Pgina 1 de 4 ANEXO N 1 REQUISITOS DE PREVENCIN DE RIESGOS PARA EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS (adicional a lo establecido en las Bases de Higiene y Seguridad Actuales) 1.ANTECEDENTES GENERALES EMPRESA:DIRECCIN: TELFONO: FAX :CASILLA : e-mail : COMUNA : REPRESENTANTE LEGAL: GERENTE GENERAL: ACTIVIDAD ECONMICA: RUT : N DE TRABAJADORES: Organismo al cual se encuentra adherido por concepto Ley N 16.744. (Marque con una X) ACHSIST M. C. CH. C. I. N . P. 2.REQUISITOS DE PREVENCIN DE RIESGOS Adjuntar fotocopia de ltima cotizacin por concepto de seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedad ProfesionaldelOrganismoAdministradoralcualseencuentraadheridoodelInstitutodeNormalizacin Previsional. LaEmpresaContratistadeberadjuntarCertificadodeEstadsticadeAccidentes(Tasade Accidentalidad y de Siniestralidad por Incapacidades Temporales de los ltimos (24 meses). La Empresa ContratistadebersolicitarCertificadodeAccidentalidadalOrganismoAdministradordelaLeyN 16.744 donde se encuentre adherido. Si la Empresa Contratista cuenta con ms de 100 trabajadores, deber sealar el nombre del Experto Asesor en Prevencin de Riesgos y N de Registro. Si la Empresa Contratista cuenta con ms de 25 trabajadores debern contar con un Comit Paritario de Higiene y Seguridad sealando el nombre del Presidente y Secretario. Pgina 2 de 4 ANEXO N 3 COMPROBANTE DE RECIBO DEL REGLAMENTO ESPECIAL PARA EMPRESASCONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS DeclarohaberrecibidounejemplardelReglamentoEspecialparaEmpresasContratistasySubcontratistas entregado por [>] y manifiesto estar conforme con su contenido y aceptar todas las disposiciones reglamentadas. EMPRESA QUE RECIBE: REPRESENTANTE: CARGO: FIRMA: FECHA: LUGAR: ENTREGADO POR: CARGO: Pgina 3 de 4 ANEXO N 4 FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE 1.ANTECEDENTES 1.1. DE LAS PERSONAS CONTACTADAS AccidentadoJefaturaTestigoTestigo 1.2. REA ADMINISTRATIVA Empresa Contratista Servicio, Obra y/o Faena:

1.3. DEL ACCIDENTADO Fecha Hora LugarLabor desarrolladaNaturaleza de la lesinDao a la propiedad Objeto / equipo / sustancia que caus el accidente 2.DESCRIPCIN DE ACCIDENTE

3.IDENTIFICACIN DE LAS CAUSAS Y MEDIDAS DE CONTROL

Pgina 4 de 4 ANEXO N 5 FORMULARIO DE NOTIFICACIN INMEDIATA DE ACCIDENTE DEL TRABAJO FATAL O GRAVE Fecha de la Notificacin: Marque con una cruz el tipo de accidente Accidente Fatal Accidente Grave I.Datos de la Entidad Empleadora 1. Nombre Empresa o Razn Social 2. Rut Empresa 3. Direccin Casa Matriz(Calle, N) ComunaRegin 4. Telfono Casa MatrizCdigo reaNmero II.Datos del Accidente 5. Nombre del o los accidentados 6. Fecha del Accidente7. Hora del Accidente 8. Direccin Lugar del Accidente(Calle, N) ComunaRegin 9. Telfono Lugar del Accidente III.Breve descripcin de Accidente Seale a lo menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador y como se produjo el accidente y la lesin. IV.Datos del Informante 10. Nombre 11. Rut 12. Cargo V.Organismo Administrador al que se encuentra adherida la empresa 13. Nombre