SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA, A.C. Internacional Federation For Emergency Medicine
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Hemorragia variceal Manejo en urgencias
preendoscópico
Dr. Hector Eduardo Sánchez Aparicio
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Hemorragia variceal
Objetivos:
Mostrar el impacto de la hemorragia variceal
Determinar la fisiopatología de la formación de VE
Concluir cual es el mejor manejo de urgencias del
paciente con hemorragia variceal
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Hemorragia variceal
Hemorragia variceal
Complicaciones de la cirrosis
Cirrosis
Hipertensión portal
Ascitis
Varices esofágicas
Síndrome hepatorenal
Peritonitis bacteriana espontánea
Insuficiencia hepática
Encefalopatía
Ictericia
Hemorragia variceal Complicaciones de la cirrosis
Hipertensión portal presión mayor de
5mmHg y ocasiona VE
Pacientes compensados 30 a
40% descompensados 60%
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Hemorragia variceal
• 50-60% de los cirróticos poseen VE
• 30% de los pacientes con VE sangran en el 1er
año desde el diagnóstico
• Sin tratamiento profiláctico el 70% resangran:
Mayoría en los primeros 10 días (mayor riesgo
en primeros 3 días)
• Mortalidad En el primer episodio de HDA
variceal 40-70%Aumenta en cada episodio de
resangrado
Hemorragia variceal
Magnitud del problema
• Complicación frecuente (30-50%)
• Elevada mortalidad hospitalaria (20-50%)
• Riesgo elevado de resangrado
• 30% durante la primera semana
• 50% durante el primer año
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Hemorragia variceal
Etiología:
• Varices esofágicas 20 52.60%
• Gastritis erosiva 8 21.05%
• Ulcera péptica 8 21.05%
• Otros 2 5.26%
38 100.0% H. Gral. de México Gastroenterología Octubre,2001.
Hemorragia variceal
Mecanismos de formación variceal
Factores hemodinámicos
Aumento de presión y flujo
sanguíneo
Factor anatómico Angiogénesis
FCEV
Hemorragia variceal Curso clínico de la cirrosis hepática
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Várices No ascitis
Ascitis +- Varices
Sangrado +- Ascitis Muerte
Co
mp
en
sad
a
De
sco
mp
ensa
da
1%
3.4%
20%
57%
Hemorragia variceal
Prevalecía y tamaño variceal en pacientes cirróticos al momento del diagnóstico
Hemorragia variceal
Riesgo de ruptura según tamaño variceal
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Hemorragia variceal
• Etiología Varices Esofágicas hipertensión Portal (HTP) • Etiología HTP: 90% Cirrosis
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Hemorragia variceal
En la cirrosis existe:
• Aumento de resistencia intrahepatica
– Estructural: Nódulos, fibrosis
– Dinámica: Vasoconstricción
• Aumento flujo portal:
• Vasodilatación esplácnica
• Retención hidrosalina
Hemorragia variceal
Resistencia vascular hepática
Aumento de resistencia vascular
Endotelina angiotensina I y estimulo alfa adrenérgico
Disminución n de resistencia vascular
ON, prostaciclina drogas vasodilatadoras
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Hemorragia variceal
• Arquitectura alterada
Cirrosis
• Desequilibrio vasoconstricción vasodilatación
Circulación hiperdinámica
• Hipertensión portal
severidad
• Factores precipitantes
Hemorragia
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Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal
Hemorragia variceal
Unión gastroesofágica. Aspectos locales
0
5
10
15
20
25
30
35
normal hpt. Portal
Are
a d
e m
uco
sa o
cup
ada
po
r va
sos Esófago
Unión g-e
Estómago
La unión gastroesofágica presenta un plexo vascular superficial significativamente mas desarrollado que el gástrico y el esofágico
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Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal Secuencia FP en la hemorragia por varices
Aumento presión portal Hemorragia varicosa
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Hemorragia variceal
HDA POR VE: ¿POR QUÉ?
Las VE se rompen cuando la tensión ejercida sobre su pared es excesiva y
sobrepasa un valor umbral
Ley de Laplace-FrankTensión
= Presión transmural radio / grosor
1.- Tamaño de la VE, el mas importante
2.- Signos rojos en su pared
3.- Grado funcional de Child-Pugh
4.- GPP > 12 mmHg
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Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal Ley de Frank-Laplace
La tensión parietal de la aorta tiene valores de 170 000 a
200 000 dinas/cm, lo cuál corresponde a un radio de 1.5 cm
y a una presión de 100 mm Hg. Los capilares cuya tensión
parietal es de solo 16 a 17 dinas/cm (0.0005 cm) y su
presión interna (17 a 25 mmHg). El diámetro pequeño de
los capilares es una propiedad que les permite soportar
presiones relativamente grandes aunque su pared sea lábil.
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Hemorragia variceal Evidencias del rol de la presión portal (PP) en la
hemorragia variceal
• No se registra sangrado variceal en pacientes PP menor
de 12 mmHg
• Los pacientes tratados farmacológicamente que
disminuyen su PP por debajo de ese limita permanecen
libres de sangrado
• Los controles no tratados que espontáneamente
descienden PP menor a 12 mmHg no resangran
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Hemorragia variceal
Factores precipitantes del evento agudo
• Ritmo circadiano de la hemorragia:
7-9, 19-23 hrs
• Incremento del riego sanguíneo digestivo postprandial
(aumenta PP=14%)
• Infecciones bacterianas en el cirrótico
– Estudio multicentrico: mayor sangrado en pacientes
infectados (8 vs 2 % sobre 1060 cirróticos)
Rev. Esp de gastroenterología ag 2007
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Hemorragia variceal
Factores de riesgo HDA por VE
1.Riesgo de rotura VE es proporcional a:
– Tamaño VE
– Presión variceal (P portal) (Ley de Laplace)
2.Estadio avanzado de cirrosis
3.Postprandio
4.Ingesta alcohólica
5.Infecciones Rev. Esp. de gastroenterología ag. 2010
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Hemorragia variceal
Gastroenterology Clinics of North America. 2000.29(2):337-371.
Presión intravariceal y riesgo de sangrado
Presión variceal (mmHg)
Incidencia de sangrado(%)
<13 0
<13 y >14 9
<14 y >15 17
<15 y >16 50
>16 72
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Hemorragia variceal
Evaluación
Sin repercusión hemodinámica ???
-TA sistólica >110mmHg
-FC <100xmin.
-Ausencia de ortostatismo
-Piel, color, temperatura
Shock oculto
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Hemorragia variceal
Evaluación
Con repercusión hemodinámica
-TA sistólica <110mmHg.
-FC >100xmin.
-Cambios con ortostatismo.
-Evidencia de hipoperfusión
(palidez, LLc, alt.alerta, oliguria).
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Hemorragia variceal
Hemorragia Acidosis
Hipotermia Coagulopatía
Muerte
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Hemorragia variceal
Tratamiento del sangrado por varices
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Hemorragia variceal
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Hemorragia variceal Evaluación y Tratamiento:
• A, B, C, reanimación.
• Hemorragia activa o no.
• Tratamiento especifico
• Endoscopia: 85% precisión diagnóstica
• Prevenir complicaciones
Hemorragia variceal
Sospecha de sangrado variceal
• Medidas generales
• Manejo de complicaciones asociadas
• Tratamiento farmacológico precoz
• Terlipresina
• Octreotide
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Hemorragia variceal
Hemorragia variceal
Medidas generales
• Reposición cuidadosa de la volemia (Hcto 21-27%)
• Prevención de las infecciones
• Tratamiento de la encefalopatía (Lactulosa)
• Monitoreo de la función renal (40 ml/hora)
• Intubación endotraqueal (encefalopatía)
• Corrección de la coagulopatía ???
Hemorragia variceal
Reposición de la volemia
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Hemorragia variceal
Reposición excesiva
• Ausencia de Compliance
• Resangrado Iatrogénico
• Política Transfusional:
Restrictiva 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
basal reposicion
normal
cirrotico
Presión Portal
Hemorragia
Shifting LEC → IV + REPOSICIÓN
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Hemorragia variceal
La reposición de todo el volumen perdido determina:
• Mayor riesgo de resangrado
• Ascitis, edema e hipertensión intrabdominal
Hemorragia variceal Bases fisiopatológicas del tratamiento
farmacológico
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Hemorragia variceal
Fármacos
I.Vasoconstrictores esplácnicos
Control sangrado variceal 80 %
1.Vasopresina: Complicaciones por alta
vasoconstricción extraesplácnica: Debe
asociarse con nitroglicerina IV
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Hemorragia variceal Fármacos
I.Vasoconstrictores esplácnicos
2.Terlipresina
– Mayor vida media: bolos IV cada 4-6 hrs.
– Menor efecto extraesplácnico: menores complicaciones
– Único que disminuye mortalidad
– Disminuye riesgo SHR
3.Somatostatina
4.Ocreotide
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Hemorragia variceal
Terlipresina
• Indicación: desde la sospecha de HDA variceal
• Contraindicciones: Embarazo
• Uso con precauciones:
Coronariopatía, insuficiencia cardiaca, HTA
severa, asma.
• Interacciones:
Propofol: Riesgo de bradicardia extrema
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Hemorragia variceal
Terlipresina
• Administración: Bolos IV en 2 minutos, con monitoreo ECG, PA
• Dosis:
– Hasta control de sangrado 1-2 mg c/4 hrs
Menos de 50 Kg: 1 mg
50 - 70 Kg: 1.5 mg
Más de 70 Kg: 2 mg
– Luego de detenida: 1 mg cada 4 hrs
• Duración de tratamiento: 3 días
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Hemorragia variceal
Terlipresina vs. Vasopresina
Igualmente efectivas
Terlipresina vs. Octreótido
Superior terlipresina por disminuir mortalidad
y costos
IMSS 2006
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Hemorragia variceal
Terlipresina vs. Sonda de balones
Monoterapia terlipresina tan efectivo como
el taponamiento esofágico
Terlipresina vs. Sonda Linton-Michel
Mejor la sonda pero con más resangrado
Terlipresina vs. Escleroterapia
Igualmente eficaces
Hemorragia variceal Terapia endoscópica más farmacológica vs terapia
endoscópica sola en sangrado variceal Sclero + Octreotide Besson, 1995
Ligation + Octreotide Sung, 1995
Sclero + Octreotide / ST Signorellu 1996
Sclero + Octreotide Ceriani, 1997
Sclero + Octreotide Signorelli, 1997
Sclero + ST Avgerinos, 1997
Sclero + Octreotide Zuberi, 2000
Sclero / ligation + Vapreotide Cales, 2001
TOTAL
Riesgo relativo
Bañares R et al, Hepatology 2002
0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
terapia endoscópica sola terapia endoscópica más farmacológica
Hemorragia variceal Tratamiento farmacológico
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Hemorragia variceal Terlipresina contracción de músculo liso
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Hemorragia variceal
Fortalezas de Terlipresina
Menor incidencia de re-sangrado
Menor mortalidad
Efecto prolongado
Fácil de manejar
Presencia internacional AASLD, OMS, SMH, la red
intecolegiada escocesa para uso de este fármaco
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Hemorragia variceal
Fortalezas de Terlipresina
Recomendada para el manejo del síndrome Hepato-
renal SHR
Farmaco-economía ahorro por:
Disminuye días estancia, procedimientos, consumo de
insumos, costos institucionales disminuye la perdida
de AVISA.
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Hemorragia variceal
Precauciones
Vigilancia de la tensión arterial, de la frecuencia
cardiaca, del equilibrio hidro-electrolítico, y cuidado
cuando se administre en pacientes hipertensos o con
insuficiencia cardiaca.
Solo se administra por vía intravenosa
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Hemorragia variceal
Precauciones
Aumenta efecto hipotensor de los betabloqueadores
Reduce frecuencia y el gasto cardiaco
Uso racional en pacientes bajo efectos de sedación por
propofol o sufentanil
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Hemorragia variceal
Contraindicaciones
Embarazo
Insuficiencia renal crónica
Mayores de 70 años
Pacientes asmáticos e insuficiencia respiratoria
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Hemorragia variceal
Evitar complicaciones Cirrosis Antibioticos
Ciclo corto de ATB (7 días) en todo cirrótico con
HDA de cualquier etiología
1.Norfloxaina 400 mg cada 12 hrs VO
2.Ciprofloxacina IV o VO
3.Ceftriaxona 1 gr/día IV
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Hemorragia variceal
Resumen
1. Sospecha precoz HDA variceal
2. ABC: cautela en reposición
(Hipotensión permisiva, Hb ~ 8)
3. Método de barrera
4. Farmacoterapia terlipresine
5. Monitoreo continuo
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Hemorragia variceal
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