primer consenso uruguayo de dolor torácico. (monografía en línea)

PrimerConsensoUruguayodeDolorTorácico

2003Un símbolo

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11er. Consenso Uruguayo de Dolor Torácico

Indice

1 Introducción ................................................................. 3

2 Dolor torácico: Definición y diagnóstico .................... 5

3 Dolor torácico en la emergencia ............................... 11

3.1. Dolor torácico en la emergencia prehospitalaria 11

3.2. Dolor torácico en la emergencia hospitalaria ... 19

3.2.1 ECG ............................................................. 21

3.2.2 Marcadores Humorales ........................... 23

3.2.3 Ergometría ................................................. 25

3.2.4 Pruebas imagenológicaspara detección de isquemia miocárdica 26Ecocardiograma convencional ................. 27Ecocardiograma de stress ........................ 27Centellograma de perfusión miocárdica 28

4 Bibliografía .................................................................. 33

Otra bibliografía recomendada ................................. 35

2 1er. Consenso Uruguayo de Dolor Torácico

CoordinadorDr. Pedro Amonte

Comité de redacciónDr. Pedro Amonte,Dr. León Muñoz,Dr. Fernando MutBr. Roberto Aguayo

Participantes por orden alfabético

ABAZ, Fernando; ALONSO, Juan; AMONTE,Pedro; ARTUCIO, Hernán; BACIGALUPO, JuanCarlos; BADALA, Hugo; BENKEL, Eduardo;BULLA, Daniel; BURGUEZ, Sergio; CARBONE,Gustavo; CARDEZA, Mariana; CASAMAYOU,Alberto; CASTILLOS, Juan Antonio; CICHEVSKI,Víctor; COLLAZI, Virginia; CROCI, Fabio; DE LOSSANTOS, Johnny; DIAZ, Pablo; DURAN, Ariel;DUTRA, María; FERNÁNDEZ, Anabela; GARCIA,Rosario; JACUE, Javier; LADO, Mario; LAGO,Eduardo; LOPEZ ALMIGAR, Gustavo; LORENZO,Ricardo; LUJAMBIO, Mariela; MASAFERRO,Carlos; MENAFRA, Cristina; MOULIA, Marcos;MUÑOZ, León; MUT, Fernando; NIGGEMEYER,Alvaro; PAPAZIAN, Alberto; PARDIÑAS, César;PARDO, Pablo; PEREIRA LASO, J; PIZZANO,Nelson; PUCURULL, Luis; RAGO, Martha;SANDOYA, Edgardo; SOTO, Enrique; SPERA,Enrique; TRUJILLO, Antonio; VALVERDE,Marcelo; WAJNER, Fernando


En las reuniones de preparación del 2º Consensode Síndromes Coronarios Agudos se decidió incluir un capítulo quetratara brevemente el tema Dolor Torácico. Así surgió la iniciativa deabordar exclusivamente este tema, dada la importancia que tiene.Se invitó a Cardiólogos, Emergencistas e Intensivistas y se llevaron acabo varias reuniones donde se presentó la experiencia de los con-currentes y se discutió la bibliografía publicada con el objetivo decrear una guía de manejo de pacientes con dolor torácico notraumático y posiblemente isquémico o de etiología no aclarada, endos escenarios diferentes: el prehospitalario y el de la puerta deemergencia.

Este documento está dirigido a todos aquellos médicos queasisten este tipo de pacientes (no sólo Cardiólogos, Emergencistas oIntensivistas) con la intención de mejorar la evolución de los pacien-tes, tratando asimismo de disminuir el costo de la asistencia y ade-más brindar apoyo legal para los médicos que se enfrentan a diariocon estas situaciones. Es por eso que se intentó desarrollar un árbolde decisiones aplicable en todos los medios, en el que se estableceel mínimo de recursos y gestos clínicos indispensables. Es un temamuy amplio, difícil de desarrollar por la gran multiplicidad de situa-ciones que son imposibles de incorporar en una publicación, y ade-más es la primera vez que se encara el tema en el medio.

Introducción 1

Invitación a: • Cardiólogos• Emergencistas• Internistas

Creación de árbol de • Grupos de revisión bibliográficadecisiones • Experiencia personal

Metodología

Objetivos

• Crear guía de manejo de pacientes con dolor torácico no traumático yposiblemente isquémico o de etiología no definida

• En el ámbito pre-hospitalario y hospitalario

• Mejor evolución de los pacientes

• Menor costo para sistema sanitario

• Apoyo legal • Árbol de decisiones aplicable en todos los medios

• Mínimo de recursos indispensables


2Dolor torácico: Definición y diagnóstico

El paciente que consulta por dolor torácico constituye un desa-fío diagnóstico, terapéutico y hasta económico, puesto que son nume-rosos los pacientes internados por dolor torácico secundario a una pa-tología banal, y son muchos también los dados de alta con coronariopatíainestable, la cual podrá evolucionar desfavorablemente, con nuevasconsultas, internaciones, inclusive muerte y demandas legales.1,2

En EE.UU. más de 30% de los pacientes con un probable sín-drome coronario agudo (SCA) son portadores de angina inestable oinfarto agudo de miocardio. En los pacientes con dolor torácico, lasinternaciones innecesarias generan un gasto de más de 5 mil millo-nes de dólares anuales.

Metha e Eagle afirman que la certeza del diagnóstico de losSCA puede aumentar con una historia clínica y examen físico cuida-dosos, correcta interpretación del ECG y considerando los factoresde riesgo tradicionales.1

• En EE.UU.

• U$S 5.000 millones por internaciones innecesarias.

• 4,4% de los pacientes con eventos coronarios agudos son dadosde alta equivocadamente.

• 20% del dinero gastado en demanda por malpraxis contra Dpto.Emergencia es por infradiagnóstico o infratratamiento de SCA.

• Sin datos en Uruguay.

Dolor torácico

Dolor torácico

• Mejoría de certeza diagnóstica:

• HC y Exámen Físico cuidadosos

• Correcta interpretación ECG

• Consideración de FR CV


El primer desafío ante el que se enfrenta el médico es discer-nir cuál es la patología subyacente de un dolor torácico, puesto queson múltiples las causas del mismo (tabla 1), y que a veces su dife-renciación es difícil por la clínica, e inclusive, con la paraclínica de laque se dispone actualmente. Este consenso refiere al dolor torácicode causa presumiblemente isquémica o de causa no aclarada, de-jando de lado las otras posibles causas de esta entidad.

Cabe recordar aquí que el diagnóstico de angor es clínico,y basado en los criterios de Diamond de 19833, que se exponen en latabla 2. Este punto es importante, puesto que es la aproximacióndiagnóstica inicial y desencadenará la cascada diagnóstica y tera-péutica.

También es importante tener en mente las diferentes pre-sentaciones del dolor anginoso (típicas o atípicas), así como los dis-tintos diagnósticos diferenciales, como se ejemplifica en las figuras 1y 2 tomadas de Braunwald.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de angor.

Características

Molestia opresiva en región torácicaanterior, cuello, mandíbula o brazos

Desencadenada ante esfuerzo o estrés

Alivio claro con nitritos o reposo

Diagnóstico

Angor típicoCumple con los tres criterios

Angor atípicocumple con dos criterios

Dolor torácico no anginosocumple con un criterio

Tabla 1. Causas de dolor torácico.-

Isquémicas

NeumotóraxTromboembolismo pulmonarDolores músculoesqueléticosSíndromes somatiformes; crisis de pánico

CardíacasNo isquémicas

PericarditisPatología aórticaValvulopatía

Nocardíacas

GastroesofágicasReflujo gastroesofágicoEspasmo esofágicoUlcus gastroduodenal

Otras

Angor estableSíndrome coronario agudo


2Figura 1. Características del dolor isquémico. Horwitz LD.: Chest Pain en HorwitzLD, and Groves BM (eds): Signs and Symptoms in Cardiology. Philadelphia JBLippincott, 1985, p9 Tomado de Braunwald Heart Disease 5th Edition, WB SaundersCompany (Versión multimedia) 1998.

Figura 2. Diagnósticos diferenciales del dolor anginoso. Tomado de BraunwaldHeart Disease 5th Edition, WB Saunders Company (Versión multimedia) 1998.Miller AJ.: Diagnosis of Chest Pain. New York, Raven Press, 1988, pág.175.

Distribución usual deldolor por isquemía

A derecha

Mandíbula

Epigastrio

Dorso

Topografías menos comunes

Miembros superioresIsquemia miocárdicaPatología col. cervical

RetroesternalIsquemia miocárdicaDolor pericárdicoDolor esofágicoDisección aórticaLesiones mediastinalesEmbolia pulmonar

InterescapularIsquemia miocárdicaDolor musculoesqueléticoDolor vesicularDolor pancreático

Hemitorax der - cara anteriorporción inferiorDolor vesicularDistensión hepáticaAbsceso subdiafragmáticoNeumonía/PleuresíaUGD penetranteEmbolia pulmonarMiositis

EpigastrioIsquemia miocárdicaDolor pericárdicoDolor esofágicoDolor gastro-duodenalDolor pancreáticoDolor vesicularDistensión hepáticaPleuresíaNeumonia

Hemitorax izq - caraanterior porción inferiorNeuralgia intercostalEmbolia pulmonarMiositisNeumonía/PleuresíaInfarto esplénicoAbsc.Subdiafragmático

HombroIsquemia miocárdicaPericarditisAbsceso subdiafragmáticoPleuresía diafragmáticaPatología columna cervicalDolor musculoesquelético


La angina típica tiene un valor predictivo positivo superior al95% para enfermedad coronaria, tanto más cuanto más irradiacionestípicas tenga. Pero hay que recordar los equivalentes anginosos, comola disnea y la sudoración profusa, los cuales se ven especialmenteen pacientes añosos y en diabéticos, no como elementos acompa-ñantes del dolor, sino como únicas manifestaciones clínicas, y quedeben interrogarse y tenerse en cuenta.

Asimismo, es útil tener en mente la probabilidad de una per-sona de ser portadora de patología coronaria aterosclerótica en basea diferentes parámetros clínicos y hallazgos electrocardiográficos(tabla 3), así como la probabilidad de que el dolor con que se pre-senta sea secundario a coronariopatía (tabla 4), y las diferentes for-mas de presentación de la angina inestable (tabla 5). A modo deejemplo, es diferente la interpretación de un angor atípico en un pa-ciente joven, sano y sin factores de riesgo coronarios que un dolorde similares características en un paciente añoso, diabético y concoronariopatía previa; seguramente en el segundo paciente el dolorsea manifestación de su coronariopatía, mientras que en el primerolas probabilidades de que sea así son mucho más bajas.

Tabla 3.- Probabilidad de coronariopatía

• AP coronariopatía- IAM, MS, BYPASS, Angioplastia- Angor típico hombres > 60 y mujeres > 70 años

• Cambios hemodinámicos o en ECG intradolor• Angina variante• Supra o infradesnivel del ST≥ 1 mm• Inversión T simétrica y profunda en múltiples

derivaciones

• Angor típico hombres < 60 años y mujeres < 70 años• Angor probable hombres > 60 años y mujeres > 70 años• Angor poco probable en diabéticos o en no diabéticos

con 2 o más FR• Enfermedad vascular periférica• Infradesnivel ST de 0.5 a 1 mm• Inversión T > 1 mm con R dominantes

• Dolor torácico probablemente no anginoso• T planas o invertidas < 1mm con R dominante• 1 FR (no diabetes)• ECG normal

Baja probabilidad1% a 14%

Alta probabilidad³85%

Probabilidadintermedia15% a 84%


Altaprobabilidad³

85%

Tabla 4. Probabilidad de que los síntomas y signos sean porcoronariopatía.-

Tabla 5. Formas de presentación angina inestable.

2Historia

• Dolor o disconfort torácico o en miembro superiorizquierdo como síntoma primario que reproduce anginapreviamente diagnosticada

• Historia previa de coronariopatía o infartoExamen físico

• Insuficiencia mitral• Hipertensión arterial• Diaforesis• Edema pulmonar o estertores transitorios

ECG• Nueva (presumiblemente) desviación ST ≥ 0.05 mV o

inversión T ≥ 0.2 mV con síntomasMarcadores séricos

• Elevación de TnI, TnT o CK MB

Historia• Dolor o disconfort torácico o en miembro superior

izquierdo como síntoma primario• Edad > 70 años• Sexo masculino• Diabetes

Examen físico• Enfermedad vascular extracardíaca

ECG• Ondas Q o alteraciones ST - T

Marcadores séricos• Normales

Historia• Síntomas probablemente isquémicos sin otras

alteraciones• Uso reciente de cocaína

Examen físico• Disconfort torácico reproducible por palpación

ECG• Aplanamiento T en derivaciones con R dominantes• ECG normal

Marcadores séricos• Normales

Probabilidadintermedia15% a 84%

Bajaprobabilidad

1% a 14%

Angina de reposo,generalmente prolongada por más de 20 minutos

Angina post infarto,que ocurre luego de las primeras 24 horas y hasta un mes post infarto

Angina de reciente comienzo,clase funcional III o IV

Angina progresiva,previamente diagnosticada y que se ha hecho más frecuente, de mayorduración o de aparición ante menores esfuerzos (clase funcional III o IV)


En la tabla 6 se muestra la graduación de la angina de laSociedad Canadiense de Cardiología.

Es evidente la importancia del interrogatorio y examen fí-sico, así como de los hallazgos electrocardiográficos, incluido elmonitoreo electrocardiográfico y de los marcadores séricos utili-zables. Estos temas ya han sido desarrollados en el 2º Consensode Síndromes Coronarios Agudos de la SUC. En el desarrollo deesta guía solamente tocaremos específicamente algunos de es-tos puntos.

Tabla 6. Clasificación de la angina de la Canadian CardiovascularSociety

Clase Actividades

I La actividad física habitual, tal como caminar o subir escaleras no leprovoca angina. Esta aparece ante esfuerzos extenuantes o ejerci-cios prolongados en el trabajo o recreación.

II Ligera limitación de la actividad habitual. La angina se produce alcaminar o subir escaleras rápidamente, subir repechos, caminar osubir escaleras después de ingerir alimentos. También se presenta sihace frío o hay viento, cuando se halla bajo tensión emocional, o enlas primeras horas después de levantarse. O aparece después decaminar dos cuadras en plano o al subir más de un piso de escalerasen condiciones normales y con paso normal.

III Marcada limitación de la actividad habitual. El dolor aparece al ca-minar uno o dos cuadras o al subir un piso de escaleras en condicio-nes normales y a paso normal para el paciente.

IV Incapacidad de realizar cualquier actividad sin dolor. La angina pue-de estar presente en reposo.


3Dolor torácico en la emergencia

III a. Dolor torácico en la emergencia prehospitalaria

En este punto se busca la sistematización de conceptos, con-ductas, y herramientas a utilizar, así como un marco que sirva deprotección legal. Se intenta brindar los conceptos para evitar dejaren domicilio a un paciente que requiera asistencia terciaria, así comopara evitar traslados inadecuados. También se trata de brindar laposibilidad de una evaluación de la actividad – a través de la siste-matización y registro que podrán llevar a cabo las propias institucio-nes – para la corrección de la misma.

Como mencionamos anteriormente, se deberán considerarlas características del dolor, la presencia de fenómenos acompañan-tes, la situación hemodinámica, la existencia de factores de riesgocoronario y los antecedentes de cardiopatía isquémica conocida oenfermedad vascular extracardíaca así como la sospecha o certezadel uso de cocaína.

La información se presenta en forma de algoritmos, tenien-do en cuenta distintas situaciones, y excluyendo aquellos pacientescon traumatismo torácico.

En este primer diagrama se muestra en forma global el abor-daje del paciente con dolor torácico no traumático en el ámbitoprehospitalario, en el que se observan todas las situaciones con lasque se puede enfrentar el médico al asistir a un paciente con doloranginoso o no anginoso. En base a este algoritmo primario se desa-rrollarán más extensamente las distintas situaciones, según mues-tra el siguiente esquema.

151er. Consenso Uruguayo de Dolor Torácico 151er. Consenso Uruguayo de Dolor Torácico


III b. Dolor torácico en la emergencia hospitalaria

No están incluidos en esta guía los pacientes que se pre-sentan con dolor torácico y alteraciones del segmento ST o de laonda T, puesto que éstos son portadores de infarto agudo o de unsíndrome coronario agudo sin supradesnivel del ST, como se ve en elsiguiente diagrama.

El algoritmo que proponemos se refiere al seguimiento delpaciente con dolor torácico no traumático y posiblemente isquémicoo de etiología no definida y con ECG normal o no diagnóstico. Para lautilización del mismo, es necesario tener en cuenta la situación clíni-ca, las características del dolor y presencia de elementos acompa-ñantes, los antecedentes personales y factores de riesgo coronario.Nadie debería aplicar el presente algoritmo sin haber descartado elaneurisma disecante de aorta por los pulsos, toma de presión arterialen ambos brazos, RxTx y ECG.


A) ECG

El ECG y la dosificación de marcadores séricos, al igual queel monitoreo electrocardiográfico son indispensables.

El ECG es un estudio no invasivo, de muy bajo costo, dispo-nible en todos los servicios de Emergencia y que se puede repetirtantas veces como se crea necesario, aportando información tantodiagnóstica como pronóstica. Debe realizarse siempre ante unpaciente con dolor torácico, aún si se trata de un dolor claramenteno anginoso, puesto que si bien la posibilidad de que se trate de lamanifestación de un problema coronario es muy baja, no es nula.Un pequeño porcentaje de pacientes con dolor reproducible a lapalpación puede tener un síndrome coronario agudo.

Se deberá realizar al ingreso a la unidad (dentro de los pri-meros 10 minutos) y cada vez que tenga dolor (intradolor) o cambiosclínicos. Es importante permitir el acceso rápido al servicio de emer-gencia a pacientes que consultan por dolor torácico para evitar pér-didas de tiempo innecesarias que pueden signar su pronóstico. ElECG deberá rotularse con el nombre del paciente, fecha y hora derealización y se deberá consignar la situación clínica (dolor, disnea,sudoración, etc). Es fundamental la obtención de las 12 derivacionesestándar, así como de las derivaciones derechas para despistar afec-tación del ventrículo derecho, o de V7 a V9 cuando se encuentra unECG poco alterado en un enfermo con alta sospecha clínica de sercoronario o con infradesnivel de V1 a V4 como se ve en un infartoposterior que requerirá fibrinoliticos.

El paciente deberá permanecer con monitorizaciónelectrocardiográfica o – si no se contara con la misma – se deberánrealizar ECG en forma seriada. Se valorará la aparición de alteracio-nes indicadoras de isquemia, así como la presencia de arritmias re-lacionadas. Resulta fácil comprender la utilidad de la monitorizaciónelectrocardiográfica continua en estos pacientes, la cual ha sido de-mostrado como uno de los elementos pronósticos de mayor utilidadjunto al ECG.4

ECG

• Dentro de los primeros 10’ del ingreso

• Repetir intradolor o si hay cambios clínicos

• 12 derivaciones estándar, V7 a V9 y derivaciones derechas

• Rotular con nombre, fecha, hora, lugar de realización, situación clínica(dolor, disna, sudoración, etc.)


El ECG inicialmente podrá definir el destino del paciente: sipresenta supradesnivel ST en dos o más derivaciones contiguas obloqueo completo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nue-vo y el dolor es sugestivo de infarto, o los enzimogramas y/o mar-cadores son positivos, tendrá indicación de revascularización; sipresenta infradesnivel de ST ingresará a una unidad de cuidadosintermedios o intensivos (preferiblemente cardiológicos) para su tra-tamiento. Un ECG con trastornos específicos del ST o T marca unenfermo de riesgo alto.

En cambio, si el trazado es normal, o no presenta altera-ciones sugestivas de isquemia, o no presenta cambios con res-pecto a trazados anteriores, deberá seguir el proceso de diag-nostico que se propone en- el presente consenso. Hay que recor-dar que la mitad de los IAM tiene ECG normal o inespecífico alarribo en emergencia.

Existen limitaciones para la interpretación del ECG:

La presencia de BCRI, ritmo de marcapasos, presencia de hiper-trofia ventricular izquierda con alteraciones de la repolarizaciónpor sobrecarga sistólica, síndrome de Wolf-Parkinson-White,repolarización precoz.

La isquemia muchas veces es transitoria; si no se registra el ECGdurante el episodio doloroso, éste podrá no mostrar alteracio-nes isquémicas, por lo que es importante la realización del tra-zado intradolor, o del monitoreo continuo.

A veces pequeñas áreas de isquemia no son detectadas en elECG, especialmente en caras lateral, posterior y en ventrículoderecho.

Por último, hay que considerar que la correcta interpre-tación del trazado es básica, pero como somos concientes queestos enfermos son manejados por médicos de diversas espe-cialidades, que no tienen por qué tener entrenamiento especial

ECG

• Monitorización ECG o realización de ECG seriados

• Isquemia y/o arritmias relacionadas

• Las alteraciones isquémicas sonindicadoras de alto riego.

• Determinan necesidad de ingreso a UC ytto antiisquémico y eventual estudio.


B) MARCADORES HUMORALES

La importancia de contar con marcadores humorales quesean capaces de detectar pequeñas cantidades de miocardioisquémico en forma rápida y confiable es motivo de varios trabajosde investigación.5-12 En los últimos años se ha difundido el uso devarios de estos marcadores, cada uno con diferentes grados de sen-sibilidad y especificidad, y que son motivo de permanente discusiónLa discusión para esta guía se centró en definir cuál o cuáles utilizary cuándo dosificarlos para poder ingresar a los pacientes que ten-gan un riesgo tal que así lo requiera y dar de alta a pacientes con laseguridad de que la probabilidad de que sufran un evento coronarioa corto plazo es realmente baja (no nula) y a un costo razonable. Ladosificación de Troponina I o T (TnI -TnT) al ingreso del paciente a launidad y eventualmente 6 horas después (si la primera fue negati-va), está ampliamente demostrada pero es cara para nuestro me-dio. Una única determinación de Troponina seis horas luego de ini-ciado el cuadro doloroso sería posible, pero se ha visto que un 65%de las anginas inestables tienen valores normales. Recomendamosusar dos marcadores diferentes por lo menos, siguiendo a la Acade-mia Americana de Laboratorio. La mioglobina tiene mayor sensibili-dad en - las primeras horas - pero sobre todo valor predictivo nega-tivo próximo a 100% a la 6 hora. Esto la hace muy útil para dar de altaenfermos desde el servicio de emergencia.

en la lectura del ECG, es práctico y seguro para el enfermo ago-tar los medios para conseguir un ECG previo y comparar deriva-ción por derivación. En caso que se compruebe un cambio, porseguridad se debe considerar patológico. En caso que no se ten-ga un ECG previo, cualquier anormalidad detectada que no sepuede probar que sea vieja, aún siendo inespecífica, obliga aobservar el enfermo y utilizar otros registros de la evolución uotras técnicas diagnósticas

ECG

Limitaciones

• BCRI, marcapasos, HVI, WPW, repolarización precoz

• Alteraciones isquémicas transitorias

• No detección de pequeñas áreas isquémicas (lateral, posterior, VD)

• Mala interpretación

• Comparar con ECG anteriores

• Considerar cualquier anormalidad como patológica

3


En el estudio multicéntrico CHECKMATE13 el uso combinado dela mioglobina y troponina permitió detectar todos los enfermos quemurieron en la evolución. La sensibilidad no aumentó con la reiteraciónde los controles. La mioglobina es el marcador más fiable para el diag-nóstico de reperfusión en el IAM con supradesnivel del segmento ST.

Marcadores humorales

• TnT

• 65% de anginas inestables (-) al inicio• Es necesaria un segunda dosificación

• Mioglobina

• Mayor sensibilidad en las primeras horas• Valor predictivo negativo casi 100% a 6 hs.


• CHECKMATE

• Detección de TnI, mioglobina y CK-MB (kit)• Mayor cantidad de pacientes de riesgo que con marcadores

individuales y que TnI + CK (y más temprano)• Detectó todos los de ptes con riesgo de muerte a 30 días.• La incorporación de mioglobina permitió aumentar

significativamente la detección de pacientes de alto riesgo.

Siguiendo los resultados del estudio CHECKMATE13, nosotrossugerimos realizar a las 6 horas de iniciado el cuadro doloroso la do-sificación simultánea de troponina I, mioglobina y CK-masa. Si no fue-ra posible establecer la hora de inicio del dolor se podrá realizar alingreso y nuevamente luego de 4-6 horas de observación, en casoque fuesen negativos al inicio. Si el ECG y el monitoreoelectrocardiográfico no han mostrado signos de isquemia, si no hayelementos clínicos de gravedad (reiteración del dolor o elementos defalla cardiaca, arritmias, etc), y los marcadores son negativos, el ries-go de un evento coronario mayor es muy bajo. Cabe la posibilidad deque inicialmente la mioglobina sea el único marcador positivo, debiendorepetirse la dosificación de los marcadores a las 2 horas, puesto quese puede tratar de un evento coronario agudo en el cual aún no sehayan positivizado la Tn y la CK-masa o puede ser un falso positivo. Sia las 2 horas se mantiene esta situación (la Tn y CK-masa permane-cen negativas), se deberá realizar estratificación del riesgo con estu-dios para detección de isquemia no invasivos, en cambio si se tornanpositivos la Tn o la CK-masa se trata de un verdadero coronario, de-biendo internarse en una UC y continuar su tratamiento y estudio.


C) ERGOMETRÍA

Si a pesar de estas 6-8 horas de observación inicial persis-ten dudas acerca de la naturaleza del dolor o del riesgo del cuadroclínico, se podrá proseguir con una ergometría limitada por sínto-mas. En pacientes que han presentado dolor posiblemente isquémico(o cuya etiología está en estudio), y que no han mostrado (nuevas)alteraciones electrocardiográficas y en quienes los marcadores hanpersistido negativos en las 6-8 horas de observación, y por supues-to, que no han manifestado alteraciones clínicas de riesgo, la utiliza-ción de esta prueba es segura, aún en coronarios probados, pre-sentando un muy bajo riesgo de complicaciones15 (no nulo), permiteestratificar estos pacientes de la siguiente forma:


• Detección de TnI, mioglobina y CK (kit)

• A las 6 hs. del inicio del dolor

• Si no se puede determinar cuándo se inició, realizarlo al ingresoy a las 4-6 hs. si la primer determinación fuera negativa.

• De no contar con el kit de los 3 marcadores, dosificar TnT o TnI enforma reiterada.

• No baja los costos

• Menor valor predictivo negativo

Ergometría

• Indicaciones

• Dolor posiblemente isquémico no definido

• Sin (nuevas) alteraciones ECG

• Marcadores (-) luego de 6-8 hs de observación

• Sin alteraciones y de bajo riesgo

De no contar con este kit se podrá utilizar sólo la dosificaciónde troponinas (T o I) pero en forma reiterada. Esta última conducta nodisminuye los costos y aumenta los riesgos de no diagnosticar un en-fermo que en la evolución tendrá un evento cardiaco mayor.

3


• Un grupo de pacientes que presentará una prueba negativa ode bajo riesgo, a quienes se les podrá otorgar el altaindicándoseles control ambulatorio con cardiólogo en las próxi-mas 72 hs. Los criterios de estratificación son los manejados porlas guías publicadas conjuntamente por el American College ofCardiology y la American Heart Association.

Si la prueba fuera de alto riesgo, se internará en unidad de cui-dados cardiológicos, continuando con el tratamiento y estudiode igual forma que los SCA de alto y moderado riesgo.

Un último grupo en el que podrán persistir dudas (prueba dudo-sa) o en el que no se puede realizar la prueba de esfuerzo, yasea por imposibilidad física o por alteraciones basales del ECGque imposibilitan su interpretación (BCRI, WPW, etc). En estos pa-cientes se podrá continuar el estudio con técnicas de imagenpara detección de isquemia.

D) PRUEBAS IMAGENOLÓGICAS PARA DETECCIÓN DEISQUEMIA MIOCÁRDICA

Contamos con dos tipos de técnicas no invasivas: elcentellograma de perfusión miocárdica y el ecocardiograma. Ambosprocedimientos pueden realizarse en condiciones basales o sensibi-lizados con algún estímulo desencadenante de isquemia (stress). Elestudio de perfusión en reposo permite detectar miocardio en sufri-miento durante o inmediatamente después de un episodio isquémico,ya que representa el estado de la perfusión miocárdica al momentode la inyección del trazador radiactivo. El ecocardiograma basal cum-ple la misma función, a través de la detección de alteraciones en lacontractilidad segmentaria. Ambas técnicas son seguras, sus costosbastante similares, y permiten ver la topografía y extensión de


• PRUEBA NEGATIVA o de BAJO RIESGOAlta con control ambulatorio en 72 hs.

• ALTO RIESGOInternación en UC para tratamiento antiisquémico y eventualestudio

• PRUEBA DUDOSA o IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR O DE INTERPRETAR

EcocardiogramaCentollograma de perfusión miocárdicaBasales o sensibilizados (stress físico o farmacológico)


miocardio afectado. El centellograma tiene mayor sensibilidad queel ecocardiograma, pero ambos procedimientos son confiables16-23 yse acepta la utilización de uno u otro de acuerdo a la disponibilidadde cada institución y a la preferencia del médico actuante.

Ecocardiograma convencional

Si se realiza intradolor o inmediatamente después de unepisodio doloroso, puede detectar la zona de miocardio en sufrimien-to. Si detectara alteraciones de la motilidad sectorial alejado de unepisodio doloroso, también podrá ayudar a definir la conducta delpaciente, pues significa que probablemente sea portador decoronariopatía, siendo especialmente útil en aquellos pacientes condolor torácico de naturaleza incierta y ECG normal o sin nuevos cam-bios. También nos permite valorar la fracción de eyección del VI -elemento pronóstico mayor en cardiopatía isquémica. Elecocardiograma basal conserva siempre lugar como técnica de elec-ción para descartar ciertos diagnósticos diferenciales, especialmen-te el aneurisma disecante de aorta.

Ecocardiograma

• CONVENCIONAL

• Alteraciones de la contractilidad sectorialIntradolor: detección de zona afectadaAlejado: orienta a cardiopatía isquémica

• FEVI

• Descartar otros diagnósticos (disección de aorta, etc.)

Ecocardiograma de stress

El ecocardiograma stress con dobutamina o dipiridamol (tam-bién se puede realizar bajo ejercicio físico, aunque no se hace ennuestro país), permite detectar zonas de miocardio que sufrenisquemia ante el aumento de la demanda de nutrientes, secundarioa coronariopatía. Realizado por operadores entrenados obtiene bue-nos resultados, similares al centellograma de perfusión, aunque conuna sensibilidad y especificidad algo menor. Actualmente esta técni-ca ha mejorado significativamente con el advenimiento de los nue-vos equipos con segunda harmónica y con los softwares dedigitalización de imágenes que permiten el análisis offline del com-portamiento de los diferentes sectores miocárdicos en las distintasetapas de stress, en forma gatillada y simultánea.

3


Centellograma de perfusión miocárdica.-

En cuanto al centellograma, recientemente se ha publica-do un documento por parte de la Sociedad Americana deCardiología Nuclear (ASNC) recogiendo evidencia que respalda eluso de los estudios de perfusión miocárdica en reposo para elmanejo de pacientes con sospecha de sindrome coronario agu-do24. El estudio posee un elevado valor predictivo negativo paraexcluir infarto de miocardio y anticipar ausencia de eventos cardía-cos futuros. Por tanto, en general los pacientes con estudios nor-males no necesitan ser hospitalizados, mientras que aquellos conestudios positivos se asocian con alta probabilidad de episodioscoronarios agudos y en consecuencia se justifica su admisión paratratamiento inmediato.

El estudio de perfusión miocárdica en reposo es particular-mente útil en pacientes con dolor torácico y ECG normal o con cam-bios inespecíficos. El valor predictivo negativo (VPN) para excluir IAMse sitúa entre 99% y 100%25-27, mientras que para la exclusión deeventos cardíacos futuros a mediano plazo es de aproximadamen-te 97%25,26. En este contexto agudo, el estudio de perfusión en re-poso es también altamente sensible para detectar isquemiamiocárdica aún en ausencia de necrosis25-29. Dos estudiosprospectivos randomizados comparando la estrategia de uso y nouso del centellograma de perfusión en reposo30,31 coinciden en de-mostrar mayor efectividad de la primera en términos de ahorro eco-nómico incluyendo menor número de pacientes admitidos, menortiempo de internación y menos indicaciones de cateterismo cardía-co, sin afectar la evolución clínica del paciente.

Sin embargo, la selección de pacientes para esta pruebadebe ser apropiada. La población que más se beneficia del estudioestá formada por pacientes ubicados en los grupos de riesgo bajo aintermedio. Aquellos con riesgo muy bajo o moderadamente alto amuy alto deben ser manejados con prescindencia de esta técnica.Debe tenerse en cuenta además que los pacientes con IM previo,

Ecocardiograma

• De STRESS (dobutamina / dipiridamol / ejercicio)

• Detección de alteraciones de la contractilidadante el aumento de la demanda de nutrientes

• Sensibilidad y especificidad similar a centellograma

• La utilización de ecostress o centello depende de disponibilidaddel centro y de la preferencia de médico tratante.


especialmente aquellos con ondas Q en el ECG probablemente pre-senten defectos de perfusión en reposo que pueden ser difíciles dediferenciar de una causa aguda. Por tanto, la util idad delcentellograma en este grupo es limitada, salvo que se cuente con unestudio previo para comparación.

En cuanto a la interpretación, una minoría de estudios serácatalogado como dudoso, y la literatura indica32 que este resultadose asocia con una tasa de eventos levemente superior que un estu-dio normal, pero inferior a un estudio claramente anormal. Por tanto,se recomienda que estos resultados se consideren como levementeanormales y se complementen con un estudio sensibilizado con prue-ba de estrés.

El momento de la inyección del radiotrazador es importanteen cuanto a la sensibilidad de la técnica. En estudios con pacientesinyectados hasta 6 horas después de aliviados los síntomas, el valorpredictivo negativo no se vio afectado en referencia a la predicciónde eventos cardíacos26,33. Sin embargo, teóricamente la sensibilidaddisminuye en proporción al tiempo transcurrido desde los síntomasagudos y por tanto se recomienda la inyección del radiofármaco pre-ferentemente durante el dolor o hasta dos horas después de la des-aparición del mismo.

Ecocardiograma

• BASAL

• Estudio negativo tinene alto valor predictivo negativo paraeventos coronarios (Inyección del radiotrazador hasta 6 hsdespués de aliviados los síntomas)

• Estudio dudoso: riesgo intermedio de eventos; valorar conprueba sensibilizada con stress

Ecocardiograma

• BASAL

• Para pacientes con riesgo bajo o intermedio

• Si el riesgo es muy bajo o moderado o más, o tiene IM previo,no es útil.

• Dado que la sensibilidad disminuye con el tiempo, serecomienda inyectar intradolor o hasta 2 hs después de sudesaparación

3


En nuestro algoritmo, si el centellograma o el ecocardiograma basales fueran negativos para detección de áreas isquémicas (o in-cluso si fueran positivos de bajo riesgo), el paciente podrá ser dado de alta y controlado luego en forma ambulatoria. Cualesquiera de los dos procedimientos podrán ser entonces repetidos bajo sensibilización con stress físico o farmacológico (preferentemente dipiridamol para el estudio de perfusión y dobutamina para el ecocardiograma). En cambio, si fuera positivos ya en condiciones de reposo para el centellograma o mostrara áreas de hipoquinesia a baja frecuencia cardíaca en el ecocardiograma stress con dobutamina – pruebas que no son de bajo riesgo - se internará al paciente en unidad de cuidados cardiológicos para tratamiento y eventual estudio coronariográfico.

Mediante la utilización de estos flujogramas, se puede resolver la gran mayoría de los pacientes que se nos presenta con dolor torácico en casi todos los casos y con un amplio margen de seguridad. Siempre habrá pacientes “grises” que nos generarán dudas a pesar de la valoración clínica y paraclínica, y es aquí donde se aplica aquello de “el arte de la medicina”. Para finalizar queremos destacar que esta esla primera aproximación al tema en nuestro medio y deberás er actualizada y mejorada a medida que surjan nuevos conocimientos y que se comprueben los virtudes y defectos de los algoritmos.


LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA O LAS UNIDADES DE DOLOR

TORÁCICO SON PARA ENFERMOS CON DUDAS DIAGNÓSTICAS

O CORONARIOS DE BAJO RIESGO.

Cada vez que Ud esté seguro de que su paciente tiene unaenfermedad coronaria inestable, clasifique su grado de ries-go. Si tiene riesgo alto o intermedio ingréselo a una unidadde cuidados cardiológicos.

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