FICHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE
PATROCINANTES (Complete en caso de nueva afiliación.)
NOMBRE COMPLETO FIRMA PATROCINANTE
DOMICILIO Y DATOS DE CONTACTO
SEXO NIVEL EDUCACIONAL
Nº
FECHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE Nº Y FECHA DE RECEPCIÓN
NOMBRE COMPLETO
FIRMA SOLICITANTE
FIRMA SECRETARIO/A GENERAL FIRMA PRESIDENTE/A
SERVICIO ELECTORAL
FIRMA PATROCINANTE
PERTENENCIA A PUEBLO INDÍGENA U ORIGINARIO (Marque si se considera perteneciente a alguno.)MAPUCHE AYMARA RAPA NUI LICAN ANTAI QUECHUA COLLA DIAGUITA KAWÉSQAR YAGÁN O
YÁMANA
OTRO (Especifique)
Por este acto, declaro en forma libre y soberana mi firme voluntad de ser militante o afiliado(a) del Partido Socialista de Chile, mi adhesión a su Declaración de Principios y su programa, y mi compromiso de luchar incansablemente desde sus filas por un Chile más justo e inclusivo, ejercer mis derechos y cumplir con mis deberes establecidos en el Estatuto, mantener una conducta ética consecuente con sus valores y actuar con probidad, respeto, fraternidad y solidaridad, honrando los principios fundacionales y la historia del socialismo chileno.
Adjunto a esta solicitud una fotocopia de mi cédula de identidad vigente.
NUEVA AFILIACIÓN REFICHAJE
TELÉFONO
ACTUAL ADHERENTE
ficha_afiliacion_SERVEL_2019.pdf 1 24-09-19 17:18
FICHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE
PATROCINANTES (Complete en caso de nueva afiliación.)
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SECRETARÍA NACIONAL DE ORGANIZACIÓN
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PERTENENCIA A PUEBLO INDÍGENA U ORIGINARIO (Marque si se considera perteneciente a alguno.)MAPUCHE AYMARA RAPA NUI LICAN ANTAI QUECHUA COLLA DIAGUITA KAWÉSQAR YAGÁN O
YÁMANA
OTRO (Especifique)
Por este acto, declaro en forma libre y soberana mi firme voluntad de ser militante o afiliado(a) del Partido Socialista de Chile, mi adhesión a su Declaración de Principios y su programa, y mi compromiso de luchar incansablemente desde sus filas por un Chile más justo e inclusivo, ejercer mis derechos y cumplir con mis deberes establecidos en el Estatuto, mantener una conducta ética consecuente con sus valores y actuar con probidad, respeto, fraternidad y solidaridad, honrando los principios fundacionales y la historia del socialismo chileno.
Adjunto a esta solicitud una fotocopia de mi cédula de identidad vigente.
NUEVA AFILIACIÓN REFICHAJE
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YÁMANA
OTRO (Especifique)
Por este acto, declaro en forma libre y soberana mi firme voluntad de ser militante o afiliado(a) del Partido Socialista de Chile, mi adhesión a su Declaración de Principios y su programa, y mi compromiso de luchar incansablemente desde sus filas por un Chile más justo e inclusivo, ejercer mis derechos y cumplir con mis deberes establecidos en el Estatuto, mantener una conducta ética consecuente con sus valores y actuar con probidad, respeto, fraternidad y solidaridad, honrando los principios fundacionales y la historia del socialismo chileno.
Adjunto a esta solicitud una fotocopia de mi cédula de identidad vigente.
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ACTUAL ADHERENTE
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