstica (s) Intervencin (es)
PRESCRIPCIN MDICA EJECUCIN)
Dieta Dieta Dieta
HorarioRestan:
Mat Vesp NocF
MEDICAMENTOS
Nombre Dosis Horario Nombre Dosis Horario
IAR
IARAplicacin de
InsulinaNPH
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
40/67
F Va F Va
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
Tipos de Soluciones Parenterales y Hemoderivados
DIAGNOSTICO ENFERMERO / P LAN DE CUIDADOS
Etiqueta (s) Diagnstica (s) Intervencin (es)
PRESCRIPCIN MDICA EJECUCIN)
Dieta Dieta Dieta
HorarioRestan:
Mat Vesp NocF
MEDICAMENTOS
Nombre Dosis Horario Nombre Dosis Horario
IAR
IARAplicacin de
InsulinaNPH
39.
Soluciones
Parenterales
y
hemoderiva-
dos
TIPO: Las soluciones,
electrolitos y
hemoderivados se
anotaran iniciando por el
nombre de la solucin,
cantidad y el nombre de
los electrolitos omedicamentos
agregados a las mismas.
HORA: Anotar y circular
la hora de inicio del
fluido
RESTAN: Registrar el
volumen del fluido
restante.
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
41/67
40. Medicamentos Anotar el nombre genrico del
medicamento
si es antibitico se registrar con
Posteriormente:
La dosis en (mg, mcg, meq, UI,
etc.)
La Frecuencia indicando el
intervalo de aplicacin
El horario se debe anotar con tinta
correspondiente al turno y circular
en el momento de la aplicacin la
hora.
41. Insulina Se registra en el cuadro
correspondiente a la:
Presentacin de la insulina
La cantidad prescrita
La frecuencia
Por cual va se aplica
Las horas establecidas.
F Va F Va
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
Tipos de Soluciones Parenterales y Hemoderivados
DIAGNOSTICO ENFERMERO / P LAN DE CUIDADOS
Etiqueta (s) Diagnstica (s) Intervencin (es)
PRESCRIPCIN MDICA EJECUCIN)
Dieta Dieta Dieta
HorarioRestan:
Mat Vesp NocF
MEDICAMENTOS
Nombre Dosis Horario Nombre Dosis Horario
IAR
IARAplicacin de
InsulinaNPH
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
42/67
42.
Control de
Lquidos
Registrar la cantidad en
mililitros (ml) de los
ingresos del paciente en el
horario y con la tinta que
corresponde a cada turno.
Para los egresos
igualmente registrar la
cantidad en mililitros (ml)
y se realizara un balance
parcial al final de cada
turno.
43.
BalanceHdrico
Cada turno realizar el
registro de Ingresos yegresos, el balance parcial,
y el turno nocturno
realizar el balance de 24
horas.
8 9 10 11 12 13 14 Total 15 16 17 18 19 20 Total 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Total
8 9 10 11 12 13 14 Total 15 16 17 18 19 20 Total 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Total
CONTROL DE LQUIDOSINGRESOS
Dieta
Sol. Base
Cargas
Med I.V.
Med I.M.
Med
Entrales
EGRESOS
Orina
EvacuacinResiduo
GastricoVmito
Secreciones
EstomasMuestras
l
BALANCE HIDRICOTurno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Ingresos: Egresos: Ingresos: Egresos: Ingresos: Egresos:
Balance Balance Balance
Balance de 24hrs:
OBSERVACIONES DE ENFERMERA (EVALUACIN)Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Orientacin al paciente y plan de alta sobre: Orientacin al paciente y plan de alta sobre: Orientacin al paciente y plan de alta sobre:
Pendientes Pendientes Pendientes
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
43/67
44.
Observaciones
de
Enfermera
(Evaluacin)
En este espacio se debe
realizar un resumen del
estado del paciente
considerando sus
necesidades, capacidades,
limitaciones y los cuidados
que el personal de enfermera
realiz incluyendo su plan de
alta. Por ello es importante
que se redacte con letra
legible, sin abreviaturas, sin
faltas de ortografa, con la
tinta correspondiente al turno
y finalmente anotar el nombre
completo de la enfermera y
su firma. Si la paciente fueingresado el mismo turno por
diferentes servicios, deben
anotar el nombre y firma de
cada servicio al realizar sus
observaciones.
8 9 10 11 12 13 14 Total 15 16 17 18 19 20 Total 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Total
8 9 10 11 12 13 14 Total 15 16 17 18 19 20 Total 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Total
CONTROL DE LQUIDOSINGRESOS
Dieta
Sol. Base
Cargas
Med I.V.
Med I.M.
Med
Entrales
EGRESOS
Orina
Evacuacini u
Vmito
Secreciones
Estomasu r
lab
BALANCE HIDRICOTurno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Ingresos: Egresos: Ingresos: Egresos: Ingresos: Egresos:
Balance Balance Balance
Balance de 24hrs:
OBSERVACIONES DE ENFERMERA (EVALUACIN)Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Orientacin al paciente y plan de alta sobre: Orientacin al paciente y plan de alta sobre: Orientacin al paciente y plan de alta sobre:
Pendientes Pendientes Pendientes
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
44/67
45.
Oxigenote-
rapia
En este rubro se anotara lo solicitado
empleando cuando as corresponda la
informacin de programacin del
ventilador o del dispositivo de
aplicacin de oxigeno:
1) DISPOSITIVO DE APLICACIN
DE OXIGENO.- se refiere al
equipo empleado para ministrar
oxigeno que va desde la cnula
nasal (puntas nasales), la
mascarilla facial, la mascarilla
con reservorio, tienda facial,
casco ceflico, Ventilacin
mecnica, etc.
2) FECHA DE COLOCACIN Y /O
RECAMBIO.- se anotara la fecha
de instalacin del dispositivo de
oxigenoterapia.
3) FRACCIN INSPIRADA DE
OXIGENO (FIO2).- Se anota el
rango correspondiente del 21 al
100% NOTA: Prioritariamente se
procura mantener menor al 60%
por el riesgo de toxicidad por
oxigeno.
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corriente/
presinFiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2Modalidad
OXIGENOTERAPIA / PARAMETROS DE VENTILACIN MECNICA
FrecuenciaPEEP /
CPAPSensibilidad Relacin I:E
Nebulizacin con:
(Medicamento)
Asp. de
secresiones
M e nor 1 a o
Apertura ocular
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor
E S CALA DE CRICHTON (V ALORACIN DE LRIE S GO DE CADA )
E S CALA DE COM A DE GLAS GOW Y E S CALA M ODIF ICADA
P A R A M E T R OA E V ALUAR
CALIFICACIN
CRITE RIOSAdulto/ mayor 1ao P UNTAJE
1 Sin respuesta
Respuesta motora
Presenta cualquier factor
de riesgo sealado como
limitante
Espontnea 4 Espontnea
Respuesta a la vo z / a la orden verbal 3 Con gritoLim it ac i n f s ic a 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
tratamiento con uno o
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado 3
Presenta factores de
riesgo para estado mentalalterado
Sin respuesta
6 Mov imientos espontneos
Localiza el tacto 5 Retira al tocar
Localiza al dolor / defensa 4 Retira al dolor
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
problemas que dificulten la
comunicacin
Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3 Flexin anormal / rigidez / decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2 Extensin anormal / descerebracin
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
No presenta ninguna de
los factores de riesgo
anteriores pero est
hospitalizado
Respuesta verbal
Orientado / charla 5 Llanto / balbucea
Desorientado / palabra confusa 4 Llanto consolable
Escala P unto s Tarjeta Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
A lto riesgo 4_ 10 R o ja Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietude ano
ri es o2_3 A marilla Sin respuesta 1 Sin respuesta
B ajo riesgo 0-1 Verde P untaje mximo a o torgar es de 15
E S CALA BRADE NE S CALA DE V ALORACIN RIE S GO DE LCE RA P OR P R E S IN
CRITE RIOS1 2 3 4
Percepcin sensorialCompletamente
ilimitadaMuy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
Capacidad de respuesta a estmulos
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmedaRaramen te hmeda Grado de humedad de p ie l
Act ividad Encamado En sillaDeambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentementeGrado de actividad fsica
MovilidadCompletamente
inmvilMuy l im itada L igeramen te l im itada S in l im itac iones Cont ro l de pos ic in corpo ra l
Nutricin M uy pobreProbablemente
inadecuadaAdecuada Excelente Patr n de ingesta alimentaria
Riesgo de lesin
cutneaProblema
Problema
potencial
No existe problema
aparente////// Roce de piel con sbanas
P UNTOS Y CDIGO P AR A LA CLAS IF ICACIN DE RIE S GO DE LCE RAS
Escala P unto s T arjeta
R iesgo a lto < 13 R o ja
R iesgo mo derado D e 13-14 A marilla
R iesgo bajo >15 Verde
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
45/67
45.
Oxigeno-
terapia
4) LMITE MXIMO DE PRESIN
/ FLUJO mximo de
inyeccin de oxigeno, se
refiere a la velocidad de
suministro del gas, persigue
regular la relacin inspiracin
expiracin.
5) Modalidad.- Se refiere a la
forma en la que el ventilador
brinda el soporte ventilatorio,
la cual puede ser:
Ventilacin mandatoria
controlada (CMV),
Ventilacin mandatoria asisto-
controlada (CAMV),
Ventilacin mandatoria
intermitente sincronizada
(SIMV),
Ventilacin controlada por
presin (PCV),
Ventilacin por soporte depresin (PSV)
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corriente/
presinFiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2Modalidad
OXIGENOTERAPIA / PARAMETROS DE VENTILACIN MECNICA
FrecuenciaPEEP /
CPAPSensibilidad Relacin I:E
Nebulizacin con:
(Medicamento)
Asp. de
secresiones
M e nor 1 a o
Apertura ocular
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor
E S CALA DE CRICHTON (V ALORACIN DE LRIE S GO DE CADA )
E S CALA DE COM A DE GLAS GOW Y E S CALA M ODIF ICADA
P A R A M E T R OA E V ALUAR
CALIFICACIN
CRITE RIOSAdulto/ mayor 1ao P UNTAJE
1 Sin respuesta
Respuesta motora
Presenta cualquier factor
de riesgo sealado como
limitante
Espontnea 4 Espontnea
Respuesta a la vo z / a la orden verbal 3 Con gritoLim it ac i n f s ic a 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
tratamiento con uno o
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado 3
Presenta factores de
riesgo para estado mentalalterado
Sin respuesta
6 Mov imientos espontneos
Localiza el tacto 5 Retira al tocar
Localiza al dolor / defensa 4 Retira al dolor
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
problemas que dificulten la
comunicacin
Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3 Flexin anormal / rigidez / decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2 Extensin anormal / descerebracin
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
No presenta ninguna de
los factores de riesgo
anteriores pero est
hospitalizado
Respuesta verbal
Orientado / charla 5 Llanto / balbucea
Desorientado / palabra confusa 4 Llanto consolable
Escala P unto s Tarjeta Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
A lto riesgo 4_ 10 R o ja Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietude ano
ri es o2_3 A marilla Sin respuesta 1 Sin respuesta
B ajo riesgo 0-1 Verde P untaje mximo a o torgar es de 15
E S CALA BRADE NE S CALA DE V ALORACIN RIE S GO DE LCE RA P OR P R E S IN
CRITE RIOS1 2 3 4
Percepcin sensorialCompletamente
ilimitadaMuy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
Capacidad de respuesta a estmulos
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmedaRaramen te hmeda Grado de humedad de p ie l
Act ividad Encamado En sillaDeambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentementeGrado de actividad fsica
MovilidadCompletamente
inmvilMuy l im itada L igeramen te l im itada S in l im itac iones Cont ro l de pos ic in corpo ra l
Nutricin M uy pobreProbablemente
inadecuadaAdecuada Excelente Patr n de ingesta alimentaria
Riesgo de lesin
cutneaProblema
Problema
potencial
No existe problema
aparente////// Roce de piel con sbanas
P UNTOS Y CDIGO P AR A LA CLAS IF ICACIN DE RIE S GO DE LCE RAS
Escala P unto s T arjeta
R iesgo a lto < 13 R o ja
R iesgo mo derado D e 13-14 A marilla
R iesgo bajo >15 Verde
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
46/67
45.
Oxigeno-
terapia
6) Volumen corriente/
presin.-
Volumen: se refiere a la
cantidad de gas que inyecta
el ventilador, se programa en
un rango de 7 hasta 10
ml/Kgr de peso del paciente y
se selecciona nicamente en
ventiladores de volumen.
Presin: se refiere a la fuerza
con la que el ventilador
inyecta el gas, se selecciona
en los ventiladores de presin
programando una presin
suficiente para dar un
volumen adecuado.
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corriente/
presinFiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2Modalidad
OXIGENOTERAPIA / PARAMETROS DE VENTILACIN MECNICA
FrecuenciaPEEP /
CPAPSensibilidad Relacin I:E
Nebulizacin con:
(Medicamento)
Asp. de
secresiones
M e nor 1 a o
Apertura ocular
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor
E S CALA DE CRICHTON (V ALORACIN DE LRIE S GO DE CADA )
E S CALA DE COM A DE GLAS GOW Y E S CALA M ODIF ICADA
P A R A M E T R OA E V ALUAR
CALIFICACIN
CRITE RIOSAdulto/ mayor 1ao P UNTAJE
1 Sin respuesta
Respuesta motora
Presenta cualquier factor
de riesgo sealado como
limitante
Espontnea 4 Espontnea
Respuesta a la vo z / a la orden verbal 3 Con gritoLim it ac i n f s ic a 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
tratamiento con uno o
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado 3
Presenta factores de
riesgo para estado mentalalterado
Sin respuesta
6 Mov imientos espontneos
Localiza el tacto 5 Retira al tocar
Localiza al dolor / defensa 4 Retira al dolor
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
problemas que dificulten la
comunicacin
Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3 Flexin anormal / rigidez / decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2 Extensin anormal / descerebracin
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
No presenta ninguna de
los factores de riesgo
anteriores pero est
hospitalizado
Respuesta verbal
Orientado / charla 5 Llanto / balbucea
Desorientado / palabra confusa 4 Llanto consolable
Escala P unto s Tarjeta Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
A lto riesgo 4_ 10 R o ja Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietude ano
ri es o2_3 A marilla Sin respuesta 1 Sin respuesta
B ajo riesgo 0-1 Verde P untaje mximo a o torgar es de 15
E S CALA BRADE NE S CALA DE V ALORACIN RIE S GO DE LCE RA P OR P R E S IN
CRITE RIOS1 2 3 4
Percepcin sensorialCompletamente
ilimitadaMuy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
Capacidad de respuesta a estmulos
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmedaRaramen te hmeda Grado de humedad de p ie l
Act ividad Encamado En sillaDeambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentementeGrado de actividad fsica
MovilidadCompletamente
inmvilMuy l im itada L igeramen te l im itada S in l im itac iones Cont ro l de pos ic in corpo ra l
Nutricin M uy pobreProbablemente
inadecuadaAdecuada Excelente Patr n de ingesta alimentaria
Riesgo de lesin
cutneaProblema
Problema
potencial
No existe problema
aparente////// Roce de piel con sbanas
P UNTOS Y CDIGO P AR A LA CLAS IF ICACIN DE RIE S GO DE LCE RAS
Escala P unto s T arjeta
R iesgo a lto < 13 R o ja
R iesgo mo derado D e 13-14 A marilla
R iesgo bajo >15 Verde
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
47/67
45.
Oxigenoterapia
6) Volumen corriente/ presin.-
Volumen:se refiere a la cantidad de gas
que inyecta el ventilador, se programaen un rango de 7 hasta 10 ml/Kgr de
peso del paciente y se selecciona
nicamente en ventiladores de
volumen.
Presin:se refiere a la fuerza con la queel ventilador inyecta el gas, se
selecciona en los ventiladores de
presin programando una presin
suficiente para dar un volumen
adecuado.
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corriente/
presinFiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2Modalidad
OXIGENOTERAPIA / PARAMETROS DE VENTILACIN MECNICA
FrecuenciaPEEP /
CPAPSensibilidad Relacin I:E
Nebulizacin con:
(Medicamento)
Asp. de
secresiones
Menor 1ao
Apertura ocular
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor
E S CALA DE CRICHTON (V ALORACIN DE LRIE S GO DE CADA )
E S CALA DE COM A DE GLAS GOW Y E S CALA M ODIF ICADA
P A R A M E T R OA EVALUAR
CALIFICACIN
CRITE RIOSAdulto/ mayor 1ao P UNTAJE
1 Sin respuesta
Respuesta motora
Presenta cualquier factor
de riesgo sealado como
limitante
Espontnea 4 Espontnea
Respuesta a la voz / a la orden verbal 3 Con gritoLim it ac i n f s ic a 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
tratamiento con uno o
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado 3
Presenta factores de
riesgo para estado mentalalterado
Sin respuesta
6 Movimientos espontneos
Localiza el tacto 5 Retira al tocar
Localiza al dolor / defensa 4 Retira al dolor
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
problemas que dificulten la
comunicacin
Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3 Flexin anormal / rigidez / decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2 Extensin anormal / descerebracin
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
No presenta ninguna de
los factores de riesgo
anteriores pero est
hospitalizado
Respuesta verbal
Orientado / charla 5 Llanto / balbucea
Desorientado / palabra confusa 4 Llanto consolable
Escala P unto s T arjeta Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
A lto riesgo 4_ 10 R oja Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietude ano
ri es o2_3 A marilla Sin respuesta 1 Sin respuesta
B ajo riesgo 0-1 Verde P untaje mximo a o to rgar es de 15
E S CALA BRADE NE S CALA DE V ALORACIN RIE S GO DE LCE RA P OR P R E S IN
CRITE RIOS1 2 3 4
Percepcin sensorialCompletamente
ilimitadaMuy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
Capacidad de respuesta a estmulos
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmedaRaramen te hmeda G rado de humedad de p ie l
Act ividad Encamado En sillaDeambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentementeGrado de actividad fsica
MovilidadCompletamente
inmvilMuy l im itada L igeramen te li mi tada S in l im itac iones Cont ro l de pos ic in corpo ra l
Nutricin Muy pobreProbablemente
inadecuadaAdecuada Excelente Patr n de ingesta alimentaria
Riesgo de lesin
cutneaProblema
Problema
potencial
No existe problema
aparente////// Roce de piel con sbanas
P UNTOS Y CDIGO P ARA LA CLAS IF ICACIN DE RIE S GO DE LCE RAS
Escala P unto s T arjeta
R iesgo alto < 13 R o ja
R iesgo mo derado D e 13-14 A marilla
R iesgo bajo >15 Verde
-
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48/67
45.
Oxigenoterapia
7)Frecuencia.- Cantidad de ciclos
respiratorios por minuto
programados en el ventilador.
8) PEEP/CPAP.- Presin positiva al
final de la expiracin / presin
area positiva continua.
9) Sensibilidad.- Rango de
permisibilidad que se programa en
el ventilador para permitir
ventilacin espontanea.
10) Relacin Inspiracin, expiracin
(I:E).- Fraccin de tiempo en la
que se inhala el gas en
comparacin del tiempo en lo que
este se exhala, lo normal es una
relacin I:E de 1:2.
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corriente/
presinFiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2Modalidad
OXIGENOTERAPIA / PARAMETROS DE VENTILACIN MECNICA
FrecuenciaPEEP /
CPAPSensibilidad Relacin I:E
Nebulizacin con:
(Medicamento)
Asp. de
secresiones
Menor 1ao
Apertura ocular
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor
E S CALA DE CRICHTON (V ALORACIN DE LRIE S GO DE CADA )
E S CALA DE COM A DE GLAS GOW Y E S CALA M ODIF ICADA
P A R A M E T R OA EVALUAR
CALIFICACIN
CRITE RIOSAdulto/ mayor 1ao P UNTAJE
1 Sin respuesta
Respuesta motora
Presenta cualquier factor
de riesgo sealado como
limitante
Espontnea 4 Espontnea
Respuesta a la voz / a la orden verbal 3 Con gritoLim it ac i n f s ic a 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
tratamiento con uno o
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado 3
Presenta factores de
riesgo para estado mentalalterado
Sin respuesta
6 Movimientos espontneos
Localiza el tacto 5 Retira al tocar
Localiza al dolor / defensa 4 Retira al dolor
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
problemas que dificulten la
comunicacin
Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3 Flexin anormal / rigidez / decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2 Extensin anormal / descerebracin
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
No presenta ninguna de
los factores de riesgo
anteriores pero est
hospitalizado
Respuesta verbal
Orientado / charla 5 Llanto / balbucea
Desorientado / palabra confusa 4 Llanto consolable
Escala P unto s T arjeta Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
A lto riesgo 4_ 10 R oja Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietude ano
ri es o2_3 A marilla Sin respuesta 1 Sin respuesta
B ajo riesgo 0-1 Verde P untaje mximo a o to rgar es de 15
E S CALA BRADE NE S CALA DE V ALORACIN RIE S GO DE LCE RA P OR P R E S IN
CRITE RIOS1 2 3 4
Percepcin sensorial Completamente
ilimitadaMuy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones Capacidad de respuesta a estmulos
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmedaRaramen te hmeda G rado de humedad de p ie l
Act ividad Encamado En sillaDeambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentementeGrado de actividad fsica
MovilidadCompletamente
inmvilMuy l im itada L igeramen te li mi tada S in l im itac iones Cont ro l de pos ic in corpo ra l
Nutricin Muy pobreProbablemente
inadecuadaAdecuada Excelente Patr n de ingesta alimentaria
Riesgo de lesin
cutneaProblema
Problema
potencial
No existe problema
aparente////// Roce de piel con sbanas
P UNTOS Y CDIGO P ARA LA CLAS IF ICACIN DE RIE S GO DE LCE RAS
Escala P unto s T arjeta
R iesgo alto < 13 R o ja
R iesgo mo derado D e 13-14 A marilla
R iesgo bajo >15 Verde
-
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45.
Oxigenoterapia
11) Nebulizacin con.- se anota el
tipo de medicamento y/o solucin
con el cual se efectan las
nebulizaciones o
micronebulizaciones, en el
recuadro correspondiente a la
hora de aplicacin.
12) Aspiracin de secreciones.- se
anotara la hora de realizacin y se
circulara para notificar que el
procedimiento fue efectuado.
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corriente/
presinFiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2Modalidad
OXIGENOTERAPIA / PARAMETROS DE VENTILACIN MECNICA
FrecuenciaPEEP /
CPAPSensibilidad Relacin I:E
Nebulizacin con:
(Medicamento)
Asp. de
secresiones
Menor 1ao
Apertura ocular
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor
E S CALA DE CRICHTON (V ALORACIN DE LRIE S GO DE CADA )
E S CALA DE COM A DE GLAS GOW Y E S CALA M ODIF ICADA
P A R A M E T R OA EVALUAR
CALIFICACIN
CRITE RIOSAdulto/ mayor 1ao P UNTAJE
1 Sin respuesta
Respuesta motora
Presenta cualquier factor
de riesgo sealado como
limitante
Espontnea 4 Espontnea
Respuesta a la voz / a la orden verbal 3 Con gritoLim it ac i n f s ic a 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
tratamiento con uno o
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado 3
Presenta factores de
riesgo para estado mentalalterado
Sin respuesta
6 Movimientos espontneos
Localiza el tacto 5 Retira al tocar
Localiza al dolor / defensa 4 Retira al dolor
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
problemas que dificulten la
comunicacin
Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3 Flexin anormal / rigidez / decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2 Extensin anormal / descerebracin
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
No presenta ninguna de
los factores de riesgo
anteriores pero est
hospitalizado
Respuesta verbal
Orientado / charla 5 Llanto / balbucea
Desorientado / palabra confusa 4 Llanto consolable
Escala P unto s T arjeta Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
A lto riesgo 4_ 10 R oja Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietude ano
ri es o2_3 A marilla Sin respuesta 1 Sin respuesta
B ajo riesgo 0-1 Verde P untaje mximo a o to rgar es de 15
E S CALA BRADE NE S CALA DE V ALORACIN RIE S GO DE LCE RA P OR P R E S IN
CRITE RIOS1 2 3 4
Percepcin sensorial Completamenteilimitada
Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones Capacidad de respuesta a estmulosdolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmedaRaramen te hmeda G rado de humedad de p ie l
Act ividad Encamado En sillaDeambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentementeGrado de actividad fsica
MovilidadCompletamente
inmvilMuy l im itada L igeramen te li mi tada S in l im itac iones Cont ro l de pos ic in corpo ra l
Nutricin Muy pobreProbablemente
inadecuadaAdecuada Excelente Patr n de ingesta alimentaria
Riesgo de lesin
cutneaProblema
Problema
potencial
No existe problema
aparente////// Roce de piel con sbanas
P UNTOS Y CDIGO P ARA LA CLAS IF ICACIN DE RIE S GO DE LCE RAS
Escala P unto s T arjeta
R iesgo alto < 13 R o ja
R iesgo mo derado D e 13-14 A marilla
R iesgo bajo >15 Verde
-
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CLASIFICACION DE LAS LESIONES
1.- PRODUCIDAS POR DAO EXTERNO(Entran todos los traumatismos)
Heridas en generalContusinHematoma o equimosisRozadura o escoriacin
QuemadurasFracturas
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=HERIDAS&source=images&cd=&docid=DqBsbFw7avdVAM&tbnid=t2ZMQooZTrE-jM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fpraxisconsors.org%2Fmanuales%2Fprimeros-auxilios%2Fxii-manejo-de-heridas-en-lugares-especificos_247&ei=1UQLUY3OK4b62gXG_4HgBg&bvm=bv.41867550,d.aWc&psig=AFQjCNHMpRlgjo-hMif8gSYCllzA46rmjA&ust=1359779350889559 -
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51/67
2.- PRODUCIDAS POR DAO DE LA FUNCINFISIOLOGICA DE ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS,
TRASTORNOS DE LA SALUD Y PRODUCENENFERMEDAD.
Heridas quirrgicasLaceraciones (por sujecin inadecuada)
lceras por presinLesiones de plexos y nervios (por sujecin
inadecuada)
http://images.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=ulceras+por+presion&source=images&cd=&docid=4wQP4MgxCBctwM&tbnid=Fc0aVy_KpTGEYM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fmidesfoge.blogspot.com%2F2012%2F11%2Fguia-deprevencion-y-cuidado-de-las.html&ei=-EULUde6Esiz2gWN2IGwCA&bvm=bv.41867550,d.aWc&psig=AFQjCNEKsOTckdLRqnVhbB7m5p2kZCfuNQ&ust=1359779651494681 -
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ESCALA DE BRADEN.
VALORACIN RIESGO DE LCERA POR PRESIN
PARMETRO 1 2 3 4 CRITERIOS
Percepcin sensorialCompletamente
ilimitadaMuy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
Capacidad de respuesta a
estmulos dolorosos
Exposicin a la humedadConstantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmedaRaramente hmedaGrado de humedad de piel
Actividad Encamado En sillaDeambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentementeGrado de actividad fsica
Movilidad Completamenteinmvil
Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones Control de posicin corporal
Nutricin Muy pobreProbablemente
inadecuadaAdecuada Excelente Patrn de ingesta alimentaria
Riesgo de lesin cutnea ProblemaProblema
potencial
No existe problema
aparente////// Roce de piel con sbanas
PUNTOS Y CDIGO PARA LA CLASIFICACIN DE RIESGO DE LCERAS
Escala Puntos Tarjeta
Riesgo alto < 12 Roja
Riesgo moderado De 13-14 Amarilla
Riesgo bajo >15 Verde
La Escala de Bradenconsta de seissubescalas:
Percepcin sensorialExposicin de la piel ala humedadActividad fsicaMovilidadNutricinRoce yPeligro de lesionescutneas,
Con una definicinexacta de lo que sedebe interpretar en cadauno de los apartados deestos subndices.
Los tres primerossubndices miden
factores relacionadoscon la exposicin a lapresin intensa yprolongada
Mientras que los otrostres estn en relacincon la tolerancia de lostejidos a la misma
-
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La Escala Visual Analgica (VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976,consiste en una lnea de 10 cm que representa el espectro continuo de laexperiencia dolorosa.
La lnea puede ser vertical u horizontal y termina en ngulo recto en susextremos. Slo en los extremos aparecen descripciones, no dolor en unextremo y el peor dolor imaginable en el otro, con sin ninguna otradescripcin a lo largo de la lnea.
Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contienen nmeros o palabrasdescriptivas. Al paciente se le pide que indique sobre una lnea contina laintensidad de su sensacin dolorosa en relacin con los dos extremos de lamisma.[1]
-
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW Y ESCALA MODIFICADA
Adulto/ mayor 1 ao PUNTAJE Menor 1 ao
Apertura ocular
Espontnea 4 Espontnea
Respuesta a la voz / a la orden verbal 3 Con grito
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Respuesta motora
Obedece / espontnea 6 Movimientos espontneosLocaliza el tacto 5 Retira al tocar
Localiza al dolor / defensa 4 Retira al dolor
Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3Flexin anormal / rigidez /
decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2Extensin anormal /
descerebracin
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Respuesta verbal
Orientado / charla 5 Llanto / balbucea
Desorientado / palabra confusa 4 Llanto consolable
Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietud
Sin respuesta 1 Sin respuestaPuntaje mximo a otorgar es de 15
ETIQUETAS DIAGNSTICAS (NANDA 2009 2011)
-
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ETIQUETAS DIAGNSTICAS (NANDA 2009-2011)
DOMINIO 1:PROMOCIN DE LA SALUD
CLASE 2: Gestin de la salud
Gestin ineficaz de la propia salud
Gestin ineficaz del rgimen teraputico familiar
Mantenimiento ineficaz de la salud
Deterioro del mantenimiento del hogar
Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud
Disposicin para mejorar la nutricin
Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin
Descuido personal
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: Ingestin
Patrn de alimentacin ineficaz del lactante
Deterioro de la deglucin
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Clase 4: Metabolismo
Riesgo de deterioro de la funcin heptica
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Ictericia neonatal
Clase 5. Hidratacin
Dficit de volumen de lquidos
Riesgo de dficit de volumen de lquidos
Exceso de volumen de lquidos
Disposicin para mejorar el equilibrio de lquidos
Riesgo de desequilibrio electroltico
Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos
-
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ETIQUETAS DIAGNSTICAS (NANDA 2009-2011)
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
Clase 1: Funcin urinaria
Deterioro de la eliminacin urinaria
Retencin urinaria
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria de urgencia
Incontinencia urinaria refleja
Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
Disposicin para mejorar la eliminacin urinariaIncontinencia urinaria por rebosamiento
Clase 2: Funcin gastrointestinal
Incontinencia fecal
Diarrea
Estreimiento
Riesgo de estreimiento
Estreimiento subjetivo
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
Clase 4: Funcin respiratoria
Deterioro del intercambio de gases
Limpieza ineficaz de las vas areas
Deterioro de la ventilacin espontnea
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ETIQUETAS DIAGNSTICAS (NANDA 2009-2011)
DOMINIO 4: ACTIVIDAD /REPOSOClase 1. Reposo/Sueo
Depravacin de sueoDisposicin para mejorar el sueoInsomnioTrastornos del patrn de sueo
Clase 2: Actividad / ejercicio Riesgo de sndrome de desusoDeterioro de la movilidad fsicaDeterioro de la movilidad en la camaDeterioro de la movilidad en silla de ruedasDeterioro de la habilidad para la traslacinDeterioro de la ambulacinDficit de actividades recreativasRetraso en la recuperacin quirrgica
Clase 3: Equilibrio de la energa
Perturbacin de campo de energaFatiga
Clase 4: Respuestas cardiovasculares / pulmonaresDisminucin de gasto cardiacoDeterioro de la ventilacin espontneaPatrn respiratorio ineficazIntolerancia a la actividadRiesgo de intolerancia a la actividadRespuesta ventilatoria disfuncional al desteteRiesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz
Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficazRiesgo de perfusin renal ineficazPerfusin tisular perifrica ineficazRiesgo de shockRiesgo de sangrado
Clase 5: AutocuidadoDficit de autocuidado: vestidoDficit de autocuidado: baoDficit de autocuidado: alimentacinDficit de autocuidado: uso de inodoro
Disposicin para mejorar el autocuidadoSedentarismo
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ETIQUETAS DIAGNSTICAS (NANDA 2009-2011)
DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN
Clase 1: Atencin Desatencin unilateral
Clase 2: Orientacin
Sndrome de deterioro en la interpretacin del
entorno
Vagabundeo
Clase 3: Sensacin / percepcinTrastorno de la percepcin sensorial (especificar
visual, auditiva, gustativa, tctil, olfatoria
Clase 4: Cognicin
Conocimientos deficientes
Disposicin para mejorar los conocimientos
Confusin aguda
Confusin crnica
Deterioro de la memoria
Trastorno de los procesos de pensamiento
Disposicin para mejorar la toma de decisiones
Riesgo de confusin aguda
Planificacin ineficaz de las actividades
Clase 5: Comunicacin
Deterioro de la comunicacin verbal
Disposicin para mejorar la comunicacin
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DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Clase 1: Autoconcepto
Trastorno de la identidad personal
Impotencia
Riesgo de impotencia
Desesperanza
Riesgo de soledad
Disposicin para mejorar el autoconceptoDisposicin para mejorar el poder
Riesgo de compromiso de la dignidad
humana
Disposicin para mejorar la esperanza
Clase 2: AutoestimaBaja autoestima crnicaBaja autoestima situacional
Riesgo de baja autoestima situacional
Clase 3. Imagen Corporal Trastorno de la imagen corporal
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DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Clase 1: Roles de cuidador
Cansancio de rol de cuidador
Riesgo de cansancio del rol de cuidador
Deterioro parental
Riesgo de deterioro parental
Disposicin para mejorar el rol parental
Clase 2: Relaciones Familiares
Interrupcin de los procesos familiares
Disposicin para mejorar los procesos familiares
Procesos familiares disfuncionales
Riesgo de deterioro de la vinculacin
Clase 3: Desempeo de rol
Lactancia materna eficaz
Lactancia materna ineficaz
Interrupcin de la lactancia materna
Desempeo ineficaz de rol
Conflicto de rol parental
Deterioro de la interaccin social
Disposicin para mejorar las relaciones
-
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-
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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 1: Respuesta postraumtica
Sndrome de estrs del traslado
Riesgo de sndrome de estrs del traslado
Sndrome traumtico de la violacin
Sndrome postraumtico
Riesgo de sndrome postraumtico
Clase 2: Respuesta de afrontamiento
Temor
Ansiedad
Ansiedad ante la muerte
Afliccin crnica
Negacin ineficaz
Afrontamiento ineficaz
Afrontamiento familiar inacapacitante
Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento defensivo
Afrontamiento ineficaz de la comunidad
Disposicin para mejorar el afrontamiento
Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar
Disposicin para mejorar el afrontamiento de la comunidad
Riesgo de duelo complicado
Estrs por sobrecarga
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
Duelo
Duelo complicado
Deterioro de la capacidad de recuperacin personal
Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperacin personal
Disposicin para mejorar la capacidad de recuperacin personal
Clase 3: Estrs neuro-comportamental
Disreflexia autnoma
Riesgo de disreflexia autnoma
Conducta desorganizada del lactante
Riesgo de conducta desorganizada del lactante
Disposicin para mejorar la organizacin de la conducta del lactante
Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal
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DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
-
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Clase 1: InfeccinRiesgo de infeccin
Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin
Clase 2: Lesin Fsica
Deterioro de la mucosa oral
Riesgo de lesin
Riesgo de lesin postural perioperatoria
Riesgo de cada
Riesgo de traumatismo
Deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de integridad tisular
Deterioro de la denticin
Riesgo de asfixia
Riesgo de aspiracin
Limpieza ineficaz de las vas areas
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
Proteccin ineficaz
Riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante
Riesgo de traumatismo vascular
Clase 3:Violencia
Riesgo de automutilacin
Automutilacin
Riesgo de violencia dirigida a otros
Riesgo de violencia auto dirigida
Riesgo de suicidio
Clase 4: Peligros del entorno
Riesgo de intoxicacinRiesgo de contaminacin
Contaminacin
Respuesta alrgica al ltex
Riesgo de respuesta alrgica al ltex
Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin
Clase 5: Termorregulacin
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
Termorregulacin ineficaz
Hipotermia
Hipertermia
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
66/67
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort fsico
Dolor agudo
Patrn sexual ineficaz
Nuseas
Disposicin para mejorar el confort
Disconfort
Clase 2: Confort del entornoAislamiento social
Disconfort
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento
Retraso en el crecimiento y desarrollo
Riesgo de crecimiento desproporcionado
Deterioro generalizado del adulto
Clase 2: DesarrolloRetraso en el crecimiento y desarrollo
Riesgo de retraso en el desarrollo
-
8/11/2019 Hoja Enfermera 2013
67/67
GRACIASPOR SU
ATENCIN