domicilio y datos de contacto patrocinantes · ficha_afiliacion_servel_2019.pdf 1 24-09-19 17:18....

3
FICHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE PATROCINANTES (Complete en caso de nueva afiliación.) NOMBRE COMPLETO FIRMA PATROCINANTE DOMICILIO Y DATOS DE CONTACTO SEXO NIVEL EDUCACIONAL FECHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE Nº Y FECHA DE RECEPCIÓN NOMBRE COMPLETO FIRMA SOLICITANTE FIRMA SECRETARIO/A GENERAL FIRMA PRESIDENTE/A SERVICIO ELECTORAL FIRMA PATROCINANTE PERTENENCIA A PUEBLO INDÍGENA U ORIGINARIO (Marque si se considera perteneciente a alguno.) MAPUCHE AYMARA RAPA NUI LICAN ANTAI QUECHUA COLLA DIAGUITA KAWÉSQAR YAGÁN O YÁMANA OTRO (Especifique) Por este acto, declaro en forma libre y soberana mi firme voluntad de ser militante o afiliado(a) del Pardo Socialista de Chile, mi adhesión a su Declaración de Principios y su programa, y mi compromiso de luchar incansablemente desde sus filas por un Chile más justo e inclusivo, ejercer mis derechos y cumplir con mis deberes establecidos en el Estatuto, mantener una conducta éca consecuente con sus valores y actuar con probidad, respeto, fraternidad y solidaridad, honrando los principios fundacionales y la historia del socialismo chileno. Adjunto a esta solicitud una fotocopia de mi cédula de idendad vigente. NUEVA AFILIACIÓN REFICHAJE TELÉFONO ACTUAL ADHERENTE

Upload: others

Post on 01-May-2020

7 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

FICHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE

PATROCINANTES (Complete en caso de nueva afiliación.)

NOMBRE COMPLETO FIRMA PATROCINANTE

DOMICILIO Y DATOS DE CONTACTO

SEXO NIVEL EDUCACIONAL

FECHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE Nº Y FECHA DE RECEPCIÓN

NOMBRE COMPLETO

FIRMA SOLICITANTE

FIRMA SECRETARIO/A GENERAL FIRMA PRESIDENTE/A

SERVICIO ELECTORAL

FIRMA PATROCINANTE

PERTENENCIA A PUEBLO INDÍGENA U ORIGINARIO (Marque si se considera perteneciente a alguno.)MAPUCHE AYMARA RAPA NUI LICAN ANTAI QUECHUA COLLA DIAGUITA KAWÉSQAR YAGÁN O

YÁMANA

OTRO (Especifique)

Por este acto, declaro en forma libre y soberana mi firme voluntad de ser militante o afiliado(a) del Partido Socialista de Chile, mi adhesión a su Declaración de Principios y su programa, y mi compromiso de luchar incansablemente desde sus filas por un Chile más justo e inclusivo, ejercer mis derechos y cumplir con mis deberes establecidos en el Estatuto, mantener una conducta ética consecuente con sus valores y actuar con probidad, respeto, fraternidad y solidaridad, honrando los principios fundacionales y la historia del socialismo chileno.

Adjunto a esta solicitud una fotocopia de mi cédula de identidad vigente.

NUEVA AFILIACIÓN REFICHAJE

TELÉFONO

ACTUAL ADHERENTE

ficha_afiliacion_SERVEL_2019.pdf 1 24-09-19 17:18

FICHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE

PATROCINANTES (Complete en caso de nueva afiliación.)

NOMBRE COMPLETO FIRMA PATROCINANTE

DOMICILIO Y DATOS DE CONTACTO

SEXO NIVEL EDUCACIONAL

FECHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE Nº Y FECHA DE RECEPCIÓN

NOMBRE COMPLETO

FIRMA SOLICITANTE

FIRMA SECRETARIO/A GENERAL FIRMA PRESIDENTE/A

SECRETARÍA NACIONAL DE ORGANIZACIÓN

FIRMA PATROCINANTE

PERTENENCIA A PUEBLO INDÍGENA U ORIGINARIO (Marque si se considera perteneciente a alguno.)MAPUCHE AYMARA RAPA NUI LICAN ANTAI QUECHUA COLLA DIAGUITA KAWÉSQAR YAGÁN O

YÁMANA

OTRO (Especifique)

Por este acto, declaro en forma libre y soberana mi firme voluntad de ser militante o afiliado(a) del Partido Socialista de Chile, mi adhesión a su Declaración de Principios y su programa, y mi compromiso de luchar incansablemente desde sus filas por un Chile más justo e inclusivo, ejercer mis derechos y cumplir con mis deberes establecidos en el Estatuto, mantener una conducta ética consecuente con sus valores y actuar con probidad, respeto, fraternidad y solidaridad, honrando los principios fundacionales y la historia del socialismo chileno.

Adjunto a esta solicitud una fotocopia de mi cédula de identidad vigente.

NUEVA AFILIACIÓN REFICHAJE

TELÉFONO

ACTUAL ADHERENTE

ficha_afiliacion_SERVEL_2019.pdf 2 24-09-19 17:18

FICHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE

PATROCINANTES (Complete en caso de nueva afiliación.)

NOMBRE COMPLETO FIRMA PATROCINANTE

DOMICILIO Y DATOS DE CONTACTO

SEXO NIVEL EDUCACIONAL

FECHA DE AFILIACIÓN / REFICHAJE Nº Y FECHA DE RECEPCIÓN

NOMBRE COMPLETO

FIRMA SOLICITANTE

FIRMA SECRETARIO/A GENERAL FIRMA PRESIDENTE/A

SOLICITANTE

FIRMA PATROCINANTE

PERTENENCIA A PUEBLO INDÍGENA U ORIGINARIO (Marque si se considera perteneciente a alguno.)MAPUCHE AYMARA RAPA NUI LICAN ANTAI QUECHUA COLLA DIAGUITA KAWÉSQAR YAGÁN O

YÁMANA

OTRO (Especifique)

Por este acto, declaro en forma libre y soberana mi firme voluntad de ser militante o afiliado(a) del Partido Socialista de Chile, mi adhesión a su Declaración de Principios y su programa, y mi compromiso de luchar incansablemente desde sus filas por un Chile más justo e inclusivo, ejercer mis derechos y cumplir con mis deberes establecidos en el Estatuto, mantener una conducta ética consecuente con sus valores y actuar con probidad, respeto, fraternidad y solidaridad, honrando los principios fundacionales y la historia del socialismo chileno.

Adjunto a esta solicitud una fotocopia de mi cédula de identidad vigente.

NUEVA AFILIACIÓN REFICHAJE

TELÉFONO

ACTUAL ADHERENTE

ficha_afiliacion_SERVEL_2019.pdf 3 24-09-19 17:18