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el útero es un órgano único constituido de cuerpo, istmo y cuello, que posee características histológicas y funcionales bas-tante peculiares. está destinado a abrigar la concepción y sus anexos desde su anidación hasta el nacimiento, hecho este fun-damental para la preservación de la especie humana.

experimenta modificaciones importantes y está dotado de extrema sensibilidad a los estímulos hormonales y nerviosos.

La cavidad endometrial tiene formato triangular y representa la superficie mucosa del cuerpo uterino.

el epitelio cilíndrico está formado de glándulas con estroma especializado. el endometrio sufre alteraciones hormonales cí-clicas con descamación de las capas superficiales y regeneración posterior a partir de la capa basal, de localización más profun-da.

en este capítulo abordaremos las modificaciones uterinas por las cuales pasa el órgano desde la infancia hasta la senectud. Lla-mamos la atención hacia el conocimiento de la fisiología uterina, que nos ayuda a atender mejor el papel del útero como “órgano endocrino”. tales hechos no pueden ser ignorados por aquellos que pretenden ingresar en el campo de la endoscopia ginecoló-gica.

ASPECTO EN LAS DIVERSAS FASES DE LA VIDA – CICLO MENSTRUAL

Fisiológicamente, identificamos varias fases en la evolución fe-menina, y esto se debe probablemente las variaciones hormona-les en el transcurso de su existencia, desde la vida intrauterina hasta el periodo de la post-menopausia (Fig. 49.1).

el útero en la infancia

entre las 6a y la 12a semanas de vida, los canales de Müller se fun-den y se tunelizan originando el útero y el cérvix uterino. el canal endocervical completa su desarrollo en las 30ª/31ª semanas (Fig. 49.2).

el cérvix, aunque en continuidad con el cuerpo uterino, po-see individualidad funcional, histológica y patológica.

� ASPECTO EN LAS DIVERSAS FASES DE LA VIDA – CICLO MENSTRUAL

el útero en la infanciapubertad y menacmeFase proliferativa Fase secretoraMenstruaciónMenopausia

� ÚTERO Y POSICIÓN EN LA PELVIS – MODIFICACIONES CON REPLECCIONES VESICAL/RECTAL

aspecto morfofuncionalinteracción ováricaFisiología del cuello uterinoendometrio

ConstituciónInervaciónVascularización del endometrio

Miometrioinervación del útero

Vías aferentesVías eferentes

contracción uterinaendometrio: órgano endocrino

Concepto de unidad funcional: arquimetra/neometraAspectos básicos de la implantación en humanosMarcadores de la receptividad endometrial

� ASPECTOS INMUNOLÓGICOS� PERSPECTIVAS� REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Fisiología UterinaFilomena Aste Silveira • Isabel Cristina Chulvis do Val Guimarães

Maria do Carmo Borges de Souza

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en el feto a término el cuello uterino es mayor que el cuerpo.el útero de la recién nacida puede presentarse en ligera retro-

versión o estar rectificado, sin flexión axial. en esa fase de la vida, el peso oscila alrededor de 5 gramos y la longitud es variable si-tuándose entre 2,5 y 3,5 cm. La relación del cuerpo y el cuello es de 1:2. en virtud del funcionamiento de las glándulas cervicales,

podemos encontrar el orificio cervical permeable, y hasta inclu-so constatar la salida de moco transparente a través de él. No es raro encontrar ectopia en el cuello de la recién nacida, el llamado ectropión congénito o eversión, debido a los estrógenos origina-rios de la madre, por vía placentaria. estos efectos hormonales desaparecen días después del nacimiento.

Fig. 49.1El útero en diversas fases de la vida. (A) Recién nacida; (B) cuatro años; (C) pubertad; (D) adulto (nulípara); (E) adulto (multípara) y (F) post-menopausia.

Fig. 49.2(A) Fusión de los canales de Müller – formación de útero, trompas y cérvix uterinos; O = ostio abdominal de la trompa uterina; M = mesonefro; W = ducto de Wolff; U = canal del útero vaginal; T = tubérculo de Müller; C = cordones corticales del ovario; (B) Tunelización del tubérculo de Müller; L = ligamento útero-ovárico; LS = ligamento suspensor del ovario; M = mesovario; CO = cuerpo uterino y V = vagina.

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Capítulo 49713

FisioLoGÍa uteriNa

el endometrio de la recién nacida es rudimentario, con es-pesor de 0,2 mm. Las hormonas maternas placentarias pueden, también, actuar en este endometrio, resultando en un pequeño sangrado genital.

pubertad y menacme

en la pubertad la secreción de las gonadotropinas hipofisiarias es estimulada intermitentemente, por la Gnrh y modulada por la secreción esteroidea y peptídica del ovario. el estradiol controla la liberación de gonadotropinas hipofisiarias a través de meca-nismos de retroalimentación negativa y positiva. Los primeros ciclos menstruales, hasta los 15 o 16 años, son generalmente irregulares y anovulatorios. posteriormente el eje hipotálamo-hipofisiario adquiere madurez funcional, determinando ciclos ovulatorios.

en la pubertad ocurre mayor desarrollo del cuerpo uterino, las dimensiones del cuello y del cuerpo se vuelven inicialmente equivalentes y, al final de ese periodo, se establece la configura-ción uterina con la relación cuerpo/cuello de 2:1.

La actividad de los esteroides ováricos promueve modifica-ciones regulares en el endometrio, más específicamente en los componentes epitelial, estromal y vascular, de tal forma que per-mite su datación fidedigna. estas alteraciones fueron descritas por Noyes, hertig y rock, en 1950. el ciclo histológico del endo-metrio puede ser visto en sus dos formas: el estudio de las glán-dulas endometriales y el estroma subyacente.

Los dos tercios del endometrio constituyen la porción cícli-ca que se renueva cada mes; está dividida en estratos esponjoso y compacto. La decidua basal no sufre proliferación menstrual, pero es a través de ella que el endometrio sufre regeneración des-pués de cada ciclo (Fig. 49.3).

Fase proliferativa

Fue aceptado que el primer día de la menstruación fuese denomi-nado primer día del ciclo. se caracteriza por crecimiento mitó-tico y progresivo de la capa funcional, buscando la implantación del embrión, que se procesa en respuesta a los niveles circulan-tes crecientes de estrógeno. después de la menstruación la capa basal está compuesta de glándulas rectas, estrechas y cortas. el estroma es compacto. La principal alteración en esta fase es la modificación glandular. Las glándulas se vuelven largas y tortuo-sas. histológicamente, esas glándulas presentan inicialmente un patrón cilíndrico bajo y, posteriormente, en el transcurso de esa fase, presentan patrón pseudo-estratificado. raramente se ob-servan estructuras vasculares (Fig. 49.4).

Fase secretora

La ovulación ocurre 14 días antes de la menstruación. como consecuencia de los niveles de progesterona el endometrio ex-perimenta alteraciones típicas de la fase secretora después del décimo cuarto día. observamos en la luz glandular productos de secreción eosinof ílicos ricos en proteínas. Las glándulas for-man vacuolas conteniendo glucógeno, con coloración positiva para el ácido periódico schiff – (pas). en el 7º día después de la ovulación la actividad secretora es máxima, estando el endome-trio adecuadamente preparado para implantación del blastocisto (Fig. 49.5).

el estroma se modifica con aparición de edema, denominado pseudodecidua. en el periodo de 48 horas antes de la menstrua-ción ocurre invasión de leucocitos, y esta infiltración leucocita-ria significa la caída estromal, denotando el inicio de la descama-ción del endometrio.

Miometrio Miometrio

EndometrioEndometrio

Fig. 49.3Aspecto comparativo entre el endometrio en las fases proliferativa (A) y secretora (B).

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Menstruación

está caracterizada por la disociación de células estromales debi-da a la quiebra del esqueleto reticular, a la congestión vascular difusa, al colapso glandular, a las infinitas células inflamatorias y a la hemorragia en el intersticio (Fig. 49.6).

posteriormente hay fragmentación de esa malla reticulínica con necrosis del tejido. están presentes signos de isquemia en las células del epitelio y en las glándulas, núcleos densos y pic-nóticos. La decidua o capa funcional es eliminada por descama-ción. se observan algunos focos como persistentes corroboran-do también para la regeneración del endometrio, a partir de la capa basal.

Menopausia

con la disminución de la secreción ovárica de estrógeno, se ob-serva involución uterina, siendo más acentuada en el cuerpo. algunas mujeres son asintomáticas, otras experimentan signos y síntomas resultantes de la hipoestrogenemia, tales como: so-

focación, alteraciones cutáneas, depresión, irritabilidad y altera-ción de los trofismos vaginal y uretral.

en relación a la unión escamocolumnar, lo más común es la aparición de retracción hacia dentro del canal cervical – a es-to llamamos reversión. histológicamente, el epitelio escamoso pierde la estratificación, se vuelve más fino, perdiendo el glucó-geno (Fig. 49.7); al colposcopio se observa atrofia que permite la visualización de los capilares subepiteliales y de petequias; el orificio externo tiende a la estenosis, hecho este que puede traer alguna dificultad para los que están iniciándose en la histe-roscopia. el histeroscopista más hábil podrá intentar dilatación leve utilizando instrumental adecuado o, hasta incluso, efectuar sedación de la paciente. en ocasiones se tiene que someter a la paciente a la reposición estrogénica tópica previa a la realización del examen.

en síntesis, el impacto hormonal en el cérvix uterino existe desde la vida intrauterina con repercusiones en su embriogéne-sis, en el nacimiento, en la época de la menarquia y de la adoles-cencia, durante el propio ciclo menstrual, en el embarazo, con el uso de anticoncepción hormonal en el climaterio (Fig. 49.8).

A B

C D

Fig. 49.4Diseño esquemático del endometrio en la fase proliferativa – observar la pseudo-estratificación glandular (A y B) Fase proliferativa inicial. (C y D) Fase proliferativa tardía.

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