24 de marzo
DÍA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS Y SU TIEMPO
• TB vertebral en el Neolítico, en precolombinos y antiguo Egipto.
• Alto impacto en el inicio de la era industrial.
• En el Siglo 17 y 18 fue la 4º causa de mortalidad
• La caverna TB y la Cx.
• 1º alto impacto: 1946: estreptomicina (STM)
• 1952: Aparece isonizida (INH) y rifampicina (RMP)
• 1970: Terapia combinada.• INH : Dos años • INH + RMP: 9 meses• INH + RMP + PZA : 6 meses.
TUBERCULOSIS Y SU TIEMPO
• Desde la aparición de VIH-SIDA :
• Mayor incidencia
• Aparición de MDR (resistencia a INH y RMP)
• Aparición de XMDR ( Resistencia a INH- RMP-una
fluoroquinolona – un aminoglucósido). Por 1º vez en
2001 en Sud África
EPIDEMIOLOGIA
La TB es la segunda causa más común de muerte en
el mundo tras VIH-SIDA.
El huésped humano es el reservorio natural de M.
tuberculosis. Porta y transmite.
Un tercio de la humanidad está infectada y tiene M.
TB latentes.
Alrededor de 8 millones de casos nuevos por año y
1.7 millones mueren .
En pacientes con VIH-SIDA la situación es más seria
aun.
EPIDEMIOLOGIA
Complejo M.tuberculosis
M. africanum
M. bovis
Datos de la situación
Un tercio de la población mundial está infectada
Hubo un pico en 2003 y ahora tendencia
declinante
En 2014: 9.6 millones se enfermaron y 1.5
millones murieron por TB (OMS)
EPIDEMIOLOGIA
Datos más específicos
Tasas de >100/100.000 hab en:Región sub-sahariana
India
Islas del Pacífico sur y micronesia
Tasas de 26 a 100.000 hab:China
Centro y Sud AméricaEuropa del este
Norte de África
Tasas < a 25/100.000 habAmérica del norte
Europa occidental
Australia
Japón
EPIDEMIOLOGIA
OMS 2014
Incidencia de tuberculosis por país- 2013
EPIDEMIOLOGIA
Más datos específicos
95 % ocurre en países en vías de desarrollo.
Uno de cada 14 casos ocurren en pacientes VIH.
78 % de los casos ocurren en África
480.000 casos de MT-MDR aparecen anualmente
en el mundo
Otros aspectos a considerar
Muchos casos de coinfectados TB-VIH no
son detectados
Entre 2002-2006 solo 1 a 12 %
En África sub-sahariana se considera que hay
1 de cada 4 VIH
La detección de M.TB-MDR también es
deficiente. (Sólo el 17 %) (O.M.S.)
Factores de riesgo
Inherentes al huésped
( Inmunidad)
Relacionados al ambiente
Inherentes al huésped
Abuso de sustancias: drogas-tabaco-alcohol
Estado nutricional: IMC < 18.5- Hipovitaminosis D-
Nivel de hierro.
Enfermedades subyacentes:
Silicosis
Enfermedades malignas especialmente
hematológicas (40 veces > que población gral.
Diabetes mal controlada: 2.5 > que población gral.
Enf. renal crónica: 7 a 52 > que en población gral.
Cirugía gástrica y celiaquía: malabsorción ?
Cirrosis: alcohólica y hepatitis crónica
Inherentes a la inmunidad del huésped
HIV-SIDA: dependiente de L CD4 : > 9 a 16 veces
Glucocorticoides: (> 15 mg/d de prednisona o
equivalente y por mas de un mes: > 4-5 veces
Inhibidores de TNF alfa:
Trasplantes de órgano sólido o médula
Países en vías de desarrollo: a < edad
Edad y sexo
Más frecuente en hombres (> exposición ? O mayor
susceptibilidad genética ligada a cromosoma X ?)
Factores inherentes al huésped
Susceptibilidad genética: relacionados al
cromosoma X (Locus15 q y Xq). Mayor susceptibilidad
en varones ?
Incremento Adquirido de susceptibilidad:
Autoanticuerpos anti ITF-gamma y bloqueo de TNF
VIH-SIDA
Cáncer
Diabetes
Medicamentos
Factores de virulencia de M. tuberculosis
Ac. micólico y trehalosa dimicolato: (Factor cuerda)
provoca la formación de granulomas.
Catalasa-peroxidasa: Resiste la actividad oxidativa
de las células del huésped.
Sulfatide y trehalosa dimicolato: Activa la actividad
tóxica de M.TB (en modelo animal)
Lipoarabinomano (LAM): Induce la producción de
citokinas que resisten la actividad oxidativa de las
células del huésped.
Secreción de proteínas: Permiten el ingreso de
M.TB a las células, resistir su destrucción
intracelular y establecer resistencia y con ello
latencia.
Contactos
Domiciliario
Procedencia de países (áreas) con alta endemicidad
Áreas de la comunidad: Cárceles – hospitales-
situación de calle-
Grupos étnicos
HISTORIA NATURAL Y FISIOPATOLOGIA
Se inhalan gotitas con M.t (5-10 micras) y llegan al
alvéolo y puede pasar:
Inmediato clearence.
Comienzo inmediato de la infección primaria
Infección latente
Reactivación de una infección latente tras varios años.
Ocurre en el 5-10 % - Factores del huésped y las M.TB. La
mitad lo hace a los 2-3 años de la primoinfección.
HISTORIA NATURAL Y FISIOPATOLOGIA
Infección primaria:Arribo de M. TB al alveolo
Fracaso de la erradicación
Formación de granuloma o tubérculo
Citokinas
Atracción de otros macrógagos, neutrófilos, monocitos
Linfangitis
Adenopatía hiliar o mediastinal
COMPLEJO DE GHON
Bacteriemia
Inmunidad celular
COMPLEJO DE GHON
HISTORIA NATURAL Y FISIOPATOLOGIA
LatenciaEn cualquier localización
Reactivación dela proliferación
Reactivación de la TBC
La recurrencia es 2
a 4 veces más frecuente en los que han tenido un
episodio previo. 77 % son nuevas
infecciones
VIH-SIDAI.Renal terminalDBTLinfomaCorticoidesInhibidores de TNF αFumadores
Inmunidad celular
5 a 10 % a lo largo de la vida se reactiva sin razón conocida
En general es localizada
Menor caseificación
Lo más frecuente:Vértice pulmonarGanglios
Complejo de GhonReactivación del Complejo de Ghon
Reactivación desde una
localización pulmonar
o reinfección
TUBERCULOSIS: LOCALIZACIONES
PULMONAR 86 %
EXTRAPULMONAR (>frecuencia en VIH-SIDA)
SEROSAS: Pleural-Pericárdica-Peritoneal
GANGLIONAR
MENINGEA
UROGENITAL (RIÑON MASTIC)
OSTEOARTICULAR (MAL DE POTT)
LARINGEA
Tuberculosis pulmonar
TBC PULMONAR: CLINICA
El tracto respiratorio es la localización más
frecuente de la infección por M. tuberculosis:
TB primaria
TB de reactivación
TB laríngea
TB endobronquial
TB de los lóbulos inferiores
Tuberculoma
TBC PULMONAR: CLINICA
1. Tuberculosis primaria:
Suele ocurrir en la niñez
Tiene manifestaciones en no más de 1/3 de los pacientes.
Fiebre de comienzo gradual y bajo grado y por 14 a 21
días.
Son raras otras manifestaciones
Puede haber dolor pleurítico y derrame.
Puede haber fatiga, tos, artralgias y faringitis
TBC PULMONAR: CLINICA
1. Tuberculosis primaria: Radiología
La mayoría de las veces es normal.
Adenopatía hiliar (65 %).
Derrame pleural en un tercio de los pacientes si
tienen dolor pleurítico.
Puede haber infiltrados pulmonares:
Parahiliar derecho
Segmentos basales del lóbulo suprior o apical del inferior.
TBC PULMONAR: CLINICA
2. Reactivación tuberculosa: Denominaciones
Tuberculosis crónica
TB postprimaria
TB de reinfección endógena
TB progresiva del adulto
TB de recrudescencia
TBC PULMONAR: CLINICA
2. Reactivación tuberculosa: Síntomas
Puede no ser diagnosticada y ser contagiante por 2-3 años.
2/3 cursa con tos, pérdida de peso y fatiga.
1/2 tiene fiebre y sudoración profusa nocturna.
1/3 disnea, dolor torácico y hemoptisis.
Muchos se diagnostican, consultando por otro motivo.
TBC PULMONAR: CLINICA
Fiebre: En general de bajo grado. Sube en el curso del día y es mayor a última hora y sigue hasta la madrugada. La sudoración acompaña a la noche.
Tos: (+ de 2 semanas) Inicialmente ausente o leve y no productiva. Se intensifica con la evolución. Esputo purulento y a veces sanguinolentos.
Disnea: en enfermedad avanzada, derrame pleural o neumotórax
Anorexia, pérdida de peso (desvastación)
2. Reactivación tuberculosa: Síntomas
TBC PULMONAR: CLINICA
Al examen
No hay datos específicos de TB.
Laboratorio:
Anemia normocítica
Leucocitosis. A veces monocitosis
VSG generalmente elevada
Hiponatremia ( Insuficiencia suprarrenal o Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética)
Proteína C reactiva: casi siempre elevada
Hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia
2. Reactivación tuberculosa:
TBC PULMONAR: IMÁGENES
TB miliarMicrolitiasis alveolar
TBC PULMONAR: CLINICA Y COMPLICACIONES
Las imágenes
Infiltrado infraclavicular izquierdo y también derecho ?Linfangitis – Ganglio hiliar izquierdo – Retracción del hilio izquierdo hacia arriba
TBC PULMONAR: CLINICA
Las imágenes
Es TB activa. Como lo sabe ???
Imágenes lineales y nodulares. Tracción de la tráquea
Enfermedad activa ??.
TBC PULMONAR: CLINICA
3. Tuberculosis endobronquial
Extensión desde una lesión del parénquima (en gral cavitado)
Más afectado bronquios fuente. 5% en tráquea.
Antes de la era ATB era + frecuente.
Se puede complicar con:
Estenosis bronquial hasta llegar a obstrucción
Atelectasia
Bronquiectasia.
TBC PULMONAR: CLINICA
3. TB endobronquial: Presentación clínica
Comienzo más agudo
Puede confundirse con asma , Ca endobronquial, NAC o cuerpo extraño.
Tos perruna con esputo- sibilancias – hemoptisis-litotisis
Puede haber Rx de tórax normal (20%). En gral es la lesión inicial la que hace el diagnóstico
Dx por broncoscopía.
Z-N del cepillado bronquial es + en el 90 %.
TBC PULMONAR: CLINICA
4. TB LARINGEA
5. TB de los campos pulmonares inferiores
6. TUBERCULOMA
TUBERCULOSISINTRADERMORREACCIÓN
DERIVADO PROTEICO PURIFICADO (PPD)
2 UNIDADES TUBERCULÍNICAS (UT)
DETECTA PERSONAS INFECTADAS
0.1 CC INTRADERMICA CARA ANTERIOR DEL ANTEBRAZO
LECTURA DE LA PÁPULA A LAS 24 O 48 HS. (2 CITACIONES)
VARIACIONES DE LA LECTURA SEGÚN OPERADOR
CONVERSIÓN TUBERCULÍNICA (DE NEGATIVA A >10 MM EN 2 AÑOS)
SENSIBILIDAD PARA INFECCIÓN TB: 93% (P. DE CORTE 10 MM)
ESPECIFICIDAD 99 %
Infección TB latente: Diagnóstico
Interferon gamma release assay
(IGRA)Es un test para identificar la inmunidad celular específica de linfocitos T ante M. tuberculosis
Detecta interferon gamma (ITF) liberado por linfocitos T activados por Ag. exclusivos de M. tuberculosis
Dos IGRAS disponible
QuantiFERON TB Gold In-Tube (QFT-GIT ) assay (sangre entera)
T-SPOT.TB assay (monocitos de sangre periférica)
Son tests de ELISA
Se informa como U.I. quantiFERON.
Infección TB latente: Diagnóstico
No es útil para el diagnóstico de TB activa.
Especificidad > 95 %
Sensibilidad > a 90 %
Bacilo de Calmette –Guerin (BCG) no afecta los resultados. Es útil para detectar TB L en vacunados
Sensibilidad disminuía en pacientes VIH-SIDA con CD4 bajos
Infección TB latente: Diagnóstico
ÚTILIDAD DEL TEST
Contacto con pacientes con TB bacilíferos
Puede reemplazar PPD en pacientes vacunados con BCG
Pacientes que inician tratamiento con Anti TNF alfa
Pacientes VIH reactivos
Pacientes en diálisis
Pacientes en preparación para trasplante.
Pacientes con silicosis.
TBC PULMONAR: CLINICA
Las complicaciones incluyen:
Hemoptisis
Neumotórax
Bronquiectasias
Destrucción pulmonar masiva
Malignidad
Aspergillosis pulmonar crónica
TBC PULMONAR: COMPLICACIONES
1. Hemoptisis:
Es una de las + frecuentes, suele haber Z-N positivo y se asocia a TB cavitada.
Suelen ser de poco volumen.
Aneurisma de Rasmussen
Otras causas asociadas a TB: Bronquiectasias- Aspergiloma- Cáncer.
TBC PULMONAR: COMPLICACIONES
2. Neumotórax:
Antes era más frecuente. (1.5 a 2 %)
Ruptura de una cavitación periférica o foco caseoso subpleural.
La fístula puede cerrarse espontáneamente asociado a tratamiento correcto.
TBC PULMONAR: COMPLICACIONES
3. Bronquiectasias:
Aparece tras TB primaria o reactivada.
En TB primaria se dilata distalmente por compresión extrínseca
En TB reactivada la progresión de la enfermedad y fibrosis tracciona las paredes del bronquio.
TBC PULMONAR:
Otras COMPLICACIONES
4. Destrucción pulmonar extensa
5. Shock séptico:Asociado a VIH-SIDA
Frecuente TB extrapulmonar
Alta mortalidad (79 % en hospitalizados)
6. Cáncer: >Nº de malignidad en pacientes con TB (Oxido nítrico?)
7. Trombomboembolismo: 100 veces más que otros internados no TB
TBC PULMONAR:
Diagnósticos diferenciales
1. Micobacteriosis (No Tuberculosa)
2.Infección fúngica
3.Sarcoidosis
4.Absceso de pulmón
5.Embolia séptica
6.Cáncer de pulmón
7.Linfoma
Emerging infectious diseases; febrero 2016Frecuente error: Dx de TB y se trata de MNTB
Estrategias de control
Compromiso gubernamental con la lucha.
Detección de casos en pacientes sintomáticos.
Tratamiento estandarizado en todo paciente con
esputo positivo y en condiciones adecuadas.
Provisión regular las drogas específicas.
Sistemas de monitorización de programas de
supervisión y evaluación.
Tratamiento directamente observado
(DOTS)
Mejora sustancialmente las actividades de los
programas de lucha antituberculosa.
Se aplica en 184 países y la tasa de éxitos es de
84 % de curaciones.
A esta estrategia se agregaron…..
Articulación cooperativa entre los programas de
TBC y VIH-SIDA
Nuevos tratamientos para pacientes conTB-MDR.
-bedaquiline, por ejemplo-.
Nuevos enfoques para la integración comunitaria y
favorecer el acceso igualitario para diagnóstico y
tratamiento
Fortalecimiento de los programas para evitar falta
de recursos humanos, financieros y logística
Acceso y fortalecimiento nacional e internacional
en la provisión continua de drogas de 1º y 2º línea
Intensificar las investigaciones a fin de lograr
mejores técnicas diagnósticas, de prevención y
tratamientosGlobal Plan to Stop TB 2006-2015- OMS y otras organizaciones
Detección del 70 % de los casos y tasas de
curación del 85 % es el objetivo para después del
2015 y lograr el control de la tuberculosis.
Reducir el número de pacientes infectados con
MT-MDR a través de su búsqueda.
Objetivo bajar la tasa de mortalidad por TB a
razón de 2 % anual.
Fuentes bibliográficas
Epidemiología : Up to date ( febrero 2016)Palmero DJ: Tuberculosis en «Infectología y Enfermedades infecciosas» Ed Journal, Buenos Aires, 2008, p 75-85.Fitzgerald D y Haas DW: Mycobacterium tuberculosis en «Mandell, Douglas & Bennett: Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica» Elsevier, Barcelona, 2010, t 3, p 2852-2886.Programa Nacional de Control de la tuberculosis. Argentina-Normas técnicas 2013.Historia natural, microbiología y patogenesis de la tuberculosis. Up to Date (febrero 2016)Manifestaciones clínicas y complicaciones de la tuberculosis pulmonar. Up to date (febrero 2016Sancineto AE: Tuberculosis: Diagnóstico y tratamiento. Lajounade, Buenos Aires, 2009 .
Viernes a la noche
Todo sea
por la
Infectología