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DECLARACION DE BENEFICIARIOS

SEGURO DE VIDA LEY D.L. 688-04/11/91

Sirva la presente Declaracin Jurada, para declarar mis beneficiarios en caso de fallecimiento o invalidez

total o permanente, para efectos del Seguro de Vida Ley y de cualquier otro seguro que pudiera

corresponderme.

N Nombre del Beneficiario ParentescoFecha de

NacimientoPorcentaje

01

02

03

04

05

06

Total 100%

FECHA: ____ de _________ del 20

FIRMA _________________________

NOMBRES _________________________

APELLIDOS _________________________

HUELLA DIGITAL D.N.I. _________________________

Para que est Declaracin tenga efecto debe ser legalizada.

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DECLARACIN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDAD

GRADOS DE PARENTESCO

Yo____________________________________________ identificado(a) con DNI______________ de estado

civil______________, domiciliado(a) en_______________________________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

NO TENER GRADO DE PARENTESCO HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD O SEGUNDO DE

AFINIDAD, O TENER VNCULO POR RAZN DE MATRIMONIO O DE LA UNIN DE HECHO A LA QUE SE

REFIERE DEL ARTCULO 326 DEL CDIGO CIVIL, CON LOS DIRECTORES, GERENTES, FUNCIONARIOS O

ASESORES DE LA CAJA TRUJILLO QUE TENGAN INJERENCIA EN LA CONTRATACIN DEL POSTULANTE O

REALICEN DIRECTAMENTE ACTOS CONDUCENTES A LA CONTRATACIN.

En caso de demostrarse la falsedad de la presente declaracin jurada, me har responsable de las

acciones legales a que hubiera lugar.

Fecha: ______ de_______ del 201

____________________________

Firma del Colaborador Huella Digital

DNI N _______________________

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DECLARACIN JURADA DE NO TENER VNCULO CON OTRA EMPRESA

Yo, ____________________________________________________________________identificado(a) con

DNI N ______________________________________________ domiciliado (a) en

________________________________________________ declaro bajo juramento que no tengo la calidad

de personal activo en entidad o empresa del sector pblico, y en su caso, no tener incompatibilidad legal

por razones de haber sido cesado o declarado excedente o destituido de alguna de las citadas entidades o

empresas.

Adems declaro bajo juramento que no percibo otra remuneracin de otra empresa del estado, asi como

una pensin incompatible con mi funcin.

En caso de demostrarse la falsedad de la presente declaracin jurada, me har responsable de las

acciones legales a que hubiera lugar.

FECHA: ________ de_______ del 201

________________________________ Huella Digital

Firma del Colaborador

N DNI: _________________________

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DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO

Yo,__________________________________________________________________identificado(a)

con DNI__________________________________ declaro bajo juramento y en honor a la verdad,

mi domicilio real en ____________________________________________________________

N________ Urbanizacin ___________________________________ Distrito _________________

Provincia __________________________________ Departamento _________________________

Para efectos de cumplir con lo dispuesto firmo la presente en seal de conformidad.

FECHA: _____ de _______ del 201

____________________________

Firma del Colaborador Huella Digital

N DNI: _____________________

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SOLICITA: Asignacin Familiar

Trujillo, de del 201

Sr.

OMAR ROJAS SIPIRAN

Jefe de Gestin de Desarrollo Humano

Caja Municipal de Ahorro y Crdito de Trujillo

Presente.-

Yo _______________________________________________________; identificado con DNI N

__________________________________ Trabajador del rea de

_______________________________________________, con domicilio en

__________________________________________________, me presento respetuosamente a

usted y solicito lo siguiente:

Que, de acuerdo a la Ley N 25129, Ley de Asignacin Familiar y su Reglamento, el Decreto

Supremo N 035-90-TR, solicito a usted se me reconozca el derecho a percibir la Asignacin

Familiar, para el cual adjunto los siguientes documentos.

N Copia de DNI:

La presente tiene carcter de Declaracin Jurada, en caso de demostrase la falsedad del presente

informe, me har responsable de las acciones legales a que hubiera lugar.

Atentamente,

___________________________

Firma del Colaborador Huella Digital

N DNI _____________________