Download - Diabetes Review Argentina 2 - Noviembre 2013
Metformina IR (immediate release) y Metformina XR (extended release) Dr. Martín Rodriguez
Hipoglucemias: Causas y estrategias para evitarla Dr. Gustavo J. Luján
Dapagliflozina: El riñón como nuevo target de tratamientoDra. Pilar Cean
Diabetes en el adulto de inicio juvenil (MODY)Dra. Gladys Andruini
Tratamiento de la DM en pacientes con regular control metabólicoDr. Antonio Palma
Evolución y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBTDra. María Cecilia Preiti
Diabetes y actividad físicaDr. Julio Norberto Szuster
Caso ClínicoDr. Hernán Carlos Franco
Neuropatía autonómica cardíaca (NAC)Dra. Raquel Urdaneta
Diabetes en el adulto mayorDr. Facundo A. Tornelli
Insulinas análogas vs. convencionales en internaciónDr. Antonio Saleme
Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles”Dr. Jorge Genesir
Denervación del simpático renal y metabolismo de la glucosa en hipertensos resistentesDr. Víctor Fabián Contreras
HTA, DBT y vasculopatía periférica secundarios a endocrinopatíaDra. Susana Nélida Lupi
El riesgo cardiovascular residual en pacientes diabéticos con DLPDr. Miguel Angel Ruboni
Hipertensión arterial y diabetesDr. Carlos Buso
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Nº 2 / OCTUBRE 2013
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PÁG. 50
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PÁG. 57Jardín de Monet en Giverny, 1900. Claude Monet (1840 – 1926). Pintor Impresionista francés. (PÁG. 66)
Director General
Maximiliano Pantano
Coordinación Editorial
Carolina De Angeli
Directora de Arte
Eliana Ponce
Diseño y Diagramación
Julieta Curdi
Editor Propietario
VCN Digital SRL.
Colaboran en este número
Dra. Gladys Andruini, Dr. Carlos Buso,
Dra. Pilar Cean, Dr. Víctor Fabián
Contreras, Dr. Hernán Carlos Franco,
Dr. Jorge Genesir, Dr. Gustavo J. Luján,
Dra. Susana Nélida Lupi, Dr. Antonio
Palma, Dra. María Cecilia Preiti,
Dr. Martín Rodriguez, Dr. Miguel Angel
Ruboni, Dr. Antonio Saleme, Dr. Julio
Norberto Szuster, Dr. Facundo A. Tornelli,
Dra. Raquel Urdaneta.
Día Mundial de la Diabetes
Este 14 de noviembre se conmemora un nuevo día de la
diabetes, instaurado dos décadas atrás con la intención de
aumentar la concientización en la comunidad sobre la impor-
tancia de la prevención, la detección precoz y el tratamiento
adecuado de la enfermedad.
La elección de la fecha es un homenaje a Frederick Grant
Banting, co descubridor de la insulina, un hito fundacional en
la investigación y tratamiento de la enfermedad.
La Federación Mundial de Diabetes elige una temática sobre
la que se dedica cada conmemoración; entre ellas ya han
pasado Diabetes y Obesidad, Diabetes en niños y adoles-
centes, Complicaciones renales en Diabetes, etc. Desde el
año 2009 se centra en la educación y prevención.
El trabajo de la comunidad médica ha logrado mejorar con-
siderablemente el acceso a la información de los aspectos
más relevantes de la diabetes pero mucho queda por hacer.
Para que la información se transforme en conocimiento el
mensaje debe ser uniforme y coherente. El día de la diabe-
tes puede ser una excusa para volver a comunicarnos con
nuestra comunidad.
El desafío de nuestro tiempo es lograr que ese conocimiento
se transforme en acciones y que el paciente busque el con-
sejo profesional adecuado, que mejore las tasas de cumpli-
miento y que modifique sus hábitos.
Diabetes Review es una pubicación de:
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La metformina (M) es el agente antidiabético oral más
usado en la práctica clínica. Se la conoce hace más
de 50 años y ha demostrado seguridad y eficacia en
el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), tanto en
monoterapia como combinada a otros agentes orales,
insulinas y análogos de GLP1. Es costo-efectiva, no
favorece el aumento de peso, en monoterapia no produce
hipoglucemias, tiene efectos favorables en el perfil
lipídico y tendría efectos protectores en el desarrollo de
ciertos tumores. Las razones que limitan su uso son la
insuficiencia renal (creatinina > 1,4 mg%) y los efectos
adversos gastrointestinales (GI) diarrea, náuseas y dolor
abdominal.
Farmacocinética y mecanismo de acciónLuego de la administración oral es absorbida en forma
incompleta en el intestino delgado (biodisponibilidad
del 50 a 60%), en un proceso activo a través de los
transportadores de cationes orgánicos (OCT organic
cation transporters) OCT1 y OCT3. La absorción demora
6 a 10 h, que es lo que tarda en pasar a través del
estómago e intestino delgado. El pico plasmático es de 1
a 2 ug/mL a las 2-3 h luego de una dosis de 1000 mg. En
plasma no se une a proteínas y la vida media es de 5 hs.
La excreción se hace inalterada por riñones a través de
un mecanismo activo de secreción tubular. El clearance
de metformina es 5 veces mayor que el de creatinina
(500-1100 mL/min).
En el año 2000 fue aprobada en Estados Unidos la M de
liberación extendida Metformina XR (MXR). La MXR está
envuelta en un polímero (GelShield Diffusion System)
que primero se hidrata con el fluido gástrico, aumenta de
tamaño por encima del diámetro del píloro y eso provoca
una retención en estómago que demora la entrega al
intestino delgado, lo cual reduce los efectos adversos
digestivos y permite una única dosificación diaria. El pico
de concentración de MXR ocurre a las 7- 8hs.
Hay varios mecanismos de acción propuestos para
M, pero sigue siendo un tema controvertido. Es claro
que reduce la gluconeogénesis hepática. La captación
de M por el hepatocito es mediada por el OCT1. La
variación genética del OCT1 contribuiría a la variación
en la respuesta terapéutica. M en el hepatocito inhibe
al Complejo Mitocondrial I de la fosforilación oxidativa
reduciendo la relación ATP/ADP lo cual activa a la
AMP quinasa (AMPK). AMPK funciona como un sensor
de energía intracelular y su aumento inhibe aquellas
vías metabólicas que consumen ATP como la vía
gluconeogénica. Aunque existen discrepancias, también
M incrementaría la expresión de AMPK en músculo con
aumento de los GLUT 4. Otra acción de M sería a través
de un incremento en la secreción de GLP1 sin impacto en
la acción de la DPP4.
Metformina IR (immediate release) y Metformina XR (extended release)
Dr. Martín Rodriguez
Artículo original
Profesor Adjunto de Endocrinología y Metabolismo. Facultad de Ciencias Médicas.Universidad Nacional de Cuyo. Jefe de Medicina Interna. Hospital Universitario de Mendoza. Universidad Nacional de Cuyo.
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Eficacia clínica M reduce 1 a 1,5 puntos de porcentaje de HbA1c y la
glucemia en ayunas un 19%. Respecto de MXR se logra
una reducción de HbA1c de 0.6% con 500 mg, 0.7% con
1000 mg, 1.0% con 1500 mg y 1.1% con 2000 mg una
vez al día. MXR puede combinarse con terapias basadas
en incretinas incluyendo DPP4 inhibidores y agonistas de
GLP1. Estudios controlados mostraron que saxagliptina
más MXR combinadas mejoraron el control glucémico
durante 24 hs, y la eficacia y seguridad fue no inferior a
sitagliptina más M.
Efectos de MXR y MIR sobre la adherencia Los pacientes con DM 2 tienen múltiples comorbilidades y
medicaciones. Algunos estudios muestran que la óptima
adherencia a medicación antidiabética es menor al 50%
con diferencias de HbA1c entre los adherentes y los no
adherentes de más de 1%. Los efectos adversos GI de
MIR generan menor calidad de vida y menor adherencia.
MIR es recomendada 2 a 3 veces al día. La MXR 1
vez al día simplifica el régimen, reduce los efectos GI
y aumenta la adherencia. La eficacia y seguridad de
MXR versus MIR fue estudiada en pacientes con nuevo
diagnóstico de DM2 donde hubo mayor reducción de
HbA1c con MXR 2000 mg/d (-1,06 versus -0,36 %
CI -0,65 a -0,06) y menos pacientes abandonaron el
tratamiento. En otro estudio el cambio de HbA1c entre
MXR y MIR fue comparable. M también ha mostrado
efectos vaso-protectores disminuyendo la actividad de
PCR. Los niveles de PCR no cambiaron cuando la MIR
fue cambiada a MXR. El efecto colateral más frecuente
con MIR, visto en el 20% de los pacientes, son los
disturbios GI: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,
y trastornos del gusto. La diarrea es por alteración
de la absorción de ácidos biliares. En pacientes que
comienzan tratamiento la diarrea con MIR fue de 11% y
con MXR 8%, náuseas con MIR 8,2% y con MXR 3,9%.
En otro estudio los pacientes con diarrea o náuseas bajo
tratamiento con MIR tuvieron una reducción mayor al 50%
al pasar a MXR.
M es la medicación de inicio en todo paciente con DM2
y de no haber contraindicaciones o efectos adversos GI
importantes, debe continuarse a lo largo de todas las
modificaciones del tratamiento incluso hasta la etapa de
insulinoterapia intensificada. MXR tiene menores efectos
GI y además la posibilidad de darla una vez al día son
elementos que han mostrado mejorar la adherencia,
un factor de gran importancia en el tratamiento de una
enfermedad crónica como la DM2.
Referencias
• Scheen AJ, Charpentier G, Ostgren CJ, et al. Efficacy and
safety of saxagliptin in combination with metformin compared
with sitagliptin in combination with metformin in adult patients
with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2010;26
(7):540-9.
• Hermans MP, Delibasi T, et al. Effects of saxagliptin added
to sub-maximal doses of metformin compared with uptitration
of metformin in type 2 diabetes: the PROMPT study. Current
Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 10, 2012, 1635–1645.
• Lo Re III V, Haynes K, et al. Safety of saxagliptin: rationale for
and design of a series of postmarketing observational studies.
Pharmacoepidemiology and drug safety 2012; 21: 1202–1215.
• Sherwyn Schwartz, Vivian Fonseca, et al. Efficacy, Tolerability,
and Safety of a Novel Once-Daily Extended-Release Metformin
in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care, Volume 29,
Number 4, April 2006.
• Yelena Rozenfeld, MPH; Jacquelyn S. Hunt, pharmd, Craig
Plauschinat, pharmd, MPH; and Ken S. Wong, pharmdoral
Antidiabetic Medication Adherence and Glycemic Control in
Managed Care Vol. 14, No. 2 The American Journal Of Managed
Care.
Metformina IR (immediate release) y Metformina XR (extended release) Dr. Martín Rodriguez
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Hipoglucemias:Causas y estrategias para evitarla
Dr. GustavoJ. Luján
Médico especialista en Diabetología.Miembro titular de la Sociedad Argentina de Diabetes.Vocal de la SAD Córdoba.Coordinador de Nutrición y Diabetes de la Clínica Privada Vélez Sarsfield.
Artículo original
Diabetes MellitusLa Diabetes (DBT) según la OMS es un problema
sanitario mundial que afecta a la sociedad humana, una
enfermedad universal que no respeta edades, sexos ni
razas, de ahí su importancia como problema de salud
pública. Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia
la cual se asocia a lesiones en diversos órganos,
especialmente ojos, riñones, nervios periféricos y vasos
sanguíneos.
Epidemiología de la DBTLa prevalencia en Argentina es del 9,6% con una elevada
tasa de morbi mortalidad según datos de la Encuesta
Nacional de Factores de Riesgo publicada en el año 2009
(ENFR).
La IDF informó que en el mundo existen 370 millones de
diabéticos aproximadamente y se espera un aumento
exponencial a 600 millones en el año 2030 debido al
aumento de la obesidad, el sedentarismo y demás
hábitos que hacen a la civilización.
TratamientoDentro de los recursos terapéuticos para la DBT
los cambios en el estilo de vida (plan alimentario,
entrenamiento físico y educación) son pilares
fundamentales y primarios al inicio del tratamiento.
Los recursos farmacológicos incluyen a una amplia gama
de opciones como por ejemplo: metfromina, sulfodrogas,
acarbose, insulinas, glinidas, TZD, DPP-4 inhibidores,
GLP 1 agonista.
La optimización del tratamiento de la Diabetes Mellitus
debe equilibrar un control estricto de la glucemia
minimizando el riesgo de hipoglucemia, la cual surge
frecuentemente como una complicación del tratamiento
según lo han podido demostrar un amplio número de
trabajos científicos.
HipoglucemiaSe la define como una concentración de glucosa en
plasma anormalmente baja que puede exponer al
individuo a posibles daños, la ADA sugiere una
concentración de glucosa ≤ 70 mg/dl, la Asociación
Canadiense de Diabetes un valor ≤ 72 mg/dl y EMEA ≤ 54
mg/dl.
DiagnósticoTriada de Whiple:
• Síntomas de hipoglucemia.
• Glucosa baja en sangre o plasma.
• Resolución de los síntomas luego de administrar glucosa.
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Clasificación (ADA)• Hipoglucemia grave o severa: Requiere de la asistencia
de otra persona para el aporte de glucosa, glucagón o
resucitación.
• Hipoglucemia sintomática documentada: Síntomas
típicos de hipoglucemia y una medición de glucosa ≤ 70
mg/dl.
• Hipoglucemia asintomática: Glucemia ≤ 70 mg/dl no
acompañada de síntomas típicos.
• Hipoglucemia sintomática probable: Síntomas de
hipoglucemia que no están acompañados de un
monitoreo que confirme una glucemia ≤70 mg/dl.
• Hipoglucemia relativa: Síntomas de hipoglucemia con
una glucemia > 70 mg/dl.
Causas de la hipoglucemia• Dosis de insulina o secretagogo excesiva, inoportuna o
incorrecta.
• Falta de ingesta de alimentos, ayuno prolongado o
mala absorción de hidratos de carbono (gastroparesia o
celiaquía).
• Utilización excesiva de glucosa (ejercicio intenso).
• Producción de glucosa endógena disminuida (alcohol,
hepatopatía).
• Mayor sensibilidad a la insulina (disminución peso,
ejercicio intenso, mejoría en el control glucémico).
• Clearence de insulina disminuida (insuficiencia renal).
Factores de riesgo• Edad avanzada.
• Mayor duración de la diabetes.
• Deficiencia endógena de glucagón.
• Insuficiencia renal o hepática.
• Control glucémico estricto.
• Antecedentes de hipoglucemias graves y/o inadvertidas.
• Estilo de vida irregular.
• Medicación concomitante (b bloqueadores, IECAs,
Levotiroxina, psicofármacos, ATB).
• Polimedicación.
• Condiciones sociales desfavorables, consumo de
drogas o alcohol.
• Neuropatía autonómica.
SÍNTOMAS
NEUROGENICOS (Autonómicos) NEUROGLUCOPENICO
TemblorSensación de hambre
PalpitacionesTaquicardiaSudoración
PalidezSensación de angustia
MareosTrastornos en la atención
DebilidadInestabilidad
DiplopíaVisión borrosa
DisartriaConfusión
Labilidad emocionalIrritabilidad
ConvulsionesComa
Tratamiento de las hipoglucemias leves/moderadas• Confirmar la glucemia por automonitoreo.
• Ingerir 15g de glucosa. (ej.: 15g de tableta de glucosa,
3 terrones de azúcar de 5g, 2 sobres de azúcar de 7g,
3 caramelos, 1 cucharada sopera de miel o mermelada,
175cc de gaseosa o jugo de frutas)
• Evitar alimentos ricos en grasa.
• Control a los 15-20 min., si sigue baja ingerir 15g de
glucosa nuevamente.
• Si la glucemia se normalizó se debe ingerir hidratos de
carbono complejos, un snack o colación.
• Control a las 2hs.
Tratamiento de la hipoglucemia severa• Glucagón (1 ampolla im. o sc.) o glucosa hipertónica ev
y continuar con dextrosa ev.
• Internación.
Estrategias para evitarlas• Educación del paciente y su círculo social en prevención
(automonitoreos, síntomas, factores causales, tratamiento).
• Reconocimiento y consideración de los factores de riesgo.
Hipoglucemias: Causas y estrategias para evitarla Dr. Gustavo J. Luján
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• Llevar siempre una identificación.
• Manejo de un régimen terapéutico flexible.
• Metas glucemias adaptadas a las necesidades
individuales
• Accesibilidad permanente al equipo de salud.
• Análogos de insulina, infusores sc de insulina.
• ¿Transplante de células y/o de páncreas?
Referencias
• The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: 977–96.
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet 1999;354: 602.
• Kausik K Ray, Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai*, Shanelle
Wijesuriya*, Rupa Sivakumaran*, Sarah Nethercott*, David
Preiss, Sebhat Erqou. Effect of intensive control of glucose on
cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes
mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials: lancet
2009; 373: 1765–72.
• American Diabetes Assciation. Defining and reporting
Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 28: 1245-49.2005.
• Spyridon O. Bakatselos: hypoglycemia unawareness. Diabetes
research and clinical Practice 93 (2011) s92-s96.
• Standards of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care;
Jan 2011; 34, Research Library pg. S11
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Artículo original
Dapagliflozina:El riñón como nuevo target de tratamiento
Dra. Pilar Cean
Médica especialista en Medicina Interna.Maestría en Diabetes.Asesora Médica Línea Diabetes, AstraZeneca.
El rol del riñón en la fisiopatología de la diabetes es
ampliamente conocido. Sus principales funciones son:
• Producción de glucosa (40% de la gluconeogénesis total).
• Utilización de la glucosa (metaboliza el 10% de la glucosa
utilizada por día).
• Reabsorción de la glucosa filtrada a nivel glomerular.[2]
Bajo condiciones de normoglucemia, 180 gramos de
glucosa filtran a través del glomérulo por día para luego
ser reabsorbidos en su totalidad en el túbulo contorneado
proximal.[2]
Existen dos grupos de transportadores que participan en la
reabsorción de glucosa: los SGLTs y los GLUTs.[3]
La familia de los SGLTs se encuentra ampliamente
distribuida en distintos tejidos pero los SGLT2 se localizan
exclusivamente en el tejido renal, en la membrana luminal
del túbulo proximal. Su función es recaptar activamente
glucosa desde la luz, intercambiándola con sodio.[4] Los
GLUT2s se encuentran en la membrana basocelular y
son los encargados de transportar esta glucosa recaptada
hacia el torrente sanguíneo de manera pasiva. La acción
conjunta de SGLT2/GLUT2 es responsable de reabsorber
hasta el 90% de la glucosa filtrada. La glucosa restante
es reabsorbida por los SGLT1s que se encuentran en la
porción más distal del túbulo contorneado proximal.
A medida que la glucemia plasmástica se eleva, la
recaptación de glucosa renal también aumenta. Cuando
la glucemia llega valores mayores de180 mg/dl, se
supera la capacidad máxima reabsortiva renal y aparece
la glucosuria.[5] Este mecanismo adaptativo del riñón,
preparado para ahorrar energía, se encuentra aumentado
en los pacientes diabéticos. En éstos se observa un
aumento de la capacidad reabsortiva máxima del riñón
que lleva a un aumento de la glucosa reabsorbida y, por
lo tanto, de la glucemia.[1] Este mecanismo, tan útil para
la supervivencia del ser humano en tiempos pasados,
A partir de la descripción de octeto ominoso por De Fronzo [1], la concepción del tratamiento de la diabetes tipo 2 ha cambiado radicalmente. Este concepto de 8 órganos interrelacionados que participan en la fisiopatología, incluido el riñón, obligó a los investigadores a buscar nuevos targets de tratamiento. La gran cantidad de pacientes que no alcanzan las metas glucémicas, sumado a la escasa adherencia y la aparición de efectos adversos con las drogas tradicionales, han llevado a buscar nuevas alternativas para lograr un mejor control metabólico y para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
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se ha convertido en una desadaptación al medio actual.
Al buscar la razón de este aumento de la recaptación
de glucosa, se compararon ratas diabéticas y no
diabéticas, y se encontró que el grupo que padecía la
enfermedad presentaba una sobrexpresión marcada de
los transportadores SGLT-2 y, en menor medida, de los
SGLT1.[6]
A partir de estos hallazgos, los SGLT2 se convirtieron
en un interesante y novedoso target de tratamiento. En
1835 se descubrió la Phlorizina, aislada de la corteza del
manzano. En 1865 se describió su efecto glucosúrico, y
en 1987, su efecto antidiabético. Esta molécula tiene la
capacidad de aumentar la excreción renal de glucosa y,
en consecuencia, disminuir la glucemia. Sin embargo,
algunas de sus características impidieron su posterior
desarrollo. Tiene una escasa biodisponibilidad oral,
inestabilidad metabólica y poca selectividad por SGLT2,
inhibiendo también a los SGLT1. Los SGLT1 participan en
el transporte de glucosa y galactosa a nivel intestinal, por
lo tanto, su inhibición produce un síndrome malabsortivo.[7]
El interés por lograr la inhibición de los transportadores
SGLT2, sobreexpresados en los diabéticos, continuó y
llevó al desarrollo de dapagliflozina.
Dapagliflozina es un inhibidor de SGLT2 reversible y
altamente selectivo. Tiene una afinidad 1400 veces mayor
para SGLT2 en comparación con otros SGLTs y 33.000 en
comparación con la familia de los GLUTs.[3] Se administra
por vía oral, una vez al día. Provoca un aumento de la
excreción urinaria de glucosa proporcional a la cantidad de
glucosa que filtra por el glomérulo, que a su vez depende
de la cantidad de glucosa en sangre. Es un mecanismo
independiente de insulina, por lo tanto, es igualmente
efectivo en pacientes con poca reserva pancreática.
En la fase 3 del programa de desarrollo clínico de esta
molécula, se han incluido 5693 pacientes. Seis de estos
estudios evaluaron la eficacia y seguridad a 24 semanas
de dapagliflozina como monoterapia8 y asociada a
metformina,[9] pioglitazona,[10] sulfonilureas [11] e insulina,[12]
todos en comparación con placebo. El objetivo primario
fue el descenso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c).
Éste fue alcanzado por los seis estudios. Con la dosis de
10 mg se logró un descenso promedio de la HbA1c de
0,5 a 0,7%, con valores estadísticamente significativos
en los 5 estudios que compararon con placebo. También
se observaron descensos en la glucemia plasmástica en
ayunas, descensos en la glucemia postprandial y mayor
porcentaje de pacientes que lograron la meta de HbA1c
menor a 7%.
FORXIGA® (dapagliflozin) Resumen de las características del producto. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG. Middlesex, United Kingdom; 2012.
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Otro parámetro que fue evaluado dentro de los objetivos
secundarios fue el cambio en el peso corporal. Cuando
se compara el descenso de peso de las ramas tratadas
con dapagliflozina contra las ramas placebo, se observó
una diferencia, estadísticamente significativa, de 1
a 2 kg de descenso de peso con dapagliflozina, a la
semana 24.[8,9,10,11,12] Para determinar a qué se debía esta
disminución de peso, se diseñó un estudio con una rama
de pacientes que recibían dapagliflozina más metformina,
y otra rama de placebo más metfomina. El objetivo era
verificar si la disminución del peso corporal era secundaria
a la pérdida de fluidos o la pérdida de masa grasa. Luego
de 24 semanas se observó una diferencia significativa de
2,1 kilogramos entre ambos grupos (95% IC 2.84 a 1.31;
P<0.0001), causada principalmente por reducciones en
la masa grasa, del tejido celular subcutáneo y del tejido
graso visceral. Al finalizar este estudio en la semana 24,
la curva de descenso de peso no había alcanzado una
meseta.[13]
Dentro del plan de estudios de fase 3, se incluyó la
comparación de adicionar al tratamiento con metformina,
dapagliflozina o una sulfonilurea. El estudio duró 52
semanas y en ambas ramas se lograron descensos
similares en la HbA1c (-0,52%). La diferencia se observó
en el peso y en la frecuencia de hipoglucemias. Se
logró una diferencia significativa en el peso de 4,65 kg
entre ambos grupos (p<0,0001). El grupo que recibió
dapagliflozina experimentó una disminución en promedio
de 3,2 kg, mientras que el grupo de sulfonilureas mostró
un aumento de 1,2 kg. El porcentaje de pacientes que
experimentaron un episodio de hipoglucemia fue de
3,5% en la rama dapagliflozina contra 40,8% en la rama
sulfonilurea.[14] En la prolongación de 208 semanas de
este estudio, se encontró una diferencia en los descensos
de HbA1c de -0,3 en ambas ramas (95% IC: -0,51, -0,09),
observándose un descenso de 0,10% para dapagliflozina
más metformina, y un aumento 0,20% para glipizida más
metformina.[15]
Dentro de los eventos adversos reportados, se encuentra
la hipoglucemia. Esta droga tiene baja capacidad
para producir hipoglucemias debido a su mecanismo
insulino-independiente, a que su mecanismo de acción
no altera los mecanismos de contrarregulación y a su
selectividad sobre los receptores SGLT-2. Como su
capacidad para excretar glucosa depende de la glucosa
filtrada, si la función del riñón disminuye, no aumenta
el riesgo de hipoglucemia.[3] Cuando se administra la
droga como monoterapia,[8] asociada a metformina [9] o a
pioglitazona,[10] la frecuencia de hipoglucemias es similar
a placebo. Se ha observado un aumento de estos eventos
cuando dapagliflozina se asocia a sulfonilureas [11] o
insulina,[12] potenciando el efecto hipoglucemiante de estos
agentes. Por lo tanto, se recomienda disminuir la dosis
de sulfonilurea o las unidades de insulina al adicionar
dapagliflozina.
Durante el desarrollo de los estudios, se ha prestado
especial atención a las infecciones urinarias, debido a
su alta prevalencia en diabéticos y a qué la glucosuria
podría ser un factor predisponente. Se evidenció
una incidencia levemente mayor en los pacientes
que recibieron dapagliflozina (4,3% de pacientes con
dapagliflozina vs 3,7% con placebo), principalmente
mujeres. Fueron infecciones leves a moderadas, causadas
por microorganismos comunes, que respondieron
a antibióticos convencionales, no fueron motivo de
discontinuación del tratamiento y se observaron muy
pocas recurrencias. También se observó un leve aumento
de casos de vulvovaginitis y balanitis (4,8% versus 0,9%),
las cuales fueron leves a moderadas, respondieron a una
primera línea de tratamiento convencional y no fueron
causa de interrupción del tratamiento.[8,9,10,11,12,14]
Los estudios de fase 3 no mostraron alteración en
los niveles plasmáticos de sodio, calcio o potasio. Se
observó un descenso de la presión arterial sistólica de
-2,3 a -7,2 mmHg y de la presión diastólica de -1.0 a
-2,8 mmHg, sin embargo, este descenso no se asoció a
hipotensión ortostática. En cuanto a la función renal, al
inicio del tratamiento se evidenció un leve aumento de la
creatinina sérica (0,03 mg/dl) que luego de una semana
volvió a sus niveles basales. Se estima que sería causado
por mecanismos autorregulatorios renales.[8,9,10,11,12] La
potencia de inhibición de los SGLT2 se encuentra en
relación directa con la función de filtrado glomerular, no
estando recomendado su uso con clearance de creatinina
Dapaglifozina: El riñón como nuevo target de tratamiento Dra. Pilar Cean
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menores a 60 ml/min/1,73 m.[2]
Por todas estas características, los inhibidores de los
SGLT2 se han convertido en una alternativa terapéutica
para la diabetes debido a que logran descender los
principales parámetros glucémicos, con bajo riesgo de
hipoglucemias y con el beneficio adicional del descenso
de peso. Su mecanismo independiente de insulina los
convierte en una opción para cualquier momento de la
evolución de la enfermedad, tanto en monoterapia como
asociado a otros antidiabéticos orales o a insulina. La
dapagliflozina puede administrarse una vez por día.
El algoritmo de tratamiento publicado por la Sociedad
Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) en el año
2013 sitúa a los inhibidores de los SGLT2 como opción
terapéutica en monoterapia cuando la metformina se
encuentra contraindicada o existe intolerancia, o bien
como componentes de la terapia dual con metformina,
o formando parte de una terapia triple con otros
antidiabéticos.[16]
Ante esta nueva mirada multicausal de la diabetes
tipo 2, esta nueva molécula cobra gran relevancia. Al
actuar a nivel renal y complementar la acción de otros
antidiabéticos o de la insulina, es una nueva e interesante
opción a la hora decidir el tratamiento de un paciente
diabético.
Referencias[1] Ralph A. DeFronzo, et al. From the Triumvirate to the Ominous
Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes
Mellitus. DIABETES, 2009. 58:773-793. [2] Dokken, B. The Kidney as a Treatment Target for Type 2
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with Type 2 Diabetes Mellitus with Inadequate Glycemic Control on
Metformin. J Clin Endocrinol Metab. 2012. 97(3):1020–1031.[14] Nauck, M, et al. Dapagliflozin Versus Glipizide as Add-on Therapy
in Patients With Type 2 Diabetes Who Have Inadequate Glycemic
Control With Metformin. Diabetes Care. 2011. 34:2015-1022.[15] Nauck MA, et al. ADA 71St Scientific Sessions. 2011 June 24–28,
Poster #40-LB.[16] AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr
Pract. 2013;19(2):332.
Nota del Editor
Con fecha 4 de septiembre de 2013 y bajo la Disposición
5602/13 de ANMAT se dio aprobación para su comercialización
en Argentina a FORXIGA (dapagliflozin). Aún no disponible en
farmacias.
Para mayor información comunicarse con la Dra. Pilar Cean
(Asesora Médica – AstraZeneca) - [email protected]
/ PÁGINA 14
DefiniciónLa diabetes tipo MODY (Mature Onset Diabetes of the
Young) es un subtipo de diabetes que habitualmente se
presenta en individuos menores de 25 años y tiene un
modo de herencia autosómica dominante. Comprende
un grupo heterogéneo de enfermedades monogénicas
que se caracterizan por la disfunción de las células β. La
prevalencia de este trastorno se encuentra entre el 2%
y el 5% de los pacientes diabéticos de raza blanca. El
diagnóstico entre la diabetes MODY y la diabetes tipo 1
o tipo 2 es un desafío ya que sus características clínicas
son similares.
La base genética molecular de MODY fue reconocida en
la década del 90. Las causas más comunes de MODY
son las mutaciones en los genes que codifican la enzima
glucocinasa (GCK) y los factores de transcripción nuclear
factor nuclear del hepatocitos 1α (HNF1A) y factor
nuclear del hepatocito 4α (HNF4A) (MODY 1). Además
de estas tres alteraciones señaladas existen 7 tipos
adicionales de MODY [Genes: HNF1B (MODY 5), IPF1
(MODY 4), INS (MODY 10), CEL (MODY 8), NEURO1
(MODY 6), KCNJ11 (MODY 7), ABCC8].
La forma más común se asocia con mutaciones en el
cromosoma 12 en un factor de transcripción hepática
denomina factor nuclear de hepatocitos (HNF) – 1a
(MODY 3).
Las mutaciones en el gen de la glucoquinasa en el
cromosoma 7p dan como resultado una molécula de
glucoquinasa defectuosa (MODY 2). La glucoquinasa
convierte la glucosa en glucosa-6-fosfato y esta a su vez
estimula la secreción de insulina por la célula β. Por lo
tanto, la glucoquinasa sirve como el “sensor de glucosa”
para la célula β. Debido a estos defectos en el gen de
la glucoquinasa, se requieren grandes aumentos de los
niveles plasmáticos de glucosa para producir niveles
normales de la secreción de insulina.
Presentación clínica La presentación clínica más común de MODY es
hiperglucemia leve asintomática en niños no obesos,
adolescentes y adultos jóvenes con importantes
antecedentes familiares de diabetes, a menudo
en generaciones sucesivas (un patrón consistente
con un modo de herencia autosómico dominante).
Algunos pacientes tienen hiperglucemia en ayunas
leve durante muchos años, mientras que otros tienen
diversos grados de intolerancia a la glucosa antes de
la aparición hiperglucemia de ayuno persistente. Dado
que la hiperglucemia leve puede no causar los síntomas
clásicos de la diabetes, el diagnóstico puede no hacerse
hasta la edad adulta. Sin embargo, de acuerdo con
estudios prospectivos, en la mayoría de los pacientes
el inicio es en la infancia o la adolescencia. En algunos
Diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY)
Dra. Gladys Adriana Arduini
Médica Endocrinóloga.Médica especialista en Medicina Interna.Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes.Miembro de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo.
Artículo original
PÁGINA 15
pacientes, puede haber una rápida progresión de la
hiperglucemia sintomática o asintomática, que requiere
la terapia con un fármaco hipoglucemiante oral o
insulina. La presencia de concentraciones normales
de glucosa en plasma en forma persistente es poco
frecuente en pacientes con mutaciones en cualquiera
de los genes MODY, relacionados y la mayoría de ellos
desarrollan diabetes con el tiempo (con excepción
de pacientes con mutaciones de la glucoquinasa). Según
estimaciones actuales, MODY puede dar cuenta de
1 a 5 por ciento de todos los casos de diabetes en
los Estados Unidos y otros países industrializados.
Varias características clínicas distinguen pacientes
con MODY de las personas con diabetes tipo 2,
incluyendo los marcados antecedentes familiares de
diabetes en tres o más generaciones, una edad
joven de presentación y la ausencia de obesidad. En
los últimos años la diabetes tipo 2 ha sido reconocida
cada vez con mayor frecuencia en adolescentes
obesos.
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
CARACTERÍSTICAS MODY DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2
Herencia Autosómica dominante, monogénica
Poligénica Poligénica
Edad de inicio Niñez, adolescencia, adultos jóvenes
NIñez, adolescencia Adultos (40/60 años), ocasionalmente adolescentes obesos
Antecedentes familiares Multigeneracional No Rara vez multigeneracional
Hábito Normopeso Normopeso Obeso
Síndrome metabólico Ausente Ausente Presente
ConclusiónLa diabetes tipo MODY es un sindrome heterogéneo
desde el punto de vista genético, metabólico y clínico
constituyendo una forma monogénica dentro de
una enfermedad poligénica como es la diabetes. El
denominador común es que todos los pacientes con
diabetes tipo MODY tienen hiposecreción de insulina
como factor desencadenante primario. Dada su baja
incidencia y teniendo en cuenta que los conocimientos
sobre la base genética de este trastorno son recientes e
incompletos el diagnóstico, hoy implica para el médico un
gran desafío clínico.
Referencias
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adolescents. Diabetes Care 2000;23: 381-389
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pathogeneses and natural history of type II diabetes. Horm Metab
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Maturity onset diabetes of the young. Life Sci 1994;55: 413-22.
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hepatocyte nuclear factor-1a gene are a common cause of
maturity-onset diabetes of the young in the U.K. Diabetes
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• Ledermann HM. Maturity-onset diabetes of the young (MODY)
at least ten times more common in Europe than previously
assumed? Diabetologia 1995;38: 1482.
• Velho G, Petersen KF, Perseghin G, et al. Impaired hepatic
glycogen synthesis in glucokinase-deficient (MODY-2) subjects.
J Clin Invest 1996;98: 1755-61.
Diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY) Dra. Gladys Adriana Arduini
/ PÁGINA 16
Artículo original
Tratamiento de la DM en pacientescon regular control metabólico
Dr. Antonio Palma
Médico Jefe de sala de Nutrición y Diabetes. Hospital Interzonal de Agudos “Evita”. Lanús. Provincia de Buenos Aires.Docente de la UBA. Jefe de trabajos prácticos.
Hace más de 20 años, cuando comencé a tratar a los
pacientes diabéticos, no podía dejar de pensar en la
fisiopatología de la Diabetes tipo 2, especialmente cuando
no se alcanzaban las metas terapéuticas, consecuencia
del hiperinsulinismo compensador, de la falta de acción
biológica de la insulina y de la insulinoresistencia que nos
generaba la necesidad de abordarla para tener un buen
control metabólico.
Pensaba que llevar al paciente a un aumento de peso
significaría aumentarle los riesgos cardiometábolicos,
controlarle la diabetes para llevarlo al Síndrome “X”
(Reaven 1988, en su Banting Lecture) con buen control
glucémico, con más expresión de hipertensión arterial,
dislipidemia y una cintura no conveniente. Recordaba
las lecturas de Ferranini cuando decía que cada vez que
conseguimos esto, también impactamos en el sistema
cardiovascular.
De Fronzo estudio con Clamps Hiperinsulinemico-
Euglúcemico la cantidad de insulina necesaria para
mantener la Homeostasis Glucemica, pero estos
mecanismos no son bien entendidos por la dualidad de la
acción insulínica sobre los territorios insulinosensibles y/o
insulinoresistentes.
Me preguntaba si cada vez que indico insulina, esta va a
donde queremos que actúe por su acción benéfica y no
por sus efectos presores, donde tanto la retención salina
y el edema insulínico no era algo casual si causal.
Los pacientes no se sentían bien porque la necesidad
del descenso de peso era una utopía. Conseguíamos un
control metabólico pero también un aumento de peso,
con expresión no conveniente de otros factores de riesgo
cardiovasculares.
Volviendo a la fisiopatología endocrina, me preguntaba
si la glucagonemia era un factor que nos producía más
aumento en la gluconeogénesis y que el freno endocrino
del hiperinsulinismo compensador no era suficiente,
entonces pensaba que si existiera una droga que
redujera la hiperglucagonemia, tendríamos a nuestros
pacientes con mejor control metabólico. Pero estábamos
muy lejos de esa investigación y no había drogas
postuladas.
Pasaron los años y nunca dejé de pensar de esta
manera; sabía que no hacíamos todo por el paciente con
DM tipo 2, y que la mayor llegada de pacientes a diálisis
y ceguera no traumática eran estas consecuencias.
Ya para 2003 se hablaba de los análogos de Incretinas
Tratamiento de la Diabetes mellitus en pacientes con regular control metabólico a pesar del uso de insulinoterapia más dietoterapia y 150 minutos de caminatas semanales.
PÁGINA 17
“GLP-1” (en el pregrado se estudiaban las enterohormonas,
pero no se tenía claro el mecanismo de acción endocrino).
En 2005 se presentó en nuestro país un producto
inyectable por vía subcutánea: el Exenatide, luego de
interesarme y haber estudiado el mecanismo, me resultó
muy conveniente para estos pacientes con obesidad,
Sindrome X y DM 2. Mi primer paciente compró su
inyectable en EEUU, la intervención fue aceptable ya que
logró un descenso de peso del 10% en un año con una
disminución de HBA1c de 9% a 7%. La experiencia fue
multiplicadora.
Luego se comenzaron a comercializar los primeros
inhibidores de las dipeptidil- peptidasa 4, que se asociaban
a metforminas y sulfodrogas con aceptables resultados,
nunca dejé de reconocer los resultados excelentes
de las glitazonas, ahora cuestionadas por sus efectos
indeseables. Pero una droga debe ser indicada con
la visión clínica y no solamente objetivada a bajar la
hiperglucemia a cualquier precio.
Mi abordaje terapéutico intenta integrar todos los
sistemas homeostáticos con el fin de no perjudicar más la
insulinoresistencia; que a la hora de recetar drogas para las
asociaciones de comorbilidad no expresen aún más este
factor.
Cada vez que recibo a un paciente con DM 2, con mal
control y obesidad, le solicito los analíticos más un Péptido
“C”, para saber su reserva insulínica, no pruebo por
empirismo, sí por algoritmo o consenso, pero temo no
estar frente al paciente seleccionado para ese seguimiento
escalonado. En definitiva el juicio clínico domina el
momento decisivo para el plan terapéutico.
En el tratamiento de esta patología, cuando un paciente
no mejora su perfil metabólico, seguir insistiendo en
el aumento de sulfodrogas o insulina a dosis máximas
aumenta los riesgos de hipoglucemias, lo que podría ser
un efecto deseado para saber el rango terapéutico inferior,
pero también conlleva al aumento de peso.
Según mi experiencia, la asociación de saxagliptina
metformina a la insulina genera una mejora del perfil
metabólico medido a 120 días con una reducción del
HBA1c del 0,50 a 1,0%, llevando a mis pacientes a un
descenso de 8% a 7% en los casos en que la intervención
fue realizada, con la gran ventaja del no aumento de
peso.
Con insulina solamente no tratamos a la poligenicidad
que expresa este síndrome diabetógeno. La función
cardíaca, renal, respiratoria y hepática de estos pacientes
fueron chequeadas y ninguno ingresó con insuficiencia
de órganos ni impacto en órgano blanco, todos tenían
reserva insulina medida por el péptido “C” con valores de
corte a más 1.2- uUm/dl y que usaban insulina con el fin
de mejorar su estado metabólico.
Para concluir diré que en mi experiencia con pacientes
seleccionados por ser insulinizados y mantenidos con
regular control metabólico, lograron un buen control el
49% si tomamos a la A1c 7% y regular control a los de
A1c 7,5%, manteniendo IMC entre 29-33, que fue el valor
del inicio del tratamiento combinado. El seguimiento fue a
3 años y su estabilidad se mantiene citándolos cada 120
días, hasta la actualidad donde realizamos el seguimiento
de las variables y su efectividad para conocer su punto
final.
Nota del Editor
Datos Basados en el seguimiento de historias clínicas personal
del Dr. Antonio Palma.
Los resultados expresados en este artículo no necesariamente
son extrapolables.
Tratamiento de la DM en pacientes con regular control metabólico Dr. Antonio Palma
/ PÁGINA 18
Evaluación y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBT
Dra. María Cecilia Preiti
Artículo original
Médica especialista en Medicina Interna, Diabetes y Nutrición.Jefe del Servicio de Diabetología Hospital Universitario Austral.Profesora Adjunta a Cargo Cátedra de Nutrición. Facultad Ciencias Biomédicas, Universidad Austral.Docente del Curso superior de Especializados en Diabetes. Sociedad Argentina de Diabetes.Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes y European Association for the Study of Diabetes.
Al evaluar, en nuestro Hospital, el motivo de internación
de 2982 pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus,
encontramos que las cirugías representaban la segunda
causa (31%) luego de la patología cardiovascular
(32%). Considerando grupos específicos como ser
el by pass coronario el 37% tenía diagnóstico de
DBT, con un promedio de días de internación (p <
0.01), reinternaciones (p < 0.0001) e infecciones
postoperatorias (p < 0.0042) mayor que el de los
pacientes no diabéticos.[1] Cabe resaltar que el 90% de
los pacientes diabéticos tenía lesión de 3 vasos. Extensa
es la bibliografía que le asigna a los pacientes con
hiperglucemia un riesgo incrementado de mortalidad,
infecciones post operatorias, stroke, insuficiencia renal
aguda, ingreso a áreas de cuidados intensivos y mayor
tiempo de internación.[2-14]
Todo acto quirúrgico induce un estado de stress
metabólico. Existe un respuesta inicial rápida hipotálamo
hipofisaria, acompañada de una descarga nerviosa
simpática, seguida de un incremento en la liberación
de catecolaminas: epinefrina y norepinefrina, cortisol,
hormona de crecimiento y glucagon, que determinan
gluconeogénesis, glucogenolisis, proteólisis y lipólisis, lo
cual sumado a la alteración en la secreción de insulina
(glucotoxicidad e inhibición alfa adrenérgica de las células
beta) incrementan los niveles circulantes de ácidos
grasos libres, cuerpos cetónicos y lactato, produciendo
disfunción inmune, incremento del stress oxidativo,
injuria tisular, apoptosis, inflamación y, por consiguiente,
aumento de la morbimortalidad.[15] Consideraremos en
forma práctica prequirúrgico al período comprendido
entre la indicación de la cirugía y 48 hs antes de la
misma, anteriormente considerado prequirúrgico mediato
y perioperatorio al prequirúrgico inmediato (24hs previas),
período intraoperatorio y postquirúrgico.
Evaluación prequirúrgica Dependerá de la urgencia de la cirugía. En intervenciones
de extrema urgencia se realiza tratando el control de
la glucemia y del medio interno. Cirugías urgentes, en
las cuales se cuenta con 6 a 12 hs para preparar al
paciente, se evalúa el control metabólico, medio interno
y ECG. Si el paciente se encuentra en cetoacidosis, de
ser posible diferir la cirugía 3-4 horas para estabilizar
al paciente. Cirugía programada; control metabólico
(HbA1c < 7), medio interno, evaluar complicaciones:
nefropatía, retinopatía, neuropatía, importante la
Se estima que todo paciente diabético tiene una probabilidad de un 35% de requerir una cirugía a lo largo de su vida, de las cuales un 5% es de urgencia.
PÁGINA 19
presencia de neuropatía autonómica cardíaca (labilidad
hemodinámica), gastrointestinal (gastroparesia y riesgo
de aspiración), identificar pacientes en riesgo nutricional,
indicando soporte nutricional, de requerirlo.
Los eventos cardiovasculares son la principal causa
de mortalidad y morbilidad perioperatoria en pacientes
diabéticos, siendo un tercio de la isquemia miocárdica
o IAM perioperatorio clínicamente silentes por lo cual
la evaluación prequirúrgica deberá prestar fundamental
importancia al estado cardiovascular del paciente. Es
necesario:
• Considerar el riesgo específico por cirugía
• Estratificar el riesgo clínico de eventos coronarios
perioperatorios
• Identificar pacientes que se beneficiarán con test no
invasivos
Según la Task Force del Colegio Americano de
Cardiología y Asociación Americana del Corazón [16], los
procedimientos quirúrgicos no cardíacos, se clasifican
según el riesgo cardíaco en:
Estratificación de riesgo cardíaco en procedimientos quirúrgicos no cardíacos [16]
ALTO≥5% Mayor de emergencia
Aórtica y vascularVascular periférica
INTERMEDIO≥1 - <5%
Endarterectomía carotídea Cabeza y cuello Intraperitoneal y toráxica
Traumatológica Próstata
BAJO<1%
Procedimientos endoscópicos Biopsias superficiales
Cataratas Biopsia de mama
Cirugía ambulatoria
Evaluados los predictores clínicos de riesgo
cardiovascular perioperatorio (IAM-Muerte CV) son
considerados de riesgo mayor [17] las siguientes
condiciones cardíacas activas que deberían ser tratadas
antes de una cirugía no cardíaca:
• Síndromes coronarios inestables: Angina inestable
o crónica CF III o IV, infarto reciente (más de 7 días y
menos de 1 mes).
• Insuficiencia cardíaca descompensada: CF IV, progresiva
o reciente .
• Arritmias significativas: Bloqueo AV de alto grado – B AV
Mobitz II,AV de 3ª grado, arritmia ventricular sintomática,
arritmia supraventricular (incluida FA) con frecuencia
cardíaca no controlada (>100), bradicardia sintomática,
taquicardia ventricular recientemente diagnosticada.
• Valvulopatías severas: Estenosis aórtica o mitral severa
o sintomática. La presencia de una o más de estas
condiciones obligan al manejo intensivo del paciente y
pueden resultar en la postergación de la cirugía a menos
que se trate de una situación de urgencia.
La Diabetes Mellitus es considerada un factor de riesgo clínico intermedio o condición clínica activa, al igual
que la insuficiencia renal y los antecedentes de isquemia
miocardíaca, ICC previa o compensada y enfermedad
cerebrovascular. Los predictores de riesgo menor son
reconocidos marcadores para enfermedad cardiovascular
pero que no han demostrado incrementar el riesgo
perioperatorio independientemente: edad > 70años, ECG
anormal (HVI – bloqueo RI, alteraciones del ST – T),
ausencia de ritmo sinusal (FA), HTA no controlada.
La evaluación prequirúrgica debe incluir la realización de:[16]
• ECG
• Evaluación de función ventricular izquierda (no invasiva)
eco/cámara gamma reposo a todo paciente (Clase IIa)
con IC y empeoramiento de la clase funcional y disnea de
origen desconocido
• Stress test (ejercicio – fármacos). Clase I: Pacientes con
condiciones clínicas activas. Clase IIa: 3 o más factores
clínicos de riesgo o capacidad funcional < 4Mets que
requerirá una cirugía vascular
• Angiografía: Clase I: pacientes con test no invasivos
positivos, angor inestable, isquemia residual o IAM
TratamientoLos objetivos del control glucémico en el perioperatorio
se encuentran en permanente evaluación. Los actuales
se basan en los resultados de recientes estudios como
el NICE SUGAR [22] el cual comparó el efecto del control
Evaluación y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBT Dra. María Cecilia Preiti
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Intraoperatorio No UCI UCI quirúrgica
PreprandialPost prandial y/o
máximoObjetivo glucémico
AAC/ADA 2009 [18] < 140 mg/dl < 180 mg/dlUTI: 140 mg/dl
en general <180 mg/dl
SAD 2011 [19] 140 -180 mg/dl
ADA 2013 (20)
<140 mg/dlInsulina subcutánea
Basal +
Corrección +
Prandial
< 180 mg/dl
UTIInicio insulina
180 mg/dlObjetivo:
140-180mg/dlEvaluar:
110-140 mg/dlInsulina IV
glucémico intensivo (81 – 108 mg/dl) vs el tratamiento
standard (144 – 180 mg/dl) encontrando en el primer
grupo un incremento significativo de la mortalidad a los 90
días (27.5 vs 24.9 p: 0.02) y del número de hipoglucemias
(6.8% vas 0.5% p < 0.001) si bien no se ha podido definir
exactamente la relación entre ambas.
Debido a que durante el stress quirúrgico se produce
una combinación de hipoinsulinemia relativa, insulino
resistencia y excesivo catabolismo, por acción de las
hormonas de contraregulación, la terapéutica con insulina
va a ser necesaria, en el perioperatorio, de la mayoría de
los pacientes diabéticos.[21] Varios trabajos demuestran
los beneficios en la morbimortalidad perioperatoria en
pacientes tratados con insulina, siendo mayores cuando
se compara la administración endovenosa en infusión
continua vs la subcutánea.[5-6-10-20] De preferencia realizar
todas las cirugías a primera hora de la mañana.
Refieriéndonos ya al manejo perioperatorio en pacientes
diabéticos en tratamiento con plan alimentario a
quienes se les realizará una:
1. Cirugía menor con buen control metabólico habitual:
• Control glucémico: Preoperatorio: cada 4 hs – 2 y 1
hora prequirúrgico. Intraoperatorio: cada 60 minutos.
Postoperatorio: horario, luego cada 4 horas.
• De requerir: Insulina subcutánea (0.3 – 0.6 U/kg):
Basal: Acción intermedia o análogo vida media
prolongada + correcciones/prandial (paciente que se
alimenta) con: regular o análogos de acción rápida.
2. Cirugía mayor y/o mal control: Monitoreo glucémico,
intraoperatorio/30 m.
• UTI: Insulina en infusión continua.
En pacientes en tratamiento con agentes orales/incretinas:• Suspender las sulfonilureas de 2° generación 24 hs
antes. Metformina 24 – 48 hs previas, no recolocar hasta
72 hs postoperatorio, alta. Incretinas el día de la cirugía.
1. Cirugía menor: Control glucémico.
• Insulina subcutánea: Basal + correcciones/prandial
(paciente que se alimenta).
• Conjuntamente con la insulina debe ser administrada
glucosa en dosis adecuada para evitar la cetosis,
el catabolismo y prevenir la hipoglucemia; esto se
logra habitualmente, con un aporte de 5 a 10 gramos
por hora. Puede ser realizado con Dext al 5 o 10%
prefiriendo esta última si se necesita restricción de
fluidos + aporte de K. La hiperkalemia confirmada e
insuficiencia renal son contraindicaciones de la infusión.
PÁGINA 21
2. Cirugía mayor y/o mal control: Control glucémico.
• UTI insulina en infusión continua, buena evolución,
tolerancia v oral: subcutánea.
Por último pacientes en tratamiento con insulina:
1. Cirugía menor: Horario matutino, Monitoreo horario,
intraoperatorio/30m.
• Dext: 5 – 10 gramos hora más aporte de potasio.
• Insulina subcutánea basal + correcciones: Tipo 1: 50%
NPH- análogo prolongado Tipo 2: ½ - 2/3 dosis habitual.
Evaluar insulina en infusión continua.
2. Cirugía mayor: Internación 2 -3 días previos. Monitoreo
horario, intraop/30m
• UTI: insulina en infusión continua.
• Postoperatorio: tolerancia y buena progresión, inicio
vía oral suspender bomba 2 hs post reinicio de insulina
subcutánea 80% dosis IV: 50% basal – 50% correcciones.
El protocolo de administración de insulina debe ser fácil
de indicar e implementar, adaptado a las posibilidades de
la institución; rápidamente efectivo, seguro y con mínimo
riesgo de hipoglucemias.
ConclusiónCon una correcta evaluación, control y terapéutica los
resultados perioperatorios deberían ser comparables en
pacientes diabéticos y no diabéticos.
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Morbidity in Diabetic and Nondiabetic Patients Undergoing
Cardiac Surgery .Circulation 118: 113-123, 2008.[12] Frisch A, Smiley D, Umpierrez G y col Prevalence and
Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period
in Noncardiac Surgery Diabetes Care 33: 1783-1788, 2010.[13] Umpierrez G, Smiley D, Jacobs S y col Randomized Study
of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management
of Patients With Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery
(RABBIT 2 Surgery)Diabetes Care 34: 256-261,2011.[14] Umpierrez G, Hellam R y col Clinical Practice Guideline:
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-
Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline J C Endocrinol Metab 97: 16-38,2012.[15] Clement S, Braithwaite S, Magee M y col Management of
diabetes and hyperglycemia in hospitals Diabetes Care 27:
553-79, 2004.[16] ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive
Evaluación y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBT Dra. María Cecilia Preiti
/ PÁGINA 22
Summary. A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation 116: 1971-1996, 2007.[17] 2009 ACCF/AHA Focused update on perioperative beta
blockade incorporated into the American College of Cardiology/
American Heart Association. Guidelines on Perioperative
Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery.Task
Force. Circulation 120: 169-276, 2009.[18] American Association of Clinical Endocrinologists and American
Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic
Control. Diabetes Care 32; 1119-1131, 2009.[19] SAD Manejo de la hiperglucemia en el paciente internado 2011.[20] Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes
Association. . Diabetes Care 36: S 11-S 66, 2013.[21] Insulinoterapia intensificada en internación. Perioperatorio.
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 40: 56-60,2006[22] Finger S, Chittoch D NICE SUGAR (Normoglycemia in
intensive care evaluation-survival using glucose algorithm
regulation) Meta-analisis N Engl J Med 360: 1283-1297, 2009.
PÁGINA 23
Diabetes y actividad física
Dr. Julio Norberto Szuster
Médico especialista en Nutrición.Médico del Deporte.Docente de Posgrado de Médicos Especialistas en Medicina del Deporte – UBA.Ex Coordinador de la Unidad de Medicina del Deporte (ex Hospital Francés).Coordinador del Comité de Educación y Actividad Física – Sociedad Argentina de Diabetes.Coordinador del Proyecto de Diabetes y Deporte del Programa de Actividad Física de la Secretaría de Deporte de la Nación.
Durante muchos años al ejercicio físico no se le dio la
relevancia adecuada, quizá por pautas culturales o por
falta de concientización y educación de las personas que
debían indicarlo.
La realización de una actividad física periódica,
frecuente y adecuada permite regularizar el componente
metabólico. Esto quiere decir que la glucosa y las grasas
(colesterol y triglicéridos) puedan ser utilizadas para la
combustión, en presencia de oxígeno, y de esta manera
se obtendrá la energía necesaria para desarrollar
nuestros movimientos. La contracción muscular constituye
un ejemplo de transformación de energía química en
energía mecánica.
En el caso del diabético el ejercicio facilita la acción de
la insulina en cuanto a incorporar la glucosa al tejido
muscular (que representa aproximadamente el 50% del
peso en una persona). Así mismo el ejercicio a través
de otras hormonas ayuda a producir lipólisis (es decir
que ácidos grasos provenientes del tejido adiposo pasan
a la sangre y pueden ser utilizados por el músculo en
presencia del oxígeno para prolongar el ejercicio). Por
otra parte este mecanismo en balance con la ingesta de
calorías adecuadas puede llevar al descenso de peso, lo
que a su vez mejorará el control de la diabetes.
Prevención PrimariaDiversos estudios epidemiológicos en intolerantes a la
glucosa han demostrado una relación entre la aparición
de DM2 y hábitos de vida sedentarios o activos y una
mejor calidad de vida.
DPP (Diabetes Pevention Programe) 3.234 personas [7]
con intolerancia a la glucosa. DPS (Finish Diabetes
Prevention Study) 522 personas con TGA.[6] Estudio Da
Quing (Pan etal, 1997) 577 (personas con TGA. DPP
y DPS muestran una reducción relativa del 58% de
aparición de diabetes.[8]
Prevención SecundariaMejoría del control metabólico y capacidad funcional en
diabéticos.
132 personas con diabetes DBT2 81,8% DBT1 18,2%
a un año de entrenamiento aeróbico por cada Mets de
El ejercicio físico es junto a la dieta, la educación y la medicación, los pilares en el tratamientode la diabetes.
Artículo original
/ PÁGINA 24
incremento en la capacidad aeróbica la HbA1c mejoró en
un 0.8% (Krynsky, Szuster et al CeNARD XV Congreso
Argentino de Diabetes Sociedad Argentina de Diabetes).
El ejercicio con entrenamiento adecuado produceBeneficios físicos [2-5-9-11]
• Mejora el nivel de glucemia.
• Mejora el nivel de triglicéridos.
• Aumenta el colesterol HDL
• Normaliza el LDL junto con la dieta.
• Mejora la tensión arterial.
• Detiene la salida del calcio de los huesos (osteoporosis).
• Mejora la circulación (vaso dilatación).
• Aumenta las defensas inmunitarias.
• Mejora la dinámica respiratoria.
Beneficios psicosociales [11]
• Abandono del sedentarismo.
• Cambios en la conducta alimentaria.
• Mejor visualización del cuerpo.
• Modificación en la actitud hacia el movimiento.
• Aumento de la autoestima.
• Sensación de bienestar y mejora de la calidad de vida.
• Efecto euforizante.
• Mejor integración grupal y social.
Evaluación previa a la actividad física [2-5-11-12]
Toda persona diabética que quiere comenzar un
programa de actividad física conviene que efectúe:
• Examen clínico general.
• Examen oftalmológico general y fondo de ojo.
• Examen osteoarticular.
• Examen Neurológico Neuropatía autonómica, periférica,
sensitiva.
• Examen cardiovascular, pulsos periféricos, ECG de
reposo, ergometria (para determinar comportamiento de
TA – FC y dinámica cardiaca al esfuerzo), ver capacidad
funcional aeróbica y si es posible con determinación del
consumo máximo de oxigeno y umbral anaeróbico.
• Parámetros metabólicos de laboratorio, hemograma,
glucemia, uremia, creatinina, triglicéridos, colesterol total
HDL. LDL, hemoglobina glicosilada, microalbuminuria.
• Acondicionamiento musculo articular y óseo.
Con todos estos datos y la opinión del paciente sobre
preferencias deportivas se programará la actividad física
adecuada teniendo en cuenta la aptitud física (nivel de
entrenamiento previo o no) y la posibilidad de
complicaciones crónicas existentes.
Características en general de la actividad física recomendadasLos pacientes diabéticos pueden y deben realizar
actividad física, que puede ser desde caminata a
maratón, previa evaluación (ADA 2003).
Cualidades de la actividad física en general [2-4-5-11]
• Aeróbica (continua o intermitente).
• Submáxima.
• Isotónica.
• Compromiso de grandes masas musculares.
• Frecuencia (3 a 4 veces, 45 a 60 minutos por sesión, o
todos los días 20 a 30 minutos). Intensidad según aptitud
fisica (por prueba ergo métrica a máximo esfuerzo). En
el marco teórico para establecer nivel máximo se utiliza
220 menos la edad, a partir del cual se establecen
porcentajes de trabajo que varían del 50 al 85% según
nivel de entrenamiento, o aptitud personal.
• Fuerza-resistencia (se pueden realizar trabajos de
sobrecarga con bajos porcentajes de 1 RM en pacientes
diabéticos compensados sin complicaciones). En adultos
mayores evita la sarcopenia.
• Pacientes diabéticos sin complicaciones: se sugiere
caminar, trotar, natación, ciclismo, remo, como deportes
individuales y otros deportes de conjunto como fútbol,
básquet entre otros.
Complicaciones crónicas de la diabetes y actividad física [1-2-5-11]
La aparición de complicaciones crónicas en la diabetes,
no contraindica la realización de actividad física. La
prescripción adecuada resultará de la evaluación previa.
PÁGINA 25
La ADA en el año 2003 elaboró las siguientes recomendaciones [5-10-11]
En pacientes con:
• Neuropatía periférica: Limitar los ejercicios con mucha
carga, desaconsejándolos en aquellos con pie diabético.
Indican natación, ciclismo, ejercicios con sillas y sin peso.
Contraindican la cinta, el step y el salto.
• Neuropatía autonómica: Dificultad en la valoración de
la frecuencia cardiaca en el entrenamiento (Cole New
England 1999). Prueba de Talio para diagnóstico de
enfermedad coronaria.
Ejercicios no recomendados (Wasserman 2000) aquellos
que incrementan la valsalva y que experimentan cambios
bruscos en la tensión arterial.
• Retinopatía: proliferativa o estenosis vascular
pueden precipitar con el ejercicio hemorragia vítrea o
desprendimiento de retina. Evitar ejercicios anaeróbicos
o con impacto o maniobras de valsalva incluso en
retinopatía no proliferativa.
El grado de retinopatía estratifica el riesgo del ejercicio
(Joslin).
Wasserman sugiere no realizar actividades agotadoras,
con valsalva en pacientes con retinopatía proliferativa o
antes de tres semanas posteriores a la fotocoagulación.
• Nefropatía: Los ejercicios de resistencia aumentan
la retención nitrogenada disminuyendo la pérdida de
masa muscular. Existe una significativa mejoría en
el hematocrito de los pacientes hemodializados que
realizan actividad física. La ADA en 2003 refiere que no
existen recomendaciones especiales para aquellos con
microalbuminuria incipiente (mayor a 20 mcg/min), ni
nefropatía manifiesta (clearence menores de 30 ml/min.).
No está clara la razón para limitar los ejercicios a baja y
mediana intensidad y desalentar los de alta intensidad.
Debe ser monitoreada la tensión arterial en el transcurso
del ejercicio.
Recomendaciones [5-6-7]
• Entrada en calor: 5 a 10’ de ejercicio aeróbico de baja
intensidad con movilidad articular y 5 a 10’ de elongación.
• Vestimenta: Utilice ropa de algodón. Calzado cómodo,
previo examen de los pies.
• Hidratación: Mayor cantidad de líquido previo, durante y
posterior a la actividad física.
• Alimentación: suplementaria hidrocarbonada durante la
actividad física, mantenga la continuidad de la actividad
física.
Detener el ejercicio ante signos de hipoglucemia, dolor
en el pecho disnea o arritmia. En caso de hipoglucemia:
tratamiento habitual.
• Automonitoreo glucémico pre intra o post ejercicio. En
caso de glucemias previas mayores a 300 mg%, cuando
no se conoce a la persona,o glucemias mayores a 250
mg% con signos o síntomas de cetoacidosis o con
registros de cetonuria postponer la actividad física.
Si la glucemia pre ejercicio se encuentra dentro de límites
normales o bajos, consumir 10 a 20grs. de hidratos de
carbono de absorción lenta previo al ejercicio y cada 20’
de actividad moderada.
• Automonitoreo del pulso arterial: frecuencia y regularidad
• Ajuste del plan de alimentación
• Ajuste del plan de insulina: en caso de aplicarse insulina
efectuarlo 1 hora antes de la actividad, sólo de acción
prolongada, disminuir la dosis según experiencia de
entrenamiento previo, y aplicación en zonas donde no
intervengan grupos musculares del ejercicio.
• Llevar azúcar durante la actividad física.
Propuesta para que el paciente diabético incorpore la actividad fisica a su esquema terapéutico, mejore su control metabólico, y tenga una mejor calidad de vida [11]
• Motivación y calificación del cuerpo médico para lograr
la prescripción.
• Mejorar la calificación de los profesores de educación
física en el área de actividad física y salud.
• Sobre la base de los ítems anteriores motivación del
paciente procurando lograr una correcta iniciación y
continuidad del programa.
• Realización de la actividad física en ambiente apropiado
y dentro de un marco recreativo bajo la supervisión de los
profesionales mencionados.
Diabetes y actividad física Dr. Julio Norberto Szuster
/ PÁGINA 26
• Evaluación previa metabólica, cardiovascular,
diabetológica en particular y de aptitud física para lograr la
prescripción adecuada.
• Equipo de salud: integración y comunicación que brinden
seguridad al paciente para obtener una mejor calidad de
vida.
Referencias[1] Wasserman DH, Zinman B: Exercises in individuals with IDDM
(technical review). Diabetes Care17:924-937,1994.[2] Edward Horton, MD. Tratamiento de Diabetes Mellitus y sus
Complicaciones. Tercera edición. ADA (American Diabetes
Association. Ejercicio capítulo 18 (119-126).[3] American College of Sports Medicine: The recommended
quantity and quality of exercises for developingand maintaining
cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults (Possition
Statement). Med Sci Sports exercises 22 :265-274.1990.[4] Colberg Sh.The diabetic Athlete.Guidelines for type 2 diabetes.
Prescription for exercises and sports. 6:79-86 2.[5] Sigal, Kenny, Wasserman, Castaneda Sceppa. Physical Activity/
Exercise and Type 2 Diabetes. Diabetes Care 27: 2518-2539,2004.[6] Tuomilethto, Lindstrom et al Prevention of type 2 Diabetes
Mellitus by Changes in lifestyle among subjets with impaired
glucose tolerance (DPS) N.England J Med 344; 1343- 1350- 2001.
Finish Diabetes Prevention study Group.[7] Diabetes Prevention Program Research Group Reduction in the
incidence of Type 2. Diabetes DPP (N.England J. Medicine 346-
393; 403 2002).[8] Pan Xr, Ligw et al. Effects of diet and Exercise Impreventing
NIDDM in People with impaired glucose tolerance . The DaQuin
IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 20-537-544 - 1997[9] Procameg, Sociedad Argentina de Diabetes Actividad Física y
Diabetes. Krynski F, Szuster J 2005[10] American Diabetes Association. Physical Activity/Exercise and
Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003:26 (Suppl1 jan 2003).573-
577.[11] Anna Novials 2006 Biblioteca de la Sociedad Española de
Diabetes. Diabetes y Ejercicio. Grupo de Trabajo de Diabetes y
Ejercicio de la Sociedad Española de Diabetes.[12] Manual Director de Actividad y Salud de la República Argentina.
Ministerio de Salud.
PÁGINA 29
Reemplazo de sulfonilureas por DPP4
Dr. Hernán Carlos Franco
Caso clínico
Médico especialista en Nutrición y Clínica MédicaMédico de staff del servicio de Endocrinologia, Metabolismo y Nutrición del Hospital Británico de Buenos Aires.Coordinador Docente del Posgrado de Diabetes y Metabolismo. Universidad Católica Argentina.
J.C es un varón diabético tipo 2 de 56 años con
diagnóstico desde hace 3 años en una evaluación
prequirúrgica de colecistectomía. En esa oportunidad
presentó glucemia de 109 mg en ayunas y con buen ojo
clínico el cirujano lo derivó para su evaluación. Le solicité
entonces una prueba de tolerancia a la glucosa y HbA1c.
La prueba superó los 200 mg de glucemia y la Hb1C fue
de 8.4%. Al examen físico presentaba: Peso 91 kg. Talla
1.76m. Indice de masa corporal 29.5. Tensión arterial
135/85. Circunferencia abdominal 103 cm. Sin signos de
insuficiencia hepática ni cardíaca. Ecografía abdominal:
hígado graso. Le indiqué tratamiento con Metformina en
dosis progresivas hasta alcanzar en 4 semanas 2000 mg.
Cumplía con las indicaciones del plan alimentario pero
se mantenía sedentario. A los 4 meses la Hb Glicosilada
bajó a 7.9% y procuramos estimular el ejercicio pero
durante los siguientes meses la Hb glicosilada osciló
entre 8.2 y 7.7%. Decidí entonces incorporar sulfonilureas
al tratamiento. En los primeros meses subió 2 kg; esto
motivó que comenzara a cuidarse más estrictamente
con la dieta. En dos oportunidades diurnas, presentó
mareos y sudoración; constatando glucemias de 56 mg y
49 mg. Frente a estos dos problemas: aumento de peso
e hipoglucemias decidí reemplazar la sulfonilurea por
una droga que no provoque hipoglucemia, de probada
efectividad terapéutica, y que no aumentase el peso
corporal.
Los inhibidores de la DPP4 son drogas que se caracterizan por no promover hipoglucemias y aumento de peso.La American Diabetes Association recomienda el uso de
los inhibidores de la DPP4 luego de la administración
de metformina como una posible segunda droga para
el tratamiento de la diabetes 2. La Sociedad Argentina
de Diabetes en sus Recomendaciones 2012 para el
tratamiento de la Diabetes 2 propone, entre las opciones
posibles, el uso conjunto de metformina y inhibidores de
la DPP4.
A los seis meses de la modificación farmacológica el
paciente había logrado bajar tres kilos con caminata
En la práctica clínica, a menudo nos preguntamos cuál es el rol de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4 (DPP4) en el tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2. Son múltiples las respuestas ya que puede ser usado desde el inicio del diagnóstico, pero intentaré ejemplificar con un caso clínico una habitual indicación terapéutica.
/ PÁGINA 30
diaria de 40’. No experimentó síntomas de hipoglucemias
y la HbA1c fue de 7.1%. Tampoco refirió efectos
colaterales. Al año la HbA1c alcanzó los valores de 6.8%.
Actualmente continúa bajo control clínico y nutricional.
Referencias
• Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR,
Sherwin R, Zinman B: Medical management of hyperglycemia
in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and
adjustment of therapy: a consensus statement of the American
Diabetes Association and the European Association for the Study
of Diabetes. Diabetes Care 32:193–203, 2009
• Guía del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Gustavo
Frechtel, León Litwak, María Cristina Faingold, Víctor
Commendatore, José Costa Gil Revista SAD Año 2012 | Vol. 46 |
Nro. Especial
Nota del Editor
Datos basados en el seguimiento de historias clínicas personal
del Dr. Hernan Franco.
Los resultados expresados en este artículo no necesariamente
son extrapolables.
PÁGINA 31
Neuropatía autonómica cardíaca (NAC)Dra. Raquel UrdanetaMédica especialista en Nutrición.Médica de planta del Servicio de Nutrición del Hospital C. Durand a cargo del área de Neuropatía Autonómica Cardíaca.Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes y del Comité de Neuropatía.
Debido a su asociación con muchos efectos adversos
como muerte de causa cardiovascular, la NAC es la más
importante por sus manifestaciones clínicas y la mejor
estudiada de las NAD, a lo que se suma la posibilidad
de realizar su diagnóstico precoz a través de los test
autonómicos cardiovasculares (test de Ewing)
La NAC es una complicación seria de la diabetes con
una elevada morbimortalidad, que afecta al menos a una
cuarta parte de los diabéticos tipo 1 y a una tercera parte
de los diabéticos tipo 2, puede presentarse precozmente
en el curso de la diabetes, pero sus síntomas se
manifiestan en forma tardía.
FisiologíaEl corazón se encuentra inervado por el sistema nervioso
simpático (SNS) y por el parasimpático (SNP) que
intervienen en el control de dos propiedades: la frecuencia
cardíaca o cronotropismo y la contractilidad o inotropismo.
Las fibras vagales confluyen cerca del ganglio estrellado
de donde parten las fibras simpáticas, ambas se unen y
forman un nervio mixto compuesto por fibras eferentes
simpáticas y parasimpáticas. Las fibras parasimpáticas
se distribuyen principalmente en los nodos sinoauricular
y auriculoventricular y en menor grado en las aurículas,
por lo tanto el principal efecto de estimulación vagal es
cronotrópico. El SNS se distribuye en forma similar al
SNP en el nodo sinoauricular y auriculoventricular, pero
con una inervación más importante en los ventrículos,
de este modo la estimulación del SNS ocasiona un
incremento de la frecuencia cardíaca, de la presión
arterial media y de la contractilidad del ventrículo
izquierdo y el denominado tono simpático mantiene
además una contractilidad cercana a un 20% por encima
de la que existe en ausencia de inervación simpática.
El SNS representa sin lugar a duda el sistema de
regulación más importante de la circulación periférica,
el tono vasomotor se mantiene por la estimulación
La neuropatía autonómica diabética (NAD) es, tal vez, la menos reconocida y comprendida de las complicaciones de la diabetes, a pesar del gran impacto sobre la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes que la padecen. La NAD puede involucrar al sistema nervioso autonómico, tanto en sus fibras vasomotoras como visceromotoras, así como las fibras sensitivas que inervan cada órgano. La mayoría de los órganos reciben inervación tanto de fibras simpáticas como parasimpáticas, siendo estas últimas las que se afectan primero por su longitud.
Artículo original
/ PÁGINA 32
constante a partir del centro vasomotor a nivel del tronco
encefálico; la adrenalina de la glándula suprarrenal
presenta un efecto aditivo. Este tono mantiene a las
arteriolas y vénulas en un estado de constricción
parcial, con un diámetro intermedio y la posibilidad
de vasoconstricción adicional o por el contrario de
vasodilatación.
ClínicaLa NAC se encuentra asociada con un pobre pronóstico
y puede resultar en hipotensión postural severa,
intolerancia al ejercicio, aumento de la inestabilidad
intraoperatoria e incremento de la incidencia de isquemia
o infarto silente de miocardio. Luego de la introducción de
los test reflejos cardiovasculares de Ewing, basados en
los cambios de la variabilidad de la frecuencia cardíaca
(VFC) y de la presión arterial, como estudios de rutina
en estos pacientes, es evidente que su detección se
hizo más frecuente y en etapas temprana de pacientes
Diabéticos asintomáticos. De esto surge la clasificación
de NAC subclínica que es solo diagnosticada por los test y
NAC clínica con signos y síntomas.
Estudios prospectivos han demostrado un incremento de
la mortalidad del 25% a partir de la disminución de la VFC
en pacientes con NAC, frente a un 4% de controles (sin
NAC).
La disfunción autonómica puede encontrarse en ausencia
de Diabetes, como consecuencia de enfermedades
cardiovasculares como enfermedad coronaria e
insuficiencia cardíaca, siendo un predictor independiente
de mal pronostico. El impacto de la Diabetes se superpone
a la ateroesclerosis coronaria por lo que la NAC no
representaría el único factor responsable del incremento
de la mortalidad.
El mecanismo por el cual la NAC aumenta la mortalidad
permanece en debate, numerosos estudios observan la
asociación entre NAC y prolongación del intervalo QT,
que puede predisponer a arritmias ventriculares y muerte
súbita.
Los pacientes con NAC pueden presentar los siguientes
signos y síntomas:
SÍNTOMAS DE NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDÍACA
Frecuencia cardíacaTaquicardia de reposo: incremento de la frecuencia cardíaca en reposo ≥ 100 lpm
por alteración de la afectación parasimpática precoz.
Presión arterialHipotensión ortostática: descenso de la TA sistólica ≥ 20 mmHg
y/o ≥ 10 mmHg de la TA diastólica.
Actividad físicaIntolerancia al ejercicio: falta de incremento de la frecuencia cardíaca
y de la TA con inadecuado gasto cardiaco.
CirugíaInestabilidad perioperatoria por falta de modulación vaspresora
frente a los cambios hemodinámicos intraoperatorios.
Isquemia e Infarto de miocardio silente
Afectación precoz de las fibras sensitivas que inervan el corazón.
Ventrículo izquierdo Disfunción diastólica y sistólica en ausencia en enfermedad cardíaca.
Arritmias Arritmias ventriculares graves incluida la torsión de punta.
Ritmo circadiano Pérdida del balance simpático/parasimpático en relación con la severidad de la NAC.
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Neuropatía autonómica cardíaca (NAC) Dr. Raquel Urdaneta
DiagnósticoLa afectación de la regulación autonómica se manifiesta
como alteración de la VFC, alteración del ritmo
circadiano o de los reflejos vasopresores que regulan la
presión arterial, las alteraciones de la despolarización y
repolarización miocárdica expresada como prolongación
del intervalo QT corregido (QTc) y dispersión del QTc,
como así también la isquemia miocárdica e IAM indoloro.
Se debe realizar la detección de NAC en:
• Pacientes con diabetes tipo 1, luego de 5 años de
diagnóstico.
• Pacientes con diabetes tipo 2, al momento del
diagnóstico.
• Niños, luego de los 11 años de edad.
• En pacientes con nefropatía diabética en cualquiera de
sus estadios.
• Pacientes con antecedentes de mal control metabólico.
• Presencia con neuropatía periférica o síntomas de NAC.
El diagnóstico de NAC se realiza en base al análisis de la
variabilidad de le FC como de las alteraciones circadianas
de la TA estandarizados por Ewing:
• Test de la respiración profunda (Breathing)
• Cambios posturales (Stading) de la frecuencia cardíaca.
• Maniobra de Valsalva
• Cambios posturales (Ortostatismo) de la presión arterial
• Maniobra de handgrip
• Medición del intervalo QT corregido
El diagnóstico se realiza con dos test patológicos o con
un test patológico más 1 test borderline.
Además pueden sugerir la presencia de NAC, las
alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial y de
la frecuencia cardíaca detectada a través del:
• Monitoreo de la presión arterial de 24 hs (MAPA) y
Holter de 24 hs.
• Análisis espectral (analiza la actividad simpática y
parasimpática para evaluar el grado de denervación).
En conclusión, la NAC debe ser detectada desde el
diagnóstico de la diabetes tipo 2 o a los 5 años del
diagnóstico de la diabetes tipo 1, el mal control glucémico
juega un rol central en su desarrollo y progresión, el
tratamiento intensivo puede enlentecer o retrasar la
progresión de las alteraciones autonómicas.
Referencias
• Vinik A, Maser RE, Mitchell BD et Freeman R. Diabetic
Autonmic Neuropathy. D Care 2003, 26:1533-1579.
• Kempler P. Autonomic neuropathy: a marker of cardiovascular
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• Oulton AJM, Vinik AI, Arezzo JE, et al. Diabetic Neuropathy, a
statement by the American Diabetes Association. 2005, 956-962.
/ PÁGINA 34
Diabetes en el adulto mayor
Dr. Facundo A. Tornelli
Médico del Servicio de Diabetes y Nutrición del Hospital Sirio Libanés.Médico Clínico del Hospital Parmenio T. Piñero.Especialista en Medicina Interna, Nutrición y Diabetología.Miembro de la Sociedad Argentina de Nutrición, Sociedad Argentina de Diabetes y AsociaciónMédica Argentina.
Últimas publicaciones sugieren que el número de casos
de diabetes diagnosticados en las personas de ≥ 65
años se incrementará en 4,5 veces (frente a 3 veces en
la población total) entre 2005 y 2050.
De acuerdo con los datos de vigilancia más recientes,
la prevalencia de la diabetes entre los adultos
estadounidenses con edades ≥ 65 años varía desde 22
hasta 33%, dependiendo de los criterios diagnósticos a
utilizar, sumado a que un tercio de los adultos mayores
con diabetes no han sido diagnosticados aún.
La epidemia de la diabetes tipo 2 está claramente
relacionada con el aumento de las tasas de sobrepeso y
obesidad en la población, avalada fundamentalmente en
el Norte del continente americano, pero las proyecciones
de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) sugieren que, incluso si las tasas
de incidencia de diabetes se estabilizan, la prevalencia
de diabetes se duplicará en los próximos 20 años, en
parte debido al envejecimiento de la población.
La incidencia de la diabetes aumenta con la edad hasta
aproximadamente los 65 años, después de lo cual tanto
la incidencia como la prevalencia parece estabilizarse.
Como resultado de ello, los adultos mayores con
diabetes o bien puede tener la enfermedad incidente
(diagnosticados en y después de la edad de 65 años)
o diabetes de larga data con inicio en la edad media o
antes.
En diversos estudios españoles recientes, en pacientes
mayores de 65 años la prevalencia de la diabetes en ese
país supera el 25-30%.
A pesar de la escasez de pruebas y ensayos clínicos
de este grupo etario, sumado a la heterogeneidad
del estado de salud y sus comorbilidades, es un gran
desafío para la determinación de las estrategias para
la intervención de esta población y uno de los motivos
por el cual la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
convocó a una Conferencia de Desarrollo de Consenso
sobre la Diabetes y los Adultos Mayores (definidos como
aquellos de edad ≥ 65 años con finalización en diciembre
del 2012).
La importancia que tiene el envejecimiento de la población general respecto de los registros futuros de prevalencia de la enfermedad reside en que la diabetes mellitus aumenta con el transcurso de la edad, de tal manera que la prevalencia puede llegar a superar el 20% en mayores de 65 años a futuro. Se estima que la prevalencia en mayores de 65 años es 10 veces mayor a nivel mundial que la que se registra en personas menores de 45 años.
Artículo original
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FisiopatologíaLos adultos mayores corren un alto riesgo para el
desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 debido a los efectos
combinados del aumento de la resistencia a la insulina y
la relación entre la alteración funcional de la célula beta
pancreática con el envejecimiento y la posterior apoptosis.
Dicha resistencia insulínica parece estar relacionada
principalmente con el aumento del tejido adiposo, la
sarcopenia y la inactividad física.
Otra variable de gran importancia a tener en cuenta dentro
de esta población sería la declinación en el potencial
proliferativo de los islotes pancreáticos luego de los 65
años.
Como es conocido tras el paso de los años, e
independientemente del fenotipo y los hábitos se
desarrollan alteraciones en el metabolismo de los hidratos
de carbono, con un incremento de la glucemia en 10
mg/dL tras la sobrecarga oral de glucosa. La causa de
este fenómeno es la alteración de la segunda fase de la
secreción de insulina y/o una disminución de la captación
de glucosa mediada por esta hormona; así, es destacable
el hecho de que en el adulto mayor no diabético se
ha encontrado una disminución de la actividad de los
(GLUT 4) en músculo y tejido adiposo, es por ello la
hiperglucemia postprandial en estos pacientes, pudiendo
adjudicar a éste otro fenómeno que podría contribuir a la
patogénesis de la DM en esta población.
DiagnósticoDatos arrojados a fines del año 2012 por la ALAD,
utilizando la hemoglobina glicosilada (HbA1C) y la glucosa
plasmática en ayunas (GPA) como criterios diagnóstico,
actualmente, un tercio de los adultos mayores con
diabetes no habían sido diagnosticados. Dichos datos son
de gran relevancia pero no comprobables en nuestro país,
por (HbA1C) dado su no uso a la fecha como diagnostico.
siendo exclusivo para ello la (GPA) y la (PTOG).
ComplicacionesLa detección y las intervenciones para las complicaciones
de la diabetes recomendados por la ADA tienen una
base de pruebas sólidas; sin embargo, como es el caso
de muchas intervenciones, la evidencia subyacente
generalmente proviene de estudios en adultos jóvenes y
no así en mayores de 65 años.
Los adultos mayores con diabetes tienen más alta tasa
de amputación mayor, IAM, deterioro visual y enfermedad
renal en fase terminal de cualquier grupo de edad.
Los pacientes ≥ 75 años tienen tasas más altas que
la brecha entre los 65 a 74 años para la mayoría de
las complicaciones, y además el doble de la tasa de la
concurrencia al servicio de urgencias por hipoglucemia que
la población general con diabetes.
Es por esto que se recomienda considerar un nuevo
planteamiento a la hora de intervenir en cuanto a las
complicaciones, dado la heterogeneidad de la enfermedad.
TratamientoLa diabetes está asociada con varias entidades médicas
coexistentes en los adultos mayores. Es por ello que a la
hora de la terapéutica en esta población se engloba un
grupo de condiciones o entidades las cuales puede afectar
la capacidad de autocontrol y los resultados de salud,
afectando la calidad de vida como ser:
Disfunción cognitivaEl deterioro cognitivo es aproximadamente dos veces más
frecuente en los pacientes diabéticos en comparación con
los controles no diabéticos pareados por edad (ensayo
ACCORD).
En este ensayo, ni el control intensivo de la glucemia
ni control de la presión arterial a un objetivo de PAS
< 120 mmHg ha demostrado prevenir la disminución
de la función cerebral. Los estudios transversales han
demostrado una asociación entre la hiperglucemia y la
disfunción cognitiva.
DepresiónLa diabetes está asociada con una alta prevalencia
de la depresión. La depresión no tratada puede traer
repercusiones en relación con el estilo de vida y a nivel de
Diabetes en el adulto mayor Dr. Facundo A. Tornelli
/ PÁGINA 36
la mortalidad aumenta ella.
Discapacidad visual y uditivaSe conoce que uno de cada cinco adultos mayores con
diabetes presentan alteraciones y/o discapacidad visual.
Los trastornos en sonidos de alta y baja frecuencia
son aproximadamente dos veces más frecuentes en
las personas con diabetes, vinculando esto a patología
neuro-vascular.
Un estudio italiano de reciente publicación, a 5
años (edad media 64,3 años), de tipo longitudinal,
observacional en pacientes con diabetes tipo 2
clasificados en subgrupos de alta, moderada y baja
comorbilidad, con un nivel de A1C de ≤ 6,5 o < 7%
al inicio del estudio, asoció una menor incidencia a
5 años de eventos cardiovasculares en el subgrupo
de comorbilidad baja a moderada, pero no así en el
subgrupo alta comorbilidad, lo que sugiere que los
pacientes con altos niveles de comorbilidad pueden no
recibr beneficio cardiovascular del control intensivo de la
glucosa en la sangre.
Control de la tensión arterialAlgo similar ocurre a la hora de demostrar beneficios
con el control de la tensión arterial en esta población
de pacientes diabéticos, ya que los ensayos y estudios
clínicos no están inferidos para los adultos mayores con
diabetes.
El ensayo ACCORD-BP no mostró ningún beneficio en el
resultado primario (eventos cardiovasculares adversos)
de la PAS objetivos < 120 mmHg en comparación con
< 140 mm Hg, pero se encontró una reducción
significativa en el accidente cerebrovascular, un resultado
secundario.
Finalizando, con respecto a la farmacología antidiabética
oral, cabe resaltar la carencia de estudios comparativos
sobre eficacia en poblaciones adultas mayores.
Comprender las ventajas y desventajas de cada
tipo de fármaco antidiabético ayuda al especialista a
individualizar la terapia para los pacientes con diabetes
tipo 2.
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Insulinas análogas vs. convencionales en internación
Dr. Antonio Saleme
Médico especialista en Clínica Médica.Magister en Bioquímica, Fisiopatología y Clínica Endocrinológica.
IntroducciónEn diversos estudios se define la hiperglucemia como un
factor de mal pronóstico.[1-2] Por ello el uso adecuado de
la terapia insulínica es una de las claves para asegurar el
tratamiento óptimo del paciente internado en el hospital.
La terapia con insulina subcutánea es el tratamiento de
elección en los pacientes que se encuentran fuera de las
unidades de cuidados intensivos.[3] Podríamos suponer
que los análogos serían ideales, dado por su perfil
farmacodinámico.
Con esa idea diseñamos un estudio clínico, controlado,
aleatorizado y abierto para comparar un algoritmo de
insulinización con dosis basal de insulina glargina una vez
al día y bolo de insulina glulisina preprandial con otro de
dos dosis basales 2 veces al día de insulina NPH y bolo
de insulina regular preprandial, en pacientes diabéticos
tipo 2 internados en sala de cuidados generales del
Sanatorio Santa Fe, en la ciudad de Santa Fe, Argentina.
Realización del estudioEl objetivo principal fue evaluar los niveles promedio
de glucemias diarias de ambos grupos. Los objetivos
secundarios fueron: el promedio de días de internación
en cada grupo, los niveles de glucemia postprandial,
episodios de hipoglucemia severa, no severa y nocturna y
el promedio de insulina diaria utilizada.
Se consideró para su admisión en el estudio a los
sujetos que cumplieron todos los criterios siguientes:
mayores de 21 años y menores de 75 años, con diabetes
mellitus de tipo 2 que reciban o no insulina previamente,
internados en sala general, con glucemias mayores a
140 mg/dl. Capacidad de comprender el estudio y dar
consentimiento informado por escrito.
Se excluyeron del estudio aquellos sujetos que
cumplieron uno o más de los siguientes criterios:
internados en cuidados intensivos o provenientes
de estos, uso de corticoides durante la internación,
cetoacidosis como motivo de internación o como
complicación, mujeres embarazadas, pacientes que
requieran soporte nutricional, insuficiencia hepática
definida como GPT o GOT 2 veces por encima del valor
normal, insuficiencia renal definida como creatinina
sérica mayor de 1.4 mg/dl en mujeres y mayor de 1.5 mg/
dl en varones, hipersensibilidad conocida a la glargina,
glulisina, insulina NPH o corriente.
La duración de este estudio fue de 14 meses. Se
reclutaron pacientes en forma consecutiva, hasta llegar a
un total de 40 pacientes.
La dosis diaria inicial de insulina en pacientes con
glucemias al ingreso hospitalario entre 140 y 200 mg/
dl fue de 0,4 UI/kg/día y para glucemias entre 200 mg/
dl y 400 mg/dl 0,5 UI/kg/día. La dosis basal fue del 60%
del total, en una dosis matutina de glargina en tanto con
Artículo original
PÁGINA 39
NPH un 70% de la dosis basal se administró antes del
desayuno y el 30% restante antes de la cena. El otro 40%
se administró en 4 dosis antes de cada comida (desayuno,
almuerzo, merienda y cena) de insulina glulisina en el
grupo que recibió glargina y regular en el que se utilizó
NPH.
Cuando el paciente realizó ayuno prolongado, se
discontinuó la insulina en bolo, siguiendo solamente con
las dosis basales, hasta que se restituyó la ingesta de
alimentos.
La dosis de insulina basal se aumentó cada 2 días un 20%
cuando la glucemia en ayuno fue superior a 140 mg/dl y
se disminuyó un 20% cuando presentó glucemias menores
a 70 mg/dl.
Los hipoglucemiantes orales fueron suspendidos al
momento de la internación.
Se realizó control glucémico con medidor portátil durante
toda la internación 4 veces por día; en ayuno y entre 1 a 2
horas después del almuerzo, merienda y cena.
La aplicación de la insulina correspondiente fue realizada
por el plantel de enfermería del sanatorio y el control de las
glucemias por los residentes del servicio de clínica médica.
Se realizó un Test T basado en dos muestras (Bilateral)
mediante el programa estadístico INFOSTAT 2010. Un
valor de P < 0,05 fue considerado como significativo.
ResultadosDe los 40 pacientes, 20 recibieron tratamiento con insulina
análogas y los 19 restantes fueron tratados con insulina
NPH como basal y bolos de corriente. Una paciente fue
retirada debido a que era diabética tipo 1.
Ninguno de los dos esquemas mostró diferencias
estadísticamente significativas (P > 0,05) en los objetivos
planteados. Los resultados se muestran en la tabla 2.
Luego de realizado el estudio se decidió analizar los
valores de promedios de glucemias diarias, glucemias
post prandiales, hipoglucemias y dosis de insulina, todos
en el último día de la internación, dado que el período
de distribución y redistribución tisular de las insulinas
tarda entre 3 y 4 días lo cual podría producir resultados
diferentes luego de este tiempo en función de ingreso
al equilibrio de insulinización. Pero nuevamente no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre ambos grupos en los objetivos analizados (P > 0,05).
Hay que destacar algunas limitaciones del trabajo, ellas
son: un N pequeño, la diferencia en el promedio del
BMI de ambos grupos (aunque los de mayor BMI se
encontraron en el grupo de insulinas convencionales)
y que el manejo de la insulinización fue realizado por
operadores cuyo entrenamiento no es necesariamente
similar y quizás no sea el óptimo para realizar esa tarea.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS SUJETOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO.
Los valores representan el promedio. Entre paréntesis los desvíos estándar.
NPH-REGULAR GLARGINA-GLULISINA
EDAD 58,5 (9,8) 61,9 (7,4)
SEXO H: 13 M: 6 H: 11 M: 9
BMI 43,5 (4,1) 33,2 (6,1)
GLÓBULOS BLANCOS 8633 (2064) 9495 (5500)
HEMOGLOBINA 12,19 (1,6) 13,08 (6,1)
CREATININA 10,9 (1,3) 11,36 (1,7)
GLUCEMIA EN LA ADMISIÓN 266,7 (127,4) 240,3 (77,6)
Tabla 1
Insulinas análogas vs. convencionales en internación Dra. Antonio Saleme
/ PÁGINA 40
Posiblemente las dosis iniciales de insulina pueden haber
sido bajas, ya que en alguno de los pacientes se demoró
varios días en llegar a valores de glucemia aceptables.
Por razón de costos no se midieron las glucemias
preprandiales en nuestro estudio y que al no hacerlo no se
pudo ajustar la dosis del bolo según el resultado de estas.
A favor del estudio, hay que subrayar que las
características de las personas que participaron en
el proceso de insulinización son las mismas que la
llevan a cabo habitualmente durante la internación en
las instituciones. Además el tratamiento de la diabetes
en los pacientes internados fuera de las áreas de
cuidados intensivos es un área muy poco explorada
en la investigación clínica y menos evaluada aún
es la comparación entre la nuevas insulinas y las
convencionales en los internados en sala general.
ConclusionesNo se constata la hipótesis principal dado que en
pacientes diabéticos tipo 2 internados en sala de cuidados
generales las insulinas análogas no tienen mayor eficacia
que las humanas para reducir el promedio de glucemias.
El tratamiento de la diabetes en los pacientes internados
fuera de las áreas de cuidados intensivos es un área
muy poco explorada en la investigación clínica y menos
evaluada aún es la comparación entre la nuevas insulinas
RESULTADO DE LOS OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Los valores representan el promedio. Entre paréntesis los desvíos estándar.
NPH-REGULAR GLARGINA-GLULISINA P
GLUCEMIA (MG/DL) 169,6 (42,21) 193,4 (83,94) 0.4325
GLUCEMIA POSTPRANDIAL (MG/DL) 175,8 (48,19)) 200,1 (82,14) 0.2701
HIPOGLUCEMIAS SEVERAS (Nº EPISODIOS) 1 (0,23) 0 (0) sd
HIPOGLUCEMIAS NO SEVERAS (Nº EPISODIOS) 6 (0,67) 1 (0,22) 0.1020
HIPOGLUCEMIAS NOCTURNAS (Nº EPISODIOS) 1 (0,23) 1 (0,22) 0.9713
PROMEDIO INSULINA DIARIA 43,5 (12,23) 49,4 (14,65) 0.1837
PROMEDIO DÍAS DE INTERNACIÓN 4,8 (4,32) 4,2 (3,29) 0.6321
Tabla 2
y las convencionales en los internados en sala general.
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Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles”
Dr. Jorge Genesir
Médico especialista en Diabetes.Médico especialista en Medicina Interna. Jefe de la Sección Diabetes del “CEOM”.Ex Subdirector y Ex Jefe de la Sección Diabetes del Hospital San Roque, Córdoba.Ex Docente Universitario en la Universidad Nacional de Córdoba.Autor del libro Diabetes, te voy a ganar.
Artículo original
Saber de qué se trataLa introducción al tema, para ser tal, requiere comenzar
aclarando dos conceptos que hacen al título mismo del
artículo: adhesión o adherencia al tratamiento y pacientes
“difíciles”.
En términos ideales, la adhesión al tratamiento es la
correspondencia o reciprocidad que se observa —y
mantiene— entre las indicaciones del profesional de la
salud y la conducta efectiva que adopta el paciente en
función de ellas.[1]
Como todo ideal, tan fácil de enunciar en teoría como
difícil de alcanzar en la práctica clínica, representa
probablemente el mayor desafío que afronta el equipo
de salud, en todo el mundo, en lo concerniente al control
y seguimiento de las personas afectadas por diversos
padecimientos crónicos.
Individuos estos que, necesariamente, deben
realizar tratamientos y aceptar diversas restricciones
prácticamente “de por vida”, realidad que a nadie le
resulta fácil asumir resignadamente para siempre. Lo
cual les confiere entre los médicos la bien ganada
fama de “pacientes difíciles”, por lo poco probable que
resulta conseguir de ellos una adhesión satisfactoria y
perdurable y, de ese modo, éxitos en el tratamiento.
Mediante el término adhesión se tiende a reemplazar
en la actualidad el viejo concepto de “cumplimiento”
u obediencia de las órdenes médicas, que soslaya la
idiosincrasia, posibilidades y limitaciones individuales de
cada enfermo.[1]
Es importante evaluar la adhesión con amplitud de
criterio, evitando cometer dos errores frecuentes en
tal sentido: hacerlo de manera parcial o incompleta,
limitándola a la medicación instituida; y sólo durante un
período temporario, de corto o mediano plazo.
Por el contrario y para no llamarse a engaños, la
adhesión debe ser apreciada en sentido global,
abarcando también los aspectos no farmacológicos
del tratamiento: el plan alimentario que corresponda,
la actividad física programada y —lo más difícil de
conseguir— el cambio de hábitos de conducta no
saludables.[1]
Asimismo, corresponde estimarla durante períodos de
tiempo prolongados, por cuanto la adhesión suele ir
decayendo a medida que transcurren los años, de forma
tal que los resultados del corto o mediano plazo no
suelen ser una garantía de continuidad.
Importancia del tema1. Pese a los avances asombrosos de la medicina
contemporánea en muchos otros aspectos, la pobre
adhesión al tratamiento de la mayoría de los pacientes
crónicos (obesos, diabéticos, hipertensos, adictos
conductuales, etcétera) constituye un problema irresuelto,
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aún en estos tiempos, a nivel internacional.
2. Una adhesión satisfactoria sigue siendo muy baja
habitualmente (por citar un ejemplo: entre las personas
con diabetes, apenas 5 a 30 de cada 100 evidencian una
adherencia ponderable, según distintas estimaciones).
3. En la práctica, la adhesión al tratamiento constituye
el factor que más condiciona la evolución clínica de las
enfermedades crónicas en el mediano y largo plazo.
4. Tanto es así, que la falta de adhesión acarrea
consecuencias de enorme importancia sanitaria: [2]
↑ Morbi-mortalidad
↓ Expectativa de vida
↓ Calidad de vida
↓ Productividad
↑ Gastos de atención médica
Situación actualLos pobres resultados aludidos representan en cierta
forma verdaderos reproches de la realidad, en relación
con los objetivos preventivos y terapéuticos que
naturalmente se buscan. Lo expresado es aplicable a las
diferentes complicaciones que las enfermedades crónicas
pueden ocasionar a medida que pasan los años, sirviendo
como ejemplos ilustrativos los que se mencionan a
continuación:
• La HTA no estabilizada en forma constante, en directa
relación con percances cardiovasculares (IAM, ACV).
• La obesidad que subyace en los cimientos patogénicos
de diversas enfermedades metabólicas, cardiovasculares,
reumáticas, psiquiátricas, etc.
• La diabetes descontrolada en forma persistente, como
la causa más frecuente de ceguera adquirida y de
amputaciones no traumáticas de miembros inferiores,
entre otras varias alteraciones secundarias.
• Las adicciones, tanto conductuales como a sustancias
psicoactivas, con los trastornos orgánicos, funcionales,
psicológicos, laborales, familiares y aun sociales que
pueden traer aparejados.
Todo ello, de muy elevado costo en amplio sentido,
incluido el económico: las complicaciones severas de
las enfermedades crónicas constituyen el principal
motivo de internación hospitalaria de estos pacientes,
generando erogaciones desmedidas para su tratamiento
y rehabilitación.
Cobra tal vez mayor dimensión lo señalado, si se apela a
ilustrar el concepto mediante la cita de dos evaluaciones,
a un mismo tiempo sanitarias y economicistas, las
cuales, aunque referidas al campo de la diabetes,
seguramente expresan por analogía situaciones
semejables, vinculadas con otras afecciones de
tratamiento prolongado:
• Seis amputaciones de pierna en pacientes diabéticos
ocasionan gastos equivalentes al sueldo anual de ocho
enfermeras profesionales.[3]
• El tratamiento de un solo caso de “pie diabético”
grave, con internación prolongada, puede requerir un
desembolso comparable al que demanda la asistencia
ambulatoria de un paciente no complicado, ¡durante
25 años!... (incluyendo consultas, medicación,
automonitoreo, análisis de laboratorio, etcétera).[3]
• ¡Ni qué decir de los adictos conductuales (juego
patológico, compras patológicas, etc.), cuyos gastos
descontrolados pueden llegar a hipotecar el presupuesto
de una persona, cuando no de toda una familia!
Frente a la realidad Cuando se trata de mejorar la adhesión al tratamiento, es
imprescindible partir desde la cruda realidad que muestra
la práctica médica cotidiana.
En primer lugar, es necesario reconocer que son
legítimos los diversos impedimentos y limitaciones que
encuentran los individuos con enfermedades prolongadas
para “hacer lo que tienen que hacer” en beneficio de su
salud. Y es tal la magnitud y frecuencia de los primeros
que los expertos coinciden en que, por lo general, el
tratamiento de estas enfermedades es fácil, lo difícil es el
tratamiento de los enfermos…
En segundo lugar, pese a lo dicho en último término,
vale destacar que no todo depende del propio
paciente. Corresponde en cambio aceptar que muchos
profesionales no adiestrados o experimentados en la
asistencia y tratamiento de estos sujetos no dominan la
Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles” Dr. Jorge Genesir
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complejidad singular que implica el seguimiento de los
enfermos crónicos. De modo tal que la responsabilidad
sobre su evolución es cuanto menos compartida con el
enfermo.
¿Qué se puede hacer?Nada más y nada menos que invertir tiempo, energías y
constancia en aplicar el recurso más valioso con el que
se cuenta: la educación. Pero con la salvedad —que
procede enfatizar— de que se requiere una educación
“eficaz”… no solamente abordada como una mera
formalidad ilustrativa.
De tanta importancia es esto, que no resulta aventurado
aseverar con relación a las enfermedades persistentes
—parangonando a Elliot Joslin al referirse a la Diabetes—
que la educación no es sólo una parte de su tratamiento,
sino que es el tratamiento…
Sin embargo, este pilar fundamental representado por
la educación suele ser menospreciado —cuando no
ignorado— por muchos profesionales de la salud, aunque
no en forma expresa ni intelectualmente, al menos en
el ejercicio cotidiano de su labor asistencial. O quizá no
valorado en su justa dimensión, tal vez por no advertirse
su real eficacia en la materia.
Sin llegar a justificarlo, esto último podría explicarse, en
cierto modo, por atribuírsele injustamente a la educación
los magros resultados que se alcanzan cuando se realiza
una mera “instrucción” o “información” de los pacientes,
como se analizará enseguida.
O acaso porque, tanto los propios enfermos como
los profesionales aludidos, depositan expectativas
desmedidas en el tratamiento farmacológico de
la dolencia, sin reparar en el error conceptual y
metodológico que ello implica.
Educación eficazLa experiencia asistencial no deja dudas al respecto:
la simple información o instrucción de las personas con
enfermedades crónicas no basta para conseguir una
buena adhesión al tratamiento, ni un buen control clínico
y funcional del organismo afectado.[4]
Esta afirmación de ninguna manera pretende desconocer
o menoscabar la importancia que reviste ilustrar o
instruir a los enfermos sobre distintos aspectos de su
padecimiento. Por ejemplo, los signos o señales de
descompensación, de acuerdo a la enfermedad de
que se trate; las características de una alimentación
equilibrada; la forma de realizar actividad física
convenientemente programada; el requerimiento de un
control frecuente de ciertos parámetros clínicos (tensión
arterial, peso corporal, análisis de laboratorio); la censura
de los hábitos de conducta nocivos, etcétera.
Lo que deseo compartir con el lector es el concepto
básico de que, para superar los bajos niveles de
adhesión que se observan en la práctica diaria, se hace
necesario complementar la información convencional que
se suministra con una verdadera educación que oriente,
enseñe y ayude a cambiar viejos hábitos de conducta
perjudiciales para la salud, por hábitos nuevos que
resulten beneficiosos.
Particularmente, aquellas rutinas nocivas que procura
corregir o enmendar el tratamiento no farmacológico de
estas enfermedades, tales como la sobrealimentación,
el sedentarismo, los hábitos de fumar, beber alcohol en
exceso o ingerir sustancias psicoactivas; la adicción al
consumismo o a los juegos de azar, etcétera.
Los hábitos de conducta no son otra cosa que
costumbres aprendidas o adquiridas por repetición
reiterada de determinadas acciones durante un cierto
tiempo (no por herencia)… ¡y todo lo que se “aprende” se
puede “desaprender”!
De tal forma, por el mismo mecanismo de la repetición
sistemática o por imitación reiterativa, se aprende a
hablar un idioma determinado, se aprende a caminar
o vestir de una u otra manera, a reaccionar física o
emocionalmente en tal o cual forma frente a los conflictos
o adversidades… Y también se aprende a ingerir
alimentos ricos en grasas, azúcares o sal; se aprende
a fumar, consumir bebidas alcohólicas u otras drogas;
a calmar la ansiedad mediante los juegos de azar o
realizando compras de manera compulsiva; a caer en la
droga-dependencia… (¿Qué es una “drogadicción”, sino
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un hábito irrefrenable para quien se encuentra dominado
por las drogas”? ¿Qué es un “drogadicto”, sino una
persona que aprendió el hábito de consumir sustancias
tóxicas?).
Todos ellos aprendizajes complejos, pero aprendizajes
al fin… que es saludable tratar de revertir cuando son
perniciosos. Loable intento que desde luego puede
fructificar, en muchos casos, siempre que exista una firme
determinación por lograrlo de parte del interesado, por
una genuina convicción personal y nunca por imposición
de terceros.
Decisión aquella que a nuestro criterio resulta mucho más
importante e influyente, sobre los éxitos a obtener, que el
nivel cultural, intelectual o socioeconómico de la persona
involucrada en el problema,[1] aislada o globalmente
considerados. Y es allí donde la educación puede hacer
un aporte invalorable, si se realiza con idoneidad en la
materia además de la necesaria perseverancia, para no
claudicar ante los primeros resultados cuando no son
alentadores.
De allí el acierto de Alvin Toffler al afirmar que los
verdaderos analfabetos del siglo XXI no serán aquellas
personas que no tengan la capacidad de leer y escribir,
sino quienes no sepan aprender, desaprender y
reaprender.
La verdadera educación, definida por los clásicos como
la transformación duradera del espíritu, no consiste
solamente en “instruir” o proporcionar información y
conocimientos a una persona, sino en posibilitarle un
auténtico aprendizaje, adecuadamente encaminado o
conducido. Instruir es indicar o señalar el camino en un
mapa. Educar es enseñar a transitarlo.
Por su parte “aprender”, de forma auténtica, no es
simplemente sobrecargar la memoria con datos o
informaciones, como si se llenase un recipiente vacío,
sino en descubrir por uno mismo lo que ya sabía… (ver
más adelante) y cambiar poco a poco las ideas erróneas
y los hábitos nocivos, en cualquier orden de la vida.
Pecados capitalesDe poco o nada sirve inculpar o reprender al paciente en
los casos de insatisfactoria adhesión al tratamiento, aun en
aquellas situaciones que parecieran justificar tal conducta.
Por el contrario, mejores resultados se obtienen cuando
el profesional de la salud se ocupa de identificar y salvar
eventuales errores propios, que resulta factible cometer de
modo involuntario o aun inconsciente. Entre otros:[1]
• Sobreexigir al enfermo, estableciendo metas poco
realistas.
• Adoptar una actitud paternalista, represora, consejera u
omnipotente.
• Desconocer o subestimar las dificultades y esfuerzos del
paciente por mejorar.
• Penalizar sus “incumplimientos”.
• Brindar sólo información, en lugar de realizar educación
para la salud.
Virtudes capitalesMejores logros se alcanzan mediante la aplicación de
ciertos criterios y normas que la experiencia clínica, por
una parte y la Psicología actual por la otra destacan por su
conveniencia y eficacia, tales como:[1]
• Establecer una relación madura con el paciente,
con roles diferentes y una responsabilidad compartida.
• Señalarle “alternativas” o caminos distintos, que pueda
escoger libremente, en vez de “ordenarle” nuevas
conductas a seguir de modo imperativo.
• Utilizar siempre la persuasión,[*] evitando las
recriminaciones o reproches inútiles.
• Estimular la colaboración activa del enfermo,
indispensable para su buena evolución.
• Disipar sus miedos, angustias, depresión o desesperanza.
• Proponerle “metas” accesibles, particularmente en el
comienzo mismo del tratamiento.
• Darle “indicaciones” claras y sencillas, en todo sentido y
en todo momento.
• Enseñarle a pensar, a encender la luz de la inteligencia
a favor de la salud y la vida, cambiando un viejo camino
equivocado, por un camino nuevo y mejor.
Se facilita así un verdadero aprendizaje, que implica la
transformación y adaptación de los conocimientos recibidos
por una persona en beneficio propio (¡en esto consiste
Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles” Dr. Jorge Genesir
/ PÁGINA 46
descubrir por uno mismo lo que ya sabía !).[1] Se busca
recuperar la salud, evitando complicaciones indeseables,
prolongando la vida… ¡y aumentando las posibilidades de
disfrutarla!
ConclusiónLa sobreexigencia destinada a una persona enferma,
junto a la inadecuada comprensión por el paciente de
las indicaciones profesionales, suelen ser las causas
más frecuentes de la falta parcial o total de adhesión
al tratamiento. La que a su vez constituye el factor
preponderante que condiciona el mal control de las
enfermedades crónicas, en la mayoría de los casos.
De forma tal que es posible concluir con una sentencia
propia de Perogrullo, pero no por ello menos certera,
expresando que “el mejor de los tratamientos fracasa,
si el paciente no lo cumple”… ¡Por eso es relevante e
improrrogable tratar de mejorar la adhesión!
Referencias[*] Persuadir = inducir con razones a creer o hacer.[1] Genesir J., Diabetes, te voy a ganar, Nuevos Editores, 1ª. ed.
1ª. reimp - Córdoba, Año 2012.[2] Wassermann A.O., Grosso C.P.: Adhesión al tratamiento del
síndrome metabólico, Revista de la Sociedad Argentina de
Diabetes, Vol. 40, N° 2, Año 2006.[3] Zavala A.: Abordaje actual del Pie Diabético, Disertación en el
VIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes,
Mar del Plata, octubre de 1992.[4] Jadzinsky M. y col.: ¿Puede la información acerca de la
diabetes mejorar el control metabólico? Unidad de Nutrición,
Hospital Durand, Buenos Aires (Trabajo presentado en el VII
Congreso Argentino de Diabetes, Buenos Aires, septiembre de
1990).[5] Ruiz M.: Pie Diabético (Zavala A.), Diabetes Mellitus, 2ª. ed.,
Año 1994.[6] Ruiz M.: Nuevos aspectos del manejo del pie diabético (Zavala
A.), Diabetes Mellitus, 3ª. ed. Actualizada, Año 2006.[7] Consenso del Mercosur sobre manejo del pie diabético, Junio
de 1999 (Folleto publicado y distribuido por Laboratorios Novo
Nordisk).[8] DESG Teaching Letters, N° 10, Cómo motivar al paciente
diabético (Folleto distribuido por Laboratorios Servier).[9] Programa Latinoamericano de Educación en Personas
con Diabetes Mellitus No Insulinodependiente (PEDNID-LA),
organizado por la Asociación Latinoamericana de Diabetes
(ALAD), con el auspicio de la IDF, la OPS y la OMS, abril de
1998. [10] INFAC Información Farmacoterapéutica de la Comarca,
Adherencia al tratamiento farmacológico en patologías crónicas,
Vol. 19, N° 1, Año 2011.[11] Sociedad Española de Cardiología, Revista Española de
Cardiología, Pedro Conthe, Francisco Tejerina, Servicio de
Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, Madrid, España: Adhesión al tratamiento y calidad de
vida en los pacientes con insuficiencia cardíaca, Vol. 7, Núm.
Supl. F, Octubre 2007.[12] Acta Colombiana de Psicología: Adherencia al tratamiento
en la infección por VIH/SIDA. Consideraciones teóricas y
metodológicas para su abordaje, Vol. 11, N°2, Bogotá, July/Dec.
2008.[13] Organización Mundial de la Salud 2004: ADHERENCIA A LOS
TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO: Pruebas para la acción,
informe editado por Eduardo Sabaté, Funcionario Médico de la
OMS.
PÁGINA 47
Diabetes, hipertensión y actividad simpáticaEs conocido que la diabetes y la hipertensión arterial
(HA) son enfermedades crónicas, degenerativas e
incurables, importantes factores de riesgo cardiovascular
y las principales patologías primarias en los pacientes
con insuficiencia renal crónica terminal en diálisis. Si
tenemos en cuenta que la diabetes constituye hoy una
pandemia en constante aumento y que la hipertensión
arterial permanece con grados de detección y control
inaceptables, es razonable explorar posibilidades de
nuevos tratamientos con enfoque en ambas patologías.
La hiperactividad simpática es un mecanismo hallado
frecuentemente en los pacientes hipertensos pudiendo
ser responsable del aumento de las dos variables de
la presión arterial, el volumen minuto y la resistencia
periférica. Por su parte la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2)
tiene como una de sus bases etiopatogénicas a la
hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. Se ha
constatado en estudios experimentales en animales y
humanos que la insulina aumenta el tono simpático y que
su probable sitio de acción se encuentre en el cerebro.
Estudios en humanos muestran que un aumento en la
liberación de noradrenalina en el antebrazo provoca una
substancial reducción del flujo sanguíneo. Esto se asoció
con una reducción marcada de la captación de glucosa,
demostrando el efecto adverso de la activación simpática
en la capacidad de las células para transportar glucosa a
través de sus membranas.
Una década atrás se publicó un estudio sobre el impacto
de la DM 2 y la hipertensión en los mecanismos neurales
simpáticos. Se diseñó tomando 4 grupos de pacientes
para determinar si la magnitud del tono simpático central
en individuos hipertensos y diabéticos era mayor que
en sólo hipertensos o sólo diabéticos, comparados
contra un grupo de normotensos no diabéticos. Se
evaluó la actividad simpática post- ganglionar muscular,
mediante microneurografía del nervio peroneo derecho.
No hubo diferencias significativas en edad, índice de
masa corporal, frecuencia cardíaca y presión arterial
entre los grupos. Los hallazgos reconfirmaron reportes
previos en cuanto a la existencia de hiperactividad
simpática en hipertensos esenciales en relación con
los normotensos y esto ocurre en ausencia de niveles
elevados de insulinemia. Este estudio demostró además
que los pacientes diabéticos normotensos también
tenían hiperactividad simpática y que la descarga neural
simpática en la periferia era aun mayor en los pacientes
hipertensos y diabéticos. Por lo tanto la diabetes y la
hipertensión combinadas pueden explicar el exceso de
hiperactividad simpática en estos pacientes y es sin duda
uno de los mecanismos involucrados en el elevado riesgo
cardiovascular de esta población.
A pesar de estas evidencias solemos no tener en
cuenta estos mecanismos en la evaluación de nuestros
Denervación del simpático renal y metabolismo de la glucosa en hipertensos resistentes
Dr. Víctor Fabián Contreras
Artículo Original
Médico especialista en Clínica Médica y Cardiología.Magister en Diabetes.Hospital Dr. Cosme Argerich.Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).Fresenius Medical Care (Centro de Nefrología y Diálisis San Justo).
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pacientes. Recientemente se está poniendo el foco de
estudio y tratamiento sobre la hiperactividad simpática.
Evidencias actuales de la denervación del simpático renal (DSR) en hipertensión arterial y estado glucémico
Es conocido que los mediadores del sistema simpático
(adrenalina y noradrenalina) actúan sobre el metabolismo:
estimulan la salida de glucosa de los tejidos, estimulan la
secreción de glucagón e inhiben la secreción de insulina,
siendo por lo tanto un importante contrarregulador de
las acciones de la insulina. Por lo tanto la presencia de
hiperactividad simpática puede jugar un rol importante en
el deterioro del control glucémico. Podemos hipotetizar
entonces que la reducción de la actividad simpática por
denervación renal podría tener un efecto substancial en el
metabolismo de la glucosa en pacientes hipertensos.
En 2009 se publicó un primer estudio en que la
denervación del simpático renal se llevó a cabo en
pacientes con hipertensión resistente, mediante un
catéter percutáneo (Symplicity ®) que por vía femoral
llega al lumen de la arteria renal y se conecta a un
generador de radiofrecuencia. Luego de que dicho catéter
es introducido, 4 a 6 ablaciones por radiofrecuencia se
aplican de manera separada a la largo del lumen arterial
de manera distal a proximal, rotando el catéter para
ir logrando la ablación de las aferencias y eferencias
renales situadas en toda la circunferencia de la adventicia
de ambas arterias renales. El resultado más importante
de este estudio fue que la DSR se asoció con una
disminución significativa y sostenida de la tensión arterial
sistólica y diastólica (-32/-14 mm Hg respectivamente en
pacientes analizados 24 meses luego del procedimiento),
sin complicaciones en la indemnidad de las arterias
renales, imputables al tratamiento. Estos resultados se
reconfirman tanto en eficacia como en seguridad. Es
un estudio posterior (Symplicity ® 2) que fue el primero
randomizado y controlado sobre 106 pacientes y que dio
lugar a la aprobación de este tratamiento en Europa.
Recientemente se publicó un estudio piloto en pacientes
con hipertensión arterial resistente (tratados con 3 o más
drogas, una diurético con TA media 178/96 mmHg),
investigando el efecto de la DSR sobre el metabolismo
de la glucosa. Se trataron 37 pacientes y se controlaron
contra 13 sin procedimiento. Se evaluó basalmente el
metabolismo mediante glucemia en ayunas, insulina,
péptido C, HbA1c, resistencia a la insulina (RI -HOMA),
y niveles de glucosa en una prueba de tolerancia a la
glucosa (PTOG). Se evaluaron las medias de estos
parámetros al mes y a los 3 meses post procedimiento.
Además de la reducción de la presión arterial sistólica
y diastólica observada en el grupo tratamiento a los 3
meses (-32/-12 mmHg respectivamente), disminuyó
significativamente la glucosa en ayunas (de 118 a 108
mg/dl), los niveles de insulina (de 20,8 a 9,3 µUI), los
niveles de péptido C (de 5,3 a 3 ng/ml) y RI –HOMA de
6 a 2,4. Además la media de niveles de glucosa en la
PTOG se redujo significativamente en 27 mg/dl, mientras
que no hubo cambios significativos en la presión arterial
ni en los marcadores metabólicos en el grupo control. Los
autores han reportado además que 20% de los pacientes
tratados mejoraron su estado diabético de intolerantes a
la glucosa a normales y de diabéticos a intolerantes.
Posteriormente se realizó otro estudio en mujeres
con síndrome de ovario poli quístico, se trata de
una población con sobrepeso u obesidad, insulino
resistencia y elevación de la presión arterial. Para
evaluar la sensibilidad a la insulina se realizó el test del
clamp euglucémico hiperinsulinemico y se demostró
en las pacientes evaluadas una mejora del 17,5% en
la sensibilidad a la insulina en ausencia de cambios
en el peso a los 3 meses de la denervación renal. Esto
correlacionó de manera positiva con una disminución de
2 parámetros de actividad simpática:
1. el “spillover” corporal total de noradrenalina
2. la actividad simpática mensurada a nivel muscular.
Por otro lado, sabemos que en los estadios iniciales
de la nefropatía diabética, la alteración incipiente es
el hiperfiltrado glomerular seguido del desarrollo de
microalbuminuria. Estudios en humanos han demostrado
que la inhibición simpática con drogas de inhibición
central como la moxonidina reducen la microalbuminuria
en pacientes normotensos con diabetes tipo1, en
PÁGINA 49
ausencia de cambios significativos en los niveles de
hipertensión arterial. Es de hacer notar que ha sido
reportado en estudios en animales que la denervación
renal podría extender sus beneficios a la estructura
y función renal ya que se observó mejoría de estos
parámetros post DSR. Está en periodo reclutamiento el
estudio DERENEDIAB (Renal Denervation in Diabetic
Nephropathy) que tiene como objetivo confirmar estos
datos incipientes sobre mejoría en la nefropatía diabética.
Al momento la DSR no está aprobada por la FDA a la
espera de los resultados del estudio Syimplicity ® 3 el
cual se está realizando en más de 500 pacientes y será
el primer estudio randomizado y controlado a doble ciego
para confirmar seguridad y eficacia de este novedoso
tratamiento.
ConclusiónEste nuevo abordaje podría proveer protección adicional
en pacientes con hipertensión arterial y desórdenes del
metabolismo de la glucosa, una población con alto riesgo
cardiovascular y niveles de control insuficientes con las
terapias actuales. Los resultados disponibles muestran
niveles de seguridad aceptables en el seguimiento
de hasta 3 años y una mejoría significativa de puntos
finales subrogados analizados (mejoría de la presión
arterial y de los marcadores metabólicos). En el futuro
esto debe ser confirmado en grandes estudios clínicos
planificados a doble ciego y con puntos finales basados
en eventos “duros” cardiovasculares y renales, si estos
estudios ratifican resultados favorables, la DSR puede
emerger como una opción de tratamiento preferencial
para los pacientes con hipertensión arterial resistente y
alteraciones del metabolismo de la glucosa.
Referencias
• Villamil AS, Sanchez R. Hipertensión arterial: de la
investigación a la práctica clínica. 1ª edición Buenos Aires:
Edimed - Ediciones Médicas, 2013.p 366.
• Huggett R, Scott E, Gilbey S, Stoker J, Mackintosh A and Mary
D. Impact of Type 2 Diabetes Mellitus on Sympathetic Neural
Mechanisms in Hypertension. Circulation 2003; 108: 3097-3101;
• Symplicity HTN 1 Investigators. Catheter-Based Renal ·
Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension: Durability
of Blood Pressure Reduction Out to 24 Months. Hypertension.
2011; 911-917;
• Symplicity HTN 2 Investigators. Renal sympathetic denervation
in patiets with treatment resistant hypertension (The Symplicity
HTN-2 Trial): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 376:
1903-1909.
• Luippold G, Beilharz M, Muhlbauer B. Chronic renal denervation
prevents glomerular hyperfiltration in diabetics rats. Nephrol. Dial.
Transplant. 2004. 19 (2): 342-347.
• Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, Ukena C, Cremers B,
Brandt C, Hoppe U, Vonend O, Soobotka L., Krum H, Esler
M,and Bohm M. Effect of Renal Sympathetic Denervation on
Glucose Metabolism in Patients With Resistant Hypertension: A
Pilot Study. Circ. 2011; 123; 1940-1946.
• Schlaich M, Hering D, Sobotka P, Krum H, Lambet G, Lambert
E and Esler MD. Effects of renal denervation on sympathetic
activation, blood pressure, and glucose metabolism in patients
with resistant hypertension. Front. Physiol.2012; 3: 10.
• Dias L, Casali R, Leguisamo N et al. Renal denervation in
an animal model of diabete and hypertension: Impacto n the
autonomic nervous systemand nephropathy.Cardiovasc Diabetol
2011, 10: 33.
• Bobrie E et al. Renal Denervation in Diabetic Nephropathy
(DERENEDIAB) 2013, http: //clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT01588795
Denervación del simpático renal y metabolismo de la glucosa en hipertensos resistentes Dr. Víctor Fabián Contreras
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HTA, DBT y vasculopatía periférica secundarios a endocrinopatía
Dra. Susana Nélida Lupi
Jefa de la Sección Endocrinología Oncológica de la División Endocrinología del Hospital Ramos Mejía.
Artículo original
Para confirmar esto voy a referir la historia clínica
resumida de una paciente que fue derivada a la División
Endocrinología del Htal. Ramos Mejía hace algunos años:
Se trataba de una señora de 60 años, oriunda de Galicia,
sin antecedentes familiares de DBT o HTA, pero sí de
coronariopatía y con antecedentes personales de HTA
leve a moderada y DBT tipo II de 15 y 8 años de evolución
respectivamente. Había sido tratada con fármacos
antidiabéticos orales (metformina y sulfonilurea) y con
antagonistas del receptor AT1 (losartán) por su HTA.
Requirió algunas internaciones previas por mal control
de su DBT y tres meses previos a la consulta presentó
nueva descompensación de ambas patologías, con
crisis de HTA. No había abandonado la medicación
ni presentado cambios dietarios y como nueva
sintomatología, se agregaron dolores en ambos pies
y posteriormente progresó con aparición de cambios
isquémicos en ambos ante pies (4 dedos de cada pie),
inicialmente caracterizados por lesiones necróticas en
punta de los dedos que luego progresaron hasta la raíz.
Dado esta evolución se rotó la terapia antidiabética a
insulina, llegando a requerir 40 U con mejoría del perfil
glucémico. Además de las lesiones isquémicas en
ambos pies, otro dato importante del examen físico era
la presencia de buenos pulsos periféricos. Se solicitó un
eco doppler vascular que mostraba estenosis leve, no
significativa en los trayectos arteriales (menor de 30%) de
ambos miembros inferiores hasta tercio distal de ambas
pantorrillas.
Se descartó la presencia de osteomielitis.
Dado el cuadro clínico con lesiones necróticas extensas
(varios dedos) que comprometían ambos pies, asociado
a la presencia de buenos pulsos y estudios que
demostraban poca obstrucción, se planteó la posibilidad
de una etiología secundaria tanto de su diabetes, como
de su HTA. Las determinaciones de cortisol libre urinario
y el test de inhibición con dexametasona descartaron la
posibilidad de un Síndrome de Cushing; la actividad de
La HTA y la Diabetes Mellitus son dos patologías con alta prevalencia en la población general. Ambas frecuentemente suelen coexistir, y potencian el riesgo cardiovascular.[1,2,3] Esta asociación ocurre principalmente entre la diabetes y la hipertensión esencial, sin embargo, no debe olvidarse que si bien infrecuentemente, estas dos patologías pueden ocurrir dependiendo de causas secundarias como es la exagerada producción de hormonas, fundamentalmente aquellas provenientes de la glándula adrenal.
PÁGINA 51
renina plasmática y aldosteronemia normales descartaron
el hiperaldosteronismo primario y finalmente se confirmó
el diagnóstico de feocromocitoma dada la hipersecreción
de catecolaminas urinarias: adrenalina urinaria de 48 ug/
24 hs (valor normal de hasta 8,5); noradrenalina urinaria
de 124 ug/24 hs (valor normal hasta 120), y ácido vainillín
mandélico de 6,9 mg/24 hs (valor normal de hasta 8,5).
Reconfirmado el diagnóstico por el laboratorio repetido en
dos oportunidades, se rotó el tratamiento antihipertensivo
a doxazosina sin requerir durante la internación beta
bloqueantes por no presentar marcada taquicardia (dada
su patología vascular periférica, la paciente permanecía
internada y en reposo) y aproximadamente alrededor
de los siete días de tratamiento comenzó a evidenciarse
limitación de las lesiones necróticas que se iban
circunscribiendo cada vez más. Para localizar el tumor
se realizó una RMN de abdomen que mostró un tumor
de 6 cm en topografía de glándula adrenal izquierda con
hiperintensidad en T2 (típico de feocromocitoma).
La paciente fue sometida a suprarrenalectomia izquierda
por vía laparoscópica. Presentó crisis hipertensivas y
taquicardia durante la inducción a la anestesia y luego
del manoseo tumoral (como complicaciones pre e
intraquirúrgicas), las que se manejaron con nitroprusiano
de sodio y sotalol; al ligar los vasos adrenales desarrolló
hipotensión que requirió expansores de volumen. En
el postquirúrgico inmediato presentó disnea súbita,
interpretándose el cuadro como un tromboembolismo
pulmonar y se comenzó con anticoagulación. Dada
la hipoxemia y taquipnea se la colocó en asistencia
respiratoria mecánica. La paciente evolucionó
favorablemente pudiendo luego de diez días de
internación en UTI pasar a sala de cirugía, medicada
con 50 mg de atenolol, 5 mg de enalapril y bajo insulina
NPH a dosis de 20 U/día. La anatomía patológica
confirmó feocromocitoma. Las catecolaminas urinarias
postquirúrgicas resultaron normales.
Al mes y medio de la cirugía la paciente se encontraba
normotensa bajo 25 mg de atenolol y con glucemias
normales sin tratamiento. Por otra parte, ambos pies se
habían blanqueado; se habían caído los restos necróticos
de la punta de los dedos, manteniéndolos intactos, salvo
por marcada sequedad de piel. Se planteó el alta médica y
la paciente pudo retirarse a su domicilio.
El cuadro clínico mencionado es muy atípico, ya que
la enfermedad vascular periférica es una frecuente
complicación de la DBT Mellitus, pero es muy
infrecuentemente asociada a feocromocitoma. Esto queda
demostrado por la escasa (sólo dos citas) bibliografía
existente en relación al tema.
En primer lugar un grupo francés en el año 1998 [4] reportó
un paciente con un cuadro clínico muy parecido al de la
nuestra y sus autores mencionaban en esa publicación
que, hasta ese momento, sólo existían cuatro casos
descriptos en la bibliografía mundial. En ese artículo
además, se planteó como mecanismo patogénico de
la necrosis, el vasoespasmo de los vasos cutáneos
secundario a la exagerada secreción y liberación de
catecolaminas por el tumor y la trombocitosis como factor
agravante. La otra cita es de un grupo israelí publicado en
el 2007 en un J Clin Rheumatol,[5] en el que los autores
presentan una paciente portadora de una esclerosis
sistémica limitada, quien desarrolló una necrosis de
punta de dedos de pie y un evento coronario agudo como
complicación de un feocromocitoma no diagnosticado.
En conclusión, frente al hallazgo de un paciente con
necrosis distal en coexistencia con HTA y pulsos palpables,
siempre debe sospecharse fuertemente de la posibilidad
de un feocromocitoma, a pesar de lo infrecuente de la
patología, y estudiarlo como corresponde. Su importancia
radica en remarcar que, además de evitar una amputación
innecesaria, la inducción la anestesia y la cirugía de
un paciente con un feocromocitoma subyacente no
diagnosticado puede ser catastrófica.
Referencias [1] Bierman E.L. Arterioscler Thromb 1992;12: 647-656.[2] Gu K et al. JAMA 1999;281: 1291-1297[3] UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ 1998;317: 703-713.[4] Bessis D.et al. J. Ann Dermatol Venereol.1998, Mar 125(3)185-7.[5] Balbir-Gurman Aet al. J Clin Rheumatol 2007 Dec 13 (6): 331-3.
HTA, DBT y vasculopatía periférica secundarios a endocrinopatía Dra. Susana Nélida Lupi
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El riesgo cardiovascular residual en pacientes diabéticos con DLP aterogénica
Dr. Miguel Angel Ruboni
Artículo original
Médico especialista en Medicina Familiar y Prevención Cardiovascular.Médico de cabecera en centros médicos de Swiss Medical Group. Buenos Aires. Argentina
La diabetes es una enfermedad considerada como un
factor de riesgo cardiovascular mayor, y los pacientes
que la padecen tienen un destino similar a pacientes
que ya han sufrido un infarto.[1] Esto hace que las guías
internacionales de tratamiento en riesgo cardiovascular
coloquen a los pacientes diabéticos en lo más alto de la
lista, aunque en los últimos años se ha visto que no todos
los pacientes diabéticos son iguales y que este riesgo
es mayor en aquellos que tienen algún daño de órgano
blanco como microalbuminuria, deterioro de la función
renal, retinopatía, el agregado de otro factor de riesgo
cardiovascular mayor o hipertrofia de ventrículo
izquierdo.[2]
Entonces, se nos ha propuesto tratar agresivamente cada
uno de los factores de riesgo para prevenir un evento
vascular. Estudios prospectivos y randomizados como el
ACCORD nos han advertido que bajar mucho la glucemia
o la presión arterial puede ser de efecto nulo o peligroso
para nuestros pacientes aumentando la mortalidad
cardiovascular [3]. En donde todavía no hemos encontrado
el “piso” es en el tratamiento de la dislipidemia que
acompaña a la diabetes sugiriendo un objetivo de LDL-C
menor a 70 para los diabéticos de más alto riesgo .[4]
¿Es éste el mejor lugar adonde podemos llegar?
Veamos...
Get With The Guidelines [5] es una base de datos de la
Asociación Americana Del Corazón que analizó el perfil
de los pacientes internados por enfermedad coronaria
entre los años 2000 - 2006. Entre ellos la mitad de los
pacientes que presentaron un evento coronario agudo
tenían una LDL-C de menos de 100 mg/dl y un 18%
un LD L-C menor a 70 mg/dl. El Heart Protection Study
mostró que después de cinco años de tratamientos con
estatinas llegando a los niveles adecuados de control
de LDL-C hasta un 20% de los pacientes continuaban
teniendo eventos vasculares. Hasta en estudios que
utilizaron altas dosis de estatinas como el PROVE - IT,
IDEAL o TNT continuaron mostrando eventos en el grupo
de tratamiento hasta del 22%, instalando así el concepto
de riesgo cardiovascular residual, es decir el riesgo que
continúan padeciendo los pacientes aún en las mejores
condiciones de tratamiento.
Cabe preguntarse entonces si este riesgo residual se
debe a un inadecuado control de factores no lipídicos o
si la reducción de la LDL-C exclusivamente es el objetivo
final en el tratamiento de la dislipidemia que acompaña a
la diabetes. Sabemos que ésta es en general de calidad
aterogénica caracterizada por triglicéridos elevados y
HDL-C disminuida con partículas pequeñas de LDL-C.
Según el ATP III esta tríada lipídica, el Síndrome
Metabólico y la diabetes se asocian con el doble de
chances de morir por un evento vascular.[6] La cohorte de
Framingham mostró un riesgo relativo de 2 para eventos
coronarios en aquellos pacientes con triglicéridos
PÁGINA 53
mayores a 250 mg/dl. Esta asociación es conocida por
largo tiempo. Ya en 1992, en el estudio de Helsinki los
pacientes con DLP aterogénica mostraron una incidencia
mayor de eventos cardiacos con un riesgo relativo de
3.8.[7] Aún en estudios de tratamiento más modernos
como el TNT donde los valores de LDL-C alcanzados en
el grupo control y tratamiento fueron realmente bajos (99
y 73 mg/dl en promedio respectivamente), el número de
eventos vasculares ocurrieron en relación inversamente
proporcional al valor de HDL-C, alcanzando su mayor
expresión en pacientes con valores menores a 40 mg/dl.[8]
Es decir que en pacientes diabéticos con dislipidemia
aterogénica, aún con LDL-C controladas, la presencia
de triglicéridos elevados (>200 mg/dl) y HDL disminuida
(<40mg/dl) nos habla de que el paciente continúa
con un riesgo cardiovascular residual considerable,
probablemente causado por la presencia de un mayor
número de partículas de LDL pequeñas de gran poder de
penetración e inflamación del endotelio vascular.
¿Cómo podemos medir este riesgo en la práctica clínica?
No poseemos la tecnología de imagen en el día a día
para medir el número de partículas de LDL, entonces
necesitamos de un equivalente: las apolipoproteínas.
El estudio INTER-HEART mostró que la relación de
apolipoproteína B / apolipoproteína A1 fue mejor predictor
de un infarto de miocardio en población general incluso
superando la presencia de diabetes o hipertensión
arterial.[9]
Si disponemos de un laboratorio que la mida, la ApoB
es un excelente subrogante de las lipoproteínas
aterogénicas (VLDL, IDL, LDL) y si no disponemos de un
laboratorio avanzado, una simple cuenta (Colesterol
total – HDL) nos da otro equivalente poderoso: el
Colesterol No HDL. Una vez más, el estudio de
Framingham mostró al Colesterol no HDL como gran
predictor cardiovascular, superando aún a la LDL– C.
La indicación de medir lipoproteínas (ApoB,Colesterol No
HDL) será seguramente una de las novedades del ATP IV
próximo a salir.
¿Cuál es el objetivo a alcanzar con las lipoproteínas?
En el caso del Colesterol No HDL es muy simple. Se
suma 30 al objetivo de LDL–C. Es decir que si debo
llegar a una LDL– C < 100, el objetivo de Colesterol No
HDL será <130. En el caso de la ApoB el objetivo es <80
en diabéticos de muy alto riesgo y <90 en el resto de los
diabéticos.
Quisiera terminar esta nota abordando el punto más
polémico. ¿Tenemos drogas conocidas o nuevas, además
de las estatinas, que puedan alcanzar estos objetivos?
¿Deberíamos asociar a la estatina una segunda droga
que la ayude?
En el terreno de las estatinas el estudio STELLAR
demostró que la Rosuvastatina y la Atorvastatina son los
integrantes de la familia con mas chances de alcanzar
ambos objetivos, LDL-C y Colesterol No HDL.[10]
Los fibratos, especialmente fenofibrato, son drogas
ampliamente utilizadas en la práctica clínica para tratar
la dislipidemia aterogénica en la diabetes. Son agonistas
a PPARalfa que aumentan el catabolismo de los ácidos
grasos, disminuyen la síntesis de triglicéridos y aumentan
la sensibilidad a la insulina. Un metanálisis publicado en
2010 nos muestra una reducción poco significativa del
riesgo cardiovascular (RRR 10%).[11]
La evidencia es más contundente en cuanto a su
beneficio en la enfermedad microvascular —retraso en
la microalbuminuria y retinopatía— como en la reducción
de eventos coronarios no fatales. Los estudios FIELD
—exclusivo en diabéticos— y ACCORD LIPIDS fueron
los más contundentes en demostrar la falta de beneficio
con el agregado de fibratos al tratamiento habitual,
aunque cabe señalar que el análisis de subgrupos en
ambos trials mostró una reducción significativa del 27
y 31% en aquellos pacientes con mayor desvío en TG
(> 204) y HDL (< 34), abriendo una perspectiva para
futuros estudios diseñados especialmente para encontrar
diferencias en esta población.[12-13]
El ácido nicotínico (niacina) es otra droga para modificar
la Dlp aterogénica, menos utilizada en nuestro medio
por su poca tolerancia (flushings). Productos de
liberación prolongada y compuestos con un inhibidor
de prostaglandinas-Laropiprant- fueron alternativas
válidas para mejorar la tolerancia. Existía una fundada
expectativa en esta droga ya que estudios como el
ARBITER– 6-HALTS, CLAS y ARBITER– 2 mostraron
El riesgo cardiovascular residual en pacientes diabéticos con DLP aterogénica Dr. Miguel Angel Ruboni
/ PÁGINA 54
una reducción significativa del espesor carotídeo. Pero,
una vez más, los ensayos randomizados con puntos
finales clínicos “duros” — AIM HIGH y HPS2 THRIVE—
fueron desalentadores y negativos, al demostrar la no
reducción de eventos mayores y abrir alguna duda sobre
la seguridad de la droga como mayor tasa de sangrado e
infección.[14-15] Si analizamos esta tendencia, sumándole
los resultados negativos de drogas nuevas que elevan
el C-HDL colesterol como el Dalacetrapib, colocan
a la teoría del HDL en una nueva escala, apuntando
la investigación clínica en la actualidad a analizar y
mejorar la función antiinflamatoria y protectora de la
función endotelial de esta molécula, más que a elevar su
concentración plasmática.
Concluyendo, el riesgo residual cardiovascular en
nuestros pacientes diabéticos con Dlp aterogénica es una
realidad apoyada por la evidencia. Debemos atender este
riesgo con el monitoreo de las lipoproteínas aterogénicas,
usando la Apo B o el Colestrol No HDL como
herramientas. En el aspecto terapéutico, los cambios
en el estilo de vida y intensificación del tratamiento con
estatinas parecen ser hasta hoy las mejores armas
disponibles.
Referencias[1] Haffner et al. Nejm 1998;339: 229-34.[2] Brunzell,et al.Diabetes Care 2008;31(4): 811-822.[3] Nejm 2008;358: 2545-59.[4] Brunzell,et al.Diabetes Care 2008;31(4): 811-822.[5] Am Heart Journal 2009;157: 111-17.e2.[6] J.Am.Coll.Cardiol 2010;56: 1113-32.[7] Manninen V et al.Circulation.1992;85: 37-46.[8] Barter PJ et al.J Am Coll Cardiol 2006;47: 492-99.Waters DD
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PÁGINA 57
Es sabida la relación lineal entre valores de presión
arterial y mortalidad por toda causa y la existencia de
una duplicación inicial de esta mortalidad en sujetos con
DM así como lo demostró el estudio múltiples factores de
riesgo (MRFIT) [2] (figura 1)
Por cuanto la presencia de HTA y DM multiplica el riesgo
de un evento macrovascular y teniendo en cuenta la
alta prevalencia de HTA y trastornos en el metabolismo
de los lípidos en esta población, el manejo conjunto del
sindrome es mandatorio.[2]
Formalmente en DM Tipo 1 de inicio en la niñez, la HTA
sucede a la nefropatía, dado que es esta una población
joven y frecuentemente libre de otros factores de riesgo
coronarios; no obstante, aun así existe un porcentaje
aproximado del 10% relacionado a HTA secundaria
que merece un capítulo de estudio separado y una
prevalencia cercana al 30% de HTA en sujetos adultos
con DM tipo 1.
En sujetos DM tipo 2 la prevalencia de HTA es alta,
aproximadamente 60% en menores de 65 años y 80%
en mayores de esta edad, cuando se consideran las
Hipertensión arterial y diabetes
Dr. Carlos Buso
Médico especialista en Medicina Interna, Nutrición y Diabetes.Médico Cardiólogo.Miembro titular de la Sociedad Argentina de Diabetes.Miembro adscripto de la Sociedad Argentina de Cardiología.Miembro de comisión directiva del Consejo de Aterosclerosis y Trombosis Dr. Pedro Cossio de la SAC.Titular del Consultorio Integral Diabetológico. Morón, Buenos Aires.
Artículo original
El abordaje de la Hipertensión Arterial (HTA) en diabetes debe ser temprano y enérgico dado que estos pacientes se consideran en prevención secundaria desde el punto de vista cardiovascular. Sólo el hecho del diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) iguala la posibilidad de un evento mayor a los pacientes sin DM con un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) previo.[1]
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0
Figura 1
Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444
< 120 120-139 140-159 160-179 180-199 ≥ 200
ASSOCIATION OF SYSTOLIC BP AND CARDIOVASCULAR DEATH IN TYPE 2 DIABETES
No Diabéticos No Diabéticos
Car
diov
ascu
lar m
orta
lity
rate
/10.
000
pers
on-y
ears
Systolic blood pressure (mm Hg)
/ PÁGINA 58
cifras estándar tomadas desde los criterios ATPIII (Third
Report of The National Cholesterol Education Program
(NCEP ATP III) Expert Panel on detection, evaluation
and treatment of high blood cholesterol in adults o JNC
VII (Seventh report of the Join National Committee). No
obstante cifras tensionales, mayores de 130-80 mmHg,
que no hacen al diagnóstico formal de HTA, impresionan
clínicamente inaceptables en estos pacientes por cuanto
conllevan una elevada morbi-mortalidad, que resulta
máxima cuando ya existe daño de órgano blanco.[3,4,5,6,7,8]
Existen varios puntos de encuentro entre Síndrome
Metabólico - Diabetes e Hipertensión: entre ellos
insulinoresistencia, que se describe en más de dos tercios
de los individuos hipertensos incluso no diabéticos y que
justifica gran parte de la prevalencia de HTA en obesidad,
prediabetes y diabetes manifiesta.[9,10] (figura 2)
La comprensión de este fenómeno temprano que implica
la asociación de un aumento de angiotensinogeno /
angiotensina 2 (AT2), ácidos grasos libres y citoquinas
proinflamatorias hace a la estrategia del manejo clínico
para quienes resulta clara la evidencia científica del
beneficio asociado a la terapia farmacológica en esta
población especial y es justamente la población con DM
la que más beneficios logra de la terapia farmacológica
temprana y sostenida.
Niveles tensionales deseables en DMDesde el estudio inglés en DM Tipo 2 (United Kingdoms
Prospective Diabetes Study – UKPDS) se insiste en
Tratar de alcanzar el objetivo: “Treat to Target” [11] y en
esta aproximación a los mejores objetivos de control de
los factores de riesgo, las cifras objetivo han sufrido una
evolución progresiva hasta fijarse en los últimos años
en: menos de 130-80 para los pacientes con DM 2 sin
daños de órgano blanco ni microalbuminuria y menos de
125-75 mmHg en los pacientes con daño de órgano o
microalbuminuria. Sin embargo, la reciente guía europea
de HTA sugiere un objetivo global de TAS < 130 y TAD <
85-80 mmHg para todas las poblaciones especiales.[12]
La Tensión Arterial Sistólica (TAS) objetivo surge
inicialmente del UKPDS-HPS (subestudio Hipertensión),
donde solo con una reducción de 10 mmHg y una Tensión
Arterial (TA) promedio de 144/82 mmHg en el grupo
intensivo se logró un descenso de 32% de la mortalidad
global, en especial del evento cerebrovascular (ACV).[13]
No obstante en este gran estudio, la significancia de esta
reducción en otros eventos macro fue opacada por las
cifras tensionales logradas. Así se concluyó que Atenolol
evidenciaba un perfil de seguridad en apariencia mejor
que el IECA, Captopril, aseveración absolutamente
desestimable basados en las cifras y los estudios
posteriores.
En HTA sistólica otros estudios avalan el descenso de
cifras consideradas objetivo, no obstante la intervención
en TAS ha demostrado fuerte impacto en ACV y una
relevancia menor en IAM.[14,15]
La Tensión Arterial Diastólica (TAD) surge del estudio
Hypertensión Optimal Treatment (HOT) con objetivo
menor de 80 mmHg y de los resultados obtenidos en el
Hypertensión Optimal Presure Endpoints (HOPE) y el
subestudio con Microalbuminuria (MICROHOPE), donde
Figura 2
FACTORES PRO-ATEROGÉNICOS EN SME. METABÓLICO Y/O DBT
Factores Genéticos
Hiperglucemia / IGT.
Dislipidemia
Hipertensión arterial
Disfunción Endotelial / Microalbuminuria
Hipofibrinolisis
Estado inflamatorio permanente
Factores Ambientales
INSULINO – RESISTENCIA
ATEROSCLEROSIS
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Hipertensión arterial y diabetes Dr. Carlos Buso
justamente los mayores beneficios observados se
evidencian especialmente en la población con
diabetes.[16,17,18]
Aun así existen discrepancias en la interpretación de los
estudios que se traducen en valores objetivo intermedios
en las guías de manejo clínico y en los consensos más
actualizados:
IAM, ACV y progresión a Insuficiencia Cardíaca (IC). No
obstante ello y lo avanzado de las experiencias a la fecha,
aun no se ha podido fijar una cifra objetivo de beneficio
claro en enfermedad coronaria.
En el mismo sentido, para el manejo global de estos
factores de riesgo coexisten otros objetivos de igual
o mayor importancia que hacen a la reducción de las
complicaciones crónicas de la DM y su elevado costo
para el sistema de salud. Aquí es donde el objetivo
microvascular adquiere entonces una importancia capital
dado que la HTA precipita la lesión endotelial renal y la
enfermedad renal terminal y la retinopatía. Además la HTA
desmejora la perfusión neural y contribuye a la hipótesis
hipóxica de la neuropatía periférica y autonómica, de alta
prevalencia y morbimortalidad asociada.[20,21,22,23]
En este contexto, las acciones tendientes a la modulación
del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona y del
hipertono simpático tienen un papel central, reforzando
los criterios de selección de fármacos en el abordaje
inicial del paciente diabético/hipertenso y privilegiando
la acción de ciertos fármacos con efectos benéficos
adicionales como la reducción de la Hipertrofia Ventricular
Izquierda (HVI) marcador de daño de órgano/hipertensión
inadecuada, de alta prevalencia en DM y predictor
independiente de mortalidad cardiovascular por toda
causa y en el Síndrome Metabólico la reducción de
nuevos casos de DM tipo 2 como se observara en los
estudios MICROHOPE/LIFE (Losartan Intervention For
Endpoint) y otros.[22,23,24,28,29]
Enfoque clínico del tratamiento
Tratamiento no farmacológico
El abordaje NO farmacológico de la HTA en DM parece
de difícil cumplimiento por pacientes y profesionales de
la salud, no obstante aun con la baja adherencia general
y a lo discutido desde el punto de vista prevención
de eventos macrovasculares mayores es de buena
práctica considerar los beneficios observados en
estudios poblacionales como el de la dieta DASH (The
Tabla 1
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HTA EN DM
CRITERIO LÍMITES Y COMENTARIOS
TA de consultorio > 130/80 mmHg.
• 130/80 mmHg.Promedio de 3 mediciones, promedio 3 consultas.
TA AMBULATORIA en 24 hs. • 120/70 mmHg.
TA AMBULATORIA DIURNA • 125/75 mmHg.
TA MEDIDA DOMICILIARIAo por propio PACIENTE
• 125/75 mmHg.
HIPERTENSION CLINICA AISLADA
HTA en consultorio + Normotensión en la casa o ambulatoria.
HTA AMBULATORIA AISLADA
Normotensión en consultorio con HTA en domicilio o medición ambulatoria.
(Modificado del Consenso Latino-Americano de Diabetes e Hipertensión- Journal of Hypertensión 2004, 22: 2229-2241)[19]
Objetivos del control de la TA en DMTeniendo en cuenta que la DM constituye per se un factor
de riesgo para enfermedad macrovascular, cerebral,
coronaria y periférica y que constituye aun la primera
causa de ceguera no traumática y nuevos ingresos en
hemodiálisis y que la asociación con HTA multiplica la
agresión endotelial, se plantea en la práctica cotidiana
la chance de avanzar de manera conjunta en el control
de ambos objetivos, conforme el control de la TA en
pacientes diabéticos y no DM conlleva la reducción de
eventos macrovasculares, entendiendo estos como
/ PÁGINA 60
Dietary Approaches to Stop Hipertensión) [25] aun cuando
impresionan de dificultoso sostenimiento en el tiempo.
La restricción salina es una medida poblacional de bajo
costo con una trascendencia interesante en algunas
poblaciones (ancianos - negros - sujetos con diabetes)
por cuanto la aplicación efectiva de esta medida permite
en general la reducción del número de fármacos
necesarios para un adecuado control tensional. Por ello
resulta razonable la recomendación de reducción del
consumo de sal menor a 5-6 g/día en especial en las
poblaciones antes citadas y en los individuos con DM/
HTA sistólica aislada en quiénes la volemia asociada a
retención de sodio secundaria a insulino-resistencia es un
elemento de peso clínico. Aun así está claro que deberá
prestarse atención a que el gran porcentaje de la carga
de sodio diaria se debe a la “sal oculta” que resulta de
todos los procesos de elaboración de los alimentos que
habitualmente se consumen.[25,26,27] Un apartado especial
merecen los sustitutos de sodio, ricos en potasio, en
cuanto al riesgo asociado de hiperkalemia en pacientes
que usarán Inhibidores de la Enzima de conversión de
Angiotensina (IECA) o fármacos antialdosteronicos, por
ejemplo pacientes DM Tipo 2 con insuficiencia cardíaca.
En el contexto del ordenamiento alimentario del paciente
diabético se deberá tomar en cuenta la frecuente
concomitancia de otras entidades, dislipidemia,
hiperuricemia, etc. que como factores de riesgo
cardiovascular merecen un apartado especial y que a los
fines del abordaje integral de estos sujetos, y que junto a
la cesación del tabaco deberán tratarse de conjunto.
Las medidas NO farmacológicas de tratamiento de la HTA
en DM de MAYOR IMPACTO son sin dudas el descenso
de peso 7-10% de peso real actual y la realización de
ejercicio regular.
Existe una sustancial reducción de riesgo de eventos
macrovasculares primarios y de nuevos eventos con la
ejercitación regular controlada y un descenso predecible
de los niveles de TA sisto-diastólicos promedio 2-4
mmHg. En el reciente estudio Look AHEAD [30] publicado
al cierre de esta revisión, no se pudo evidenciar de
manera fehaciente el impacto de los cambios en el estilo
de vida en la prevención de eventos cardiovasculares,
no obstante la evidencia previa es importante, y existen
limitaciones importantes en este estudio, que parten de
la utilización mayor de drogas cardioprotectoras en el
grupo no intervención y de la restricción caloría exclusiva
como método para la mera pérdida de peso, cuando lo
recomendable es la intervención orientativa hacia un plan
alimentario de claro éxito probado como las dietas STEP2
(American Heart), o Mediterránea.[12,25,26,27,30,31,32,33,34]
Tratamiento farmacológico
El manejo No farmacológico constituye uno de los
pilares del tratamiento en DM y también en DM +
HTA. Sin embargo, la evidencia científica actual es
abrumadora respecto de los beneficios adicionales de
la farmacoterapia temprana sobre la TA, en especial en
pacientes con DM.
El escalonamiento de los fármacos debe contemplar el
sexo, la edad, la raza de los pacientes y la presencia o no
de daño de órgano blanco. Así es posible establecer en
la actualidad estrategias preventivas de lesión retiniana y
fundamentalmente renal, con asociaciones inteligentes de
fármacos y objetivos estrechos de control.[29,35]
En el primer nivel de elección se encuentran por
igual, IECA e Inhibidores del receptor de Angiotensina
II (SARTANES), ambos han demostrado efectos
protectores cardiovasculares y antimicroalbuminúricos,
lo que impresiona, cuando se utilizan en las dosis
equipotentes, efecto de clase para todos los fármacos
de cada grupo.[35,36,37] Las acciones mejoradoras de
la señal insulínica están en relación a la disminución
de la Angiotensina II (AT2) y sus efectos, y a la mayor
disponibilidad de Óxido Nítrico (ON), por sus acciones
protectoras endoteliales. El bloqueo del Sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona (SRAA) implica la disminución
de mediadores inflamatorios regionales, como el
Vascular Endotelial Grown Factor (VEGF) en retina, el
Transforming Grown Factor –beta (TGF-B) en riñón, lo
que implica desde el modelo fisiopatológico actual: retino
y nefroprotección conforme estos son los mediadores de
los cambios estructurales a dichos niveles.[38,39,51]
Como el bloqueo del SRAA soluble constituye sólo
PÁGINA 61
Hipertensión arterial y diabetes Dr. Carlos Buso
el 30% del total y existe escape de AT2 por vías no
dependientes de la ECA (Catepsinas, etc) y SRAA
regionales completos demostrados en riñón, corazón
y tejido adiposo, la estrategia actual en HTA y DM con
proteinuria y/o microalbuminuria persistente tiende a la
asociación temprana de drogas. El doble bloqueo: IECA
+ SARTAN, ha perdido terreno por la interpretación
temprana de los resultados del ONTARGET donde se
observó una clara desmejoría (esperable) del filtrado
glomerular e hiperkalemia, pero que en una reciente
revisión no ha demostrado mayor incidencia de ACV ni
mayor mortalidad cardiovascular global.[40,41,42,43]
Una consideración especial sobre estos grupos de
fármacos citados, fisiopatológicamente ideales, tiene
que ver con el momento biológico del paciente en
cuestión. Conforme el Síndrome Metabólico es de mayor
prevalencia en mujeres, muchas de ellas en edad fértil y
la insulino-resistencia es un factor asociado a trastornos
del ciclo menstrual. Y como los fármacos de estos grupos
son EMBRIOTOXICOS debe considerarse la posibilidad
de embarazo y en caso de riesgo o deseo manifiesto
de la paciente la elección deberá corresponder a otros
agentes, resignando eficacia por seguridad.
En pacientes con enfermedad cardiovascular
documentable, aproximadamente el 20-25% de IAM
silente en pacientes DM 2 de reciente diagnóstico,
en varios reportes previos referidos, y/o pacientes
presumiblemente isquémicos: en el escalonamiento de
fármacos, la droga de elección para asociar corresponde
a un Beta-Bloqueante (BB).[5,44] Está demostrada la
superioridad de cualquier BB sobre la prevención de
eventos macro, contra los otros grupos de drogas anti-
HTA, ya el Atenolol había demostrado esta tendencia
en el UKPDS-HPS (con aquellas cifras objetivo, hoy
clínicamente inaceptables). No obstante y a la luz de
la evidencia actual, en sujetos con DM se prefieren BB
con efectos no deletéreos sobre la IR y si se trata de
mejorar la señal insulínica y reducir la microalbuminuria
los BB de elección en DM son CARVEDILOL, como
lo demostró la comparación con Metoprolol durante el
estudio GEMINI (Glycemic Efects in Diabetes Mellitus:
Carvedilol-Metoprolol comparison in Hypertensives)
cuyos resultados respecto de la mejoría del control
glucémico, sensibilidad insulinica y nefroprotección por
perfil anti-microalbuminúrico lo posicionan entre los
fármacos de primera línea junto a IECA y SARTANES [45,46]
y en pacientes con IC, CARVEDILOL, BISOPROLOL y
NEBIVOLOL como se evidenciara en los estudios CIBIS
(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) II y III.[47,48] De
hecho, si bien Atenolol es el BB de uso más extendido,
un reciente meta-análisis plantea la dificultad de probar
beneficios de este fármaco en pacientes diabéticos.[49,50]
Carvedilol también ha demostrado un excelente perfil de
seguridad y eficacia en IC, de alta prevalencia en sujetos
DM 2 y una de las causas principales de ingreso a Unidad
Coronaria (UCO).[51]
Los diuréticos tiazídicos y la indapamida son drogas
de segunda elección, básicamente los primeros por
su bajo costo y por las asociaciones disponibles de
mercado, que mejoran el cumplimiento del tratamiento y
sumando efectos a las drogas de primera elección: IECA
y SARTANES. Los efectos deletéreos en la insulino-
resistencia se observan sólo con las dosis altas, dosis
diuréticas de estas drogas, y no con las dosis anti-HTA de
uso corriente en nuestra práctica médica. Sin embargo,
se deben observar otros factores asociados como la
calciuria y en especial la hiperuricemia, un predictor
adicional de riesgo cardiovascular- especialmente de ACV
e IC.[52,53,57,58]
Los Bloqueantes Cálcicos (BC) han demostrado ser
excelentes antihipertensivos en la población general,
sin embargo en los estudios iniciales que incluyeron
pacientes diabéticos la mortalidad por eventos macro
se vio incrementada (mayor tasa de IAM en grupo
dihidropiridinas vs IECA), que consideraron monoterapia
o BC sin IECA previo y que fundamentó en algunos
estudios las suspensiones tempranas y reasignación de
los grupos a otras drogas como lo sucedido en el estudio
FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular
Events randomized Trial).[54] Entre los BC se prefiere
en la práctica clínica los NO dihidropiridinicos y se
recomienda el uso como segunda línea y siempre con
un IECA o SARTAN asociado. No obstante en el estudio
ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through
/ PÁGINA 62
COMbination Therapy in Patients Living With Systolic
Hypertension) que reunió Benazepril+Amlodipina
vs Benazepril+Hidrocloroitiazida ha demostrado
beneficios sobre las tiazidas en la reducción de eventos
macrovasculares en HTA sistólica.[55,56] Asimismo existe
evidencia de buena respuesta en la combinación fija
de ARA-2 y BC, como es el caso de los resultado del
estudio OLCA (The combination of OLmesartan and a
CAlcium channel blocker (azelnidipine) or candesartan
and a calcium channel blocker (amlodipine) in type 2
diabetic hypertensive patients),[59] donde se compararon
Amlodipina vs Azeldipina, en sujetos con diabetes
combinándolos con el mismo ARA-2, no evidenciando
esta última los efectos adversos de activación simpática
esperables para el grupo farmacológico y por ello un
perfil más favorable con efecto sostenido en la TA y
descenso de MA.
En la tercera línea de fármacos los Alfa1-bloqueantes
tienen un efecto neutro sobre la Insulino-resistencia (IR)
y los lípidos, por cuanto no tienen peso demostrable en
el riesgo cardiovascular absoluto de los pacientes DM
y conforme los efectos adversos relacionados a su uso
(efecto de primera dosis, síntomas depresivos, etc), estos
se reservan a la HTA de difícil manejo.[60]
Los diuréticos antaldosteronicos, de indicación en sujetos
con IC, no tienen ningún rol en el manejo de la HTA en
sujetos con DM y deberán ser usados con precaución
debido a los efectos sobre los niveles de potasio.
Los inhibidores de renina, en particular el Aliskiren, que
mostrara en estudios tempranos clara mejoría de la
función renal, en términos de descenso de proteinuria,
cuando se sumaban a un ARA-2 (Persson F et al
(AVOID – Losartan),[61] están contraindicados en sujetos
con diabetes, conforme los resultados de la finalización
temprana del estudio ALTITUD, debido a un deterioro
mayor de la función renal, hiperkalemia y riesgo
aumentado cardiovascular.[62,63]
ConclusiónLa HTA es de alta prevalencia en la población con DM y
su control es dificultoso. Sólo el 20-30% de los pacientes
en EEUU y el 30-35% de los europeos consiguen
los objetivos aceptados, aún en sistemas de salud
protegidos. La asociación de fármacos es la regla, el 60-
70% de los pacientes DM requieren tres o más fármacos
para llegar al objetivo de control. Con todo ello, el consejo
médico implica “bajar la presión” en los individuos
con DM con lo que tenga disponible en su ámbito
laboral sabiendo que cualquier acción mínima sobre
la TA reducirá el riesgo de ACV, y que las cifras más
ambiciosas (< 130-80 mmHg) tendrán mayor impacto
sobre los otros puntos finales microvasculares.
El control de la TA es FUNDAMENTAL en el enfoque
moderno del abordaje del sujeto con DM, a los fines
de cumplir con lo que los autores sajones llaman el
A-B-C (Hemoglobina glicosilada A1c + Presión Arterial
+ Colesterol = A1c + Blood presure + Cholesterol) que
debe considerarse de conjunto,[57,58,64] con la mente
puesta en la fisiopatología y el momento biológico de
cada individuo, considerando la evidencia científica
actual con perfil crítico y con conocimiento profundo de
las limitaciones de los estudios experimentales antes
de normatizar en guías esos resultados a la población
general (leáse: discrepancias de resultado entre
estudios DREAM y HOPE, sobre la prevención de DM
con el uso de Ramipril, discrepancias de resultado en
enfermedad cardiovascular del estudio Look-AHEAD,
etc).[30,66,67,68,69,70,71,72]
El abordaje no farmacológico: descenso de peso,
ejercitación diaria, cesación tabáquica y regulación de
consumo real de sodio tiene impacto es esta población.
Por cuanto pese a las dificultades de adherencia, es
mandatorio mantener el reforzamiento de los objetivos
en los cambios de estilo de vida con el enfoque social
acorde a la realidad de cada país o grupo poblacional.
En el abordaje farmacológico las drogas de elección
en primera línea, continúan siendo los IECA en sujetos
con DM1 y microalbuminuria y para sujetos con DM2,
IECA y los SARTANES por igual, asumiendo condiciones
especiales asociadas a daño de órgano blanco y/o
ocurrencia de evento cardiovascular previo donde los
ARA-2 tienen ventajas en HVI y nefroprotección. La
segunda línea la constituyen los bloqueantes cálcicos de
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Hipertensión arterial y diabetes Dr. Carlos Buso
preferencia no dihidripiridínicos, siempre asociados a IECA
o ARA 2, y los diuréticos tiazídicos.
Los modernos BB no tienen escalonamiento, puesto
que más allá del efecto antihipertensivo el rol se centra
en la adecuación ante poblaciones especiales (con
contraindicación para IECA-SARTANES) y para quienes
han presentado un evento macro y/o insuficiencia cardiaca
concomitante en donde resultan casi irreemplazables.
Los otros grupos farmacológicos se reservan para la
hipertensión de difícil manejo cuando se ha observado el
cumplimiento de los postulados no farmacológicos y de la
adherencia al plan medicamentoso.
El manejo de la HTA en DM es difícil pero NO imposible,
tenemos herramientas diagnósticas y terapéuticas para
mejorar nuestra consulta diaria, que contribuye al común
poblacional. Tenemos los clínicos la evidencia científica
de nuestra parte, para la toma de decisiones acertadas,
que evitaran el deterioro temprano en la calidad de vida de
nuestros pacientes.
Todo esto se puede lograr afrontando la problemática con
convicción, con objetivos claros, lejos del mal de nuestros
días: la inercia.
Referencias[1] Haffner SM et al: Mortality from coronary heart disease in subjects with
type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without myocardial
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Jardín de Monet en Giverny, 1900
Claude Monet(1840 – 1926)
Claude Monet, el autor de la pintura que ilustra la portada
de este número, nació en París el 14 de noviembre de
1840, fecha que 151 años después fue instaurada como
el Día Mundial de la Diabetes. Fue un artista influyente,
iniciador de una nueva era en la pintura moderna,
el Impresionismo, cuyo término deriva de su obra
“Impresión, sol naciente”.
En sus inicios, mientras tomaba clases de dibujo, se
dedicó a la caricatura y con ello comenzó a ganar cierta
reputación en su ciudad, El Havre. Continuó sus estudios
en París, en la prestigiosa Academia Suisse y realizó
sus primeras exposiciones en el Salón de París, con
resultados ambiguos en la crítica y en las ventas. Durante
varios años su situación económica precaria motivó
múltiples mudanzas de ciudad.
A mediados de la década de 1880 Monet se establece
en Giverny, una pequeña comunidad de 300 habitantes
en las afueras de París donde logra consolidarse
económicamente a partir de ventas más regulares de
su obra. Es en esta ciudad donde comienza a crear
su famoso jardín, que se verá reflejado en numerosas
pinturas posteriores.
Su vejez estuvo signada por el avance de la ceguera
causada por cataratas que lo fue sumiendo en un cuadro
depresivo. En 1923, luego de una intervención, recuperó
su visión y volvió a pintar, pero la depresión continuaba
y lo impulsó a destruir gran parte del material. Murió el 5
de diciembre de 1926. Su casa y sus famosos jardines
son administrados por la Fundación Claude Monet y son
visitados por turistas de todo el mundo.
70,310.011/09-2013 | FOR 13 AR 1639 V1