hoja enfermería 2013

8/11/2019 Hoja Enfermera 2013

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REGISTRO CLNICO DE

VALORACIN, DIAGNSTICO E

INTERVENCIONES DE ENFERMER


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Registro de Enfermera

DEFINICIN

Soporte de informacin documentalsobre la actividad efectuada por la

enfermera, sobre la valoracin,

tratamiento y evolucin de un paciente.

Se sustenta en la normatividad vigente.


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OBJETIVO GENERALEstablecer un instrumento tcnico legal de registroclnico de enfermera con fundamento en lanormatividad vigente, que permita estandarizar los

registros mediante su implementacin y sirvacomo mtodo de trabajo para mejorar el cuidadodel paciente hospitalizado.


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OBJETIVOS ESPECIFICOS

Sustentar y evidenciar la continuidad de los cuidadosde enfermera proporcionando una atencin integral alpaciente .

Mantener informados a los profesionales de la saludsobre la valoracin y tratamiento brindados a lospacientes.

Respaldar las actuaciones de enfermera y reducir la

probabilidad de eventos adversos.

Contar con una herramienta que posibilite larecoleccin de informacin con fines de investigacin.
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=registros+clinicos+de+enfermeria&source=images&cd=&cad=rja&docid=ZtEVbc-lMgKPGM&tbnid=Rpie2FvbRKXGPM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Festandaresencuidados.blogspot.com%2F2011_05_01_archive.html&ei=2CkLUZjOG-Xn2QW2i4DoBQ&bvm=bv.41867550,d.aWc&psig=AFQjCNHJkkc5QNYjqdlTXDY3nH8usH1Ltg&ust=1359772405123945


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Normatividad

NOM-003-Disposicin de Hemoderivados

NOM-004-Del Expediente Clnico

NOM-022-Condiciones para la Administracin

de la Terapia de Infusin NOM-026-Regulacin de los Servicios de

Salud

NOM-045-Vigilancia Epidemiolgica

NOM-249-Condiciones para la Preparacin yManejo de Medicamentos y Mezclas Estriles

NOM-253-Control de la Transfusin

Sangunea


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NOM-004-SSA3-2012

Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los

registros de los servicios y de sus resultados.

5.8 Las notas, reportes y otros documentos, debern apegarse a las

disposiciones jurdicas

que resulten aplicables

5.9 Debern contener:nombre completo del paciente, edad, sexo y en

su caso, nmero de cama o expediente.

5.10 Todas las notas debern contenerfecha, hora y nombre completo

de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital,

segn sea el caso; estas dos ltimas se sujetarn a las disposiciones

jurdicas aplicables.5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje

tcnico-mdico,sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni

tachaduras y conservarse en buen estado.


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9 De los reportes del personal profesional

9.1 Hoja de enfermera:

Deber elaborarse por el personal en turno, segn la

frecuencia establecida por las normas internas del

establecimiento y las rdenes del mdico y debercontener como mnimo:

9.1.1 Habitus exterior

9.1.2 Grfica de signos vitales

9.1.3 Ministracin de medicamentos, fecha, hora,

cantidad y va prescrita

9.1.4 Procedimientos realizados

9.1.5 Observaciones.


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Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico

Integrado y de Calidad. (MECIC) D13 HOJA DE ENFERMERA.

1. Identificacin del paciente

2. Hbitus exterior

3. Grfica de signos vitales

4. Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis,

nombre de quien aplica el medicamento)

5. Procedimientos realizados

6. Valoracin del dolor (localizacin y escala)

7. Nivel de riesgo de cadas

8. Observaciones

9. Nombre completo y firma de quien elabora


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Modalidades de Registros De Enfermera

Medidas teraputicas aplicadas por diversos

miembros del equipo de salud.

Medidas teraputicas indicadas por el mdico y

aplicadas por la enfermera.(cuidados dependientes)

Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.

(cuidados interdependientes)

Conducta del paciente.

Otras observaciones (estado de salud, respuestas

especficas del paciente al tratamiento y los

cuidados).


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Recomendaciones CONAMED para la

elaboracin de registros clnicos de enfermera Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los

cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.

Datos de Identificacin: Nm. de expediente, nombre

completo del paciente, servicio y numer de la cama.

Anotar los medicamentos en el espacio correspondiente:medicamento, presentacin dosis, frecuencia, va y hora deministracin.

Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, colocando sunombre completo es decir nombre (s) y apellidos, cada que serealice una anotacin, y seguido de la rbrica.

Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.


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Recomendaciones CONAMED

Colocar la fecha del da.

Utilizar siempre bolgrafo no usar lpiz.

No dejar espaciosen blanco y sinla utilizacin de siglas.

Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad yno al finalizar el turno.

Los procedimientos de rutina: aseo de unidad no es necesarioregistrarlos en las notas de enfermera.

Realizar nota de enfermera de egreso, registrando lascondiciones de salud del paciente y la educacin brindada.


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Recomendacin en la redaccin de la

nota de enfermera

Objetiva: contiene informacindescriptiva y objetiva sobre lo que

la enfermera ve, oye, siente yhuele.

Exacto: Informacin fidedigna

Concisa: que se eviten palabrasinnecesarias e irrelevantes

Completa: que permita lacomunicacin y demostracin de

la prestacin de la asistencia

Caractersticas deun registro de

calidad


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I n s t r uc t i v o de o pe rac in

De la ho j a de en fe rme ra


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Consta de una hoja tamao doble carta, coninformacin en ambas caras, la direccin de lainformacin con la hoja doblada en cuadernillo es de

arriba hacia abajo y de izquierda a derecha.

Se caracteriza por que promueve el juicio crtico delpersonal el cual debe hacer uso de sus conocimientos

en Proceso Enfermero, Taxonomas de la NANDA,NOC, NIC, de los INDICAS y de las normas oficiales.

GENERALIDADES


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Hoja frontal (1): Se encuentra laficha de identificacin delpaciente, la valoracin deseguridad del paciente, registros

clnicos de signos vitales.


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F Va F Va

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

Tipos de Soluciones Parenterales y Hemoderivados

DIAGNOSTICO ENFERMERO / P LAN DE CUIDADOS

Etiqueta (s) Diagnstica (s) Intervencin (es)

PRESCRIPCIN MDICA EJECUCIN)

Dieta Dieta Dieta

HorarioRestan:

Mat Vesp NocF

MEDICAMENTOS

Nombre Dosis Horario Nombre Dosis Horario

IAR

IAR

Aplicacin de

Insulina

NPH

Cara interna (2): Ensta seccin en laparte superior seencuentra el formatopara registrar las

etiquetas diagnsticas(NANDA), eintervenciones deenfermera, dieta y

medicamentos que leson aplicados alpaciente.


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8 9 10 11 12 13 14 Total 15 16 17 18 19 20 Total 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Total


CONTROL DE LQUIDOSINGRESOS

Dieta

Sol. Base

Cargas

Med I.V.

Med I.M.

Med

Entrales

EGRESOS

Orina

Evacuacini u

Vmito

Secreciones

Estomasu r

lab

BALANCE HIDRICOTurno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

Ingresos: Egresos: Ingresos: Egresos: Ingresos: Egresos:

Balance Balance Balance

Balance de 24hrs:

OBSERVACIONES DE ENFERMERA (EVALUACIN)Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

Orientacin al paciente y plan de alta sobre: Orientacin al paciente y plan de alta sobre: Orientacin al paciente y plan de alta sobre:

Pendientes Pendientes Pendientes

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

Cara interna (3): En laparte superior seencuentran los recuadrospara la anotacin delregistro del control delquidos para terminar con

el balance total de 24horas; enseguida seencuentra un recuadropara las observaciones,plan de alta, nombre y

firma de la enfermera querealiza el cuidado.


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Hoja frontal parte posterior (4):En la parte superior se registra laministracin de medidas deoxigenoterapia y en la parteinferior se encuentran las escalas

de Crichton, Glasgow y Bradenpara su consulta.

Hora LMP / Flujo

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

Vol. corriente/

presinFiO2

Fecha de

recambio

Disp. de

aplic. de O2Modalidad

OXIGENOTERAPIA / PARAMETROS DE VENTILACIN MECNICA

FrecuenciaPEEP /

CPAPSensibilidad Relacin I:E

Nebulizacin con:

(Medicamento)

Asp. de

secresiones

M e nor 1 a o

Apertura ocular

Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor

E S CALA DE CRICHTON (V ALORACIN DE LRIE S GO DE CADA )

E S CALA DE COM A DE GLAS GOW Y E S CALA M ODIF ICADA

P A R A M E T R OA E V ALUAR

CALIFICACIN

CRITE RIOSAdulto/ mayor 1ao P UNTAJE

1 Sin respuesta

Respuesta motora

Presenta cualquier factor

de riesgo sealado comolimitante

Espontnea 4 Espontnea

Respuesta a la vo z / a la orden verbal 3 Con gritoLim it ac i n f s ic a 2

Tratamiento

farmacolgico

que implica

riesgo

2

Requiere o inicia

tratamiento con uno o

ms medicamentos de

riesgos sealados

Obedece / espontnea

Estado mental

alterado3

Presenta factores de

riesgo para estado mental

alterado

Sin respuesta

6 Mov imientos espontneos

Localiza el tacto 5 Retira al tocar

Localiza al dolor / defensa 4 Retira al dolor

Problemas de

idioma o

socioculturales

2

Habla otro idioma o

dialecto o presenta

problemas que dificulten la

comunicacin

Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3 Flexin anormal / rigidez / decorticacin

Extensin anormal / descerebracin 2 Extensin anormal / descerebracin

Sin respuesta 1 Sin respuesta

Pacientes sin

factores de

riesgo evidentes

1

No presenta ninguna de

los factores de riesgo

anteriores pero est

hospitalizado

Respuesta verbal

Orientado / charla 5 Llanto / balbucea

Desorientado / palabra confusa 4 Llanto consolable

Escala P unto s Tarjeta Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente

A lto riesgo 4_ 10 R o ja Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietude ano

rie s o2_3 A marilla Sin respuesta 1 Sin respuesta

B ajo riesgo 0-1 Verde P untaje mximo a o torgar es de 15

E S CALA BRADE NE S CALA DE V ALORACIN RIE S GO DE LCE RA P OR P R E S IN

CRITE RIOS1 2 3 4

Percepcin sensorialCompletamente

ilimitadaMuy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones

Capacidad de respuesta a estmulos

dolorosos

Exposicin a la

humedad

Constantemente

hmeda

Hmeda con

frecuencia

Ocasionalmente

hmedaRaramen te hmeda G rado de humedad de p ie l

Act ividad Encamado En sillaDeambula

ocasionalmente

Deambula

frecuentementeGrado de actividad fsica

MovilidadCompletamente

inmvilMuy l im itada L igeramen te l im itada S in li mi taci ones Cont ro l de pos ic in corpo ra l

Nutricin M uy pobreProbablemente

inadecuadaAdecuada Excelente Patr n de ingesta alimentaria

Riesgo de lesin

cutneaProblema

Problema

potencial

No existe problema

aparente////// Roce de piel con sbanas

P UNTOS Y CDIGO P AR A LA CLAS IF ICACIN DE RIE S GO DE LCE RAS

Escala P unto s T arjeta

R iesgo a lto < 13 R o ja

R iesgo mo derado D e 13-14 A marilla

R iesgo bajo >15 Verde


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INSTRUCCIONES GENERALES.

El formato de registro clnico de enfermera es deobservacin general, tiene carcter deobligatoriedad en todos sus contenidos.

El formato debe de utilizarse de forma individual

para cada paciente.

Los registros clnicos y tratamientos de enfermeradeben de anotarse inmediatamente despus deefectuarse la actividad.


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INSTRUCCIONES GENERALES

Los datos de identificacin del paciente se anotaran continta azul.

Los registros para cada turno se hacen con distinto color de

tinta:Turno matutino con tinta azul

Turno vespertino se realizaran con color verdeTurno nocturno se harn con tinta roja

Jornada especial se efectuaran con tinta azul.

LA LETRA DEBE SER CLARA Y DE PREFERENCIA DEMOLDE PARA FACILITAR SU LECTURA.


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INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL INSTRUMENTO DE REGISTRO DE ENFERMERA

1. Fecha Anotar el da, mes y ao con nmero, utilizando tinta azul

2. Fecha de Ingreso Anotar el da, mes y el ao con nmero

3. Das de hospitalizacin Pacientes que ingresan antes de las 24 horas, anotar (0) cero y a

partir del da siguiente anotar el nmero consecutivo

correspondiente

4. Seguro Popular Marcar con una X en el espacio correspondiente a (SI), si el

paciente es derechohabiente a este servicio y (NO), si no se

cuente con este.

SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE QUERTARO

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA

REGISTRO CLNICO DE VALORACIN, DIAGNSTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Fecha____/______/_____ Fecha Ingreso: Das de hospitalizacin: Seguro Popular: Si _____ No _____N Expediente:

Nombre:

Edad: Sexo: F M Peso: Talla:

Servicio:Cama: Diagnstico mdico:


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5. Nmero de Expediente Registrar el nmero de expediente asignado por el departamento

de archivo o servicio de admisin.

6. Nombre Anotar el nombre completo del paciente iniciando por el apellido

paterno, materno y nombre(s)

7. Fecha de Nacimiento Anotar da, mes y ao de nacimiento.

8. Edad Anotar los aos cumplidos en pacientes mayores de 3 aos y en

menores de 3 aos anotar el ao y meses.

9. Sexo Marcar con una X el recuadro correspondiente a F femenino o

Mmasculino




Fecha____/______/_____ Fecha Ingreso: Das de hospitalizacin: Seguro Popular: Si _____ No _____N Expediente:

Nombre: Fecha de Nacimiento:

Edad: Sexo: F M Peso: Talla:



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10. Peso Anotar el peso en kilos.

11. Talla Marcar la estatura en centmetros utilizando la abreviatura

cm.

12. Servicio Anotar el lugar en donde se encuentra el paciente

hospitalizado

13. Cama Anotar el nmero de cama asignado, en caso de cambiar al

paciente a otra cama, encerrar entre parntesis el nmero

anterior y registrar el nmero nuevo de la cama.

14. Diagnstico mdico Anotar el diagnstico mdico principal registrado por el

mdico en el expediente clnico.




Fecha____/______/_____Fecha Ingreso: Das de hospitalizacin:

Seguro Popular: Si _____ No _____N Expediente:

Nombre:Edad: Sexo: F M Peso: Talla:



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15. Habitus Exterior En el recuadro correspondiente al

turno anotar la letra marcada en

negrita de cada palabra, indicando

las caractersticas del paciente con

respecto al estado de conciencia,

piel, comportamiento y movimientos

anormales.

16. Riesgo de cadas Marque con una paloma en el espacio

que indique el grado de riesgo de

cadas, valorndolo mediante la

escala de Crichton como lo marca el

PROTOCOLO PARA LA PREVENCIN

DE CADAS

17. Riesgo de ulceras

por presin

Marque con una paloma en el espacio

que indique el grado de riesgo de

ulceras por presin. Empleando la

escala de valoracin de riesgo de

ulceras por presin de Braden

HABITUS EXTERIOR

Estado de conciencia

M V N

C

onsciente,O

rientado

S

omnolencia,E

stuporInconsciente, Coma

Muerte cerebral

Piel M V N

N

ormal,P

alida

Ictrica,Cianosis

Rubicunda, Petequias

Diaforetica

Comportamiento M V N

T

ranquilo,C

ooperador

R

etraido,A

ngustiadoAlterado, Agresivo

Indiferente, Depresivo.

Posicin M V N

V

oluntaria,I

nvoluntaria

Movimientos Anormales M V N

Convulsivos.

Temblores, Tics

Constitucin Fisica M V N

Fuerte, Media, Debil.Alergia a:

RIESGO DE CADA Puntaje

Escala: M V N

Alto riesgo (4-10)

Mediano riesgo (2-3)

Bajo riesgo (0-1)

RIESGO DE LCERA POR

PRESIN

Puntaje

Escala: M V N

Riesgo alto (15)


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18. Control de

Catteres

Para identificar el sitio donde se localiza

instalado el catter perifrico marque el

nmero que corresponda.

(1) Miembro Superior Derecho

(2) Miembro superior izquierdo

(3) Miembro inferior derecho

(4) Miembro inferior izquierdo

Y marque con una paloma los catteres

centrales CVC yugular, PICC braquial,

CVC subclavio se encuentran instalados

del lado derecho o izquierdo. Como lo

sugiere el protocolo para el manejo

estandarizado del paciente con catter

perifrico, central y permanente.

CONTROL DE CATTERES

Catter

Sitio Intentos

Catter Venoso Central Yugular Der Izq

Catter

VenosoCentral

Subclavio

Der Izq

Catter Centrar de Insercin Percutnea Braquial Der Izq

Catter Tunelizado

Catter de Implantacin

Catter Perifrico

Control radiolgico Si No

Fecha de instalacin ( )Instala

CONTROL DE SONDAS

Sondas Calibre Fecha Instalacin

Sonda Oro gstrica )

Sonda Naso gstrica )

Sonda Vesical)

Sonda Pleural)

Otro: )

Otro:)

Otro:)

CONTROL DE CNULAS

Cnula Calibre Fecha Instalacin

C. endotraqueal )

C. de traqueostoma )

Otro: )

ESTUDIOS DE GABINETE

LABORATORIOS

BH ES EGO


26/67

19. Control

de

sondas

Documente la fecha de

instalacin de la sonda

iniciando con el da, mes

y ao y coloque en el

parntesis el nmero

consecutivo

correspondiente a los

das de instalacin.

20. Control

de

cnulas

Documente la fecha de

instalacin de la cnula

iniciado con el da, mes

y ao y coloque en el

parntesis el nmero

consecutivo

correspondiente a los

das de instalacin.

CONTROL DE CATTERES

Catter

Sitio Intentos


Catter

Venoso

CentralSubclavio

Der Izq


Catter Tunelizado


Catter Perifrico


Fecha de instalacin ( )

Instala

CONTROL DE SONDAS

Sondas Calibre Fecha Instalacin

Sonda Oro gstrica )

Sonda Naso gstrica)

Sonda Vesical)

Sonda Pleural )

Otro:)

Otro:)

Otro: )

CONTROL DE CNULAS


C. endotraqueal )


Otro: )


LABORATORIOS

BH ES EGO

QS TP, TPT OTRO:


27/67

21. Estudios

de gabinete

Escriba las abreviaturas de los

estudios solicitados, coloque una

paloma delante de estos cuando ya

se tomaron y mencione el mismo

estatus al concluir cada turno,

colocando (P/E) si est pendiente

tomar el estudio, (P/R) si est

pendiente recabar el resultado.

22. Estudios de

Laboratorio

Coloque una paloma delante de las

abreviaturas de los estudios

solicitados cuando estos ya se

tomaron y mencione el mismo

estatus al concluir cada turno,

colocando (P/E) si est pendiente

tomar el estudio, (P/R) si est

pendiente recabar el resultado.

CONTROL DE CATTERES

Catter

Sitio Intentos


CatterVenoso

Central

Subclavio

Der Izq


Catter Tunelizado


Catter Perifrico


Fecha de instalacin ( )

Instala

CONTROL DE SONDASSondas Calibre Fecha Instalacin

Sonda Oro gstrica )

Sonda Naso gstrica)

Sonda Vesical )

Sonda Pleural )

Otro:)

Otro:)

Otro: )

CONTROL DE CNULAS


C. endotraqueal )


Otro: )


LABORATORIOS

BH ES EGO

QS TP, TPT OTRO:


28/67

23. Lesiones

Corporales

Marcar con un crculo en la

figura el sitio de la lesin. Y

anotar en el espacio

correspondiente el tipo de

lesin que corresponde, el

tamao en centmetros, en

el apartado de estado

marque con una cruz ( 1) si

la lesin se encuentra sin

datos de infeccin o un (2)

si se encuentra con datos deinfeccin, en caso de tener

exudado la lesin anotar las

caractersticas del mismo.

LESIONES CORPORALES:

Localizacin en regin antero-posterior

Tipo de Lesin:

Tamao Aproximado:

Estado: 1) Con

infeccin

2) Sin infeccin

Exudado:

VALORACIN DE DOLOR

S/Dolor Leve Moderado Severo Muy severoIntolerable

Mat:

Vesp:

Noct:

Hora / Puntaje

Localizacin de dolor


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LESIONES CORPORALES:

Localizacin en regin antero-posterior

Tipo de Lesin:

Tamao Aproximado:

Estado: 1) Con

infeccin

2) Sin infeccin

Exudado:

VALORACIN DE DOLOR

S/Dolor Leve Moderado Severo Muy severoIntolerable

Mat:

Vesp:

Noct:

Hora / Puntaje

Localizacin de dolor

24. Valoracin del

Dolor

En el paciente peditrico marcar con

(X) utilizando el color de la tinta del

turno la carita que expresa el dolor por

el nio.

En los adultos marcar con (X)

utilizando el color de la tinta del turno

la frase correspondiente a la

intensidad referida por el paciente, lacual se encuentra debajo de los

nmeros.

Es vlido marcar varias veces la

misma cara y la misma frase.

Se omitir esta valoracin en el

paciente que no se encuentre

valorable por sus condiciones

patolgicas.

Posteriormente anotar la hora en la

que se realiz la valoracin y la regin

anatmica donde se localiza este.


30/67

25. Resultados de

Labstix

Anotar los datos que marca la tira reactiva.

Resultado de Labstix:

i

g

V

i

a

e

Pulso Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7

150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35


31/67

26. Signos Vitales

(pulso y temperatura corporal)

Marcar los puntos en el sitio en el que coinciden las cifras obtenidas en

los cuadrantes correspondientes al pulso (con tinta azul), y la

temperatura ( con tinta roja) guardando la relacin con la hora en la quere realiza la toma, uniendo con las lneas correspondientes los puntos

para conformar las grficas


i

g

V

i

a

e


150 40

140 39.5130 39 120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35


32/67

27. Tensin Arterial Anotar en el espacio correspondiente a la hora

de la toma las cifras obtenidas de la medicin

al paciente.


i

g

V

i

a

e


150 40

140 39.5

130 39120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35


33/67

28.

Tensin

Arterial

Media

(TAM)

Anotar en el espacio y

hora correspondiente la

Tensin Arterial Mediaque se obtiene de la

formula: 2TAD + TAS/3 o

anotar la cifra que

registra el monitor

cardiaco.

29.Frecuencia

respiratoria

Anotar en cada espaciola cifra obtenida


i

g

V

i

a

e


150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35


34/67

30.

Pulsioxi-

metria

Registrar la

saturacin de O2

que marca el

pulso-oximetro,

utilizando el

color de la tinta

correspondiente

al turno.

31.

Presin

Venosa

Central

(PVC)

Anotar la cifra

correspondiente

en centmetros

de agua en el

horario de la

toma.


i

g

V

i

a

e


150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35


35/67

32. Presin

Intra- Abdominal

Anotar la cifra correspondiente en centmetros de agua en el

horario de la toma.

33. Permetro ceflico Anotar la cifra correspondiente a la medicin en cm. En el

horario correspondiente en los pacientes que este indicado.


i

g

V

i

a

e


150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35


36/67

34. Permetro abdominal Anotar la cifra correspondiente en cm. En el horario correspondiente en

los pacientes que este indicado.

35. Puntaje de Glasgow Considerando la escala de valoracin anotar en el espacio

correspondiente el puntaje general obtenido de la sumatoria de la

apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal, esto aplica para el

paciente adulto como para el peditrico


i

g

V

i

a

e


150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35


37/67

36. Glicemia Capilar Anotar la cifra obtenida en el glucmetro en mg/dl

en el horario de la toma segn indicacin


i

g

V

i

a

e


150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35


38/67

37.

Diagnsticos

de

Enfermera

(Plan de

cuidados)

En este apartado se

registrarn solamente las

etiquetas diagnosticas en

base a la valoracin inicial

realizada considerando la

taxonoma de la NANDA.

En la parte de Intervencin

se considerara la

taxonoma del NIC y el

catlogo de PLACES

autorizado. (Revisar tabla

porta expediente)F Va F Va

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c





Dieta Dieta Dieta

HorarioRestan:

Mat Vesp NocF

MEDICAMENTOS


IAR

IARAplicacin de

InsulinaNPH


39/67

38. Prescripcin

mdica

(Ejecucin)

Anotar el tipo de dieta prescrita

con las caloras correspondientes

y circular la hora de ministracin.

F Va F Va

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c





Dieta Dieta Dieta

HorarioRestan:

Mat Vesp NocF

MEDICAMENTOS


IAR

IARAplicacin de

InsulinaNPH


40/67

F Va F Va

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c





Dieta Dieta Dieta

HorarioRestan:

Mat Vesp NocF

MEDICAMENTOS


IAR

IARAplicacin de

InsulinaNPH

39.

Soluciones

Parenterales

y

hemoderiva-

dos

TIPO: Las soluciones,

electrolitos y

hemoderivados se

anotaran iniciando por el

nombre de la solucin,

cantidad y el nombre de

los electrolitos omedicamentos

agregados a las mismas.

HORA: Anotar y circular

la hora de inicio del

fluido

RESTAN: Registrar el

volumen del fluido

restante.


41/67

40. Medicamentos Anotar el nombre genrico del

medicamento

si es antibitico se registrar con

Posteriormente:

La dosis en (mg, mcg, meq, UI,

etc.)

La Frecuencia indicando el

intervalo de aplicacin

El horario se debe anotar con tinta

correspondiente al turno y circular

en el momento de la aplicacin la

hora.

41. Insulina Se registra en el cuadro

correspondiente a la:

Presentacin de la insulina

La cantidad prescrita

La frecuencia

Por cual va se aplica

Las horas establecidas.

F Va F Va

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c

c c





Dieta Dieta Dieta

HorarioRestan:

Mat Vesp NocF

MEDICAMENTOS


IAR

IARAplicacin de

InsulinaNPH


42/67

42.

Control de

Lquidos

Registrar la cantidad en

mililitros (ml) de los

ingresos del paciente en el

horario y con la tinta que

corresponde a cada turno.

Para los egresos

igualmente registrar la

cantidad en mililitros (ml)

y se realizara un balance

parcial al final de cada

turno.

43.

BalanceHdrico

Cada turno realizar el

registro de Ingresos yegresos, el balance parcial,

y el turno nocturno

realizar el balance de 24

horas.




Dieta

Sol. Base

Cargas

Med I.V.

Med I.M.

Med

Entrales

EGRESOS

Orina

EvacuacinResiduo

GastricoVmito

Secreciones

EstomasMuestras

l




Balance de 24hrs:







43/67

44.

Observaciones

de

Enfermera

(Evaluacin)

En este espacio se debe

realizar un resumen del

estado del paciente

considerando sus

necesidades, capacidades,

limitaciones y los cuidados

que el personal de enfermera

realiz incluyendo su plan de

alta. Por ello es importante

que se redacte con letra

legible, sin abreviaturas, sin

faltas de ortografa, con la

tinta correspondiente al turno

y finalmente anotar el nombre

completo de la enfermera y

su firma. Si la paciente fueingresado el mismo turno por

diferentes servicios, deben

anotar el nombre y firma de

cada servicio al realizar sus

observaciones.




Dieta

Sol. Base

Cargas

Med I.V.

Med I.M.

Med

Entrales

EGRESOS

Orina

Evacuacini u

Vmito

Secreciones

Estomasu r

lab




Balance de 24hrs:







44/67

45.

Oxigenote-

rapia

En este rubro se anotara lo solicitado

empleando cuando as corresponda la

informacin de programacin del

ventilador o del dispositivo de

aplicacin de oxigeno:

1) DISPOSITIVO DE APLICACIN

DE OXIGENO.- se refiere al

equipo empleado para ministrar

oxigeno que va desde la cnula

nasal (puntas nasales), la

mascarilla facial, la mascarilla

con reservorio, tienda facial,

casco ceflico, Ventilacin

mecnica, etc.

2) FECHA DE COLOCACIN Y /O

RECAMBIO.- se anotara la fecha

de instalacin del dispositivo de

oxigenoterapia.

3) FRACCIN INSPIRADA DE

OXIGENO (FIO2).- Se anota el

rango correspondiente del 21 al

100% NOTA: Prioritariamente se

procura mantener menor al 60%

por el riesgo de toxicidad por

oxigeno.

Hora LMP / Flujo

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

Vol. corriente/

presinFiO2

Fecha de

recambio

Disp. de



FrecuenciaPEEP /


Nebulizacin con:

(Medicamento)

Asp. de

secresiones

M e nor 1 a o

Apertura ocular





CALIFICACIN


1 Sin respuesta

Respuesta motora


de riesgo sealado como

limitante



Tratamiento

farmacolgico

que implica

riesgo

2

Requiere o inicia


ms medicamentos de

riesgos sealados

Obedece / espontnea

Estado mental

alterado 3


riesgo para estado mentalalterado

Sin respuesta




Problemas de

idioma o

socioculturales

2

Habla otro idioma o

dialecto o presenta


comunicacin




Pacientes sin

factores de

riesgo evidentes

1



anteriores pero est

hospitalizado

Respuesta verbal





ri es o2_3 A marilla Sin respuesta 1 Sin respuesta



CRITE RIOS1 2 3 4




dolorosos

Exposicin a la

humedad

Constantemente

hmeda

Hmeda con

frecuencia

Ocasionalmente

hmedaRaramen te hmeda Grado de humedad de p ie l


ocasionalmente

Deambula



inmvilMuy l im itada L igeramen te l im itada S in l im itac iones Cont ro l de pos ic in corpo ra l



Riesgo de lesin

cutneaProblema

Problema

potencial

No existe problema








45/67

45.

Oxigeno-

terapia

4) LMITE MXIMO DE PRESIN

/ FLUJO mximo de

inyeccin de oxigeno, se

refiere a la velocidad de

suministro del gas, persigue

regular la relacin inspiracin

expiracin.

5) Modalidad.- Se refiere a la

forma en la que el ventilador

brinda el soporte ventilatorio,

la cual puede ser:

Ventilacin mandatoria

controlada (CMV),

Ventilacin mandatoria asisto-

controlada (CAMV),

Ventilacin mandatoria

intermitente sincronizada

(SIMV),

Ventilacin controlada por

presin (PCV),

Ventilacin por soporte depresin (PSV)

Hora LMP / Flujo

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

Vol. corriente/

presinFiO2

Fecha de

recambio

Disp. de



FrecuenciaPEEP /


Nebulizacin con:

(Medicamento)

Asp. de

secresiones

M e nor 1 a o

Apertura ocular





CALIFICACIN


1 Sin respuesta

Respuesta motora



limitante



Tratamiento

farmacolgico

que implica

riesgo

2

Requiere o inicia


ms medicamentos de

riesgos sealados

Obedece / espontnea

Estado mental

alterado 3



Sin respuesta




Problemas de

idioma o

socioculturales

2

Habla otro idioma o

dialecto o presenta


comunicacin




Pacientes sin

factores de

riesgo evidentes

1



anteriores pero est

hospitalizado

Respuesta verbal








CRITE RIOS1 2 3 4




dolorosos

Exposicin a la

humedad

Constantemente

hmeda

Hmeda con

frecuencia

Ocasionalmente



ocasionalmente

Deambula






Riesgo de lesin

cutneaProblema

Problema

potencial

No existe problema








46/67

45.

Oxigeno-

terapia

6) Volumen corriente/

presin.-

Volumen: se refiere a la

cantidad de gas que inyecta

el ventilador, se programa en

un rango de 7 hasta 10

ml/Kgr de peso del paciente y

se selecciona nicamente en

ventiladores de volumen.

Presin: se refiere a la fuerza

con la que el ventilador

inyecta el gas, se selecciona

en los ventiladores de presin

programando una presin

suficiente para dar un

volumen adecuado.

Hora LMP / Flujo

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

Vol. corriente/

presinFiO2

Fecha de

recambio

Disp. de



FrecuenciaPEEP /


Nebulizacin con:

(Medicamento)

Asp. de

secresiones

M e nor 1 a o

Apertura ocular





CALIFICACIN


1 Sin respuesta

Respuesta motora



limitante



Tratamiento

farmacolgico

que implica

riesgo

2

Requiere o inicia


ms medicamentos de

riesgos sealados

Obedece / espontnea

Estado mental

alterado 3



Sin respuesta




Problemas de

idioma o

socioculturales

2

Habla otro idioma o

dialecto o presenta


comunicacin




Pacientes sin

factores de

riesgo evidentes

1



anteriores pero est

hospitalizado

Respuesta verbal








CRITE RIOS1 2 3 4




dolorosos

Exposicin a la

humedad

Constantemente

hmeda

Hmeda con

frecuencia

Ocasionalmente



ocasionalmente

Deambula






Riesgo de lesin

cutneaProblema

Problema

potencial

No existe problema








47/67

45.

Oxigenoterapia

6) Volumen corriente/ presin.-

Volumen:se refiere a la cantidad de gas

que inyecta el ventilador, se programaen un rango de 7 hasta 10 ml/Kgr de

peso del paciente y se selecciona

nicamente en ventiladores de

volumen.

Presin:se refiere a la fuerza con la queel ventilador inyecta el gas, se

selecciona en los ventiladores de

presin programando una presin

suficiente para dar un volumen

adecuado.

Hora LMP / Flujo

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

Vol. corriente/

presinFiO2

Fecha de

recambio

Disp. de



FrecuenciaPEEP /


Nebulizacin con:

(Medicamento)

Asp. de

secresiones

Menor 1ao

Apertura ocular




P A R A M E T R OA EVALUAR

CALIFICACIN


1 Sin respuesta

Respuesta motora



limitante


Respuesta a la voz / a la orden verbal 3 Con gritoLim it ac i n f s ic a 2

Tratamiento

farmacolgico

que implica

riesgo

2

Requiere o inicia


ms medicamentos de

riesgos sealados

Obedece / espontnea

Estado mental

alterado 3



Sin respuesta

6 Movimientos espontneos



Problemas de

idioma o

socioculturales

2

Habla otro idioma o

dialecto o presenta


comunicacin




Pacientes sin

factores de

riesgo evidentes

1



anteriores pero est

hospitalizado

Respuesta verbal



Escala P unto s T arjeta Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente

A lto riesgo 4_ 10 R oja Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietude ano


B ajo riesgo 0-1 Verde P untaje mximo a o to rgar es de 15


CRITE RIOS1 2 3 4




dolorosos

Exposicin a la

humedad

Constantemente

hmeda

Hmeda con

frecuencia

Ocasionalmente



ocasionalmente

Deambula



inmvilMuy l im itada L igeramen te li mi tada S in l im itac iones Cont ro l de pos ic in corpo ra l

Nutricin Muy pobreProbablemente


Riesgo de lesin

cutneaProblema

Problema

potencial

No existe problema


P UNTOS Y CDIGO P ARA LA CLAS IF ICACIN DE RIE S GO DE LCE RAS


R iesgo alto < 13 R o ja




48/67

45.

Oxigenoterapia

7)Frecuencia.- Cantidad de ciclos

respiratorios por minuto

programados en el ventilador.

8) PEEP/CPAP.- Presin positiva al

final de la expiracin / presin

area positiva continua.

9) Sensibilidad.- Rango de

permisibilidad que se programa en

el ventilador para permitir

ventilacin espontanea.

10) Relacin Inspiracin, expiracin

(I:E).- Fraccin de tiempo en la

que se inhala el gas en

comparacin del tiempo en lo que

este se exhala, lo normal es una

relacin I:E de 1:2.

Hora LMP / Flujo

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

Vol. corriente/

presinFiO2

Fecha de

recambio

Disp. de



FrecuenciaPEEP /


Nebulizacin con:

(Medicamento)

Asp. de

secresiones

Menor 1ao

Apertura ocular





CALIFICACIN


1 Sin respuesta

Respuesta motora



limitante



Tratamiento

farmacolgico

que implica

riesgo

2

Requiere o inicia


ms medicamentos de

riesgos sealados

Obedece / espontnea

Estado mental

alterado 3



Sin respuesta




Problemas de

idioma o

socioculturales

2

Habla otro idioma o

dialecto o presenta


comunicacin




Pacientes sin

factores de

riesgo evidentes

1



anteriores pero est

hospitalizado

Respuesta verbal








CRITE RIOS1 2 3 4

Percepcin sensorial Completamente

ilimitadaMuy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones Capacidad de respuesta a estmulos

dolorosos

Exposicin a la

humedad

Constantemente

hmeda

Hmeda con

frecuencia

Ocasionalmente



ocasionalmente

Deambula






Riesgo de lesin

cutneaProblema

Problema

potencial

No existe problema








49/67

45.

Oxigenoterapia

11) Nebulizacin con.- se anota el

tipo de medicamento y/o solucin

con el cual se efectan las

nebulizaciones o

micronebulizaciones, en el

recuadro correspondiente a la

hora de aplicacin.

12) Aspiracin de secreciones.- se

anotara la hora de realizacin y se

circulara para notificar que el

procedimiento fue efectuado.

Hora LMP / Flujo

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

Vol. corriente/

presinFiO2

Fecha de

recambio

Disp. de



FrecuenciaPEEP /


Nebulizacin con:

(Medicamento)

Asp. de

secresiones

Menor 1ao

Apertura ocular





CALIFICACIN


1 Sin respuesta

Respuesta motora



limitante



Tratamiento

farmacolgico

que implica

riesgo

2

Requiere o inicia


ms medicamentos de

riesgos sealados

Obedece / espontnea

Estado mental

alterado 3



Sin respuesta




Problemas de

idioma o

socioculturales

2

Habla otro idioma o

dialecto o presenta


comunicacin




Pacientes sin

factores de

riesgo evidentes

1



anteriores pero est

hospitalizado

Respuesta verbal








CRITE RIOS1 2 3 4

Percepcin sensorial Completamenteilimitada

Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones Capacidad de respuesta a estmulosdolorosos

Exposicin a la

humedad

Constantemente

hmeda

Hmeda con

frecuencia

Ocasionalmente



ocasionalmente

Deambula






Riesgo de lesin

cutneaProblema

Problema

potencial

No existe problema








50/67

CLASIFICACION DE LAS LESIONES

1.- PRODUCIDAS POR DAO EXTERNO(Entran todos los traumatismos)

Heridas en generalContusinHematoma o equimosisRozadura o escoriacin

QuemadurasFracturas
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=HERIDAS&source=images&cd=&docid=DqBsbFw7avdVAM&tbnid=t2ZMQooZTrE-jM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fpraxisconsors.org%2Fmanuales%2Fprimeros-auxilios%2Fxii-manejo-de-heridas-en-lugares-especificos_247&ei=1UQLUY3OK4b62gXG_4HgBg&bvm=bv.41867550,d.aWc&psig=AFQjCNHMpRlgjo-hMif8gSYCllzA46rmjA&ust=1359779350889559


51/67

2.- PRODUCIDAS POR DAO DE LA FUNCINFISIOLOGICA DE ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS,

TRASTORNOS DE LA SALUD Y PRODUCENENFERMEDAD.

Heridas quirrgicasLaceraciones (por sujecin inadecuada)

lceras por presinLesiones de plexos y nervios (por sujecin

inadecuada)
http://images.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=ulceras+por+presion&source=images&cd=&docid=4wQP4MgxCBctwM&tbnid=Fc0aVy_KpTGEYM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fmidesfoge.blogspot.com%2F2012%2F11%2Fguia-deprevencion-y-cuidado-de-las.html&ei=-EULUde6Esiz2gWN2IGwCA&bvm=bv.41867550,d.aWc&psig=AFQjCNEKsOTckdLRqnVhbB7m5p2kZCfuNQ&ust=1359779651494681


52/67


53/67

ESCALA DE BRADEN.

VALORACIN RIESGO DE LCERA POR PRESIN

PARMETRO 1 2 3 4 CRITERIOS



Capacidad de respuesta a

estmulos dolorosos

Exposicin a la humedadConstantemente

hmeda

Hmeda con

frecuencia

Ocasionalmente

hmedaRaramente hmedaGrado de humedad de piel

Actividad Encamado En sillaDeambula

ocasionalmente

Deambula


Movilidad Completamenteinmvil

Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones Control de posicin corporal


inadecuadaAdecuada Excelente Patrn de ingesta alimentaria

Riesgo de lesin cutnea ProblemaProblema

potencial

No existe problema


PUNTOS Y CDIGO PARA LA CLASIFICACIN DE RIESGO DE LCERAS

Escala Puntos Tarjeta

Riesgo alto < 12 Roja

Riesgo moderado De 13-14 Amarilla

Riesgo bajo >15 Verde

La Escala de Bradenconsta de seissubescalas:

Percepcin sensorialExposicin de la piel ala humedadActividad fsicaMovilidadNutricinRoce yPeligro de lesionescutneas,

Con una definicinexacta de lo que sedebe interpretar en cadauno de los apartados deestos subndices.

Los tres primerossubndices miden

factores relacionadoscon la exposicin a lapresin intensa yprolongada

Mientras que los otrostres estn en relacincon la tolerancia de lostejidos a la misma


54/67

La Escala Visual Analgica (VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976,consiste en una lnea de 10 cm que representa el espectro continuo de laexperiencia dolorosa.

La lnea puede ser vertical u horizontal y termina en ngulo recto en susextremos. Slo en los extremos aparecen descripciones, no dolor en unextremo y el peor dolor imaginable en el otro, con sin ninguna otradescripcin a lo largo de la lnea.

Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contienen nmeros o palabrasdescriptivas. Al paciente se le pide que indique sobre una lnea contina laintensidad de su sensacin dolorosa en relacin con los dos extremos de lamisma.[1]


55/67

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Y ESCALA MODIFICADA

Adulto/ mayor 1 ao PUNTAJE Menor 1 ao

Apertura ocular


Respuesta a la voz / a la orden verbal 3 Con grito



Respuesta motora

Obedece / espontnea 6 Movimientos espontneosLocaliza el tacto 5 Retira al tocar


Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3Flexin anormal / rigidez /

decorticacin

Extensin anormal / descerebracin 2Extensin anormal /

descerebracin


Respuesta verbal



Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente

Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietud

Sin respuesta 1 Sin respuestaPuntaje mximo a otorgar es de 15

ETIQUETAS DIAGNSTICAS (NANDA 2009 2011)


56/67

ETIQUETAS DIAGNSTICAS (NANDA 2009-2011)

DOMINIO 1:PROMOCIN DE LA SALUD

CLASE 2: Gestin de la salud

Gestin ineficaz de la propia salud

Gestin ineficaz del rgimen teraputico familiar

Mantenimiento ineficaz de la salud

Deterioro del mantenimiento del hogar

Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud

Disposicin para mejorar la nutricin

Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin

Descuido personal

DOMINIO 2: NUTRICIN

Clase 1: Ingestin

Patrn de alimentacin ineficaz del lactante

Deterioro de la deglucin

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades

Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades

Clase 4: Metabolismo

Riesgo de deterioro de la funcin heptica

Riesgo de nivel de glucemia inestable

Ictericia neonatal

Clase 5. Hidratacin

Dficit de volumen de lquidos

Riesgo de dficit de volumen de lquidos

Exceso de volumen de lquidos

Disposicin para mejorar el equilibrio de lquidos

Riesgo de desequilibrio electroltico

Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos


57/67


DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

Clase 1: Funcin urinaria

Deterioro de la eliminacin urinaria

Retencin urinaria

Incontinencia urinaria funcional

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Incontinencia urinaria de urgencia

Incontinencia urinaria refleja

Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia

Disposicin para mejorar la eliminacin urinariaIncontinencia urinaria por rebosamiento

Clase 2: Funcin gastrointestinal

Incontinencia fecal

Diarrea

Estreimiento

Riesgo de estreimiento

Estreimiento subjetivo

Motilidad gastrointestinal disfuncional

Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional

Clase 4: Funcin respiratoria

Deterioro del intercambio de gases

Limpieza ineficaz de las vas areas

Deterioro de la ventilacin espontnea


58/67


DOMINIO 4: ACTIVIDAD /REPOSOClase 1. Reposo/Sueo

Depravacin de sueoDisposicin para mejorar el sueoInsomnioTrastornos del patrn de sueo

Clase 2: Actividad / ejercicio Riesgo de sndrome de desusoDeterioro de la movilidad fsicaDeterioro de la movilidad en la camaDeterioro de la movilidad en silla de ruedasDeterioro de la habilidad para la traslacinDeterioro de la ambulacinDficit de actividades recreativasRetraso en la recuperacin quirrgica

Clase 3: Equilibrio de la energa

Perturbacin de campo de energaFatiga

Clase 4: Respuestas cardiovasculares / pulmonaresDisminucin de gasto cardiacoDeterioro de la ventilacin espontneaPatrn respiratorio ineficazIntolerancia a la actividadRiesgo de intolerancia a la actividadRespuesta ventilatoria disfuncional al desteteRiesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca

Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz

Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficazRiesgo de perfusin renal ineficazPerfusin tisular perifrica ineficazRiesgo de shockRiesgo de sangrado

Clase 5: AutocuidadoDficit de autocuidado: vestidoDficit de autocuidado: baoDficit de autocuidado: alimentacinDficit de autocuidado: uso de inodoro

Disposicin para mejorar el autocuidadoSedentarismo


59/67


DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN

Clase 1: Atencin Desatencin unilateral

Clase 2: Orientacin

Sndrome de deterioro en la interpretacin del

entorno

Vagabundeo

Clase 3: Sensacin / percepcinTrastorno de la percepcin sensorial (especificar

visual, auditiva, gustativa, tctil, olfatoria

Clase 4: Cognicin

Conocimientos deficientes

Disposicin para mejorar los conocimientos

Confusin aguda

Confusin crnica

Deterioro de la memoria

Trastorno de los procesos de pensamiento

Disposicin para mejorar la toma de decisiones

Riesgo de confusin aguda

Planificacin ineficaz de las actividades

Clase 5: Comunicacin

Deterioro de la comunicacin verbal

Disposicin para mejorar la comunicacin


60/67

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Clase 1: Autoconcepto

Trastorno de la identidad personal

Impotencia

Riesgo de impotencia

Desesperanza

Riesgo de soledad

Disposicin para mejorar el autoconceptoDisposicin para mejorar el poder

Riesgo de compromiso de la dignidad

humana

Disposicin para mejorar la esperanza

Clase 2: AutoestimaBaja autoestima crnicaBaja autoestima situacional

Riesgo de baja autoestima situacional

Clase 3. Imagen Corporal Trastorno de la imagen corporal


61/67

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Clase 1: Roles de cuidador

Cansancio de rol de cuidador

Riesgo de cansancio del rol de cuidador

Deterioro parental

Riesgo de deterioro parental

Disposicin para mejorar el rol parental

Clase 2: Relaciones Familiares

Interrupcin de los procesos familiares

Disposicin para mejorar los procesos familiares

Procesos familiares disfuncionales

Riesgo de deterioro de la vinculacin

Clase 3: Desempeo de rol

Lactancia materna eficaz

Lactancia materna ineficaz

Interrupcin de la lactancia materna

Desempeo ineficaz de rol

Conflicto de rol parental

Deterioro de la interaccin social

Disposicin para mejorar las relaciones


62/67


63/67

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 1: Respuesta postraumtica

Sndrome de estrs del traslado

Riesgo de sndrome de estrs del traslado

Sndrome traumtico de la violacin

Sndrome postraumtico

Riesgo de sndrome postraumtico

Clase 2: Respuesta de afrontamiento

Temor

Ansiedad

Ansiedad ante la muerte

Afliccin crnica

Negacin ineficaz

Afrontamiento ineficaz

Afrontamiento familiar inacapacitante

Afrontamiento familiar comprometido

Afrontamiento defensivo

Afrontamiento ineficaz de la comunidad

Disposicin para mejorar el afrontamiento

Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar

Disposicin para mejorar el afrontamiento de la comunidad

Riesgo de duelo complicado

Estrs por sobrecarga

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud

Duelo

Duelo complicado

Deterioro de la capacidad de recuperacin personal

Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperacin personal

Disposicin para mejorar la capacidad de recuperacin personal

Clase 3: Estrs neuro-comportamental

Disreflexia autnoma

Riesgo de disreflexia autnoma

Conducta desorganizada del lactante

Riesgo de conducta desorganizada del lactante

Disposicin para mejorar la organizacin de la conducta del lactante

Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal


64/67

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION


65/67

Clase 1: InfeccinRiesgo de infeccin


Clase 2: Lesin Fsica

Deterioro de la mucosa oral

Riesgo de lesin

Riesgo de lesin postural perioperatoria

Riesgo de cada

Riesgo de traumatismo

Deterioro de la integridad cutnea

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

Riesgo de integridad tisular

Deterioro de la denticin

Riesgo de asfixia

Riesgo de aspiracin

Limpieza ineficaz de las vas areas

Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica

Proteccin ineficaz

Riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante

Riesgo de traumatismo vascular

Clase 3:Violencia

Riesgo de automutilacin

Automutilacin

Riesgo de violencia dirigida a otros

Riesgo de violencia auto dirigida

Riesgo de suicidio

Clase 4: Peligros del entorno

Riesgo de intoxicacinRiesgo de contaminacin

Contaminacin

Respuesta alrgica al ltex

Riesgo de respuesta alrgica al ltex


Clase 5: Termorregulacin

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

Termorregulacin ineficaz

Hipotermia

Hipertermia


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DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort fsico

Dolor agudo

Patrn sexual ineficaz

Nuseas

Disposicin para mejorar el confort

Disconfort

Clase 2: Confort del entornoAislamiento social

Disconfort

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

Clase 1: Crecimiento

Retraso en el crecimiento y desarrollo

Riesgo de crecimiento desproporcionado

Deterioro generalizado del adulto

Clase 2: DesarrolloRetraso en el crecimiento y desarrollo

Riesgo de retraso en el desarrollo


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GRACIASPOR SU

ATENCIN

hoja enfermería 2013

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