66MANEJO DE LAS
COMPLICACIONESHEMORRÁGICAS DE LOS
ANTICOAGULANTESDr. Alfonso Martín Martínez
CASO CLÍNICO 10CASO CLÍNICO 10
Casos clínicos ficticios
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
MOTIVO DE CONSULTA
• Mujer de 76 años, acude al Servicio de Urgencias por epístaxis anterior. Sin otros hallazgos
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes personales
• Espondilitis anquilopoyética, HTA, DM tipo II y FA paroxística (último episodio hace 1 año)
• Ecocardiograma (hace 6 meses): FEVI conservada, dilatación moderada AI, hipertrofia con-céntrica moderada VI, válvulas normales
• Tratamiento:
- Enalapril
- Insulina
- Metformina
- Amiodarona
- Acenocumarol
- AINE (ocasionalmente prednisona en brotes)
- Prednisona (ocasionalmente en brotes)
• TA: 150/85 mmHg. Hb: 12,5 gr/l, plaquetas 215000/ml, creatinina: 1,0 mg/dl, INR 4,9
• ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, trazado sin alteraciones
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
MANEJO DE LA PACIENTE
Actitud ante toda complicación hemorrágica en la fase aguda
• Determinar gravedad de la hemorragia
- Localización, cuantía, repercusión clínica y analítica
- Comorbilidad del paciente
• Determinar el estado de la coagulación y sus determinantes
• Corrección de la hemorragia y de la anticoagulación
- Identificar causas del sangrado y reevaluar indicación y pauta de anticoagulación (Balan-ce riesgo / beneficio = Riesgo de Tromboembolia / Hemorragia)
Manejo del sangrado agudo con dicumarínicos
EVALUACIÓN ESTADO COAGULACIÓN: INRHEMOGRAMA Y FUNCIÓN RENAL
Test de coagulación normales
Hemorragia sin relación con dicumarínicos.
Manejo habitual
INR ≥ 2 EVALUAR FUENTE / MAGNITUD DEL SANGRADO Y REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
HEMORRAGIA LEVE HEMORRAGIA MODERADA-GRAVE HEMORRAGIA CON RIESGO VITAL O EN ÓRGANO CRÍTICO (*)
• HEMOSTASIA LOCAL (compresión mecánica, ligadura, sutura, hemostasia química o eléctrica)
• Ác. tranexámico local u oral (25 mg/kg)
• Vitamina K (oral o iv): 10 mg (normaliza INR en 6-8h)
• Remitir al alta a Unidad Tratamiento Anticoagulante
•MEDIDAS GENERALES *Mantener diuresis *Optimizar oxigenación tisular *Identificación punto de sangrado y hemostasia (quirúrgica, endoscópica, Radiología Intervencionista) *Reposición de volumen• Vitamina K: 10 mg iv• TRANSFUSIÓN HEMODERIVADOS *Mantener Hemoglobina adecuada *Plaquetas > 50 x 109/l (SNC:100 x 109/l)• CONSULTA CON HEMATOLOGÍA: AGENTES PROCOAGULANTES Complejo protrombínico: 25-50 U/kg o plasma fresco congelado
• ÁREA DE CUIDADOS CRÍTICOS• SOPORTE HEMODINÁMICO• MEDIDAS DE HEMORRAGIA GRAVE• CONSULTA CON HEMATOLOGÍA: AGENTES PROCOAGULANTES Complejo protrombínico: 50 U/kg
(*) del SNC, pericárdica, intraocular, intraarticular o muscular con síndro-me compartimental
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Hay que tener en cuenta varias cuestiones:
• Tras 10 mg de vitamina K y el taponamiento nasal anterior, se atribuye la hemorragia a una sobredosifcación de acenocumarol por la ingesta de AINE
• La paciente ha presentado otros 2 episodios de epistaxis y una rectorragia debida a hemo-rroides externas que precisaron visita al Servicio de Urgencias
• Se reevalúa el riesgo de TE / Hemorragia y se plantea:
- Retirar ACO (alto riesgo de hemorragia)
- Sustituir ACO por antiagregación (protección suficiente en un anciano y con menor ries-go de hemorragia)
- Intensificar controles de INR e incrementar educación al paciente (identificar signos de sangrado, evitar interacciones)
Esquemas de estratificación del riesgo (Tromboembolia / hemorragia)
Riesgo de tromboembolia: Escala CHA2DS2-VAScFactor de riesgo PuntuaciónC (Cardiac failure): Insuficiencia cardiaca/disfunción
ventricular izquierda1
H (hypertension): Hipertensión arterial 1 A (age): Edad ≥ 75 años 2D (diabetes): diabetes mellitus 1S (stroke) ictus o AIT previo 2V (vascular): enfermedad arterial, Infarto de
miocardio, arteriopatia periférica o placa aórtica complicada
1
A (age): edad ≥ 65 años 1Sc sex (category) género (femenino) 1
Alto riesgo de TE ≥ 2
Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010;31:2369-2429
- CHA2DS2-VASc=5 HAS-BLED=5
- Alto riesgo de TE pero alto riesgo de hemorragia
Riesgo de hemorragia: escala HAS-BLEDFactor de riesgo PuntuaciónH Hipertensión 1A alteración de la función hepática y/o renal
(un punto cada una)1 o 2
S (stroke): Ictus o IAT 1B (bleeding): antecedentes de sangrado 1L INR lábil 1E Edad avanzada (> 65 años) 1D (drugs): fármacos o alcohol (1punto
cada uno) 1 o 2
Alto riesgo de hemorragia > 3
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
FIGURA 1. BENEFICIOS DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL EN LA FA
Circulation. 2012;125:2298-2307.Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867
Ictus
67% 26%
Muerte1,0 -
0,8 -
0,6 -
0,4 -
0,2 -
0,0 -
1,0 -
0,8 -
0,6 -
0,4 -
0,2 -
0,0 -
1,0 -
0,8 -
0,6 -
0,4 -
0,2 -
0,0 -
1,0 -
0,8 -
0,6 -
0,4 -
0,2 -
0,0 -
Ris
k fo
r In
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ing
HAS
-BLE
D 0
-2 p
HAS
-BLE
D ≥
3 p
Prop
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Prop
ortio
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I4
I0
I1
I2
I3 Years
I4
I0
I1
I2
I3 Years
I4
I0
I1
I2
I3 Years I
4I0
I1
I2
I3 Years
CHA2DS2VASc ≥ 3 pCHA2DS2VASc 0-2 p
p<0,00001(n=1,787)
p<0,00001(n=59,817)
p<0,00001(n=43,395)
p<0,00001(n=53,797)
OAC
No OAC
OAC
No OAC
OAC
No OAC
Risk for embolic stroke
OAC
No OAC
Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study.
Warfarin Aspirin Warfarin vs aspirin
N Risk per year N Risk per year RR (95% CI) p
Secondary vascular outcomes (fatal and non-fatal)
All strokesAll strokes plus TIA Myocardial infarction
334015
2·5%3·1%1·1%
617015
4·9%5·7%1·2%
0·52 (0·33–0·80)0·55 (0·36–0·82)0·96 (0·44–2·11)
0·0020·002 0·91
Haemorrhage (fatal and non-fatal)
Major extracranial haemorrhageOther hospital admission for haemorrhage All major haemorrhages (including intracranial and haemorrhagic stroke)
182425
1·4%1·8%1·9%
201925
1·6%1·5%2·0%
0·87 (0·43–1·73)1·22 (0·64–2·36)0·96 (0·53–1·75)
0·670·520·90
Composite outcome
Major vascular events (stroke, myocardial infarction, pulmonary embolus,‡ vascular death)
76 5·9% 100 8·1% 0·73 (0·53–0·99) 0·03
Primary events plus major haemorrhage 39 3·0% 64 5·1% 0·59 (0·38–0·89) 0·008
Lancet 2007; 370:493-503
ANTE ESTA SITUACIÓN…
• ¿Vale la pena mantener la ACO?
ACO y alto riesgo de Hemorragia
• El beneficio clínico neto de ACO es tan grande que se mantiene incluso con alto riesgo de hemorragia:
- Puntuación elevada escala Riesgo Hemorrágico no contraindica ACO
- Exige vigilancia estrecha / cambio a ACO + seguros
Eficacia /Seguridad de la antiagregación en la FA
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
Antiagregación: no indicada como profilaxis del TE en la FA (salvo rechazo de ACO):
• Eficacia claramente insuficiente
• No aporta menor riesgo hemorragia (en especial frente a los nuevos ACO de acción directa)
Profilaxis TE en el paciente anciano
Assessment of Bleeding Risk in Older Persons With Atrial Fibrillation
ConditionContraindication
RegardingWarfarin Sodium Use
Grade ofRecommendation*
Level ofEvidence†
Bleeding diathesisThrombocytopenia (<50x 103/μL)Untreated or poorly controlled hypertension (consistently >160/90 mm Hg)Noncompliance with medication or INR monitoring Significant alcohol use (>60 mL/d)Conventional NSAID use (without cytoprotection)Participation in activities predisposing to traumaPredisposition to fallingPerceived inability to adequately control INR status because of ageConventional NSAID use with misoprostol or proton pump inhibitorCyclooxygenase-2 inhibitor−specific NSAID useRecent, resolved peptic ulcer disease bleeding (with Helicobacter pylori
testing and treatment)Previous stroke
AbsoluteAbsoluteAbsoluteAbsoluteRelativeRelativeRelative
NoNoNoNoNo
No
CCBBCBBBAAAA
A
IIIII-2II-2II-2II-2II-3III
II-3II-2II-3II-3II-2
I
• Los ancianos son el subgrupo de pacientes que más se benefician de la ACO (mismas contraindicaciones y mayor reducción del Riesgo de TE)
• El perfil de riesgo (y no la edad) debe guiar prescripción de ACO
Control del tratamiento anticoagulante con dicumarínicos
• Los controles biológicos (INR) y la educación sanitaria al paciente (interacciones, signos de sangrado, actividades de riesgo, etc.) son los principales determinantes de la calidad y del resultado del tratamiento con dicumarínicos
Arch Intern Med. 2003 Jul 14;163(13):1580-6.
Principales interacciones de los fármacos anti-vitamina K
Fármacos Alimentos Productos naturales/dietéticos
Antibióticos
Antifúngicos AntidepresivosAntiinflamatoriosHipolipemientes
AntiarrítmicosOtros
Macrólidos, fluoroquinolonas, me-tronidazol, cotrimoxazol, rifampicina Fluconazol, miconazol, itraconazol ISRS, citalopram, sertralina Aspirina, celecoxibFibratos, lovastatina, simvastatina, fluvastatinaAmiodaronaAlopurinol, tiroxina, sulfonilureas, carbamacepina, fenitoina
Aguacate, ajo, jengibre, regaliz, verdura de hoja verde (grelos, berros, etc), brócoli, coles de bruse-las, mango, té verde, pro-ductos de soja, frutos del bosque, castaña, anis, apio, manzanilla
Suplementos de acei-te de pescado (con EPA y DHA), hierba de san Juan, vitamina E, vitamina C, vitamina K, Vitamina A, ginko biloba, hiperico, sau-ce, ginseng, coenzima Q10, bayas de goji.
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA. NUEVO BROTE
La paciente es dada de alta con acenocumarol y es remitida para control estricto a la Unidad de Tratamiento Anticoagulante.
Consulta de nuevo 3 meses después tras un nuevo brote de espondilitis que precisó trata-miento con AINE y corticoides. Acude por un intenso dolor lumbar (inicialmente atribuido a la espondilitis) que no cede con altas dosis de AINE y cuadro presincopal con el ortostatismo.
Exploración
• TA: 90/40mmHg, FC: 125 lpm,
• Palidez cutáneo-mucosa, dolor intenso a la percusión lumbar con signo del psoas (+), resto sin hallazgos.
• Peso: 70 kg, talla: 165 cm.
• Hb: 8 g/l, INR 8, Creatinina: 1,1 resto de la analítica sin hallazgos.
• TC abdominal: extenso hematoma retroperitoneal.
ANTE ESTA SITUACIÓN…
• ¿Cuál será el manejo más adecuado en este momento?
Manejo del sangrado agudo con dicumarínicos
EVALUACIÓN ESTADO COAGULACIÓN: INR HEMOGRAMA Y FUNCIÓN RENAL
Test de coagulación normales
Hemorragia sin relación con dicumarínicos.
Manejo habitual
INR ≥ 2 EVALUAR FUENTE / MAGNITUD DEL SANGRADO Y REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
HEMORRAGIA LEVE HEMORRAGIA MODERADA-GRAVE HEMORRAGIA CON RIESGO VITAL O EN ÓRGANO CRÍTICO (*)
• HEMOSTASIA LOCAL (compresión mecánica, ligadura, sutura, hemostasia química o eléctrica)
• Ác. tranexámico local u oral (25 mg/kg)
• Vitamina K (oral o iv): 10 mg (normaliza INR en 6-8h)
• Remitir al alta a Unidad Tratamiento Anticoagulante
•MEDIDAS GENERALES *Mantener diuresis *Optimizar oxigenación tisular *Identificación punto de sangrado y hemostasia (quirúrgica, endoscópica, Radiología Intervencionista) *Reposición de volumen• Vitamina K: 10 mg iv• TRANSFUSIÓN HEMODERIVADOS *Mantener Hemoglobina adecuada *Plaquetas > 50 x 109/l (SNC:100 x 109/l)• CONSULTA CON HEMATOLOGÍA: AGENTES PROCOAGULANTES Complejo protrombínico: 25-50 U/kg o plasma fresco congelado
• ÁREA DE CUIDADOS CRÍTICOS• SOPORTE HEMODINÁMICO• MEDIDAS DE HEMORRAGIA GRAVE• CONSULTA CON HEMATOLOGÍA: AGENTES PROCOAGULANTES Complejo protrombínico: 50 U/kg
(*) del SNC, pericárdica, intraocular, intraarticular o muscular con síndro-me compartimental
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
• Se realiza soporte hemodinámico, transfusión de hematíes y se administra vitamina K y complejo protrombínico. Tras ello se realiza arteriografía con embolización del punto san-grante.
• La paciente presenta imposibilidad para lograr un control adecuado de INR, que ha motiva-do una complicación hemorrágica grave.
• Dado su alto riesgo de TE se decide cambiar a un anticoagulante oral de acción directa (NACO).
ANTE ESTA SITUACIÓN…
• ¿Qué ventajas tiene el cambiar a un NACO?
• ¿Cómo debe realizarse el cambio?
• ¿Qué precauciones deben tomarse antes del alta y en el seguimiento posterior?
Ventajas de los ACO de acción directa (NACO)
Propiedades Implicación clínicaAdministración oral Facilitar cumplimento terapéutico
Efecto anticoagulante potente Elevada efectividad en la reducción de episodios de tromboem-bolia
Acción rápida Reducir ventana de riesgo sin anticoagulación efectiva sin ne-cesidad de terapias asociadad con heparina
Inhibición de una única diana terapéutica de forma directa (no mediada por la inhibición de sintesis de factores)
Efecto más potente, predecible y homogéneo Actuación tanto frente al factor libre en plasma como al unido al coágulo
Efecto y farmacocinética predecibles a dosis fija
• Evitar necesidad de monitoriazación rutinaria (repercusión calidad de vida)
• Sin ajuste de dosis• Sin variabilidad inter o intraindividual
Semivida de eliminación cortaDe utilidad ante complicaiones hemorrágicas, sobredosifi-cación o realización de intervenciones quirúrgicas o procedi-mientos invasivos
Baja a tasa de unión a proteínas No se unen al factor IV circuldante al trombo: respuesta prede-cible
Adecuado perfil de seguridad
• Bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas• Sin efectos adversos que limiten la adherencia al tratamiento• Ventana terapéutica amplia: margen de seguridad grande en un rango de dosis
Baja protección de interaaciones con otros fármacos, productos sanitarios o alimentos
• Facilitar adherencia• Evitar complicaciones hemorrágicas• Evitar deterioro calidad de vida
Existencia de preparados que antagonicen su acción (antidoto) Utilidad en complicaciones hemorrágicas/sobredosificación/cirugia urgente (en fase avanzado de desarrollo)
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
Nuevos anticoagulantes orales de acción directa (NACO)
Dabigatrán Rivoroxabán Apixabán EdoxabánDiana terapéutica IIa Xa Xa XaProfármaco Sí No No NoAdministración Oral Oral Oral OralPico de acción 2 horas 3 horas 3 horas 1-2 horasVida media 12-17 horas 7-11 horas 9-14 horas 9-11 horas
Posología
150 mg/12h110/12h en:* >80 años* Riesgo de HD* Verapamil* CCr 30-60 ml/min
20 mg/24h15 mg/24h siCCr 30-60 ml/min
5 mg/12h2,5 mg/12h si 2 de los siguientes:* >80 años* Cr >1,5 mg/dl* Peso <60 kg
30 mg/24h60 mg/24h altaexposicón↓ Dosis 50% (CCr 30-50% <60 kg, inhibidores de Gp-P)
Biodisponibilidad 6% 80% 60% >50%Monitorización No No No NoEliminación renal Biliar-Fecal
80%20%
66% (35% activo)33%
25% 70% 35%
Unión a proteínas 3% >90% 87% 54%Dializable Si No No NoTransporte de GpP Sí Si Si SiMetabolismo Cyt P450 3A4 Oral Oral Oral Oral
HD: Hemorragia digestiva. CCr: Aclaramiento de creatinina. GpP: Glicoproteina P. Cyt: citocromo
Eficacia / Seguridad de los NACO
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrilla-tion: a meta-analysis of randomised trials
Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald, Elaine B Hoffman, Naveen Deenadayalu, Michael D Ezekowitz, A John Camm, Jeffrey I Weitz, Basil S Lewis, Alexander Parkhomenko, Takeshi Yamashita, Elliott M Antman
NOAC (events) Warfarin (events) RR (95% CI) p
RE-LY5* 134/6076 199/6022 0,66 (0,53-0,82) 0,0001ROCKET AF6† 269/7081 306/7090 0,88 (0,75–1,03) 0,12
ARISTOTLE7‡ 212/9120 265/9081 0,80 (0·67–0,95) 0,012ENGAGE AF–TIMI 488§ 296/7035 337/7036 0,88 (0,75–1,02) 0,10Combined (random) 911/29312 1107/29229 0,81 (0·73–0,91) <0,0001
0,5 1,0 2,0Favours NOAC Favours warfarin
Pooled NOAC (events)
Pooled Warfarin (events) RR (95% CI) p
EfficacyIschaemic stroke 665/29292 306/7090 0,92 (0,83–1,02) 0,10Haemorrhagic stroke 130/29292 265/9081 0,49 (0,38–0,64) <0,0001Myocardial infarction 413/29292 337/7036 0,97 (0,78–1,20) 0,77All-cause mortality 2022/29292 1107/29229 0,90 (0,85–0,95) 0,0003Safety
Intracranial haemorrhage 204/29287 425/29211 0,48 (0,39–0,59) <0,0001Gastrointestinal bleeding 751/29287 591/29211 1,25 (1,01–1,55) 0,043
0,5 1,0 2,0
Favours NOAC Favours warfarin
0,2
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
REGISTROS PRÁCTICA DIARIA
Surv
ival
Pro
babi
lity
(%)
Ischemic Stroke100,5 -
99,5 -
99,0 -
98,5 -
98.5 -I0
I30
I60
I90
I120
I150
I180
D
W
Observable Days
Surv
ival
Pro
babi
lity
(%)
Intracranial Hemorrahage100,5 -
99,5 -
99,0 -
98,5 -
98.5 -I0
I30
I60
I90
I120
I150
I180
D
W
Observable Days
Surv
ival
Pro
babi
lity
(%)
Major GI Bleeding100,5 -
99,5 -
99,0 -
98,5 -
98.5 -I0
I30
I60
I90
I120
I150
I180
D
W
Observable Days
Surv
ival
Pro
babi
lity
(%)
Mortality100,5 -
99,5 -
99,0 -
98,5 -
98.5 -I0
I30
I60
I90
I120
I150
I180
W
D
Observable Days
Riesgo cardiovascular, de sangrado y de mortalidad en pacientes ancianos de tratados con dabigatrán o warfa-rina para la fibrilación auricular no valvular
Circulation. 2015;131:157-164
N=134314 - ↓Ictus, HIC y Mortalidad. ↑HGI
Eficacia y seguridad de dabigatrán y warfarina en pacientes con fibrilación auricular en situación real. Estudio de Cohorte Prospectivo a Nivel Nacional
Larsen TB, Rasmussen LH, Skjøth F, Due KM, Callréus T, Rosenzweig M, Lip GY.
J Am Coll Cardiol. 2013;61:2264-73
N=4978 (warfarina 8936) - ↓Mortalidad, ↓HIC, TEC & IAM. No ↑Hemorragia
CONCLUSIONES
Los NACO asocian un perfil riesgo / beneficio favorable frente a warfarina:
• Disminución significativa del ictus, hemorragia intracraneal y mortalidad
• Similar tasa de hemorragia mayor ( ↑gastrointestinal)
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
Adherencia al tratamiento
Persistence among Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation Beginning Dabigatran or Warfarin
Francis et al. Abstract. ASH 2012 Congress
Kaplan-Meier Survival Curves for Newly Diagnosed Naive to Treatment Patients by Treatment Group and by Age
1,00 -
0,75 -
0,50 -
0,25 -
0,00 -
6-moPersistence
1-yearPersistence
MedianPersistence
Dabigatran: CHADS2 >1 65,9% 52,0% N/A
Dabigatran: CHADS2 ≤1 61,1% 47,3% 330 days
Warfarin: CHADS2 >1 43,0% 25,3% 149 days
Warfarin: CHADS2 ≤1 36,9% 20,2% 109 days
I0
I90
I180
I270
I360
I450
I540
Time to Discontinuation (Days)
Dabigatran: CHADS2 >1 (n=2337)Dabigatran: CHADS2 ≤1 (n=1033)
Warfarin: CHADS2 >1 (n=1330)Warfarin: CHADS2 ≤1 (n=445)
Surv
ival
Pro
bs
Caracterización de la hemorragia mayor en pacientes con fibrilación auricular no valvular: estudio de farmacovigilancia de 27 467 pacientes que tomaron rivaroxabán
Tamayo S, Frank Peacock W, Patel M, Sicignano N, Hopf KP, Fields LE, Sarich T, Wu S, Yannicelli D, Yuan Z.
Clin Cardiol. 2015 Feb;38(2):63-8.
N=427447Hemorragia mayor 2,86/100 pacientes-año (similar E. Clínicos). Hemorragia mortal 0,08
Resultados en práctica diaria similares (incluso mejores) a los de los ensayos clínicos.
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
Real-world comparative effectiveness and safety of rivaroxaban and warfarin in nonvalvular atrial fibrillation patients
Rivaroxaban (3694)
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO100
90
80
70
60
HR=0,66 (0,60-0,72); p<0,0001
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
pers
iste
ntes
con
trat
amie
nto
(%)
Tiempo hasta el acontecimiento (días)
I
0I
30I
60I
90I
120I
0I
180I
180
Warfarina (14616)
Curr Med Res Opin. 2014;30(7):1317-25
Pese a no necesitar controles biológicos es fundamental la educación y seguimiento estricto para conseguir cumplimiento adecuado.
Cambio tratamiento: NACO / AC convencional
Cambio de pauta Dabigatrán Rivoroxabán Apixabán
Heparina a ACODIniciar dabigatrán 2 h antes de la hora prevista siguiente dosis de heparina
Iniciar rivaroxabán en la hora prevista siguiente dosis de heparina
Iniciar apixabán en la hora pre-vista siguiente dosis de heparina
ACOD a Heparina Iniciar heparina 12 h después de última dosis de dabigatrán
Iniciar heparina 24 h tras últi-ma dosis de rivaroxabán
Iniciar heparina 12 h después de última dosis de apixabán
aVK a ACOD Suspender aVK e Iniciar dabiga-trán cuando INR < 2
Suspender aVK e Iniciar riva-roxabán cuando INR ≤3
Suspender aVK e Iniciar apixa-bán cuando INR < 2
ACOD a aVK
CCr>50 ml/min: Iniciar aVK 3 días antes y suspender dabiga-trán cuando INR≥2 Administrar juntos y suspender
rivaroxabán cuando INR≥2
Administrar juntos al menos 2 días, realizar INR y suspender apixabán si INR≥2CCr<50 ml/min: Iniciar aVK 2
días antes y suspender dabiga-trán cuando INR≥2
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
Cuestiones prácticas para la prescripción de NACO (I)
Consideraciones Actitud práctica
Estratificación del riesgo de embolia (CHA2DS2-VASc) y hemorragia (HAS-BLED)
Antes de la prescripción y en cada visita del paciente (tanto el riesgo de embolia como el de hemorragia pueden incrementarse a lo largo del tiempo).
Precauciones iniciales
Determinar estado de la coagulación y plaquetas antes del tratamiento.Contraindicados en embarazo y lactancia.Administrar con alimentos o bebida (dabigatrán, rivoroxabán).Planificar seguimiento,
Olvido de dosisTomar dosis lo antes posible (nunca duplicar dosis); si sobrepasa mi-tad del intervalo entre dosis, mejor no tomar y esperar a siguiente dosis.
Vigilar factores que pueden afectar el efecto de los nuevos anticoagulantes
Fármacos anticoagulantes o antiagregantes.Interacciones medicamentosasEdad > 80 años: reducir dosis de dabigatrán y en ocasiones apixabánPeso < 60 kg (apixabán)Función renal: determinar aclaramiento de creatinina antes de la prescripción, siempre que exista riesgo de deterioro de la función re-nal y al menos una vez al año de seguimiento.Función hepática: Contraindicados en insuficiencia hepática mode-rada-grave. Vigilancia fármacos hepatotóxicosProfilaxis y tratamiento de la enfermedad péptica y vigilancia de sangrado digestivo (dabigatrán, rivoroxabán)
Concienciar al paciente del tratamiento anticoagulante y sus riesgos
Cumplimentar tarjeta de tratamiento con nuevos anticoagulantes y que la lleve siempre consigo.Instruir en reconocimiento signos de hemorragia.Precauciones habituales del anticoagulado (traumatismos, activida-des de riesgo, etc)
Asegurar una correcta adhesión al tratamientoEducación sanitaria: Unidades de tratamiento anticoagulante, con-sultas médicas y de enfermería, asociaciones de pacientes, iniciati-vas/aplicaciones on-line, campañas.
Cuestiones prácticas para la prescripción de NACO (II). Interacciones
Interacciones Dabigatrán Rivoroxabán Apixabán
↑ actividad anticoagulante
Antimicóticos azólicos, inhibidores proteasa No asociar No asociar No asociar
Dronedarona No asociar No asociarMacrólidos Precaución PrecauciónQuinidina Precaución (insuficiencia renal)
Verapamilo Precaución (110mg/12h administrar juntos)
↓ actividad anticoagulanteCarbamacepina, fenitoi-na, fenobarbital, rifam-picina
No asociar No asociar No asociar
Ciclosporina, tacrolimus No asociarAINE Precaución si vida media larga (evitar)AAS o Clopidogrel Aumenta riesgo de sangrado pero sin interacción farmacocinéticaOtros AC No asociar No asociar No asociar
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA
• Al alta se prescribe dabigatrán 150 mg/12h y se remite a la paciente a la Unidad de Trata-miento Anticoagulante para seguimiento.
• Consulta de nuevo a los 12 meses por melenas y mareo, tras cuadro de gastroenteritis pro-longada.
• TA: 100/50 mmHg, FC; 85 lpm
• Ligera palidez cutaneomucosa, signos de deshidratación
• Sonda NG: restos hemáticos digeridos sin datos de sangrado activo, resto sin hallazgos
• Peso: 70 kg, talla: 165 cm.
• Hb: 9 g/l, creatinina: 1,5 mg/dl, TTPA: 85’’ (control 26-34”), resto de la analítica sin hallazgos
ANTE ESTA SITUACIÓN…
• ¿Cuál será el manejo más adecuado?
Actitud ante la hemorragia aguda y NACO
1. Calcular el tiempo de eliminación del NACO:
- Tiempo transcurrido desde la ingesta de la última dosis
- Aclaramiento de creatinina (calculado)
- Interacciones farmacológicas
2. Evaluar el estado de anticoagulación:
- Tests cuantitativos
- Test rutinarios o cualitativos
3. Determinar la fuente, magnitud y repercusión de la hemorragia
4. Tratamiento de la hemorragia:
- General, local, antídotos y agentes hemostáticos
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
Estimación del Filtrado Glomerular
• Técnica sencilla, realizable con los datos clínicos y analítica rutinaria
NACO y función renal
Capodanno D, Angiolillo DJ.
Antithrombotic therapy in patients with chronic kidney disease.
Stage Description GFR,mL • min-1 • 1.73 m-2
1 Kidney damage with normal or increased GFR >902 Mild reduction in GFR 60–893 Moderate reduction in GFR 30–594 Severe reduction in GFR 15–295 Kidney failure <15
Stages of Chronic Kidney Disease
Circulation. 2012 May 29;125(21):2649-61
1. Calcular el tiempo de eliminación del NACO
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
• NACO mejores resultados que warfarina en I. Renal (con ajuste de dosis)
En situaciones de riesgo (paciente cardiópata / ancianos)
- Tratamiento diurético / vasodilatador, depleción de volumen (GEA, etc.)
- Control de la función renal previo a la prescripción y posteriormente de forma periódica (anual, ante situaciones de riesgo deterioro) y siempre que exista hemorragia
- Es necesario conocer la semivida de eliminación del NACO para planificar el manejo de las complicaciones agudas (hemorragia, sobredosificación, cirugía urgente)
Dabigatrán Rivoroxabán Apixabán Edoxabán
CCr≥60 ml/min 14 h 8,5 h 11 h 8,5 h
CCr 30-60 18 h 9 h Sin datos 9,5 h
CCr 15-30 Oral Oral Sin datos 17 h
CCr ≤15 ml/min Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos
Sardar P, Chatterjee S, Herzog E, Nairooz R, Mukherjee D, Halperin JL.
Novel oral anticoagulants in patients with renal insufficiency: a meta-analysis of randomized trials.
Lega JC, Bertoletti L, Gremillet C, Boissier C, Mismetti P, Laporte S.
Consistency of safety profile of new oral anticoagulants in patients with renal failure.
Can J Cardiol. 2014 Aug;30(8):888-97
J Thromb Haemost. 2014;12(3):337-43
SEMIVIDA DE ELIMINACIÓN Y FUNCIÓN RENAL
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
• Condicionante mayor del tratamiento → Ajuste de dosis
- Dabigatrán: CCr 30-50ml/min: ↓D 110mg/12h
- Rivaroxabán: CCr 15-50 ml/min: ↓D 15 mg/24h
- Apixabán: Creatinina> 1,5mg/dl (+ >80 años ó < 60kg) ↓D 2,5 mg/12h
European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation
NOACs in renal dysfunction: Approved European labels and dosing in chronic kidney diseaseDabigatrán Apixabán Edoxabán Rivoroxabán
Fraction renally excre-ted of absorbed dose 80% 27% 50% 35%
Bio-availability 3-7% 50% 62%66% without foodAlmost 100% with
foodFraction renally excreted of administered dose ≥ ...
4% 14% 37% 33%
Approved for CrCl ≥ 30 ml/min ≥15 ml/min Not available ≥15 ml/min
Dosis recommendation CrCl ≥ 50 ml/min: no adjustment (i.e. 150
mg bid)
Serum creatinine ≥1,5 mg/mL: no adjustment
(i.e. 5 mg bid)Not available
CrCl ≥ 50 ml/min: no adjustment (i.e.
20 mg qd)
Dosing if CKD
When CrCl 30-49 ml/min bid ispossible
(SmPC) but 110 mg bid ig high risk of
bleeding (SmPC) or “recommended” (GL
update)Note:75 mg bid
approved in US only.• if CrCl 15-30 ml/min
• if CrCl 30-49 ml/min and other orange factor (e.g.verapamil)
CrCl 15-29 ml/min:2,5 mg bidSerum creatinine ≥1,5 mg/dl in combination with age ≥ 80 years or weight ≤60 kg,SmPC or with other “yelow” factor: 2,5 mg bid
Not available 15 mg qd CrCl 15-59 ml/min
Not recommended if CrCl<30 ml/min CrCl<15 ml/min Not available CrCl<15 ml/min
NACO e insuficiencia renal
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
NACO: Determinación de la actividad anticoagulante
Fármaco Test cuantitativo Test rutinario
Dabigatrán150 mg/12h: concentración plásmatica (valle) 90ng/ml 110mg/12; nivel valle 37ng/ml
Tiempo de trombina diluida (TTd): Test de elección para deerminar niveles plasmáticos y realizar dosificaciones del fármaco (excelente correlación con concentraciones plasmáticas de dabigatrán).Dabigatrán 150 mg/12h:*Nivel valle ( a las 12h. de la última adminis-tración) >200 ng/ml:asocia mayor riesgo de sangrado*Nivel valle 90ng/ml indica anticoagulación terapéutica y < 48 ng/ml indica mínimo riesgo de sangradoDabigatrán 110mg/12h: Nivel valle > 67 ng/ml indica alto riesgo de sangrado
TTPa: Concentraciones terapéuticas aumne-tan x 1,5 valores de control.Útil a concentraciones altas, buen valor predictivo negativo (valor normal traduce ausencia de efecto de dabigatrán): útil ante hemorragia/sobredosificación/cirugia (NO para dosificación)* < 36 segundos o dentro del rango de nor-malidad: sin efecto significativo*1,5 veces valor control: rango terapéutico adecuado* > 80 segundos o 2-3 veces control: alto riesgo hemorragia (anticoagulación suprate-rapéutica).TT: elevada sensibilidad a concentraciones bajas.Valores normales excluyen virtualmente la exis-tencia de niveles plasmáticos de dabigatrán
Rivoroxabán
Concentraciones Anti-Xa (test cromogénico): sensible, específico, mide amplios rangos de concentración de rivaroxabán en plasma. es el test de eección para determinar niveles plas-máticos (y por tanto para dosificación
Tiempo de protombina: concentraciones tera-péuticas incrementan x2 el valor control. Buen valor predictivo negativo: útil ante hemorragia/sobredosificación/ cirugía (NO para dosificación)
Apixabán
Test Anti-Xa (cromogénico o en coágulo): muy sensible (incluido a bajas concentra-ciones). de elección para determinar niveles plasmáticos y dosificación del fármaco.
La normalidad de los test de laboratorio habituales permite excluir un efecto excesivo del fármaco, pero no son útlies para dosificación (escasa fiabilidad a bajas temperaturas)
Test rutinarios: son útiles (suficientes) para manejo situaciones urgentes.
3. Determinar la fuente, magnitud y repercusión de la hemorragia
Identificación del foco de la hemorragia
- Mediante clínica y exploraciones complementarias (sondajes, TAC, endoscopia, etc.)
- Información para establecer pronóstico y manejo.
- Permiten diagnóstico y en ocasiones hemostasia local (Endoscopia, Radiología interven-cionista,…)
Baglin T,et al. International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2013; 11:756-760
2. Evaluar el estado de anticoagulación
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
Magnitud y repercusión de la hemorragia
- Hemodinámica
- Analítica (anemización, etc.)
- Factores del paciente: síntomas, co-morbilidad, riesgo de secuelas. Hemorragia en ór-gano crítico (por riesgo vital o de secuelas graves): SNC, pericárdica, intraocular, intraar-ticular o muscular con síndrome compartimental.
Clasificación
- Leves
- Moderadas / Graves
- Riesgo vital / En órgano crítico
4. Tratamiento de la hemorragia
Antídotos
• Sustancias que antagonizan la acción del NACO
- Potencialmente útiles ante hemorragia aguda y cirugía urgente.
Reversal of anticoagulants: an overview of current developments.
Thromb Haemost. 2015 May;113(5):931-42.
Greinacher A, Thiele T, Selleng K.
ACO Antídoto
Dicumarínicos Vitamina K (latencia de acción prolongada: 6-8h)
Dabigatrán Idarucizumab (*)
Rivoroxabán Andexanet alpha (*)
Apixabán Andexanet alpha (*)
(*) En fase avanzada de desarrollo
Aripazine: antídoto “universal” de los ACOD en fase inicial de desarrollo (fase I)
Aripazine: antídoto “universal” de los NACO en fase inicial de desarrollo (fase I)
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
Hemostáticos
• Agentes procoagulantes: preparados que aportan factores y otras moléculas de la cascada de la coagulación→ contribuyen a la generación de trombina → Hemostasia.
• Concentrado de complejo protrombínico: aporta factores II, VII, IX, X. Asocia riesgo de com-plicaciones trombóticas y la experiencia es escasa (en especial con ACOD) por lo que se reserva para hemorragia con riesgo vital o en órgano crítico.
• Plasma fresco congelado: incluye factores de coagulación solubles, incluidos los vitami-na K-dependientes (II, VIII, IX, X). Unicamente útil con dicumarínicos (de segunda elección frente a complejo protrombínico)
Emergency management of bleeding associated with old and new oral anticoagulants.
Clin Cardiol. 2012 Dec;35(12):730-7.
Peacock WF, Gearhart MM, Mills RM.
EVALUACIÓN ESTADO COAGULACIÓN: • Dabigatrán: TTPA ± TTd• Rivaroxaban: TP ± Anti-Xa• Apixaban: Anti -XaDOCUMENTAR TIEMPO DESDE LA ÚLTIMA DOSISHEMOGRAMA Y FUNCIÓN RENAL
Test de coagulación normales
Hemorragia sin relación con los ACOD.
Manejo habitual
Tiempos de coagulación prolongados
EVALUAR FUENTE / MAGNITUD DEL SANGRADO Y REPERCUSIÓN HEMODINÁMICAConsultar con Hematología
HEMORRAGIA LEVE HEMORRAGIA MODERADA-GRAVE HEMORRAGIA CON RIESGO VITAL O EN ÓRGANO CRÍTICO (*)
• HEMOSTASIA LOCAL (compresión mecánica, ligadura, sutura, hemostasia química o eléctrica)
• Ác. tranexámico local u oral (25 mg/kg)
• Reducir o suspender siguiente dosis del ACOD• Carbón activado si < 2 h de ingesta del NACO (dabigatrán, apixaban)
•MEDIDAS GENERALES *Forzar diuresis *Optimizar oxigenación tisular *Identificación punto de sangrado y hemostasia (quirúrgica, endoscópica, Radiología Intervencionista) *Reposición de volumen• TRANSFUSIÓN HEMODERIVADOS *Mantener Hemoglobina adecuada *Plaquetas > 50 x 109/l (SNC:100 x 109/l)• CARBÓN ACTIVADO (< 2 h ingesta de dabigatrán / apixaban)• HEMODIÁLISIS (dabigatrán)
• ÁREA DE CUIDADOS CRÍTICOS• SOPORTE HEMODINÁMICO• MEDIDAS DE HEMORRAGIA GRAVE• CONSULTA CON HEMATOLOGÍA: AGENTES PROCOAGULANTES Complejo protrombínico: 50 U/kg
(*) del SNC, pericárdica, intraocular, intraarticular o muscular con síndro-me compartimental
Manejo del sangrado agudo con los NACO
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
RESOLUCIÓN DEL CASO
Manejo de la paciente
• Endoscopia: lesiones agudas mucosa gástrica sin sangrado actual
• Tras transfusión de hematíes y sueroterapia recupera HB: 10,5 g/l y Cr: 1,0 mg/ml
• Dada la estabilidad clínica y sin sangrado en órgano crítico no está indicada la administra-ción de complejo protrombínico
Origen de la hemorragia
• Sobredosificación de dabigatrán:
- TTPA 85” (> 2,5 veces control) indica anticoagulación supraterapéutica causada por fra-caso renal agudo tras gastroenteritis (CCr < 50 ml/min)→ se debería haber reducido la dosis a 110mg/12h
• Tratamiento concomitante con AINE y corticoides
• Reevaluación del tratamiento NACO
- Por elevado riesgo de hemorragia digestiva (episodio previo, tratamiento con gastroerosivos) se decide cambio a apixabán 5 mg/12h (ACOD con menor tasa de hemorragia gastrointestinal)
3 DÍAS DESPUES EN URGENCIAS
Intoxicación por rivaroxabán
La paciente acude al Servicio de Urgencias de nuevo, 3 días después, pero ésta vez como acom-pañante de su hijo, diagnosticado de un trastorno depresivo que, tras una discusión, refiere haber ingerido 15 comprimidos de rivaroxabán 20 mg (el tratamiento del marido de su paciente).
Acuden 2 horas tras la teórica ingesta.
• TA: 175 / 90, FC: 90 lpm
• Exploración sin hallazgos
• No datos de sangrado a ningún nivel.
• Peso 80 kg, talla 178 cm.
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
• Hemograma normal, creatinina: 1,2 mg /dl, TTPA: 30” (24-36”), Tiempo de protrombina: 16” (12-16).
• El lavado gástrico no objetiva restos de comprimidos.
ANTE ESTA SITUACIÓN…•
¿Cuál será el manejo más adecuado?
• ¿Precisa complejo protrombínico?
Actitud ante sobredosificación (accidental o voluntaria) por NACO
• Determinar si existe hemorragia activa > No existe sangrado
• Precisar el tiempo de eliminación del fármaco.
- Aclaramiento de creatinina
- Tiempo desde la ingesta > Tiempo de eliminación total ≈ 16 h (semivida rivaroxabán 9 h, CCr 96 ml /min, sin otros condicionantes, ingesta hace 2 horas).
Tiempo de protrombina normal (de momento excluye actividad ACO)
- Condicionantes de la eliminación (peso, edad, interacciones).
• Comprobar el estado de la coagulación (test rutinarios, si no están disponibles los cuanti-tativos)
La actitud más adecuada es la observación y repetir los test de coagulación hasta comple-tar 16 h. Si persisten normales→ Alta
No está indicada la administración profiláctica de complejo protrombínico, sólo ante hemo-rragia con riesgo vital o en órgano crítico
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
Manejo de la sobredosificación (accidental o voluntaria) por NACO
UN AÑO DESPUES
La paciente acude de nuevo 1 año después por epistaxis anterior copiosa. Refiere ingesta del comprimido de apixabán 6 horas antes.
Exploracion y pruebas
• TA: 175 /90 mmHg. FC: 85 lpm.
• Exploración sin hallazgos. (Edad: 78 años, peso: 72 kg, talla: 164 cm.)
• Hb: 11,5 gr/l, Creatinina: 1,1 mg/dl, TTPA: 30” (24-36), TP: 19” (14-18), resto sin alteraciones
Abordaje de la paciente
- Hemorragia leve→ Cauterización local y taponamiento anterior.
CCr: 49 ml/min. Los datos de laboratorio no son de gran utilidad en el caso de apixabán.
- Se suspende la siguiente dosis y se recomienda continuar el tratamiento el día si-guiente con la misma pauta, 5 mg/12h (no presenta criterios de edad, función renal o peso bajo para reducir la dosis).
EVALUACIÓN ESTADO COAGULACIÓN: • Dabigatrán: TTPA ± TTd• Rivaroxabán: TP ± Anti-Xa• Apixabán: Anti -XaDOCUMENTAR TIEMPO DESDE LA ÚLTIMA DOSISHEMOGRAMA Y FUNCIÓN RENAL
Test de coagulación normales
Repetir a las 2h, y cada 12h hasta las 24h de la ingesta del NACO (2 semividas de
eliminación)
Tiempos de coagulación prolongados
EVALUAR SANGRADO ACTIVO
HEMORRAGIA ACTIVA SIN SANGRADO ACTIVO
ACTUACIÓN COMO ANTE HEMORRAGIA AGUDA
• OBSERVACIÓN HOSPITALARIA •MEDIDAS GENERALES *Mantener TA adecuada *Forzar diuresis *Optimizar oxigenación tisular• CARBÓN ACTIVADO (< 2 h ingesta de dabigatrán / apixaban)• HEMODIÁLISIS (dabigatrán)• REPETIR TEST COAGULACIÓN: cada 6h hasta normalización
• ALTA HOSPITALARIA
• REVISAR CAUSAS DE SOBREDOSIFICACIÓN
• REEVALUAR INDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN
Test de coagulación normales
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
Se recuerda la necesidad de acudir a la unidad de tratamiento ACO / médico de cabecera ante incidencias que puedan influir en el aclaramiento del fármaco o a urgencias ante
signos de hemorragia.
Manejo del sangrado agudo con los NACO
EVALUACIÓN ESTADO COAGULACIÓN: • Dabigatrán: TTPA ± TTd• Rivaroxabán: TP ± Anti-Xa• Apixabán: Anti -XaDOCUMENTAR TIEMPO DESDE LA ÚLTIMA DOSISHEMOGRAMA Y FUNCIÓN RENAL
Test de coagulación normales
Hemorragia sin relación con los ACOD.
Manejo habitual
Tiempos de coagulación prolongados
EVALUAR FUENTE / MAGNITUD DEL SANGRADO Y REPERCUSIÓN HEMODINÁMICAConsultar con Hematología
HEMORRAGIA LEVE HEMORRAGIA MODERADA-GRAVE HEMORRAGIA CON RIESGO VITAL O EN ÓRGANO CRÍTICO (*)
• HEMOSTASIA LOCAL (compresión mecánica, ligadura, sutura, hemostasia química o eléctrica)
• Ác. tranexámico local u oral (25 mg/kg)
• Reducir o suspender si-guiente dosis del ACOD•Carbón activado si < 2 h de ingesta del NACO (dabigatrán, apixaban)
•MEDIDAS GENERALES *Forzar diuresis *Optimizar oxigenación tisular *Identificación punto de sangrado y hemostasia (quirúrgica, endoscópica, Radiología Intervencionista) *Reposición de volumen• TRANSFUSIÓN HEMODERIVADOS *Mantener Hemoglobina adecuada *Plaquetas > 50 x 109/l (SNC:100 x 109/l)• CARBÓN ACTIVADO (< 2 h ingesta de dabigatrán / apixaban)• HEMODIÁLISIS (dabigatrán)
• ÁREA DE CUIDADOS CRÍTICOS• SOPORTE HEMODINÁMICO• MEDIDAS DE HEMORRAGIA GRAVE• CONSULTA CON HEMATOLOGÍA: AGENTES PROCOAGULANTES Complejo protrombínico: 50 U/kg
(*) del SNC, pericárdica, intraocular, intraarticular o muscular con síndro-me compartimental
CASO CLÍNICO - Manejo de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes
CONCLUSIONES ANTE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DE LOS NACO
• Determinar gravedad de la hemorragia
- Localización, cuantía, repercusión clínica y analítica, comorbilidad.
• Tiempo hasta la eliminación del fármaco
- NACO: función renal, tiempo desde la ingesta del fármaco
• Estado de la coagulación
- Dicumarínicos: INR
- NACO: si no hay disponibilidad de test cualitativos, TTPa (anti-II), Tiempo de Protrombina (anti-Xa)
• Corrección de la hemorragia y de la anticoagulación:
- Medidas de soporte, hemostasia local.
- Dicumarínicos: vitamina K
- Hemostáticos: sólo en hemorragia muy grave o en órgano crítico
• Identificar las causas del sangrado y reevaluar pauta de anticoagulación
• Es fundamental la educación sanitaria y el seguimiento crónico en la anticoagulación