DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL

CURSO DE PROPEDEUTICA 2008CURSO DE PROPEDEUTICA 2008CURSO DE PROPEDEUTICA 2008CURSO DE PROPEDEUTICA 2008UASLPUASLP

DR. JOSE DE JESUS RIVERA ARELLANODR. JOSE DE JESUS RIVERA ARELLANO

D l di lD l di lDolor precordialDolor precordialDel 3 – 5% de todas las consultas a UrgenciasDel 3 5% de todas las consultas a Urgencias.

El objetivo primordial es establecer elEl objetivo primordial es establecer el diagnostico e iniciar la(s) terapia(s) necesarias lo mas pronto posible (en caso de patologías con alto p p ( p griesgo de poner en peligro la vida)

En la cons lta e terna contamos con masEn la consulta externa contamos con mas tiempo para analizar las diferentes causas potencialespotenciales.

Adv Data 2004;(340):1–34.

DOLOR PRECORIALDOLOR PRECORIALDOLOR PRECORIALDOLOR PRECORIALCausas:Causas:

a) De origen cardiovasculara) De origen cardiovascular.1.- CORONARIO

Angina de pechoAngina de pechoInfarto del miocardio

2.- NO CORONARIOPericarditisDisección aórtica.

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL

b) De origen respiratorio.

1.- PLEURA 2.- PULMONESPleuritis * InfartoNeumotórax * TumoresTumores * NeumoníaPleurodinia epidémica

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL

c) De origen parietal

Neuritis IntercostalHerpes ZosterpDolor muscularDolor costocondral condroesternal (Sd deDolor costocondral, condroesternal (Sd. de Tietze) y xifoesternalTromboflebitis de la pared torácicao bo eb s de a pa ed o ác ca

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALd) De origen mediastínico

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL) g

MediastinitisAneurismasTumores

e) De origen espinalTabesMielitisTumores de la medula espinalCompresiones radiculares

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALf) De origen psíquico

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALf) De origen psíquico

AnsiedadHisteria

g) De origen digestivo1.- ESOFAGO 4.- COLECISTOPATIAS

R pt ra 5 PANCREATOPATIASRuptura 5.- PANCREATOPATIASCáncer 6.- PATOLOGIAS DEL COLONEsofagitisT t tTrastornos motores

2.- HERNIA DIAFRAGMATICA3.- ESTOMAGO

Ulcera pépticaCáncer

D l di lD l di lDolor precordialDolor precordialN t d l dNo todos los causas corresponden a patologías graves.M d l 40% dMenos del 40% corresponden a causas cardíacas, pulmonares o gastrointestinales

La etiología mas comúnmas común de dolor precordial i i d i t t f ióf ióen servicios de primer contacto es afección afección

musculoesqueléticamusculoesquelética; que explica el 36%36% de los casoslos casos.

Prim Care Clin Office Pract; 33 (2006) 625–642

D l di lD l di lDolor precordialDolor precordialLas causas potencialmente catastróficas queLas causas potencialmente catastróficas queLas causas potencialmente catastróficas que Las causas potencialmente catastróficas que

deben sospecharse incluyendeben sospecharse incluyen:

SICA’sDisección aórticaE b li P lEmbolismo PulmonarRuptura esofágicaPericarditisPericarditis.Ulcera penetrante.Neumotórax a tensión

Cardiol Clin 24 (2006) 1–17Prim Care Clin Office Pract; 33 (2006) 625–642

La rapidez en el diagnóstico de estasLa rapidez en el diagnóstico de estasLa rapidez en el diagnóstico de estas La rapidez en el diagnóstico de estas condiciones es esencial , ya que condiciones es esencial , ya que

retrasos en el diagnóstico ó el inicioretrasos en el diagnóstico ó el inicioretrasos en el diagnóstico ó el inicio retrasos en el diagnóstico ó el inicio del tratamiento conducen a un del tratamiento conducen a un

i t t i l bilid di t t i l bilid dincremento sustancial en morbilidad y incremento sustancial en morbilidad y mortalidad.mortalidad.

ANGINA DE PECHOANGINA DE PECHO

Definición de angina:Es un síndrome clínico caracterizado porEs un síndrome clínico caracterizado por “disconfort” en el pecho, quijada, hombro, espalda ó brazo Típicamente incrementaespalda ó brazo. Típicamente incrementa con el esfuerzo ó stress emocional y se alivia con nitroglicerinaalivia con nitroglicerina.

ENFERMEDADENFERMEDADENFERMEDAD ENFERMEDAD ARTERIAL ARTERIAL

CORONARIACORONARIACORONARIACORONARIA

ANGINA DE PECHOANGINA DE PECHO

Componentes del dolor de pecho:1. Tipo (Calidad)p ( )2. Localización3 Duración3. Duración4. Irradiaciones 5 Factores que lo provocan5. Factores que lo provocan6. Factores que lo alivian

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALIsquemia del miocardio:Dolor producido por la necesidad de

oxígeno del músculo cardiacog

Ejercicio vs ReposoEjercicio vs. Reposo(mayor demanda de O2 y

taquicardia)

CLASIFICACION CLINICA DEL DOLOR PRECORDIALCLASIFICACION CLINICA DEL DOLOR PRECORDIALCLASIFICACION CLINICA DEL DOLOR PRECORDIAL CLASIFICACION CLINICA DEL DOLOR PRECORDIAL (aha/acc)(aha/acc)

Angina Típica (Definitiva)Angina Típica (Definitiva)g p ( )g p ( )

1) Disconfort retroesternal, de tipo y duración características que:1) Disconfort retroesternal, de tipo y duración características que:

2) Provocado por ejercicio ó stress emocional2) Provocado por ejercicio ó stress emocional

3) Alivia con reposo ó NTG3) Alivia con reposo ó NTG

Angina Atípica (Probable)Angina Atípica (Probable)

Reúne 2 de las características anterioresReúne 2 de las características anteriores

Dolor torácico no cardíacoDolor torácico no cardíaco

C l ó i d l í i d i í iC l ó i d l í i d i í iCumple una ó ninguna de las características de angina típicaCumple una ó ninguna de las características de angina típica

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL. DOLOR PRECORDIAL. ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLE

DEFINICION/PRESENTACION:¤ Angina en reposo Ocurre en reposo y prolongada,

usualmente >20 minusualmente >20 min.

¤ De reciente inicio De nuevo inicio y al menos en severidad III de la SCCseveridad III de la SCC.

¤ Angina “in crescendo” Angina previamente diagnosticada que se presenta con mayor frecuencia, mayor duración ó menor umbral (p.ej. Incremento ≥ 1 en la SCC ó al menos en severidad clase III

ACC/AHA Guias A.I. JACC 36(3) 2000;970-1062

LA EVOLUCION ES UNA LEY NATURAL…LA EVOLUCION ES UNA LEY NATURAL…

La angiografía no puede mostrar el detalle intraluminal.La angiografía no puede mostrar el detalle intraluminal.

D l di lD l di lDolor precordialDolor precordial

El dolor característico en SICA es frecuentemente opresivo, comúnmente se irradia a cuello mandíbula y brazo izquierdoirradia a cuello, mandíbula y brazo izquierdo. Se asocia a disnea, nausea, vómito, diaforesis y presíncopepresíncopeFrecuentemente inicia de forma abrupta, dura 15 minutos o mas y toma varios minutos en alcanzar su mayor intensidad. El dolor empeora con la actividad y mejora con el reposoel reposo.

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIALIAMIAM

Dolor precordial opresivoIrradiaciones característicasIrradiaciones característicasIntenso (10/10)P l dProlongadoSensación de “muerte inminente”Descarga adrenérgicaDisneaDisnea

D l di lD l di lDolor precordialDolor precordialLos pacientes de edad avanzada pueden presentarse con síntomas diferentes entre los que destacan: debilidad generalizada, alteraciones en el estado mentaldebilidad generalizada, alteraciones en el estado mental síncope, dolor torácico atípico.

L didi l í t ú d i iLa disneadisnea es el síntoma mas común de isquemia miocárdica en pacientes >85 años.

Las mujeres con SICA son de mayor edad que los hombres, tienen mas enfermedades concomitantes (ej. DM e HTA) y tardan mas en acudir a Urgencias.) y g

Cardiol Clin 24 (2006) 1–17

D l t á iD l t á iDolor torácicoDolor torácico

Otras causas de dolor torácico que pueden poner en peligro la vida:p p g

Disección aórticaDisección aórtica

Embolismo pulmonar.

American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 367–375

Preguntas RecordarPreguntas

¿Tiene dolor torácico en este momento?

Recordar

Determinar sin los síntomas son agudos ó¿Tiene dolor torácico en este momento?, Si no, ¿Cuándo fue la últimas vez que lo tuvo? ¿Cuánto tiempo lo ha tenido?

Determinar sin los síntomas son agudos ó crónicos y recurrentes.

Descríbame su dolor actual (ó un episodio típico anterior)

¿El dolor torácico le evita hacer cosas que

Escuchar la descripción del paciente

Valorar el impacto del dolor torácico sobre la¿El dolor torácico le evita hacer cosas que normalmente haría?

Valorar el impacto del dolor torácico sobre la actividad física del paciente

CalidadSS

Piense en:Se siente como:Se siente como:

¿Presión, opresión, ardoroso ó estrangulante?

Isquemia miocárdica

¿Rigidez ó pesadez,”una banda alrededor” del tórax”?

Enf. Esofágica, espasmo ó reflujoQue la HAP (con isquemia del VD) se puede presentar con presión torácica

¿Indigestión y necesidad de eructar? Isquemia miocárdicaEnf. Esofágica, úlcera péptica

¿Dolor desgarrante, intenso?

¿Transficitivo, punzante?

Disección aórtica

Pericarditis, pleuritis¿ p , pEmbolia pulmonar, neumotóraxDolo musculoesqueléticoDolor psicógeno

¿Dolor sordo persistente, dura horas ó días, localizado (<3cm) al ápex (área inframamaria)?

Dolor psicógeno

Localización Piense en:

¿Difuso, mal localizado, retroesternal? Isquemia miocárdica

¿Localizado sobre la piel ó estructuras superficiales, como articulaciones costo-condrales y se reproduce a la palpación?

Dolor musculoesquelético

¿Localizado (<3cm), región del pezón izquierdo?

Costocondritisizquierdo?

Dolor no cardíaco (músculo esquelético, psicógeno, distensión x gas del estómago

I di ió PiIrradiación¿A la parte interna del hombro/brazo izquierdo, hombro/brazo derecho, ambos brazos?

Piense en:Isquemia miocárdica Pericarditis Enf de columna cervicalbrazos?

¿Maxilar inferior, cuello, dientes?

Enf. de columna cervical Colecistitis (hombro derecho)

Isquemia miocárdica¿ , ,

¿Región ineterescapular, espalda? Disección aórtica Aneurisma de aorta torácica PericarditisPericarditis Enfermedad esofágica Pancreatitis Ulcera péptica Isquemia miocardica

¿Epigastrio?

Isquemia miocardica

Enf. Esofáfica Pancreatitis Ulcera PépticaUlcera Péptica Enfermedad del tracto biliar Isquemia miocárdica

D ió PiDuraciónBreve (2-20 minutos)

Piense en:Angina de pecho Enfermedad esofágica Dolor musculoesqueletico

Muy breve (<15 segundos)

Dolor musculoesqueletico Dolor psicogeno

Dolor no cardíaco Muy breve (<15 segundos) Dolor musculoesqueletico

Hernia Hiatal Dolor psicogenoIsquemia miocárdica

Prolongado (>20min a horas)

q

AI/IAM Enfermedad esofágica Trastornos pulmonaresTrastornos pulmonares Pericarditis Disección aórtica Enf. Musculoesqueletica Herpes zosterHerpes zoster Patología GI aguda Dolor psicogeno

Fact. precipitantes Piense en:¿Esfuerzo (clásicamente en el frío ó viento o luego de una comida abundante?

Angina de pecho

Angina de pecho¿Estrés, miedo?

Angina de pechoDolor psicógeno

¿Comer, alimentos)? Dolor esofágico Ulcera péptica Angina de pecho

¿Acostarse ó inclinarse después de alimentos?¿Inclinación ó mov. del cuello?

Reflujo gastroesofagico

Enf. de columna cerv. ó torácica superior ¿Con la respiración o tos?

pEmbolia pulmonar Neumotórax Pericarditis Dolor musculoesqueletico

¿Cambios en la posición del cuerpo?

q

Pericarditis, Musculoesqueletico, pancreatitis

Fact. que alivian Piense en:

El reposo ó la NTG SL (usualmente dentro de 1 a 5 minutos)

Angina de pecho Espasmo Esofágico

Sentarse erguido ó inclinarse hacia adelante Pericarditis

Pancreatitis

Antiacidos, alimentos

Aguantar la respiración con espiración

Esofagitis, ulcera péptica.

Aguantar la respiración con espiración profunda Pleuritis

Síntomas relacionados Piense en:Náusea y vómito

Diaforesis

Isquemia miocárdica aguda ó IAM Patología GI aguda Isquemia miocárdica aguda ó IAM Embolia Pulmonar

Disnea

Embolia Pulmonar Disección aórticaIsquemia miocárdica aguda ó IAM Embolia Pulmonar Neumotórax

Síncope/Hipertensión

Neumotórax Neumonía

Isquemia miocárdica aguda ó IAM E b li P l iEmbolia Pulmonar masiva Estenosis Aórtica Arritmias

Sialorrea/Reflujo ácido en la boca

Hemoptisis

Enfermedad esofágica.

Embolia Pulmonar, Neumonía

FiebreNeumonía Pleuritis Pericarditis

DOLOR TORACICO AGUDO: METODO DIAGNOSTICODOLOR TORACICO AGUDO: METODO DIAGNOSTICO