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11
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEDIABETES
DIABETES EN LA ARGENTINADIABETES EN LA ARGENTINA
� Prevalencia: 7%
� 6ta causa de mortalidad
� Primera causa de ceguera no traumática en adultos
� 15% de los IAM (95% en diabetes tipo 2)
� 48% de amputaciones no traumáticas en miembros inferiores
� 13% de pacientes en hemodiálisis
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22
Definición de Diabetes
Trastorno metabólico de etiología
múltiple, caracterizado por hiperglucemia
crónica, debido a alteraciones del
metabolismo de los hidratos de carbono,
grasas y proteínas, por un defecto en la
secreción de insulina , en la acción de
dicha hormona o en ambas a la vez.-
Clasificación de la Diabetes
Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Mellitus Tipo 2
Otros tipos Específicos de Diabetes
Diabetes Gestacional
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Diabetes tipo 1Destrucción de la célula beta pancreática
Compromete la secreción insulínica
Tendencia a la cetosis
Requiere de insulina para la sobrevida
Predominantemente autoinmune
ICA- AAI-GAD
Se asocia con otras enfermedadesautoinmunes: enfermedad de Graves,Tiroiditis de Hashimoto.
Presencia de aa aspártico en residuo 57 del receptor antigénico de clase ii, producto de la expresión del gen DQB1 ejerce un rol protector, mientras que su ausencia indica
susceptibilidad para diabetes autoinmuneEl genotipo 0201 y 0302 confieren el mayor riesgo
En el extremo 5´del gen de la insulina está una estructura INS VNTR cuyos alelos de clase I se asocian a DM1
Otro marcador de susceptibilidad: polimorfismos presentes en el gen CTL4, inmunoglobulinas reguladoras de la rpta inmune. La sustitución THr-Ala en una zona
se asocia a DM1 y a otras patologías autoinmunes
El LADA se asocia a HLA DQB1 y presencia de alelos de susceptibilidad de locus INSVNTR y CTLA4
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� Predisposición genética(locus de predisposición a autoinmunidad)HLA DQ-DR, INS VNTR y gen CTLA4
� Anticuerpos específicosICA512-AAI-AntiGAD (antiglutamato decarboxilasa)
� Asociada a otras patologías autoinmunes:Tiroiditis de Hashimoto, Addison, Vitiligo, Celiaquía, Artritis Reumatoidea, Psoriasis
DIABETES TIPO 1: INFLUENCIA AMBIENTAL.
La Diabetes tipo 1 ha aumentado en muchos países del mundo.
Las razones de este aumento de incidencia permanecen sin explicar,aunque hay varias hipótesis que involucran factores genéticos yambientales.
También un sub-registro en los primeros años.
Emigración de ciertos grupos étnicos, donde se adquiere un riesgo“casi” idéntico al país de adopción.
Predisponentes: Infecciones virales (Rubeóla, enterovirus, cocksakie,hepatitis)Introducción de fórmula láctea artificial antes de los 3 meses de edad.
Variabilidad estacional: Mayor frecuencia de casos en otoño-inviernoque en verano
Importancia de diferenciar DBT 1, DBT 2 y DBT doble.
Carrasco E, Santos JL.. Et al. Diab Metab Res Rev 2006; 22: 34Carrasco E, Santos JL.. Et al. Diab Metab Res Rev 2006; 22: 34--3737
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55
DIAMOND PROJECT. 1990DIAMOND PROJECT. 1990--1999 DIABETES MEDICINE 20061999 DIABETES MEDICINE 2006....
051015202530354045
TURQUIA
SUIZA
FRANCIA
BULGARIA
ITALIA
AUSTRIA
REINO UNIDO
DINAMARCA
SUECIA
FINLANDIA
CERDEÑA
Incidencia/100.000 de Diabetes tipo 1 en menores de 15 años, en países de Europa
Carrasco E, Perez F, Santos JL et al. Diab Carrasco E, Perez F, Santos JL et al. Diab Metab Metab ResRes Rev Rev 2002006,22: 346,22: 34--3737Karvonen M et als DIAMOND Project Diabetes CareKarvonen M et als DIAMOND Project Diabetes Care
DIAMOND PROJECT. Diabetes Medicine 2006DIAMOND PROJECT. Diabetes Medicine 2006..
0123456789
VENEZUELAPERU
BOLIVIA
PARAGUAY
NICARAGUACUBA
COLOMBIA
COSTA RICA
ECUADOR
PANAMA
ARGENTINA
CHILE
BRASIL
URUGUAY
Incidencia de Diabetes tipo 1 en Latinoamérica
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66
Afecta sólo a jóvenes?
LADA (diabetes autoinmune latente del adulto) o diabetes tipo 1 lenta
ADULTOS (>40)
ANTICUERPOS ICA O ANTIGAD +
RESPONDEN MUY POCAS VECES EN LA PRIMERA ETAPA A HIPOGLUCEMIANTES ORALES
REQUIEREN INSULINA PARA SU CONTROL METABOLICO
INICIO AGUDO – PERDIDA DE PESO
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77
DIABETES TIPO 2
NO DESTRUCCIÓN AUTOINMUNE
NO REQUIERE TRATAMIENTO INSULÍNICO AL
INICIO
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA IMPORTANTE
(INSULINORESISTENCIA)
ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES MACRO Y
MICROVASCULARES
RIESGO DE DESARROLLO AUMENTA CON LA
EDAD, OBESIDAD Y SEDENTARISMO.
Evolución de la diabetes tipo 2Evolución de la diabetes tipo 2
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88
Defectos genéticos de la insulina
Diabetes producida por drogas
Enfermedades del páncreas exócrino
(pancreatitis, pancreatectomía,
hemocromatosis, cáncer de páncreas)
Endocrinopatías (Hipertiroidismo, Cushing,
Acromegalia)
Infecciones (Hepatitis, Rubéola, Coxsackie)
Síndromes genéticos (Down, Klinefelter)
Diagnóstico de Diabetes
1) Síntomas clásicos de diabetes más un valor deglucemia plasmática al azar > ó = a 200 mg/dl
2) Glucemia plasmática en ayunas (GPA) > ó = a 126mg/dl
3) Glucemia > ó = a 200 mg/dl, a las 2 horas postcarga de 75 g de glucosa disuelta en 375 ml deagua (POTG).-
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99
GLUCEMIA DE AYUNO ALTERADA (GAA)
100 a 126 mg/dl
TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA (TGA)
140 a 200 mg/dl 2hs post-carga
SOSPECHA DE DIABETES TIPO 2SOSPECHA DE DIABETES TIPO 2
� FACTORES DE RIESGO
� MANIFESTACIONES CLINICAS
� ASOCIACIONES DE RIESGO
� DATOS DE LABORATORIO
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1010
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
�� Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
�� Diabetes Diabetes gestacionalgestacional previaprevia
�� Tolerancia alterada a la glucosaTolerancia alterada a la glucosa
�� Antecedentes obstétricosAntecedentes obstétricos
�� Síndrome Síndrome plurimetabólicoplurimetabólico
Family History of Diabetes and Risk for Insulin Resistance in
Mexican Americans
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1111
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
�� Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
�� Diabetes gestacional previaDiabetes gestacional previa
�� Tolerancia alterada a la glucosaTolerancia alterada a la glucosa
�� Antecedentes obstétricosAntecedentes obstétricos
�� Síndrome plurimetabólicoSíndrome plurimetabólico
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONALFactores predictivos de diabetes Factores predictivos de diabetes
tipo 2tipo 2
�� Requerimiento Requerimiento insulínicoinsulínico�� MacrosomíaMacrosomía�� B1 (> 130 ayunas)B1 (> 130 ayunas)�� Paridad mayor de 1Paridad mayor de 1�� IMC > 30IMC > 30�� DG en embarazos previosDG en embarazos previos�� Ganancia de peso > 20 kg.Ganancia de peso > 20 kg.�� Intervalo < 24 meses entre embarazosIntervalo < 24 meses entre embarazos
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1212
DESARROLLO DE DIABETES DESARROLLO DE DIABETES CLíNICACLíNICA
10% por año desarrollan diabetes10% por año desarrollan diabetes
El mayor riesgo está en los primeros 10 añosEl mayor riesgo está en los primeros 10 años
La PTOG postparto predice el riesgo a 5 añosLa PTOG postparto predice el riesgo a 5 años
(Realizarla a las 6 semanas postparto)(Realizarla a las 6 semanas postparto)
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
�� Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
�� Diabetes Diabetes gestacionalgestacional previaprevia
�� Tolerancia alterada a la glucosaTolerancia alterada a la glucosa
�� Antecedentes obstétricosAntecedentes obstétricos
�� Síndrome Síndrome plurimetabólicoplurimetabólico
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1313
Obesidad y prevalencia de TGAObesidad y prevalencia de TGA
Lindahl et al. Diabetes Care 1999;22:1988-1992
0
2
4
6
8
10
12
14
<20
20-2
2.4
22.5
-24.
9
25-2
6.9
27-2
9.9
30-3
4.9
>35
IGT
(%
)
Body mass index (kg/m2)
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
�� Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
�� Diabetes Diabetes gestacionalgestacional previaprevia
�� Tolerancia alterada a la glucosaTolerancia alterada a la glucosa
�� Antecedentes obstétricosAntecedentes obstétricos
�� Síndrome Síndrome plurimetabólicoplurimetabólico
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1414
Antecedentes obstétricos
46.4% DG previa
12.6% Antecedentes de mortalidad perinatal
12.3% Obesidad
10.4% Macrosomía
9.1% Antecedentes Familiares
7.9% > 30 años
5.7 % Abortadora habitual
5.3% HTA embarazo
Alvariñas, Salzberg.. Rev SAD, 2002
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
�� Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
�� Diabetes gestacional previaDiabetes gestacional previa
�� Tolerancia alterada a la glucosaTolerancia alterada a la glucosa
�� Antecedentes obstétricosAntecedentes obstétricos
�� Síndrome plurimetabólicoSíndrome plurimetabólico
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1515
SINDROME METABÓLICOSINDROME METABÓLICO
�� OBESIDAD ABDOMINAL OBESIDAD ABDOMINAL �� HOMBRES CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: HOMBRES CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: >102 CM>102 CM
�� MUJERES CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: MUJERES CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: >88 CM>88 CM
�� TRIGLICERIDOS TRIGLICERIDOS > 150 MG/DL> 150 MG/DL
�� COLESTEROL HDLCOLESTEROL HDL�� HOMBRES HOMBRES < 40 MG/DL< 40 MG/DL
�� MUJERESMUJERES < 50 MG/DL< 50 MG/DL
�� PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL >130/85 mmhG>130/85 mmhG
�� GLUCEMIA DE AYUNOGLUCEMIA DE AYUNO >110 MG/DL (100 ?)>110 MG/DL (100 ?)ATP III Corregido
SOSPECHA DE DIABETES TIPO 2SOSPECHA DE DIABETES TIPO 2
� FACTORES DE RIESGO
� MANIFESTACIONES CLINICAS
� ASOCIACIONES DE RIESGO
� DATOS DE LABORATORIO
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1616
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dependientes del control metabólico
Dependientes de la repercusión de la diabetes en los distintos órganos
SOSPECHA DE DIABETES TIPO 2SOSPECHA DE DIABETES TIPO 2
� FACTORES DE RIESGO
� MANIFESTACIONES CLINICAS
� ASOCIACIONES DE RIESGO
� DATOS DE LABORATORIO
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1717
ASOCIACIONES DE RIESGOASOCIACIONES DE RIESGO
�� Psoriasis Psoriasis –– vitiligovitiligo
�� Enfermedad de DupuytrenEnfermedad de Dupuytren
�� Síndrome del túnel carpianoSíndrome del túnel carpiano
�� Periartritis escapulohumeralPeriartritis escapulohumeral
SOSPECHA DE DIABETES TIPO 2SOSPECHA DE DIABETES TIPO 2
� FACTORES DE RIESGO
� MANIFESTACIONES CLINICAS
� ASOCIACIONES DE RIESGO
� DATOS DE LABORATORIO
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1818
DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO
� Glucemia de ayunas entre 100 y 125 mg%
� Glucosuria en ausencia de embarazo
� Hipertrigliceridemia
La enfermedad
se puedereconocerpor unaprueba
La enfermedadse reconoceusualmente
por síntomas
tiempo de
avanzada
Asintomático
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1919
Mejor prueba?
ADAGlucemia > 126 mg/dl-repetir
Glucemia 100-125 mg/dl es "prediabetes" COTG
Hemoglobina glicosilada
• Un comité internacional de expertos integrado por
miembros designados por la Asociación Americana
de Diabetes, la Asociación Europea para el Estudio de
la Diabetes, y la Federación Internacional de Diabetes
recientemente propuso que el diagnóstico de DM
pueda hacerse mediante un análisis de hemoglobina
glicosilada A1c (HbA1c). Consideró el valor de HbA1c
>6,5% , como criterio diagnóstico y si el individuo no
tiene síntomas cardinales o la glucemia es menor de
200mg/dl debe ser repetido.
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2020
Ventajas
• Requerir sólo una muestra de sangre
• Poder determinar la una aproximación de los
niveles de glucemia fuera del estado de ayuno
• La variabilidad diaria de la HbA1c en un
individuo es también menor que la de la
glucosa en ayunas.
Desventajas
• El resultado de HbA1c puede variar en pacientes con
hemoglobinopatías, anemia, insuficiencia renal o puede
diferir entre los pacientes con la edad y según el origen
étnico.
• Mayores diferencias en los resultados entre los distintos
laboratorios derivado del uso de diferentes técnicas.
• El costo restringe el acceso a la prueba en muchas regiones
geográficas.
• Existen variaciones individuales de glicación ( altos , medianos
y bajos) que hace que haya menos correlación con la
glucemia. Este método es cuestionado por otros autores
debido a no considerarlo superior a los criterios vigentes
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2121
Por ahora se recomienda Por ahora se recomienda pesquisar individuos de alto pesquisar individuos de alto riesgo.riesgo.
ADAADA -- c/3 años a partir de los 45 c/3 años a partir de los 45 aaños, especialmente en los que ños, especialmente en los que tengan IMC tengan IMC >25>25...o antes si la persona tiene FR ...o antes si la persona tiene FR para DMpara DM
� Antecedente de familiar de 1er grado
� BMI > 25
� Antecedentes obstétricos
� Hipertenso (>140/90)
� HDL < 35 mg/dl y/o Triglicéridos > 250 mg/dl
� Ovario Poliquístico
� Test previos con GAA o TGA
� Asociaciones a IR: Acantosis Nigricans
� Historia de enfermedad vascular
Factores de riesgo en < 45 a.Factores de riesgo en < 45 a.
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2222
4343
��INSULINORESISTENCIAINSULINORESISTENCIA ++
��DISMINUCION SECRECION DISMINUCION SECRECION DE INSULINADE INSULINA
��AUTOINMUNEAUTOINMUNE
��NO SE PRODUCE NO SE PRODUCE INSULINAINSULINA
��ESPECTRO CLINICO DE LA ESPECTRO CLINICO DE LA ��DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
��DM2DM2 ��DM1DM1��90%90% ��10%10%
��Reporte del Comité de Expertos . Diabetes Care Vol 20 N 7 Julio: 1183 Reporte del Comité de Expertos . Diabetes Care Vol 20 N 7 Julio: 1183 –– 1197. 19971197. 1997
��ADA Committee Report. ADA Committee Report. Diabetes CareDiabetes Care 2000;23:S11. 2000;23:S11. –– Recommendations for diabetes 2004 / 2005 Recommendations for diabetes 2004 / 2005 -- Guías ALAD / 2000Guías ALAD / 2000
Dos grupos de drogas:Dos grupos de drogas:
drogas insulinosecretoras.drogas insulinosecretoras.drogas insulinosensibilizadoras.drogas insulinosensibilizadoras.
Dos grupos de pacientes:Dos grupos de pacientes:
predominantemente insulinopénicos con menor predominantemente insulinopénicos con menor grado de obesidad.grado de obesidad.
predominantemente insulinorresistentes con predominantemente insulinorresistentes con obesidad central y/o alto BMI.obesidad central y/o alto BMI.
LA DIABETES TIPO 2LA DIABETES TIPO 2LA DIABETES TIPO 2LA DIABETES TIPO 2
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2323
dos grupos de dos grupos de pacientespacientes
dos grupos de dos grupos de pacientespacientes
predominantemente predominantemente insulinorresistentes con insulinorresistentes con obesidad central y/o alto obesidad central y/o alto
BMI.BMI.
predominantemente predominantemente insulinorresistentes con insulinorresistentes con obesidad central y/o alto obesidad central y/o alto
BMI.BMI.
DROGAS INSULINOSENSIBILIZADORASDROGAS INSULINOSENSIBILIZADORAS
dos grupos de dos grupos de pacientespacientes
dos grupos de dos grupos de pacientespacientes
predominantemente insulinopénicos con predominantemente insulinopénicos con menor grado de obesidad y/o bajo BMI.menor grado de obesidad y/o bajo BMI.
predominantemente insulinopénicos con predominantemente insulinopénicos con menor grado de obesidad y/o bajo BMI.menor grado de obesidad y/o bajo BMI.
DROGASDROGASINSULINOSECRETORASINSULINOSECRETORAS
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2424
TRABAJEMOS EN LA PREVENCIÓN….
Fernando BoteroUna familia1989Óleo sobre lienzo