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7/28/2019 Anestesia Obstetrica Moderna
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Analgesia Obsttrica Moderna
Dr. Jos Flores Valenzuela
Anestesilogo
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El Inicio
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El Primer Anestesilogo
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La Tentacin
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!El Castigo
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El Dolor en el trabajode parto y en el parto,
existen?
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En Londres, Holdcroft y Morgan
interrogaron a pacientes 1-2 das despus
del parto y solamente el 2% de ellasreport ausencia de dolor.
Holdcroft A, Morgan M. An assessment of the analgesic effect in
labour of pethidine and 50 percent nitrous oxide in oxygen (Entonox).
J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974; 81: 603-7.
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Nettelebladt P, Fagestrom CF, Uddenberg N. The
significance of reported childbirth pain. J Psychosom Res
1976; 20:215-21.
Un grupo de mujeres entrevistadas en
Suecia, 1-2 das del posparto, refirieron
dolorintolerable en el 35% de los casos;
dolorsevero en el 37% y dolormoderado
en el 28%.
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Ranta P, Jouppila M, Spalding T, Kangas-Saarela A, Hollmen R. Jouppila Parturients
assessment
of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour. Int J
Obstet
Anaesth London 1994; 3:193-8.
Ranta y Jouppila, entrevistaron en
Finlandia a 833 parturientas y encontraron
un 4% de pacientes que referan dolor
ligero y un 60% referan dolor severo ointolerable.
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Ranta P, Spalgeing M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmen A, Jouppila P.
Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1.091 Finnish
parturients. Acta Anaesth Scand 1995; 39:60-66.
Otro grupo, tambin en Finlandia,investig a 1.091 pacientes, 360primparas y 731 multparas, encontrandodolor intolerable en el 89% de las
primparas y 84% de las multparas,mientras que slo el 4% de las multparasy el 0% de las primparas refirieron pocodolor
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Melzack R. The McGill pain questionnaire: major properties ans scoring
methods. Pain 1975; 1: 277- 99
El dolor del trabajo de parto, el dolor
agudo ms frecuente, con inicio y final
bien definidos, es referido en el
cuestionario de Mc Gill con intensidadalta, similar al producido a la amputacin
de un dedo.
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Conclusin:
Todas las mujeres experimentan dolor duranteel parto, pero la respuesta de cada mujer aeste dolor se manifiesta de forma diferente.
De acuerdo con experiencias clnicas, un partoanormal, prolongado o complicado por unadistocia, inducido o acelerado por oxitcicos, oresuelto mediante un parto instrumental,
parece ser ms doloroso que un parto natural. Incluso un parto completamente normaltambin resulta doloroso.
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Esta situacin por lotanto obliga a que la
embarazada en
trabajo de parto,
reciba siempre un
procedimiento
analgsico que
controle su dolor enforma efectiva y
segura.
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Dra. Bernardette Casillas-Snchez*, Dra. Vilma A. Zepeda-Lpez***Anestesiloga certificada en anestesia obsttrica.
Profesor titular del curso anestesia obsttrica de alto riesgo
Centro Mdico Nacional de Occidente del IMSS.
Guadalajara, Mxico
Lamentablemente, an hoy, en pleno
siglo XXI, los pisos de obstetricia o loshospitales de obstetricia, son los nicos
recintos hospitalarios a cargo de mdicos
en donde se acepta como natural quedebe haber dolor.
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La Historia
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La primera anestesia
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16 de octubre de 1846
probaremos un gas que, segn mister Morton tiene la
facultad de hacer insensible al dolor.
Proceda mister Morton. Acto seguido, el dentista
aproxim la boquilla a los labios de Abbot que
comenz a inhalar el gas varias veces, hasta quedar
profundamente dormido con la cabeza ladeada.
En la sala el silencio era absoluto. Warren se acerc al
paciente y realiz la primera incisin con el bistur, el
enfermo ni se movi, animado continu con la ciruga,
hasta lograr la exresis completa de la masa tumoral.Luego procedi con la sutura de la piel.
Un rumor de sorpresa corri entre los asistentes
mientras, terminada la ciruga, Warren inmvil junto al
paciente, lloraba.
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El recinto se conserva como entonces,
en el Massachusetts General Hospital.
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En Obstetricia?
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En Obstetricia
Al enterarse de laprimera anestesiaen Europaefectuada el 21 de
diciembre de 1846por el doctor RobertListon, a James
Young Simpson se
le ocurri que estemtodo podra, porlo menos, aliviar eldolor durante el
parto.
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El 19 de enero de 1847, su colega el doctor Figgsolicit su presencia ante un caso de parto obstruidopor desproporcin plvico-fetal que, con intensosdolores, se prolong durante horas sin progresar.
La mujer qued sedada, sin dolores, continu con una
respiracin normal; y para satisfaccin de Simpson senot a travs del abdomen que las contraccionesuterinas continuaban.
Mediante hbiles maniobras logr extraer el feto, queno logr sobrevivir a pesar del intento de reanimacin.
Sin embargo James Simpson obtuvo dos valiosasconclusiones, la primera referida al efecto sedante yanestsico que el ter ejerca en la madre, y lasegunda confirmaba que la actividad uterina no sevea alterada
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A mediados de diciembre de 1847 decidiprobar el cloroformo en un parto.
Simpson y Duncan, hicieron un cono con
el pauelo y vertieron una cucharadita decloroformo ante la nariz de la parturienta,
que cay en un sueo tranquilo.
El parto dur veinte minutos sincomplicacin alguna. La mujer despert
sin problemas, ignorando que haba parido
una nia.
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Sin embargo, muchos alzaron susvoces de protesta. Los fervientes
creyentes expresaban que el acto iba
contra las palabras de la Biblia dondemencionay parirs a tus hijos con
dolor.
Otros, ms cientificistas teman por lascomplicaciones maternofetales
provocadas por el anestsico.
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En marzo de 1853, laemperatriz Victoria estabapor dar a luz a su cuarto hijo(el prncipe Leopoldo).Convoc al Dr. John Snowpara que la asistiera.
El parto se realiz el 7 deabril de 1853 en el palaciode Buckingham y fue unxito.
Terminaron todas laspolmicas sobre el uso delcloroformo como agente
anestsico Mdicos y gestantes
hablaban del parto a lareina.
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Los efectos del dolor
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Se ha estudiado mucho el dolor deltrabajo de parto , y se ha llegado a la
conclusin de que produce efectos
fisiolgicos importantes. Estos efectos seran:
a) Sufrimiento materno innecesario.
b) Hiperventilacin materna sostenida y c) Demanda elevada de oxgeno.
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As tambin debemos reconocer que cada
paciente tiene su propio umbral al dolor, yque se modifica por muchos factores:
la existencia o no de una pareja
si el embarazo es deseado o no de la informacin que tenga sobre el proceso
de la raza
la religin, y por ltimo, pero no por ello menos importante,
segn su propio carcter y personalidad.
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El incremento dramtico en la
produccin y liberacin de
catecolaminas, que producen:
a. Disminucin de la efectividad de las
contracciones, y por lo tanto el primer
perodo del trabajo de parto se prolonga.
b. Constriccin de las arterias, incluidas las
uterinas, lo cual provoca hipoperfusin
uterina, hipoxia fetal y acidosis fetal.
c. Taquicardia materna.
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Existe un aumento importante del gasto
cardaco, y del retorno venoso despus dela contraccin, lo que nos da:
a. Aumento de la precarga.Contraindicado en ciertas
cardiopatas.
b. Aumento del consumo metablicode oxgeno.
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Taquipnea y aumento de la
actividad muscular errtica, lo que
conlleva:
A. Alcalosis respiratoria, que produce
constriccin arterial.B. Acidosis metablica.
C. Aumento de los requerimientos
metablicos y deshidratacin.
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El Lado Humano
1. La administracin de un procedimientode analgesia obsttrica es un derecho
que tienen todas las embarazadas.
2. Esto sin distincin de nivel socialni econmico.
3. El no administrarla es una falta de
tica y de calidad humana, que puedeinclusive tener repercusiones legales.
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DOLOR Y NEGLIGENCIA
En el derecho comn, la ley de la negligenciaproporciona otro posible fundamento jurdico
para el alivio del dolor.
Margaret Somerville, profesora de Derecho y
Medicina en la Universidad McGill, lleva
tiempo argumentando que el hecho de no
proporcionar un alivio adecuado del dolor
sin razn alguna constituye unanegligencia.
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El Dolor
El dolor del T
de P tiene 2
componentes:
1. visceral2. y somtico
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Alternativas de
Analgesia para el trabajo de parto
1. Mtodos no farmacolgicos: Su empleo y utilidad es limitado. Hipnosis,
Psicoprofilaxis, Acupuntura.
2. Analgesia sistmica parenteral y/o agentesinhalados:
Implica Riesgos para el binomio.
3. Analgesia regional: Infiltracin, bloqueo de pudendos, bloqueo
paracervical.
4. Analgesia neuroaxial: Epidural, Espinal y espinal-epidural combinada.
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La analgesianeuroaxial ofrece lasmayores ventajas encomparacin a los
otros procedimientos.
Modalidades:1. Analgesia epidural,
2. Espinal,
3. Y combinada espinal-epidural.
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Ventajas de la Anestesia
Neuroaxial
Disminuye la concentracin
plasmtica de catecolaminas. Permite el control parcial de la
respuesta neuroendocrina al dolor.
Evita que la embarazada presente hiperventilacin,
hipocarbia,
hipoxemia.
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Disminuye el consumo de oxigeno. Controla el incremento del gasto
cardiaco.
Permite ofrecer analgesia durante1. El trabajo de parto,
2. La Cesrea y
3. En el control del dolor post operatorio.
La paciente puede colaborar durantelos procedimientos.
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Seleccin de frmacos
Los anestsicos locales ismerospuros como la Ropivacana, ofrecenventajas cuando se administran enanalgesia obsttrica ya que ofrecen:
1. Menor cardiotoxicidad.
2. Mayor grado de diferenciacin delbloqueo sensitivo motor.
3. Duracin y calidad del bloqueo enrelacin directa a la dosisadministrada.
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La tendencia actual es obtener de acuerdoa la evolucin del trabajo de parto: unbuen b loqueo sensi tivo con nulo o
mnimo b loqueo moto r. Se recomienda mezclar anestsicos
locales diluidos con opiodes (Fentanyl oMorfina).
1. Para mejorar y prolongar la calidad de laanalgesia con menos dosis de frmacos.
2. Y para disminuir el bloqueo motor y elbloqueo simptico.
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Otros frmacos
Clonidina: riesgo de hipotensin arterial, y sedacin en
relacin directa a la dosis.
Bicarbonato de sodio. Disminuye la latencia, no debe administrarse
de rutina.
Epinefrina (controvertida).
Baja del flujo y la actividad uterina. No esnecesaria con Ropivacana y Bupivacaina.Esta contraindicada en la enfermedadhipertensiva del embarazo.
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Dosis de frmacos
Estas dependern de la evolucin deltrabajo de parto.
1. Fase2. dilatacin
3. periodo
La analgesia neuroaxial en
obstetricia demanda ajustar latcnica y sus dosisen relacindirecta a las fases y periodos delparto.
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Lo Mejor De Dos Mundos
Combinada Espinal y Epidural
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Conclusiones
Es necesario administraranalgesia obsttrica en todas lasembarazadas.
Si no lo hacemos tendremosefectos colaterales tanto en la
Madre como en el RN.
La Tcnica es la
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La Tcnica es la
Neuroaxial
La tcnica que en la actualidad ofrecemayores ventajas es la neuroaxial, en
sus diferentes modalidades.
1. Epidural
2. Espinal
3. Combinada (Epidural-espinal).
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Debe iniciarse la analgesiacuando La Parturienta lo
solicite. Siempre que exista:
dolor obsttrico y cambios en elcrvix uterino.
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Los requerimientos actualesde la analgesia obsttricaneuroaxial son:
Buena analgesia con nulo omnimo bloqueo motor, ymantenimiento continuo.
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!Misin Cumplida
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