dolor torácico udt alejandro rodríguez vilela tutor: alberto bouzas mosquera

Dolor torácicoDolor torácicoUDTUDT

Alejandro Rodríguez VilelaTutor: Alberto Bouzas Mosquera

Dolor torácico

Puede representar una enfermedad mortal o por lo contrario un proceso banal

Dolor torácico. Definición y epidemiología

• Toda aquella sensación de malestar o molestia en cualquiera de las localizaciones del tórax (sin traumatismo previo).

• En EEUU, 8 millones urgencia. De ellos 63 % ingresan.

• España, 3% de las consultas de atención 1ª y un 12% de la urgencias médicas.

Bragulat et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60;276

Dolor torácico: etiología

• Estructuras y órganos torácicos (corazón, grandes vasos, estructuras pleuro-pulmonares y músculo esqueléticas).

• Estructuras abdominales altas (esófago, estómago).

• Trastornos psíquicos.

CARDIOVASCULARES:

Enfermedad coronaria.

AE, AI, IAM.

Valvulopatías: EAo, EM, EP, PVM.

Disección aórtica.

HTA grave.

Miocardiopatías.

Pericarditis.

Sd X.

PLEUROPULMONARES:

Vascular: TEP, HTP y cor pulmonare.

Parénquima: infecciones, cáncer, enfermedades crónicas (sarcoidosis).

Pleura: NT, derrame pleural, pleuritis.

Procesos mediastínicos.

DIGESTIVAS:

Esófago: espasmo, reflujo, acalasia, hiperalgesia, esofagitis.

Perforación víscera hueca.

Dolor torácico referido: pancreatitis, colecistitis, ulcera péptica, apendicitis.

PSICOGENAS/ PSICOSOMÁTICAS:

Pánico.

Depresión.

Hipocondriasis.

Sd de Munchaussen

OSTEOMUSCULARES:

Sd osteomusculares aislados.

Enfermedades reumatológicas.

Enfermedades sistémicas no reumatológicas.

Neurales.



Dolor torácicoPotencialmente graves

(alta mortalidad)

Anginainestable

Roturaesofágica

Embolismo pulmonar

Disección deaorta

Infarto agudode miocardio

Neumotórax atensión

Dolor torácico: Objetivos

• Identificación inicial pacientes con problemas que amenazan su supervivencia.

• Manejo inicial según situación del paciente.

• Realización de las pruebas diagnósticas.

• Tratamiento.

• Ingreso o alta

Dolor torácico: Aproximación diagnóstica

Bragulat et al JANO 2008

Dolor torácico: Diagnóstico

• Anamnesis.• Exploración física.• Exploraciones complementarias. - ECG. - Rx tórax. - Analíticas. - Pruebas de imagen. - Pruebas de detección de isquemia.

Dolor torácico: Anamnesis

• Antecedentes personales: - FRCV. - Antecedentes de CI o enf CV. - Antecedentes familiares.

• Características del dolor

Dolor torácico. Anamnesis

• Localización del dolor

• Características

• Duración

• Factores modificadores

• Síntomas asociados

Aspectos del dolor

-Anterior-Dorsal-Punta de costado.

-Opresivo-Urente-Punzante-Lancinante

Dolor torácico: características (I)

Dolor cardiaco Dolor pleurítico

Dolor atípico

Angina Neumonía Dolor inespecífico

SCA TEP Dolor esofágico

Disección Ao Neumotórax Dolor cardiaco

Espasmo esofágico Dolor costillas Dolor gástrico o biliar

Pericarditis Pericarditis Dolor osteomuscular

Pericarditis

Disección Ao

Laird et al. Emerg Med J 2004; 21: 226

Causa Localización Características Duración Datos relevantes

Síndrome coronario agudo

Retroesternal, centrotorácico o precordial, a menudo con irradiación a cuello, mandíbula, hombros y brazos y/o epigastrio.

Peso,opresión, tirantez, aplastamiento.

Al menos 2 min (angina), si dura más de 30 min probablemente se trate de un infarto.

Se desencadena con el ejc, el estrés o el frío. Calma a los pocos min tras NTG sl. Signos de IC. Puede estar en relación con EAo.

Pericarditis

Retroesternal. Centrotorácico o precordial, puede irradiar a brazo izquierdo.

Punzante Horas o días.

Puede aliviarse con la bipedestación o inclinado hacia delante. Cirugía cardiaca o IAM en los días previos. Roce pericárdico.

Disección de Ao

Centrotorácico, retroesternal, a menudo irradiado a espalda.

Lancinante, sensación de degarro.

Comienzo brusco, dolor permanente.

HTA. Enfermedades del colágeno. Ausencia de pulsos periféricos. IAo, signos de taponamiento.

Dolor torácico: características (II)


Dolor torácico: características (III)Causas Localización Características Duración Datos relevantes

TEP Uni o bilateral,punta de costado

Pleurítico Comienzo brusco, de minutos a días

Disnea con taquipnea y desaturación.´Taquicardia, hipotencsión.Encamamiento.TVP

Neumonía Unilateral, punta de costado

Pleurítico Variable Fiebre,tos y expectoración. Disnea con taquipnea, roce pleural, crepitantes pulmonares

Pleurítis Unilateral Pleurítico Variable Fiebre y respiración superficial. Roce pleural. Semiología de derrame pleural

Neumotórax Unilateral Pleurítico Comienzo brusco, duración horas

Disnea,respiración superficial. Disminución MV y de las vibraciones vocales con timpanismo a la percusión


Dolor torácico: características (IV)Causas Localización Características Duración Datos relevantes

Musculoesquelético Circunscrito a punta de dedo.

Profundo, puede parecer pleurítico

Variable, habitualmente días o semanas.

Se modifica con los movimientos y respiración. Presión en la zona.

Reflujo gastroesofágico

Retroesternal, epigastrico, puede llegar al cuello.

Urente, ardor o quemazón

10-60min Aumenta en decúbito y postpandrial

Espasmo esofágico Retroesternal. Opresivo, tensión, quemazón

2-30 min Remeda mucho al SCA

Úlcera péptica Epigástrico, retroesternal.

Urente, ardor o quemazón

Prolongado (horas)

Se alivia con alimenntos, antiácidos y antisecretores

Colecistopatía Epigástrico,HCD, Retroesternal

Peso, quemazón Prolongado (horas)

Aparece después de las comidas, asocia náuseas o vómitos

Herpes Zóster Unilateral, hemicinturón

Punzante, lancinante, quemazón

Variable Erupciones vesiculares en uno o más dermatomas

Ansiedad Variable Peso, nudo, punzante

Variable, con frecuencia segundos ominutos.

Situación de estrés vital, hipocondriasis.Síntomas de ansiedad o depresión


Score de dolor se asoció con eventos tanto intrahospitalarios como a 6 meses.

Dolor torácico: características (V).

Geleijnse et al European Heart Journal 2000; 21: 397

Dolor torácico: Exploración física

• Exploración física completa:

- Auscultación. - Palpación, percusión. - Inspección. - Constantes vitales (TA, FC,

PVC…)

• Una exploración física normal no descarta enfermedad coronaria.

Dolor torácico: Pruebas complementarias

• Dx definitivo neumotórax, neumonías y derrame pleural.

• Puede ayudar al dx: TEP, disección de Ao, pericarditis.

Rx tórax



Marcadores daño miocárdico

Tiempo(horas)

Pico(horas)

Duración

CPK 3-12 18-24 36-48

Troponinas 3-12 18-24 > 10 días

Mioglobina 1-4 6-7 24

• 1ª determinación a la llegada• Repetir determinación tras 6-12

horas después de la admisión o tras 6-12 horas de un episodio de dolor importante. .

• Valor diagnóstico y pronóstico

•Macromoléculas intracelulares miocárdicas

•Pasan a la sangre cuando se rompe la membrana intracelular

Dolor torácico: MDM

Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143

Dolor torácico: MDM

• IC aguda o crónica.• Disección de Ao.• Valvulopatías.• MCH.• Contusiones miocárdicas.• Procedimientos invasivos• Miocarditis/Endocarditis.• Crisis HTA.• TEP.• Taqui/Bradiarrítmias

• Hipotiroidismo.• Tako-Tsubo.• Insuficiencia renal.• Trastornos neurológicos.• Enfermedades Infiltrativas• Tóxicos.• Rabdomiolisis.• Quemados (>30%).• Pacientes críticos.

Causas no coronarias de elevación de troponinas

ESC guidelines NSTE-ACS 2007


• Prueba sencilla y rápida.• Valor diagnóstico (SCA, pericarditis,

taponamiento, TEP).• Dolor torácico agudo ECG normal

ECG

14 % AI y 2% IAM

Dolor torácico: ECG

• Pericarditis o miocarditis.• Repolarización precoz.• Otras enfermedades cardiacas: MCH, WPW,

Brugada…• Enfermedades abdominales.• Trastornos neurológicos graves.• Fármacos.• Hipotermia.• Alteraciones electrolíticas.

Causas no coronarias de alteraciones electrocardiográficas

Dolor torácico: isquemia miocárdica

• 50% dolor torácico de SU se orientan hacia isquemia miocárdica.

20-25% se confirma su diagnóstico. Consumo de recursos.

• Alta tasa de diagnósticos inadecuados (2-10%).

Mortalidad elevada (10-30%) y gran numero

de demandas.• Retrasos en el inicio de tratamientos.

Pope et al. Cardiol Clin 2005; 23: 423-451Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143-154


• Edad < 55 años.• Sexo femenino.• Raza no blanca.• Síntomas atípicos.• No enfermedad isquémica previa.• Alteraciones ECG no dx.• Incorrecta interpretación ECG.

Factores asociados dx inadecuados

Pope et al NEJM 2000; 342: 1163


• Características atípicas: - Punzante: 22% (5% IAM). - Parcialmente reproducible palpación: 24% (6%

IAM). - Punzante+posición+palpación: 3%. - Irradiación.

• No dolor torácico: - No dolor torácico o no síntoma principal: 26% SCA. - Dolor abdominal: 15% SCA (6% IAM). - Ausente 6,2%. (ancianos, DM…). - Equivalentes anginosos: Disnea.

Pope JH. Cardiol Clin 2005;23(4):423-51.Lee TH. Arch Intern Med 1985;145(1):65-9.


• ECG - Momento puntual, generalmente sin dolor. - No detecta pequeñas áreas de isquemia/necrosis - Alteraciones basales: Q, BRI, HVI… - Interpretación compleja. - Contexto clínico. - Baja sensibilidad y especificidad.

• Marcadores de daño miocárdico - No siempre elevados. - Elevados en múltiples situaciones. - Cinética de liberación, distribución y excreción.

Pope et al Cardiol Clin 2005; 23: 423

Sintomas compatibles con enfermedad coronaria

Urgencias:Anamnesis, exploración físicaECG, Rx Tx, analítica (MDM)

Confirmado SCA

Dudoso SCA

Descartado SCA Alta/otros estudios

IAMEST Reperf

SCASESTIngreso:UCCU IntermediosPlanta

Observación:Vigilancia, evoluciónECG, analítica (MDM)

Test cardiológicos

Descartado SCA Alta

Confirmado SCA Ingreso

Unidad de dolor torácico

Modificado JM Vázquez Rodríguez

UDT: objetivos

Enfoque integrado del manejo:1. Identificación precoz del riesgo.2. Estratificación de riesgo. 2 grupos: - Ingreso y tratamiento precoz. - Alta hospitalaria y

seguimiento ambulatorio3. Reducción de ingreso/altas

inadecuadas. Reducción de costes.

Amsterdam et al. Cardiol Clinic 2004; 23: 503

UDT: requisitos funcionales

• Espacio físico o funcional.

• Personal.

• Delimitación de responsabilidades.

• Guías de actuación escritas.

• Control de calidad


UDT: Protocolo (I)

Clasificación rápida inicial

Valoración clínica sencilla y ECG en los primeros 10 min

Gruposde riesgo

Clínica compatibleCon SCA

Electrocardiograma Destino

1 Sí Elevación ST o BRITto reperfusión

Unidad coronaria

2 Sí Descenso ST o T -Unidad coronaria

Planta

3 Sí Normal o no dx UDT

4 No Normal o no dx Alta/otras áreas


Probabilidad altaCualquiera de los siguientes

P intermediaNo probabilidad alta y alguno siguientes

Probabilidad bajaPuede haber alguno de los siguientes

Historia clínica Dolor típico similar a angina previa.Hª enfermedad isquémica

Dolor típico. Edad> 70 añosSexo varónDM

Síntomas probable isquemia en ausencia de datos de riesgo alto o intermedio.Uso de cocaína

Exploración física IM transitoria, hipotensión, sudoración, EAP, crepitantes

Enf vascular extracardiacaArteriopatía periférica o ACV

Molestia torácica reproducible a la palpación

ECG Desviación ST (>0,5 mm) o inversión onda T (> 2mm) nueva y/o transitoria con los síntomas

Ondas Q.ST o T anormales pero no documentadas como anormales

Aplanamiento onda T o inversión o R dominante.ECG normal

MDM Elevación Troponina o CPK-MB

Sin elevación Sin elevación

Dx dudoso

UDT: Protocolo (II)

SCASEST Dudoso

Observación (6-24 hs):ECG: cada 6 hs, después de dolor y antes del altaMDM: A las 6-8 hs (hasta las 12 hs desde inicio de los síntomas)

SCA dudosoErgometría

SCA confirmado Ingreso

SCA descartado Alta

Positiva

Negativa

No concluyente

UDT : Protocolo (III)

Modificado JM Vázquez Rodríguez

UDT: prueba de detección de isquemia

• Dolor torácico sospechoso CI.• Descartadas causas patología severa.• ECG normal/ cambios menores del ST-T

o sin cambios en ECG anormal previo.• Hemodinámicamente estable.• MDM negativos.• Capacidad de hacer esfuerzo (PE).

Criterios de selección


UDT: prueba de esfuerzo

• Prueba de esfuerzo convencional precoz. 1ª elección.• Segura. • VPN alto.• Problema: Falsos +.

ntest - (%)

test + (%)

test ¿? (%)

VPN (%)

VPP (%)

eventos (test)

Tsakonis et al 1991 28 82,2 17,8 100 0

Kerns et al 1993 32 100 0 100 0

Lewis-Amsterdan 1994 93 64 13 13 100 46 0

Gibler et al 1995 782 98,8 1,2 99 44 0

Gomez et al 1996 100 93 7 0 100 0 0

Zalenski et al 1997 224 66 8 26 98 16 0

Polanczyk et al 1998 276 71 24 5 98 15 0

Kirk et al 1998 212 59 12,5 28 100 57 0

Amsterdam et al 2002 1000 62 13 25 99 33 0

Amsterdam et al. Cardiol Clin 2005; 23: 503

UDT: otras pruebas provocación isquemia

• Indicaciones: - Clase I

- Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente

- ECG basal no interpretable

- Clase IIa - Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia - Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico - Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía - Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía - Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro

Pruebas de imagen

Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919Jeetley et al. European Heart Journal 2007; 28: 204

Eco stréss

1. Síndrome de WPW

2. Descenso ST basal >1mm

3. BRIHH con QRS>120ms

4. Ritmo de marcapasos

5. Tratamiento con digoxina

6. HVI con descenso ST<1mm

• Mismas indicaciones

• Determinados centros

SPECT

UDT: otras pruebas provocación isquemia

Kontos et al. Cardiol Clinic 2005; 23: 517

w

UDT: utilidad del TAC

• Utilidad en el dolor torácico en Urgencias. Estudio coronario, aorta y pulmonar.

• Alto VPN en los pacientes baja-intermedia probabilidad de enf coronaria.

100

92

87

100

80

85

90

95

100

105

SensibilidadEspecificidadVPPVPN

Rubinstein R, Circulation. 2007;115:1762Hoffman et al. Radiographics 2006; 26: 963

Raff et al. JACC 2007; 49: 1830

UDT: Score de riesgo (I)

Pacientes de bajo riesgo Ausencia de eventos en seguimiento

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 2 3 >4

Score de riesgo:

- Score dolor torácico >10. 1

- > 2 episodios de dolor 1 torácico.

- Edad> 67 años. 1

- DMID. 2

- Antecedentes de ICP 1

Sanchis et al. JACC 2005; 46: 44-49

Eventos CV %

• Mayor nº de eventos CV en los pacientes con Score > 3.

UDT: Score de riesgo (II)

Grupo I: score<3Grupo 2: score >3Grupo 3: alt STGrupo 4: elevación MDM

Sanchis et al. Am J Cardiol. 2007; 99:797

UDT: Resultados (I)

• Reducción de los ingresos hospitalarios (hasta un 50%) y de la estancia hospitalaria.

• Reducción de las altas inadecuadas: 4,5 vs 0,4 %

Gomez et al. JACC 1996; 28:25Roberts. JAMA 1997;278:1670-6Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8

UDT: resultados (II)

• Reducción de costes

≈ 500 $/paciente

• Mejoría de los tiempos.

Gomez et al. JACC 1996; 28:25Bragulat et al. Rev Esp Cardiol; 60: 276Roberts. JAMA 1997;278:1670-6Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8

UDT: resultados (III)

• Excelente px de los pacientes dados de alta (PE-).

• Incluso con PE + de buen px.

Nº pacientes Altas Eventos 1 mes Eventos 1 año

Gilbert et al 1010 82% 0,53 -

ROMIO 50 82% 0 -

CHEER 212 46% 0,50 2,8

Amsterdam et al 1000 64% 0,17 -

Zarauza et al 147 85% 0,8 4

Farchouh et al.NEJM.1998; 24: 1882Zarauza et al Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 1137

MUCHAS GRACIAS

PORVUESTRA ATENCIÓN

dolor torácico udt alejandro rodríguez vilela tutor: alberto bouzas mosquera

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