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Aspectos destacados de las guías de la American Heart
Association de 2010 para RCP
Reanimación Cardiopulmonar
RCP
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El concepto de PCR define una situación caracterizada por interrupción de la circulación y respiración espontáneas, cuyo diagnóstico es clínico y se basa en la presencia de inconsciencia, apnea o respiración agónica y ausencia de circulación espontánea detectada por ausencia de pulso central palpable a nivel de la carótida*
DEFINICIONES
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP): Conjunto de maniobras encaminadas a revertir una PCR (soporte respiratorio y circulatorio).
SOPORTE VITAL: amplía el concepto de RCP + reconocimiento de las situaciones de emergencia, alerta a los servicios de emergencia e intervención precoz.
DEFINICIONES
El Soporte Vital puede ser:
Soporte Vital Básico (SVB): se realiza sin ningún material, excepto los dispositivos de barrera. Masaje cardiaco: Compresiones torácicas
externas. Boca a boca: Ventilación de los pulmones con aire
espirado.
Soporte Vital Avanzado (SVA): requiere personal entrenado y equipado con el material necesario.
DEFINICIONES
“Cadena de Supervivencia”: sucesión de circunstancias favorables que hacen más probable que una persona sobreviva a una situación de emergencia:
1. Activación del sistema de emergencias médicas: identificación de la PCR y conocimiento de cómo activar el sistema emergencia.
2. Reanimación cardiopulmonar básica.3. Desfibrilación precoz.4. Cuidados avanzados.
El SVB engloba los tres primeros eslabones.
DEFINICIONES
Cadena de Sobrevida en Adultos
ETIOLOGÍAS
• 80-90 % NO TRAUMÁTICA -> FV• 20-10 % COMPROMISO
RESPIRATORIO Aspiración/obstrucción Ahogamiento/Estrangulación Convulsiones Sobredosis
• 80-90 % NO TRAUMÁTICA -> FV• 20-10 % COMPROMISO
RESPIRATORIO Aspiración/obstrucción Ahogamiento/Estrangulación Convulsiones Sobredosis
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Paro Cardiaco:
Fibrilación Ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso
Actividad Eléctrica sin pulso
Asistolia
Paro Cardiaco:
Fibrilación Ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso
Actividad Eléctrica sin pulso
Asistolia
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Adultos:
Causa más común: Cardiopatía Isquémica
Mecanismo más común: FV/TVSP
Fuera del Hospital:
La supervivencia varía del 4 al 22% Con fibrilación ventricular como ritmo
inicial la supervivencia al alta puede llegar en el mejor de los casos hasta el 5-55% si se consigue el retorno a circulación espontánea con la primera descarga
Con retorno de circulación espontánea al tercer intento la supervivencia al alta cae dramáticamente hasta menos del 10%
Si el ritmo de presentación es asistolia la supervivencia es muy improbable.
Factores que afectan el pronóstico
Rara vez sobreviven fuera del hospital
Los traumas graves que ocasionan un paro cariaco tienen una probabilidad de muerte del 99% a pesar de todos los esfuerzos de reanimación en el hospital.
Pacientes que llegan al hospital justo después de perder los signos vitales pueden tener un mejor pronóstico si se procede inmediatamente a una toracotomía abierta y clampaje de la aorta (¿supervivencia del 4%?)
Paro Cardiaco de origen Traumático
Fuera del Hospital:
Los índices de supervivencia son muy variables.
Influyen en el resultado:
Tipo del Sistema de Emergencia Tiempo de Respuesta Intervención de Testigos Duración Calidad
IMPORTANCIA DEL TIEMPO
SOPORTE VITAL CARDIOPULMONAR BÁSICO
RCP de alta calidad bien realizada salva vidas.
Insuficiente número de víctimas reciben RCP e incluso menos reciben buena RCP
La buena ACLS comienza con buena BLS
OBJETIVO INMEDIATO
FUNCIONAMIENTO DEL CORAZÓN
OBJETIVO FINAL
VOLVER AL PACIENTE AL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO NEUROLÓGICO PREVIO AL PARO
Objetivos RCCP
SI SOSPECHA DE LESIÓN DE COLUMNA HACERLO DE FORMA GRADUAL
Usar la maniobra frente-mentón o frente-nuca inclinando cabeza hacia atrás
MANIOBRA FRENTE-MENTÓN
Una vez abierta boca y ladeado cuello (si riesgo cervical NO) hacer barrido con 1-2 dedos en forma de cuña. Si hay que retirar secreciones usar trozo de tela o pañuelo.
LIMPIEZA MANUAL DE BOCA
1. Retirar móviles, gafas, etc 2. Colocar al paciente boca
arriba y situarse a un lado, con cabeza del paciente ladeada hacia nosotros.
3. Alinear brazo del paciente más próximo a nosotros con su cuerpo y el otro brazo dejarlo cruzado sobre pecho.
POSICIÓN LATERAL DE SEGURIDAD
4. Cruzar la pierna del paciente mas lejana a nosotros por encima de la otra con la rodilla algo flexionada.
5. Sujetar al paciente de hombro y cadera o glúteos del lado opuesto a nosotros y tirar de el dejándolo de lado apoyado contra nuestros muslos.
POSICIÓN LATERAL DE SEGURIDAD
6. Colocar cabeza del paciente en línea con el cuerpo.
7. Colocar el brazo del paciente que habíamos cruzado en el pecho con el codo apoyado en suelo y palma de la mano bajo cara del paciente
8. Coger la pierna que ahora queda encima y colocarla con la rodilla flexionada apoyada contra el suelo
POSICIÓN LATERAL DE SEGURIDAD
Boca-boca y nariz: Al insuflar abarcamos tanto boca como nariz (en lactantes y niños)
Instrumental: Con tubo de Guedel y Ambú
OTRAS TÉCNICAS DE VENTILACIÓN
Solo aplicar ventilación artificial si hay parada respiratoria.
No insuflar mas de 2” porque se provoca vómito. Mantener hiperextensión de cuello.
No forzar entrada soplando con fuerza, si hay que forzar es por obstrucción o mala hiperextensión.
PRECAUCIONES
El uso de collarín es algo que llevaremos a cabo en el caso de sospechar una lesión cervical en el accidentado.
Si no tenemos se puede utilizar una toalla o algo que simule la acción del collarín.
Para manipular una víctima en el suelo con sospecha cervical, una persona debe colocar sus manos en posición de collarín agarrándole la cabeza para que se encuentre alineada siempre con el cuerpo.
COLLARÍN
Reconocimiento del PCR
Cumplimiento de objetivos
Evaluar respuesta a estímulo.
Pedir ayuda
¡¡ LLAME PRIMERO !!
Activación de la cadena de sobrevida
Una frecuencia de compresión de AL MENOS 100/min.
Profundidad de compresiones:
Al menos 5 cm en adultos.
Al menos un tercio del diámetro torácico anteroposterior en lactantes y niños.
Énfasis en
RCP de alta calidad
Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión.
Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas.
Evitar una excesiva ventilación.
RCP de alta calidad
{ RCP
RCP
Compresiones torácicas se inician antes que el A y el B, siendo el retraso de la ventilación el mínimo (sólo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones.
Cambio de A-B-C a C-A-B
Cambio para BLS en adultos, niños y lactantes.
Etiología TVSP o FV, requiriendo compresiones y desfibrilación para su resolución.
Fundamento
Retraso de las compresiones torácicas.
Abertura de la vía aérea. Ventilaciones de boca a boca. Sacar un dispositivo de barrera. Reunir y ensamblar el equipo de
ventilación.
Fundamento
Tiempo de alrededor de 18 segundos, previo al inicio del manejo de la vía aérea.
Con dos personas en la reanimación de un lactante o un niño, el retraso será incluso menor.
Fundamento
A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta más difícil al reanimador.
Empezar por las compresiones torácicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP.
Fundamento
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RCP Básico
Relación compresión-ventilación de 30:2 para un solo reanimador en adultos, niños y lactantes (excluyendo los recién nacidos).
Ventilación en 1 segundo.
1 ventilación cada 6 u 8 segundos app. (alrededor de 8 a 10 ventilaciones por minuto).
C A B Primario
Compresiones cardiacas externas
Posición de las Manos
Posición del Reanimador
Comprima 1/3 del Tórax
C A B Primario Permeabilizar vía aérea
Reconocimiento del PCR
Reconocimiento del PCR
C A B Primario
B : Ventilar
CADA VENTILACIÓN SE DA DURANTE UN
SEGUNDO
NO HIPERVENTILAR!
Reconocimiento del PCR
Respiraciones de 1 seg. durante cualquier RCP
Respiración en forma normal/ adecuada por parte del reanimador.
Suministre 2 respiraciones lentas Trauma y apertura de vías aéreas (diferencia con los legos)
A B C Primario
Si paciente se desploma súbitamente, puede asumir que se trata de un paro cardíaco primario con un ritmo desfibrilable, y debe activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias, obtener un DEA y volver junto a la víctima para aplicar la RCP y usar el DEA.
Actuar según causa
Presunta víctima de paro por asfixia, la prioridad sería aplicar compresiones torácicas con ventilación de rescate durante unos 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de activar el sistema de respuesta de emergencias.
Actuar según causa
sencillo aparato muy fácil de aprender a manejar, permite transformar, con una descarga de corriente, un ritmo cardiaco potencialmente letal (la fibrilación ventricular) en un ritmo cardiaco normal. Por cada minuto que pasa entre el colapso y la descarga del DEA, las posibilidades de sobrevida disminuyen en un 10%.
El DEA
El DEA, sencillo aparato muy fácil de aprender a manejar, permite transformar, con una descarga de corriente, un ritmo cardiaco potencialmente letal (la fibrilación ventricular) en un ritmo cardiaco normal. Por cada minuto que pasa entre el colapso y la descarga del DEA, las posibilidades de sobrevida disminuyen en un 10%.
De ahí la importancia de los Programas de Acceso Público, supervisados médicamente, que permiten la instalación del DEA en lugares de difícil acceso o de gran congestión de personas, para uso inmediato por personal lego debidamente capacitado en su uso.
RCP AVANZADO
ACCESO DE LA VIA AÉREAAMascara Ambu
ACCESO DE LA VIA AÉREAATUBO OROTRAQUEAL
ACCESO DE LA VIA AÉREAAMÁSCARA LARÍNGEA
ACCESO DE LA VIA AÉREAATUBO COMBINADO
TUBO AMBU
ACCESO DE LA VIA AÉREAACONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL
TUBO OROTRAQUEAL
Confirmación primaria Examen físico Laringoscopia directa
Confirmación secundaria Detector de CO2 espirado Detector esofágico Capnografía
ACCESO DE LA VIA AÉREAACONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL
TUBO OROTRAQUEAL
ACCESO DE LA VIA AÉREAACONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL
TUBO OROTRAQUEAL
ACCESO DE LA VIA AÉREAACONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL
TUBO OROTRAQUEAL
ACCESO DE LA VIA AÉREAAFIJACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL
B BUENA VENTILACIÓN
Volumen corriente 10 ml/kg 8 – 10 ventilaciones / minuto Duración de cada ventilación de 2 segundos Concentración de O2 al 100 %
CB BUENA VENTILACIÓN
/ CIRCULACIÓN
8 – 10 / min
100 / min
2 min
CIRCULACIÓN CVÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE DROGAS
1. Intravenosa (IV) periférica
2. Intraósea (IO)
3. IV central
4. Tubo endotraqueal
CIRCULACIÓN CDROGAS
1. Vasopresores1. Epinefrina2. Vasopresina
2. Antiarrítmicos1. Amiodarona2. Lidocaina3. Magnesio
• Comprimir fuerte (≥ 2 pulgadas, ≥ 5 cm) y rápido (≥ 100/min) y permitir una completa expansión
• Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones •
• Turnarse en las compresiones cada 2 minutos
• Si no se utiliza un dispositivo avanzado para la vía aérea, relación compresión-ventilación de 30:2
• Registro cuantitativo de la onda de capnografía – Si PETCO2 < 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP
• Presión intrarterial – Si la presión de la fase de relajación (diastólica) es < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP
Calidad de la RCP
• Bifásica: recomendación del fabricante (120-200 J); si se desconoce este dato, usar el valor máximo disponible. La segunda dosis y las dosis sucesivas
deberán ser equivalentes, y se puede considerar el uso de dosis mayores. • Monofásica: 360 J
Energía de descarga
Tratamiento farmacológico • Dosis IV/IO de epinefrina: 1 m g
cad a 3- 5 minutos
• Dosis IV/IO de vasopresina: 40 unidades pueden reemplazar a la primera o s egunda dosis de epinefrina
• Dosis IV/IO de amiodarona: Primera dosis: bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg
Tratamiento farmacológico
• Intubación endotraqueal o dispositivo avanzado para la vía aérea supraglótico
• Onda de capnografía para conrmar y
monitorizar la colocación del tubo endotraqueal
• 8-10 ventilaciones por minuto con compresiones torácicas continuas
Dispositivo avanzado para la vía aérea
Piense en y trate causas reversibles
6 H
HipovolemiaHipoxiaHidrogeniones (acidosis)Hipo – hiperkalemiaHipoglucemia Hipotermia
6 T
ToxinasTaponamiento cardiacoTensión neumotóraxTrombosis coronariaTrombosis pulmonarTrauma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALD
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDAnamnesis Examen físico
Electrocardiograma
Métodos complementar
ios
HidrogenionesAntecedentes patológicos (diabetes, insuficiencia renal, acidosis metabólica)
QRS de escasa magnitud
Laboratorio
Hipoglucemia
Antecedentes medicamentosos (hipoglucemiantes, insulina) y patológicos (diabetes)
Tira reactivaLaboratorio
Hiperkalemia
Antecedentes medicamentosos (enalapril, espironolactona) y patológicos (insuficiencia renal, diálisis, diabetes)
Fístula arterio-venosa
Onda P de escasa magnitudQRS anchoOnda T acuminadaOnda sinusal
Laboratorio
HipokalemiaAntecedentes medicamentosos (diuréticos) y patológicos (neuropatías)
QRS anchoOnda T aplanadaIntervalo QT prolongado.Onda U prominenteTaquicardia de complejo ancho
Laboratorio
Hipotermia Antecedentes ambientales y psicosociales
Temperatura corporal disminuida
Ondas J de OsborneBradicardia
HipovolemiaAntecedentes ambientales y patológicos
Yugulares colapsadas
QRS angosto.Taquicardia
HipoxemiaAntecedentes patológicos (enfermedades pulmonares o de la vía aérea)
Cianosis Bradicardia Gases en sangre
Taponamiento cardíaco
Antecedentes patológicos
Yugulares ingurgitadas.Compresiones torácicas sin pulso
QRS angosto y de escasa magnitud Taquicardia
Ecocardiograma
Neumotórax a Tensión
Ventilación abolida en un campo pulmonar. Yugulares ingurgitadas.Compresiones torácicas sin pulso
QRS angostoBradicardia
Radiografía de tórax
TóxicosAntecedentes ambientales, medicamentosos, patológicos y psicosociales
Estado de las pupilas.Examen neurológico
QRS ancho.Intervalo QT prolongado.Bradicardia.Otros efectos
Investigación del tóxico
TraumaAntecedentes ambientales y patológicos
Evidencias de lesiones traumáticas
QRS angostoTaquicardia
Ecografía de abdomen y pleura.Laparotomía exploratoria.Radiografía de tórax
Trombosis coronaria Antecedentes patológicos
Desnivel del segmento STMarcadores bioquímicos*
Ecocardiograma
Trombosis pulmonar Antecedentes patológicos
Signos de trombosis venosa profunda.Yugulares ingurgitadas
QRS angostoTaquicardia
Ecocardiograma
Anamnesis Examen físicoElectrocardiogra
ma
Métodos complementari
os
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALD
1. MONITOREOa) General: SatO2, PVC, Diuresis, Sat
venosa central, Lactato, Hb, T°, Glucemia, Medio interno, ECG, RX Tx
b) Hemodinamico avanzado: Swan Ganz-Ecocardio
c) Cerebral: EEG, TAC, RNM
CUIDADOS POST RESUCITACIÓN
2. MANEJO DE LAS ARRITMIAS Mantener equilibrio hidroelectrolítico Drogas de mantenimiento: No como
profilaxis si el paciente no tuvo un ritmo desfibrilable, si se requiere, se usa la droga utilizada durante el paro (Amiodarona-Lidocaína)
CUIDADOS POST RESUCITACIÓN
3. INESTABILIDAD HEMODINÁMICAa) Administración de Volumen con
cristaloidesb) Inotrópicosc) Asistencia circulatoria mecánica
BCIADerivacion cardiopulmonar percutaneaAsistencia ventricular transtorácica
CUIDADOS POST RESUCITACIÓN
3. HIPOTERMIA TERAPEUTICA (32-34°C) PACIENTES QUE QUEDAN EN COMA POST PARO
TRES FASES 1. INDUCCION
2.MANTENIMIENTO
3.RECALENTAMIENTO
CUIDADOS POST RESUCITACIÓN
4. CONTROL Y PREVENCION DE CONVULSIONES5. CONTROL DE GLUCEMIA: Menor 1446. MANEJO DE INSUFICIENCIA RENAL7. CDI8. CONTROL DE LA CAUSA
CUIDADOS POST RESUCITACIÓN
HIPERVENTILACIONa) Menor retorno venosob) Menor perfusión pulmonarc) Menor Gasto cardíacod) Menor PPC INTUBACIÓN COMPRESIONES TORÁCICAS ACCESOS DESFIBRILADOR
COMPLICACIONES
Fisiopatología Manifestaciones clínicas
Tratamientos potenciales
● Alteración de la autoregulación cerebral● Edema cerebral (limitado)● Degeneración neuronal post-isquémica
● Coma● Convulsiones● Disfunción cognitiva● Estado vegetativo persistente● Parkinsonismo secundario● Infarto
● Hipotermia● Optimización hemodinámica temprana● Protección de la vía aérea y ventilación mecánica● Control de las convulsiones● Reoxigenación controlada (SaO2 94% to 96%)
Injuria cerebral post paro cardiaco
CUIDADOS POSREANIMACIÓN
Fisiopatología Manifestaciones clínicas
Tratamientos potenciales
● Hipoquinesia global (atontamiento miocárdico)● Síndrome coronario agudo (SCA)
● Disminución del gasto cardiaco● Hipotensión● Arritmias● Colapso cardiovascular
●
Revascularización precoz del IAM● Estabilización Hemodinámica● Fluidos intravenosos● Inotrópicos
Disfunción miocárdica post-paro cardiaco
Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.
CUIDADOS POSREANIMACIÓN
Fisiopatología Manifestaciones clínicas
Tratamientos potenciales
● SIRS● Alteración de la vasoregulación● Coagulación exacerbada● Supresión adrenal● Alteración del aporte y de la utilización del oxígeno tisular● Hipoxia/isquemia tisular en curso
● Hipotensión● Colapso cardiovascular● Pirexia (fiebre)● Hiperglucemia● Falla multiorgánica● Infección
● Optimización hemodinámica precoz● Fluidos intravenosos● Vasopresores● Hemofiltración● Control de la temperatua● Control de la glucosa● Antibióticos para infecciones documentadas
Respuesta sistémica de isquemia / reperfusión
CUIDADOS POSREANIMACIÓN
Fisiopatología Manifestaciones clínicas
Tratamientos potenciales
● Enfermedades cardiovasculares ● Enfermedades pulmonares ● Enfermedades del SNC● Enfermedad tromboembólica ● Enfermedades toxicológicas ● Infecciones ● Hipovolemia
● Específicas de la causa pero agravadas por el síndrome post-paro cardiaco
● Intervenciones específicas para cada enfermedad, guiadas por el estado del paciente y el síndroe post-paro cardiaco
Persistencia de la patología precipitante
Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.
CUIDADOS POSREANIMACIÓN
1. SVB (Deben cumplirse todas las reglas) Paro no presenciado Que no respondio luego de tres ciclos de
RCP con descargas con DEA En caso que no se hayan administrado
descargas
2. SVA Paro no presenciado Ningun testigo se encontraba realizando
RCP No se reestablece Circ. Espontanea
luego de finalizar los cuidados de SVA in Situ
ASPECTOS ÉTICOSCuando interrumpir las maniobras
y el soporte vital post paro?
3. Pacientes en hipotermia terapeutica post paro
72 Hs post paro buscar signos clinicaos neurologicos complementando con estudios de imágenes electrofisiológicos y biomarcadores.
4. Pacientes post paro sin HipotermiaLa ausencia de los siguientes signos 72
hs post paro se asocian a mala evolucion y nos habilita a retirar el SV.
Reflejo pupilar Rta motora al dolor Rta cortical a potenciales evocados
5. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA DECIDIR CUANDO INTERRUMPIR
INTERVALO HASTA INICIO DE LA RCP
INTERVALO HASTA INICIO DE DESFIBRILACION
COMORBILIDADES ESTADO GENERAL PRE PARO RITMO INICIAL ASISTOLIA RESPUESTA A LAS MANIOBRAS CANSANCIO DEL REANIMADOR
RIGOR MORTIS BRAZALETE, DOCUMENTACIÓN
QUE ASI LO INDIQUE INFORMACIÓN FAMILIAR O
PERSONAL EN CASO QUE CORRA RIESGO LA
SEGURIDAD DEL RESUCITADOR
Cuando no iniciar las maniobras
Muchas gracias