Download - Apendicitis 2015
APENDICITIS AGUDA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2015
CASO 1Paciente de 64 años que se presenta por malestar suprapúbico y disuria de 12 hs de evolución.
Refiere sentirse igual que cuando tuvo una infección urinaria y comenzó a tomar en su casa ciprofloxacina en la mañana sin mejoría.
Al examen signos vitales normales, solo leve dolor suprapubico. Sedimento urinario GB 10/cpo GR 5/Cpo. Luego de los estudios refiere malestar «en su estómago» y comenzó a vomitar.
CASO 1
La TAC de abdomen reveló un apendice necrótico y agrandado.
Se le realizó una apendicectomia sin complicaciones.
CASO 2Paciente de 10 años que presenta dolor periumbilical, vomitos y diarrea de 2 días de evolución.
Dos amigos tuvieron recientemente una gastroenteritis viral.
Al examen dolor abdominal difuso sin localización.
Laboratorio: GB 16000 con 87% de PMN y PCR 8.
Ecografía: estructura tubular de 10 mm no compresible en cuadrante inferior derecho.
Se inició ATB y consulta quirúrgica.
CASO 3Paciente de 25 años que presenta epigastralgia seguida a las 5 hs de dolor en cuadrante inferior derecho, vómitos y fiebre.
Al examen dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha con signo de Mc Burney positivo.
Laboratorio: leucocitosis 12000
Consulta quirúrgica.
APENDICITIS AGUDAEs la causa más común de dolor abdominal que requiere tratamiento quirúrgico en niños y personas adultas de menos de 50 años , con pico de incidencia entre la segunda y tercera década.
El sexo femenino tiene mayor riesgo de error diagnóstico y mayor tasa de apendicectomias negativas.
En la mujer embarazada es la emergencia abdominal no obstétrica más frecuente y ocurre más frecuentemente en el segundo trimestre.
EMP Vol 13 N°11 2011
APENDICITIS AGUDA
Las presentaciones atípicas son frecuentemente no diagnosticadas con incremento de morbimortalidad. Prestar atención !!!!
La variedad de la presentación está relacionada con la variada localización anatómica y la inervación visceral del apéndice.
.
EMP Vol 13 N°11 2011
APENDICITIS AGUDA
Los pacientes que presentan un cuadro con
una posible apendicitis deben ser estratificados
en riesgo basada en la historia clínica, examen
físico y estudios complementarios.
EMP Vol 13 N°11 2011
APENDICITIS AGUDA
En EEUU 250.000 casos por año.
Relación hombre : mujer 1,4:1
Es menos frecuente en menores de 5 años y mayores de 50 años, pero su presentación es atípica con mayor demora diagnóstica, ruptura del apéndice y mayor morbimortalidad.
Mortalidad es < 1%, en añosos entre 5-15%.
EMP Vol 13 N°11 2011
APENDICITIS AGUDA
Factores de riesgo :
*Sexo masculino
*Caucásico
*Meses de verano
*Edad < 30 años (69% de los casos),
pico 10-14 años en varones,
15-19 años en mujeresEMP Vol 13 N°11 2011
ANATOMÍA DEL APÉNDICE
• El apéndice cecal del adulto mide en promedio 8-10 cm de longitud y puede llegar a 25 cm y 4 - 8 mm de diámetro, originandose a 3 cm de la válvula ileocecal
• Posee las cuatro capas del intestino.
• En la submucosa se encuentra tejido linfoide (folículos), desde la 2ª semana después del nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años de edad, luego de los 30 años de edad, se reduce a la mitad.
ANATOMÍA DEL APÉNDICE• En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz. • La arteria apendicular, nace más comúnmente de la arteria cecal posterior y a veces de la arteria ileocólica.
• Las venas drenan en la vena mesentérica superior. • Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. • Los inervación deriva del plexo solar por el plexo mesentérico
superior.
ANATOMÍA DEL APÉNDICE
UBICACIÓN DEL APÉNDICE CECAL
Las desviaciones de la posición están influidas por la longitud del apéndice y por la sujección y movilidad del ciego.
APENDICITIS AGUDA
Localizaciones del apendice
EMP Vol 13 N°10 2011
UBICACIÓN DEL APÉNDICE DURANTE EL EMBARAZO
• EN LA EMBARAZADA EL CIEGO YAPÉNDICE PRESENTAN UNA MIGRACIÓN HACIA ARRIBA Y A LA DERECHA
(ESQUEMA DE BAER)
ETIOPATOGENIA
• El factor desencadenante es la obstrucción de la luz (50% de las apendicitis no perforadas) (100% en las perforadas) La obstrucción puede deberse a causas luminales, parietales o compresión extrínseca.
• La causa más usual de obstrucción intraluminal es la producida por COPROLITOS. Son menos frecuentes las debidas a bario por estudios radiológicos, semillas de frutas y parásitos intestinales (Ascaris lumbricoides).
EMP Vol 13 N°11 2011
ETIOPATOGENIA
•La obstrucción por causas parietales es debida a la hipertrofia del tejido linfoide.
•Las compresiones extrínsecas por lo general responden a bridas, tumores o metástasis
• Oclusión de la luz apendicular: acumulación de moco por falta de drenaje
∀ ⇒ ↑PIL (Presión intraluminal).
∀ ⇒ Proliferación bacteriana y aumento de la virulencia de gérmenes por la estasis intestinal
∀ ⇒ ↑ ↑ PIL (Presión intraluminal).
∀ ⇒ Distensión de las paredes del apéndice ⇒ estimula los nervios de dolor visceral T8-T10 ⇒ sensación de dolor difuso periumbilical.
∀ ⇒ ↑ ↑ PIL ocasiona un aumento de la presión venosa de las paredes. ⇒Congestión, Inflamación de las capas del apéndice.
∀ ⇒ ↑ ↑ ↑ PIL ⇒ se ocluyen capilares y vénulas
∀ ⇒ isquemia: La mucosa isquémica es invadida por bacterias. ⇒ Absorción de toxinas ⇒ fiebre, taquicardia y leucocitosis.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
• Infección de la serosa del apéndice y peritoneo parietal
∀ ⇒ Irritación peritoneal. ⇒ Dolor somático en el cuadrante inferior derecho.
• Cuando la PIL supera a la presión arteriolar ⇒ necrosis, que sumada al aumento de presión intraluminal y a la proliferación bacteriana
∀ ⇒ Perforación (en el 80% a 48 hs. del inicio del dolor)
FISIOPATOLOGÍA1° Oclusión de la luz apendicular.
2° Falta de drenajepor acumulación de moco
3° Inflamación de las capas del apex.
4° Perforación
CUADRO CLÍNICO
• Espectro de severidad es variable
• La presentación frecuente es la atipica más que la típica
• No hay un sólo dato de la historia o examen físico que sea diagnóstico o que excluya apendicitis
• Combinar síntomas, signos y estudios de laboratorio
para el perfil diagnóstico
CUADRO CLÍNICOSÍNTOMAS
• Fase visceral o prodrómica (A):
La clásica secuencia cronológica de Murphy: – Dolor epigástrico, visceral, difuso,
persistente y contínuo. – Anorexia.
– Náuseas.
– Vómitos.
– Fiebre
SÍNTOMAS• Fase somática (B):
– Se inicia al cabo de 4-6 horas. – Dolor en cuadrante inferior derecho del
abdomen (punto de Mac Burney)– Dolor en el cuadrante inferior izquierdo(raro):
apendice largo, situs inversus – Dolor en flanco: 11% de los retrocecales– Dolor irradiado al testículo. – Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo.
– Náuseas y vómitos (más frecuentes en niños). – Constipación.
SÍNTOMAS
• Las variaciones en la posición anatómica del apéndice dan lugar a variaciones del sitio en la fase somática del dolor y de la ubicación de los puntos dolorosos – Apéndice en FID ⇒ Dolor en FID (punto de Mac
Burney): 35%– Apéndice retrocecal ⇒ Dolor en flanco o dorso o
CSD– Apéndice pélvico ⇒ Dolor suprapúbico– Apéndice ascendente interno ⇒ (punto de Morris)– Apéndice retroileal ⇒ Dolor testicular.
SIGNOS
• SignoSigno dede MacMac BurneyBurney: Dolor máximo en el punto localizado 3 a 3,5 cm de la EIAS. (unión de tercio externo con tercio medio de linea espinoumbilical)
SIGNOS
•SignoSigno dede BlumbergBlumberg: Dolor a la descompresión en el fosa Ilíaca derecha. Indica irritación peritoneal.
•SignoSigno dede RovsingRovsing: Al presionar sobre la Fosa Ilíaca Izquierda, hay dolor en el lado contralateral.
SIGNOS
•SignoSigno deldel PsoasPsoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedírsele que extienda el muslo derecho, presenta dolor. Foco irritativo cercano al músculo Iliopsoas.
SIGNOS
•SignoSigno deldel ObturadorObturador: Dolor hipogástrico cuando se realiza rotación interna del muslo flexionado. Por irritación cercana al músculo obturador interno.
OTRAS PRESENTACIONES
• Dolor lumbar
• Diarrea
• Obstrucción intestinal
• Disuria, polaquiuria
ELEMENTOS Y VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO
Moderadamente Levemente Inutil util util_______________________________________________________Historia Migración del dolor Vomitos AnorexiaClínica Dolor en cuadrante Varon Nauseas inferior derecho Dolor que Dolor previo al empeora con vómito tos o movimientos
_______________________________________________________
EMP Vol 13 N°10 2011
ELEMENTOS Y VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO
Moderadamente Levemente Inutil util util_______________________________________________________Examen Sensibilidad en el Dolor a la Examen rectal
Físico cuadrante descompresión Signo de Rovsing
inferior derecho Dolor a la Aumento de la T° Rigidez de pared percusión de la piel en el abdominal Defensa en cuadrante T° > 38,3 inferior derecho Signo del psoas_______________________________________________________
EMP Vol 13 N°10 2011
ELEMENTOS Y VALOR PARA EL DIAGNÓSTICO
Moderadamente Levemente Inutil util util_______________________________________________________Laboratorio Leucocitos > 10.000 > 15.000 > 10.000 Y PMN > 85% Proteina C reactiva >8 _______________________________________________________
EMP Vol 13 N°10 2011
DIAGNÓSTICO POR ANÁLISIS DE LABORATORIO
• Leucocitosis o proteina C reactiva aumentada : su presencia o ausencia sola no es util, si ambas combinadas (mayor valor en adultos , no en niños y mujer con embarazo)
• Sedimento urinario es anormal en el 48% de los casos: piuria, hematuria, bacteriuria; por inflamación ureteral lindante a la apendicitis.
Valores de > 20 leucocitos/campo o 30 GR/campo van más a favor infección urinaria.
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
• ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID
Primero evaluación del abdomen y retroperitoneo con transductor convexo
Luego evaluación del cuadrante inferior derecho con transductor lineal para la compresión
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
• ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID
Apendice normal:*Compresible*Grosor de pared de 3 mm o menor*Forma ovoide*Pared de estructura intestinal
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
• ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID
SIGNOS: apéndice visible no compresible, redondeado (no ovoide),aperistáltico de diámetro mayor a 7 mm., pared apendicular mayor de 3 mm., coprolito ecogénico con sombra acústica posterior, grasa ecogénica periapendicular y colecciones periapendiculares. Hiperemia apendicular por doppler. Puede haber liquido pericecal o perivesical.
Sensibilidad del 83-88% y especificidad del 93-94%
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
• ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID
SIGNOS asociados a perforación: liquido pericecal loculado, flemón o absceso, grasa prominente pericecal o periapendicular, pérdida en el perímetro de la capa submucosa del apéndice.
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
• ECOGRAFÍA: con compresión graduada en CID
Desventajas: operador dependienteImagenes no diagnósticas: habito corporal, gas intestinal aumentado, obesidad, reacción peritoneal, localización retrocecal.
Estudio de primera linea en niños y embarazadas.
–Si no se visualiza el apéndice: realizar TAC
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Diltación apendicular de 9 mm
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
• ECOGRAFÍA:
coprolito
Sombra posterior
Apendicedilatadono compresible
Apendicedilatadono compresible
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
-RADIOGRÁFICO
Si sospecha de perforación u obstrucción
En apendicitis poca sensibilidad, no específico y de poco valor diagnóstico
-Para excluir otros diagnósticos
-Radiografía simple de abdomen.
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Tomografia axial computada
*Util en todos los estadios de la apendicitis
*Sensibilidad del 90-100%
*Especificidad 91-99%
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Tomografia axial computada:
Apendice normal: estructura tubular pericecal totalmente colapsada o parcialmente llena de fluido, aire o bario, con grasa periapendicular homogenea.
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Tomografia axial computada:Apendicitis:
1)Agrandamiento del diámetro apendicular
(> 6 mm con inflamación alrededor o > 8 mm sin esos cambios)
2)Engrosamiento cincunferencial de la pared > 2 mm con refuerzo mural
3)Apendicolito calcificado (en hasta el 30%)
4)Signos de inflamación periapendicular (liquido periapendicular, opacidad del mesenterio adyacente, infiltración grasa)
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Tomografia axial computada:Apendicitis:
Si el apendice no es visualizado y no hay signos de inflamación en el cuadrante inferior derecho el diagnóstico puede ser excluido.
En pacientes delgados con poca grasa intrabdominal el diametro sólo del apendice no debe ser el criterio diagnóstico( 5-11 mm normalmente)
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
Tomografia axial computada:
Contraste oral o rectal:
Demarca el apéndice de las estructuras que estan alrededor
Contraste EV:
Acentua la inflamación luminal y periapendicular.
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Asas intestinalescon contraste
Apendice con pared engrosada
Grasa periapendicularalterada
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Engrosamiento de la paredEngrosamiento de la pared del ciego
Apendice sincontraste
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Infitración periapendicular
Apendice sincontraste
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Infitración grasa periapendicular
Absceso
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
RMN
*Diámetro > 7 mm
*Edema compresivo del tejido adiposo mesentérico
*Limitada difusión en la pared del apéndice engrosado
*Absceso en la FID luego de la perforación
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
RMN sin y con contraste (opcional)
Aire libre
Ciego
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
ABDOMEN AGUDO MÉDICO
• Dolor abdominal no específico
• Enteritis (Yersinia, Salmonella, Campylobacter)
• Infección urinaria
• Litiasis renal
• Cetoacidosis diabética
• Uremia
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
• PANCREATITIS
• COLECISTITIS• ULCERA PERFORADA• DIVERTICULITIS
COLÓNICA• DIVERTICULITIS DE
MECKEL
• TORSIÓN DE EPIPLÓN
• ESTRANGULACIÓN HERNIARIA
• INFARTO INTESTINAL• VÓLVULO DE CIEGO• CÁNCER DE COLON
DERECHO
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESEN LA MUJER
• ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA• FOLÍCULO DE DE GRAAF ROTO• QUISTE OVÁRICO DERECHO A PEDÍCULO
TORCIDO• EMBARAZO ECTÓPICO• ENDOMETROSIS
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
EN EL VARON
• EPIDIDIMITIS
• TORSIÓN TESTICULAR
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
EN EL NIÑO
• ADENITIS MESENTÉRICA
• INTUSUSCEPCIÓN INTESTINAL
• NEUMOPATÍA BASAL DERECHA
• DIVERTICULITIS DE MECKEL
• ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
• ERUPTIVAS (sarampión, escarlatina)
POBLACIONES ESPECIALES
MUJER EMBARAZADA
• 1° trimestre ( 30%), 2° (45%), 3° (25%)
• Manifestaciones clinicas superpuestas
• Manifestaciones más frecuentes: anorexia, náuseas, vomitos, dolor en el cuadrante inferior derecho, dolor a la palpación y a la descompresión.
POBLACIONES ESPECIALES
MUJER EMBARAZADA
• La demora diagnóstica y terapeútica aumenta el riesgo de parto prematuro y muerte fetal.
• Primer estudio diagnóstico: ecografía ( si es positivo: no se hace ninguno más) (si es negativo: RMN sin gadolinio). La TAC (radiación) de acuerdo a evaluación de riesgo( mayor en semanas 2-15°) ( se puede usar contraste oral y EV).
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
• Flemón apendicular.
• Perforación.
• Absceso periapendicular
• Peritonitis generalizada
• Piletromboflebitis supurativa.
• Obstrucción intestinal.
PRONÓSTICO
• FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD:– Edad.– Perforación antes del tratamiento quirúrgico.
• La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %.
• En las apendicitis perforadas asciende al 3 %• En la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %. • La mitad de las complicaciones postoperatorias
ocurren en pacientes con apendicitis perforada.
TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte.
Nada por vía oral
PHP
Sintomático antiemético, analgésicos: opiaceos
Tratamiento antibiótico precoz
Reduce la infección de la herida y la formación
de abscesos postoperatorios
Hemocultivos no recomendados salvo:
inmunocompromiso, sepsis severa-shock septico
Tratamiento definitivo
TRATAMIENTO
Tratamiento antibiótico precoz
Adultos (comunidad): combinados(metronidazol + una: ceftriaxone, cefotaxima, cefepime, ceftazidima) o un solo ATB(piperazilina-tazobactam, merropenem, imipenem)
TRATAMIENTO
Tratamiento antibiótico precoz
Adultos de altos riesgo( edad avanzada, desnutrición, enfermedad orgánica avanzada, inmunocompromiso, peritonitis difusa, demora en la intervención inicial > 24hs) o asociados a cuidados de la salud:combinados( metronidazol + una: cefepime, ceftazidime, ciprofloxacina, levofloxacina) o un solo ATB(imipenem, meropenem,piperacilina-tazobactam)
TRATAMIENTO
Tratamiento antibiótico precoz
Pediátricos( comunidad): combinados (metronidazol + una: ceftriaxona,cefotaxime, cefepime, ceftazidime) o un solo ATB(meropenem, imipenem,piperacilina-tazobactam)
TRATAMIENTO
1.Apendicitis aguda sin perforación o perforada sin absceso: Apendicectomía inmediata.
2.Apendicitis no perforada con absceso bien delimitado: Drenaje percutaneo + ATB
ESTRATIFICACION DE RIESGO
Bajo riesgo:
*Episodios múltiples de un dolor similar
*Diagnóstico alternativo fuerte
*Hallazgos al examen físico mínimos
ESTRATIFICACION DE RIESGO
Moderado riesgo:
*Mujeres
*Varones y niños con presentaciones atípicas o
sin un diagnóstico alternativo claro
ESTRATIFICACION DE RIESGO
Alto riesgo:
*Varones adultos y niños con presentación clásica
Score de respuesta inflamatoria en apendicitis (Andersson)
Variables Puntaje
_______________________________________________________Vomitos 1
Dolor en CID 1
Dolor al rebote o defensa ligera 1
media 2
fuerte 3
Temperatura > 38,5°C 1
Leucocitos PMN 70-84% 1
>85% 2
Leucocitosis 10.000-14900 1
>15000 2
PCR 1-4,9 mg/L 1
>5 mg/L 2
Score de respuesta inflamatoria en apendicitis (Andersson)
0 – 4 puntos: Baja probabilidad: Seguimiento ambulatorio si
su estado no empeora
5 - 8 puntos: Indeterminado: Observación intrahospitalaria con
reevaluación del puntaje/ imágenes o
laparoscopia diagnóstica
9 -12 puntos: Alta probabilidad: Exploración quirúrgica
Diagnostico de apendicitis en adultos, no embarazada
Historia y examen fisicoPresentación clasica
Dolor en CIDMigración al CIDSignos peritonealesVarón
Presentación atipica
Desarrolar pretest de probabilidad por historia y otros elementos
Baja probabilidad Moderada probabilidad
Alta probabilidad
Estudios deLaboratorio
ApendicitisPerforada o no perforada
TAC yConsulta
quirurgica
PCR < 8 yGB < 10000
Admitir para observar o alta con seguimiento
en 24 hs
PCR > 8 yGB > 10000
ATB EVConsulta Quirurgica
Estudio indeterminado opersistencia de
sintomas
Estudio negativo oDiagnosticoalternativo
Admitir para obervar y
consulta quirurgica
Tratamiento Sintomatico oTratar el Diagnostico
alternativo
Diagnostico de apendicitis en embarazada o niños
Historia y examen fisico
Paciente pediatrico Embarazada
Ecografia con compresiónLaboratorio
Ecografia con compresión
Evidencia de apendicitis
Evidencia de apendicitis SI SINo No
Laboratorio Admision para observar
TAC
ATB EV y consulta
quirurgica
RMNO
TAC
ATB EV y consulta
quirurgica
Tac indeterminada O persistencia de
sintomas
Admitir para obervar y consulta
quirurgica
ApendicitisPerforada o no
perforada
ApendicitisPerforada o no
Perforada en TAC
TAC negativa oDiagnosticoalternativo
Estudio negativo oDiagnosticoalternativo
Estudio indeterminado oPersistencia de
sintomas
Admitir para obervar y consulta
quirurgica
ATB EVConsulta
Quirurgica
TratamientoSintomatico o
Tratar elDiagnosticoalternativo
TratamientoSintomatico o
Tratar elDiagnosticoalternativo
ATB EVConsulta
Quirurgica