El Programa de Cronicidad en El Programa de Cronicidad en Catalunya:una gran oportunidad para la práctica enfermerapráctica enfermera
Estructura de la sesión
• Un escenario población más envejecida y con mayor cronicidady con mayor cronicidad
• Impacto “multimorbilidad”• Incorporación de un modelo atención al ppaciente crónico complejo
• Compartir datos para construir un modelo identificación pacientes a riesgoidentificación pacientes a riesgo
• Sistemas de Información proactivos• Marco evaluativo, Contratación eIncentivos
• Hacia un nuevo modelo de atención integrado sanitario y socialintegrado sanitario y social
2PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
El entorno: incremento personas mayores
31,9%35,0%
> 65a > 80a
En el año 2050:
24,1%
29,2%
25 0%
30,0%a o 050
La tercera parte población será mayor 65 años y el 12% mayor de 80 años
17,0% 17,2%19,6%
,
20,0%
25,0% de 80 años
9,7%11,2%
13,8%
,
9,4%
11,8%
10 0%
15,0%
5,2% 5,5% 5,7% 6,1% 6,5% 7,2%8,2%
1 2% 1 5% 1,9%3,0%
3,9%5,1%5,9%
7,2%
,
5,0%
10,0%
0,6% 0,7% 0,7% 0,7% 0,9% 1,0% 1,2% 1,5% 1,9%
0,0%1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049
F t INE i 2011
3
Fuente: INE, proyecciones 2011
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
Enfermedades crónicas que generan mayor consumo de recursos y mayor mortalidad
3321Tumores
Porcentaje de muerte por causa y sexo
11
Porcentaje de recursos consumidos del sistema
128
Enferm. del sistemarespiratorio
Enferm.del sistemacirculatorio 33
2126
Tumores 11
15
9
3
4
7
8Enfermedadesmentales
Enferm. del sitema nervioso
respiratorio
9
9
55
3
53Causas externas
f d
Enferm. delsistema digestivo El 53% de los recursos
económicos del sistema
3
3
3
2
3
5
Sintomas y signos l d fi id
Enferm. del sistema genitourinario
Enferm. endocrinas
HombresMujeres
económicos del sistema son consumidos por las cinco principales causas de muerte todas crónicas
32
22
2
Resto de causas
Enferm. Infecciosas
mal definidos de muerte, todas crónicas
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
Font: Departament de Salut, Registre de Mortalitat de Catalunya, 2009
Multimorbiditdad en Cronicidad
DepresiónCáncerp
HTALa mitad de los pacientes con EPOC, Ins Cardiacay Ictus tienen 5 ó más
ó
HTA
problemas crónicos concurrentes
AsmaDiabetes
EPOC
Asma
Ictus
Source: Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart book. Baltimore, MD. 2011.
>5+Ins Card +4+3+2+11
Multimorbilidad y Hospitalizaciones urgentes
3+ H
La multimorbilidad es directamente
2+ H
es directamente proporcional al Nº ingresos
1+ H
N ingresos hospitalarios
6+542‐30 1
Source: Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart book. Baltimore, MD. 2011.
6+54 2 30‐1Nº enfermedades crónicas
Multimorbilidad y Atención domiciliaria
13+ D
La multimorbilidad es directamente proporcional al Nº
1-12 D
proporcional al Nº visitas domiciliarias > 13 visitas/año
6+542‐30 1
Source: Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart book. Baltimore, MD. 2011.
6+54 2 30‐1Nº enfermedades crónicas
Multimorbilidad incrementa costes
6+
COSTE12%6+
5
12%
43%4 6+
2‐3 5
4
0‐1 2‐3
Source: Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart book. Baltimore, MD. 2011.
Nº enfermedades crónicas0‐1
Hospitalizaciones por grupos diagnósticos > 70 a.
Insuficiència cardíaca congestiva
70 y más años
IC
Pneumònia (excloent-ne per tuberculosi i MTS)
Malaltia pulmonar obstructiva crònica i bronquièctasi MPOCIC
Hipertensió amb complicacions i hipertensió
Pneumònia per aspiració d'aliments o vòmits
Infeccions de vies urinàries
Infeccions i ulcera crònica pell
Diabetis mellitus amb complicacions
Hipertensió amb complicacions i hipertensió secundària
Trastorns del metabolisme hidroelectrolític
Asma
p
Hipertensió essencial
Deliri, demència i altres trastorns cognitius i amnèsics
0 4000 8000 12000 16000
Font: DGPRS. Dep Salut, 2013
A70+ Tasas hospitalización por ámbitos territoriales (x 1.000 hab)( )
120 Taxa cruaTaxa estandarditzada
80
100
60
20
40
0
Estratificación riesgo población Inglaterra
X 18 6X 18,6
X 5,5
Lo hicieron solo con datos CMBD hospital !!!datos CMBD hospital !!!
Base datos única para elaborar estratificación
Datos aseguradosRegistro Central
Fuentes de datos
Datos aseguradosNIA, datos demográficos
Registro Central Asegurados
Problemas salud
Mortalidad (INE)
Base datos diagnósticosCMBD‐Hospital
Problemas salud
NIA, tipus_codi, codi, data dx ,UP, tipus_UP
“Contactos”/Hospital.
CMBD‐At. Prim.
CMBD‐S. Mental
NIA, dates contacte ,UP, tipus_UP, urgent, CatSalut, T_act.
CMBD‐SS
CMBD‐Ucias
F i (A FarmaciaFarmacia (At. Primaria y Hospital)
FarmaciaNIA, ATC, data dispensació, unitats,
Import
12Divisió d’Anàlisi de la Demanda i de l’Activitat
Arquitectura CRG y niveles de agregaciónAgrupación estándar 1 000 ó dAgrupación estándar 1.000
grupos (CRG)Agrupación agregada 40 grupos
Est 9: CondicionesEst 9: CondicionesEstado de salud CRG Básico
Nivel Gravedad Estado 9Estado 9
Est. 9: Condicionesalta necesidadEst. 9: Condicionesalta necesidad
Est. 8: Tumores severosEst. 8: Tumores severos
History of Heart TrasplantHistory of Heart Trasplant
Metastasic Colon MalignancyMetastasic Colon Malignancy
11 44
11 44
alud
Estado 8Estado 8
Estado 7Estado 7
Estado 6Estado 6Est. 7: E. Crónica 3 o más órganosEst. 7: E. Crónica 3 o más órganos
Est. 6: E. Crónica Est. 6: E. Crónica
IC + Diabetes + MPOCIC + Diabetes + MPOC
IC + DiabetesIC + Diabetes
11 66
11 66 tado
de
sa Estado 6Estado 6
Estado 5Estado 5
Estado 4Estado 4
en 2 órganosen 2 órganos
Est. 5: E. CrónicaEst. 5: E. Crónica
IC + DiabetesIC + Diabetes
DiabetesDiabetes
11 66
11 44
Es Estado3Estado3
Estado2Estado2
Est. 4: E. Crónica menor diversos órganosEst. 4: E. Crónica menor diversos órganos
Est. 3: E. Crónica menorEst. 3: E. Crónica menor
Migraña + HiperlipidemiaMigraña + Hiperlipidemia
MigrañaMigraña
11 44
11 22
Estado 1Estado 1
11 22 33 44 55 66
menormenor
Est. 2: E. agudaEst. 2: E. aguda NeumoníaNeumoníaEn la agrupación estándar (estado de salud, CRG básico y nivel de gravedad) obtenemos
Nivel de gravedad
Est. 1: SanosEst. 1: Sanos SanoSanoCRG básico y nivel de gravedad) obtenemos una información básica sobre estado de salud y nivel de gravedad en menos de 40 grupos
Más de 1000 subgrupos. Inmanejable !!!
Prevalencia personas con Multimorbilidad
14
Prevalencia personas con Multimorbilidad
Fuente: MSIQ, Catsalut, 2013
Estratificación población y riesgo de ingreso
Identificación l Medidas CRG RSC Riesgo en la
población
Medidas proactivas
Tipificación y Segmentación por Identificación y p yclasificación personas según Riesgo
el manejo proactivo subgrupos poblacionales
yRegistro a Historia Clínica
Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de CatalunyaPrograma de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya
Impacto distribución diferentes segmentos
1% 18% 133% 10.992€ 13% 13%
POBLACIÓN TASA MORTALIDAD
TASA HOSPITAL.
COSTE ESTIMADA
% ACUMULADO
% 8% 33% 0 99 € 3% 3%
2% 7% 57% 5.872€ 13% 26%
8% 3% 28% 3.162€ 28% 54%
17% 1% 14% 1.411€ 25% 79%
72% 0% 2% 282€ 21% 100%
Gasto estimado per cápitaGasto medio (€)
Gasto estimado per cápita
Consulta Externa
Farmacia
Ingresos Urgentes
Atención Primaria
Edad
Gasto medio (€)
Gasto estimado per cápitaGasto medio (€)
Consulta Externa
Farmacia
Ingresos Urgentes
Atención Primaria
EPOCDiabet. Demenc Card. AVCMent. Cirros. Ins. R. I. Card. Fail. Neopl.HIV
El Plan de Salud 2011 - 2015Nueve líneas de actuación
Programas de salud: ITres ejes de transformación
Programas de salud: más salud y para todos y mejor calidad de vida
1.Objetivos y programas de Salud
2. Un sistema
3. Un sistema
4. Un
Transformación del modelo de asistencia: mejor calidad
IIsistema más orientado a los
sistema más resolutivo desde los
sistema de más calidad en la alta mejor calidad,
accesibilidad y seguridad en las intervenciones sanitarias
5. Mayor enfocamiento hacia los pacientes y familias
a los enfermos crónicos
primeros niveles
especiali-zación
Modernización del modelo organizativo: un sistema sanitario más sólido y sostenible
III
7. Incorporación del conocimiento profesional y clínico 6. Nuevo modelo de contratación de la atención sanitaria
8. Mejora del gobierno y participación en el sistemamás sólido y sostenible
Para cada línea de actuación se desarrollan una serie de proyectos estratégicos, que suman en total los 32
9. Potenciación de la información, transparencia y evaluaciónj g y p p
proyectos estratégicos, que suman en total los 32 proyectos estratégicos del Plan de Salud
Lineas estratégicas Programa Cronicidad
2.1 Implantar procesos clínicos integrados
2.2 Potenciar los programas de protección, promoción y prevención
2 3 A t bili ió d l 2.3 Autoresponsabilización de los pacientes y cuidadores y fomento de la autocura
2.4 Desarrollar alternativas asistenciales en un sistema integrado
2 5 Desplegar programas territoriales de 2.5 Desplegar programas territoriales de atención a los pacientes crónicos complejos
2.6 Implantar programas de uso racional del medicamento
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
2.1. Procesos Clínicos Integrados
• Consensuar en Guías Practica Clínica de referencia para • Consensuar en Guías Practica Clínica de referencia para los 4 procesos clínicos priorizados año 2012: MPOC-Asma, IC, Diabetes, Depresión, p
• Definir los “Elementos Clave del Proceso” dentro de cada Proceso Clínico Integrado
• Identificar registros clave que serán incorporados a HCCC y utilizados en el modelo evaluación Catsalut.
• Diseñar e implementar Rutas asistenciales a nivel local en todas las Regiones sanitarias y Sectores.
• Proponer indicadores relacionados con procesos clínicos • Proponer indicadores relacionados con procesos clínicos priorizados conjuntamente con AIAQS
• Acuerdos entre clínicos en “SITUACIONES”: 0. Diagnóstico, 1. Acuerdos entre clínicos en SITUACIONES : 0. Diagnóstico, 1. Estabilidad Clínica, 2. Exacerbación, 3. Dificultad Manejo, 4. Planificación al alta, 5. Avance a Enf. Crónica Avanzada
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
Autorresponsabilidad del paciente y fomento del la autocuidado
Mapa desplegamiento Paciente Experto Cataluña 2006-2013
126 EAP 2 HOSPITAL
3170 PARTICIPANTES 2 HOSPITAL
166PACIENTES EXPERTOS
213 GRUPOS
484PROFESIONALES OBSERVADORES
Font: Programa Pacient Expert Catalunya ® 2013
PROGRAMA DE PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT (PPAC)
Enfermedad Crónica Avanzada
SANOS
33%
PCnoC
62%
PCC
3 5%
MCA
1 5% MT DOL
PROGRAMA DE PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT (PPAC)
33% 62% 3,5% 1,5% MT DOL
ENFOQUE PREVENTIVO AUTONOMIA PACIENTEENFOQUE PREVENTIVOENFOQUE ATENCIÓN
ENFOQUE PALIATIVO AUTONOMIA PACIENTE
COORDINACIÓN EQUIPOS
Font: Blay C. PPAC, 2012
¿PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO?Dos grandes perfiles clínicos:
• Presencia de diversas enfermedades crónicas de manera concurrente • Presencia de diversas enfermedades crónicas de manera concurrente (perfil o situación de multimorbididad grave)
• Presencia de enfermedad de órgano específico en situación clínica grave que cursa con insuficiencia: claudicación de órgano o sistema grave, que cursa con insuficiencia: claudicación de órgano o sistema (insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal crónica, demencia, esquizofrenia, depresión)
Otros grupos de pacientes:
• En el ámbito de la salud mental: transtorno mental severo (TMS), En el ámbito de la salud mental: transtorno mental severo (TMS), esquizofrenia y disfunción intelectual con transtorno de conducta
• Demencia evolucionada (¿siempre o cuando viene acompañada por ( p p pmultimorbididad?)
C t í ti ífi dif i d
¿PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO ?Características específicas y diferenciadoras:
• Alta probabilidad de padecer crisis en la evolución natural de estas enfermedades crónicas, con alta sintomatologia y mal control de , g ysíntomas
• La evolución de la situación es dinámica. Requiere seguimiento y vigilancia en el tiempovigilancia en el tiempo
• Alta utilización de servicios de hospitalización urgente con diferentes episodios de ingreso y de utilización de visitas a urgencias
• A menudo, la situación de las enfermedades es progresiva / avanzada y tiene un pronóstico de vida limitado
Utili ió d l d d fà h • Utilización de un elevado consumo de recursos y fàrmacos, muchas veces innecesarios, que pueden producir efectos adversos
• Requiere de la participación de más de un professionalq p p p
• Activar y gestionar el acceso a diferentes dispositivos y recursos, necesarios en el proceso de atención, especialmente en situación de agudización o de crisis Se requieren vías preferentes de atenciónagudización o de crisis. Se requieren vías preferentes de atención
Plan de Salud 2011-2015: dos perfiles de complejidadPlan de Salud 2011 2015: dos perfiles de complejidad
PCC: MACA:PCC:
Paciente con multimorbilidad o
MACA:
Pronóstico de vida limitado, altasmultimorbilidad o
enfermedad o condición única que comporta gestión clínica difícil
limitado, altas necesidades, orientación pallativa, planificación de decisions avanzadasgestión clínica difícil de decisions avanzadas
La estratificación puede ser un elemento de soporte en la identificación de personas con alta probabilidad de estar en esta condición, pero se requiere valoración y validación clínica y enfermera (imprescindible!!!)
27
PCC: Paciente Crónico Complejo
MACA: Enfermedad Crónica Avanzada
-Los centros asistenciales que tengan pacientes clasificados y marcados de estas dos tipologías, pueden publicar este marcaje en HC3-El visor del profesional de la HC3 ha de permitir al profesional que El visor del profesional de la HC3 ha de permitir al profesional que consulta, ver de forma sencilla y destacada esta clasificación- La clasificación / marca ha de estar presente en todas las pantallas, dado la importancia del casopantallas, dado la importancia del caso-Se incorpora en versión junio 2013 a HC3 la estratificación con CRGs
Pla Intervenció Individualitzat Compartit (PIIC)Plan Intervención Individual Compartido
Problemas salud relevantesMedicación activaAlergiasRecomendaciones “en caso de crisis”Plan decisiones anticipadasRecursos o dispositivos utilizadosV l ió ltidi i lValoración multidimensionalCuidador/ En quién delega decisionesInformación adicional de interés
CHECK LIST SOPORTE DESPLIEGUE MODELO ATENCIÓNA LA COMPLEJIDAD
S i i 1 Id tifi ió i t PCC/MACA 2 Pl Se prioriza: 1. Identificación y registro PCC/MACA, 2. Plan Intervención Compartido 3. Acuerdo en Ruta que hacer en caso agudización y en planificación al alta 4. Modelo 7 x 24
Evolución de personas con condición PCC/MACA
“Marcaje” disponible desde Enero 2013 !
7644080000
9000015 April 31 May 31 July 31-des
64117
50000
60000
70000 Objetivo incial Plan Salud(!):25.000 pacientes
3210037500
30000
40000
50000p
crónicos complejos debían ser identificados en
9980 1174518632
3613
22245
540012300
10000
20000
30000 identificados en 2015En Abril 2014 más de 90 000
17653613
0PCC MACA TOTAL
más de 90.000 pacientes han sido incluidos
Estratificación población y riesgo de ingreso
Identificación l Medidas CRG RSC Riesgo en la
población
Medidas proactivas
Tipificación y Segmentación por Identificación y p yclasificación personas según Riesgo
el manejo proactivo subgrupos poblacionales
yRegistro a Historia Clínica
Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de CatalunyaPrograma de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya
Publicación en HC3 estratificación y diferentes niveles de riesgodiferentes niveles de riesgo
Grupo morbilidad y riesgo publicada2 veces al año2 veces al año
Descripción diferentes segmentos de riesgo
Visualitzación información CRG y Riesgo•CRG 7/5 •3 ingresos•Riesgo h i li ió 35%
I f ió CRG
hospitalización 35%
Información CRG(carga morbilidad),
severidad y Riesgo severidad y Riesgo hospitalización
PCC
Incluido en Gestión de Casos
Selección pacientes por CRG + Nº ingresos últimos 12 meses + RIESGO Ingreso próximos 12 meses
Situación actual indicadores paciente crónico
Indicadores Atención Primària
Atención hospitalària
Hospitalizaciones Evitables + -
Cobertura programa Atención + -p gDomiciliariaResultados en salud: buen control, proceso y tratamiento
++ -proceso y tratamientoTasa Reingresos en procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca
- ++
Tasa Hospitalización “urgente” o “no programada” en pacientes MPOC y Ins Cardiaca
- -
Planificación alta en programa PREALT + -
Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA
- +programa POSTALTAValoración “Calidad Vida” - -
Nuevos modelos Evaluación: “Triple Aim”(Triple Dimensión)
Population
H lth l d S l dó Health • Resultados en Salud. Ej: Indicadores incorporados en evaluación AP (buen
t l E C ó i ) )
Evaluación y compra de”Atención control E. Crónicas),...)Integrada” o “Integración clínica”
Experience Per Capita
clínica
Experience
of Care
Per Capita
Cost
• Calidad de Vida
• Satisfacción
• Costes
• Utilización servicios: • Satisfacción Utilización servicios: Hospitalizaciones Evitables, Reingresos
Quality and Outcomes Framework NHS England
Por cierto el NHS sólo se hizo con los médicos de hizo con los médicos de familia !!!
SISAP: Sistema Información Profesionales
Pantalla visualización indicadores por parte de médicos y enfermeras (!). Carga datos mensual
Visualización resultado indicadores evolución 6 años
ATDOM: Valoración integral
D 63 7% E 2008 92 40% Di 2013De 63,7% en Enero 2008 a 92,40% a Dic 201345% mejora en 6 años
HTA: buen control TA
+1,6% variación en último año
68 60 69,70 70
75
63,89 65,60
68,60 69,70
65
70
59,34
62,14 ,
60
55,67 55
50Jan 2007 Dec 2008 Dec 2009 Dec 2010 Dec 2011 Dec 2012 Dec 2013
Valoración integral en Atención domiciliaria
+4,4% variación en último año100
78,43 81,53 88,50 92,40
80
90
100
65,11 68,63
60
70
80
29 05 40
50
29,05
20
30
0
10
Gen 2007 Des 2008 Des 2009 Des 2010 Des 2011 Dec 2012 Dec 2013Gen 2007 Des 2008 Des 2009 Des 2010 Des 2011 Dec 2012 Dec 2013
Propuesta actual indicadores paciente crònic
Indicadores Atención Primaria
Atención Hospitalaria
Hospitalizaciones Evitables ++ ++Cobertura programa Atención Domiciliaria
++ -DomiciliariaResultados en salud buen control, proceso y tratamiento
++ ++
óTasa Reingresos en procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca
++ +++
Tasa Hospitalización “urgente” o “no ++ ++p gprogramada” en pacientes MPOC y Ins CardiacaPlanificación alta en programa PREALT ++ -Planificación alta en programa PREALT ++Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA
- ++
Valoración “Calidad Vida” ++ ++
MSIQ. Indicadores de Calidad AsistencialMSIQ: http://146.219.25.61/msiq/index.htmlMSIQ: http://146.219.25.61/msiq/index.html
Indicadores de admisiones por cada EAP
Servei Català Salut. División de Registros
44
• Indicadores de admisiones por cada EAP• 14 enfermedades crónicas• Benchmarking con diferentes estándares
Hospitalizaciones y Reingresos Cataluña
Información cargada mensualmente!!!
Hospitalizaciones potencialmente evitables “sintético” a 31 Dic 2013
−6,5 %en 24 en 24 meses
Incluye: EPOC, IC, neumonía, complicaciones DM, asma, inf. V. Urinarias, deshidratación, HTA
Tasa Hospitalización potencialmente evitable en complicaciones EPOC evitable en complicaciones EPOC
Disminución 13 3% entre Dic 2011 a Dic 2013 (24 meses)Disminución 13,3% entre Dic. 2011 a Dic. 2013 (24 meses)
Tasa Hospitalización potencialmente evitable en Ins Cardiaca evitable en Ins Cardiaca
Disminución 3% entre Dic 2011 a Dic 2013 (24 meses)Disminución 3% entre Dic. 2011 a Dic. 2013 (24 meses)
Nueva tendencia!
Source: MSIQ CatSalut
Incremento del 25% desde 2006 a 2011
Source: MSIQ, CatSalut
Visión Hospitalizaciones Evitables por ABS
Complicaciones diabetes
EPOC
diabetes
EPOC Información disponible a nivel Área Básica Asma
Ins. Cardiaca de Salud
Reingresos IC a 30 días
Reingresos en problemas crónicos: buena práctica en IC
Reingresos IC a 30 días
Reingresos IC a 90 días
Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia l i d á ti frelacionados con práctica enfermera
EPOC: Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia EPOC: Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia relacionados con práctica enfermera: educación sanitaria para utilización adecuada de inhaladores, vacunación antigripal,…
Objetivos 2014 “Atención a pacientes en situación complejidad (PCC y MACA)en situación complejidad (PCC y MACA)
Publicar en HC3 tipificaciones CRGs y atributos de riesgo. Facilitar edición listados pacientes. Facilitar edición listados pacientes. Posibilitar listar en función de riesgo futuroDiseño e implantación Ruta Asistencial Atención Complejidad en cada Sector o “territorio natural” cada Sector o territorio natural Implantación del programa PCC/MACA en el territorio con cobertura mínima 1-1,5% población como PCC i MACA respectivamente
ó óProporción 25% PCC/MACA con Plan Intervención Compartido elaboradoProporción superior al 80-90% PCC/MACA con Plan de cuidados individualizadoDisminución ajustada y adaptada de hospitalizaciones urgentes “sintético” y específico EPOC y IC Diseñar e iniciar implementación Modelo colaborativo atención integrado social y sanitario en un mínimo de 1 territorio en cada área de gestióng
Atención integrada social y
it i sanitaria (“Integrated Health and Health and Social Care”es una alta prioridad de policy en I l tInglaterra
https://www.gov.uk/government/policies/making-sure-health-and-social-care-services-work-together
Bases para la Atención Integrada Social y Sanitaria en Catalunya:Sanitaria en Catalunya:
PIAISSPIAISSPIAISSPIAISS
25 Febrero 2014:N A d d Nuevo Acuerdo de Gobierno donde se ha puesto en marcha un nuevo Acuerdo de Gobierno para impulsar Plan Atención Integrada gSocial y Sanitario
Se reporta a Se reporta a Departamento de Presidencia
Nuevo modelo Atención Integrada en Catalunya
Rutas asistenciales:•Abordaje multiprofesional potenciando At Primaria Valoración conjunta Estratificación: potenciando At. Primaria•Cuidados Transicionales•Atención a Residencias de calidad
Valoración conjunta + Plan Intervención conjunto
Estratificación: identificando necesidades poblacionales
•Modelo 7 x 24
ÓLiderazgo clínico y profesional
Gobernanza: Órganos de Gobierno salud y social local
Historia Clínica y Social Compartida
Marco evaluativo Alineación Incentivos. Planificación y Compra Cambio cultura A t id d
FACILITADORES
común Planificación y Compra conjunta
Cambio cultura. Gestión del cambio
Autocuidado
Estrategia MultipalancaEstrategia Multipalanca: Diversas intervenciones al mismo tiempo: Diversas intervenciones al mismo tiempo
Aportación de la enfermera Potenciar cartera de servicios enfermera de atención primaria en atención de diferentes procesos crónicos: potenciar atención proceso EPOC y Ins. Cardíaca, racionalizar otros (diabetes, HTA,...)p y , ( , , )Aportar a la cartera servicios de enfermería en AP recomendaciones basadas en práctica enfermera basada en evidencia científica ya disponibleDesarrollar programas específicos y diferenciados de atención a pacientes con mayor perfil de riesgo: Paciente Crónico Complejo / Enfermedad Crónica AvanzadaDesarrollar un “modelo” de gestión de casos: posibilidad de aplicar diferentes modelosElaboración y formulación de Planes de cuidados individualizadosPotenciar estrategias de Planificación al alta y cuidados transicionales para asegurar y garantizar el continuum asistencial en personas en situación objetiva de riesgo de reingresoRecomendaciones sobre el seguimiento adecuado de niños con enfermedades crónicas, especialmente en casos de determinados problemas de salud como serían asma infantil y obesidad infantil
Aportación de la enfermera Programas de atención domiciliaria coordinados con los servicios sociales para pacientes en los que concurran simultáneamente cronicidad y dependenciay pPotenciar servicios de atención telefónica proactiva con diferentes modelos posiblesDesarrollar competencias profesionales para el abordaje de la atención Desarrollar competencias profesionales para el abordaje de la atención paliativa de pacientes crónicos en situación de enfermedad crónica avanzada y/o situación de final de vida. Organizar dispositivos con capacidad de respuesta para pacientes g p p p p pcrónicos complejos en situación de crisis y agudización en horario nocturno y en fines de semana, garantizando servicio 7 x 24.Fomento Autocuidado para facilitar que los pacientes y sus cuidadores sean co-responsables en el proceso de atención. Recomendaciones concretas respecto a contenidos formativos y rotaciones de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria y el desarrollo de competencias avanzadas en atención paciente crónicoSelección pacientes mediante Estratificación + Validación clínica y Mirada enfermera
www.gencat.cat/salut/pladesalut
60