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7/21/2019 Declaraciones Juradas i
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DECLARACION DE BENEFICIARIOS
SEGURO DE VIDA LEY D.L. 688-04/11/91
Sirva la presente Declaracin Jurada, para declarar mis beneficiarios en caso de fallecimiento o invalidez
total o permanente, para efectos del Seguro de Vida Ley y de cualquier otro seguro que pudiera
corresponderme.
N Nombre del Beneficiario ParentescoFecha de
NacimientoPorcentaje
01
02
03
04
05
06
Total 100%
FECHA: ____ de _________ del 20
FIRMA _________________________
NOMBRES _________________________
APELLIDOS _________________________
HUELLA DIGITAL D.N.I. _________________________
Para que est Declaracin tenga efecto debe ser legalizada.
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DECLARACIN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDAD
GRADOS DE PARENTESCO
Yo____________________________________________ identificado(a) con DNI______________ de estado
civil______________, domiciliado(a) en_______________________________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO:
NO TENER GRADO DE PARENTESCO HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD O SEGUNDO DE
AFINIDAD, O TENER VNCULO POR RAZN DE MATRIMONIO O DE LA UNIN DE HECHO A LA QUE SE
REFIERE DEL ARTCULO 326 DEL CDIGO CIVIL, CON LOS DIRECTORES, GERENTES, FUNCIONARIOS O
ASESORES DE LA CAJA TRUJILLO QUE TENGAN INJERENCIA EN LA CONTRATACIN DEL POSTULANTE O
REALICEN DIRECTAMENTE ACTOS CONDUCENTES A LA CONTRATACIN.
En caso de demostrarse la falsedad de la presente declaracin jurada, me har responsable de las
acciones legales a que hubiera lugar.
Fecha: ______ de_______ del 201
____________________________
Firma del Colaborador Huella Digital
DNI N _______________________
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DECLARACIN JURADA DE NO TENER VNCULO CON OTRA EMPRESA
Yo, ____________________________________________________________________identificado(a) con
DNI N ______________________________________________ domiciliado (a) en
________________________________________________ declaro bajo juramento que no tengo la calidad
de personal activo en entidad o empresa del sector pblico, y en su caso, no tener incompatibilidad legal
por razones de haber sido cesado o declarado excedente o destituido de alguna de las citadas entidades o
empresas.
Adems declaro bajo juramento que no percibo otra remuneracin de otra empresa del estado, asi como
una pensin incompatible con mi funcin.
En caso de demostrarse la falsedad de la presente declaracin jurada, me har responsable de las
acciones legales a que hubiera lugar.
FECHA: ________ de_______ del 201
________________________________ Huella Digital
Firma del Colaborador
N DNI: _________________________
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DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO
Yo,__________________________________________________________________identificado(a)
con DNI__________________________________ declaro bajo juramento y en honor a la verdad,
mi domicilio real en ____________________________________________________________
N________ Urbanizacin ___________________________________ Distrito _________________
Provincia __________________________________ Departamento _________________________
Para efectos de cumplir con lo dispuesto firmo la presente en seal de conformidad.
FECHA: _____ de _______ del 201
____________________________
Firma del Colaborador Huella Digital
N DNI: _____________________
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SOLICITA: Asignacin Familiar
Trujillo, de del 201
Sr.
OMAR ROJAS SIPIRAN
Jefe de Gestin de Desarrollo Humano
Caja Municipal de Ahorro y Crdito de Trujillo
Presente.-
Yo _______________________________________________________; identificado con DNI N
__________________________________ Trabajador del rea de
_______________________________________________, con domicilio en
__________________________________________________, me presento respetuosamente a
usted y solicito lo siguiente:
Que, de acuerdo a la Ley N 25129, Ley de Asignacin Familiar y su Reglamento, el Decreto
Supremo N 035-90-TR, solicito a usted se me reconozca el derecho a percibir la Asignacin
Familiar, para el cual adjunto los siguientes documentos.
N Copia de DNI:
La presente tiene carcter de Declaracin Jurada, en caso de demostrase la falsedad del presente
informe, me har responsable de las acciones legales a que hubiera lugar.
Atentamente,
___________________________
Firma del Colaborador Huella Digital
N DNI _____________________